PROTOCOLO CRITERIOS

DE INDICACIÓN
DE CESÁREA

Servicio Obstetricia y Ginecología

Hospital Santiago Oriente
Dr. Luis Tisné Brousse
Año 2013

0
 MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO ORIENTE
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE
“DR. LUIS TISNÉ BROUSSE”
DIRECCION
DR. JMV/DR.EVM/JUS/cbl
17.05.2013

VISTOS, La ley Nº 19.653 Sobre Probidad

Administrativa; Decreto Nº 140 de fecha 24 de septiembre del 2004 Reglamento Orgánico de los
Servicios de Salud; Resolución Nº 1600/08 de la Contraloría General de la República; El DFL 1/05 del
Ministerio de Salud, que aprueba el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley
2763/79 y de las leyes Nº 18.933 y Nº 18.469; el Decreto Nº 38 de 2005 sobre Reglamento Orgánico de
los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestión en Red;
la Resolución Nº 759 de fecha 27 de Diciembre de 2006, del Ministerio de Salud, que otorga la calidad
de Hospital autogestionado en red al Hospital Santiago Oriente y Resolución Nº 99 de fecha 19 de
enero de 2011, de la Dirección del Servicio de Salud Metropolitano Oriente que asigna las funciones de
Director del Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse, dicto lo siguiente:

RESOLUCIÓN

1.- ACTUALICESE el documento “Protocolo

Criterios de Indicación de Cesárea”, el que se adjunta y forma parte de la presente Resolución.

2.- COMUNÍQUESE a las unidades y servicios

correspondientes del Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse” para proceder a su conocimiento y
difusión entre los funcionarios del Hospital.

ANÓTESE Y COMUNÍQUESE

DISTRIBUCIÓN:
- Dirección HSO
- Subdirección de Gestión Clínica
- Depto. Calidad y Seguridad del Paciente
- Jefes de Servicios Clínicos y Unidades de Apoyo
- Oficina partes
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INDICE

CONTENIDOS PAGINA
Introducción 3
Objetivo general 4
Objetivos específicos 5
Definiciones 5
Alcance 6
Responsables 7
Fundamento 7
Indicaciones de operación cesárea 8
Riesgos potenciales 11
Indicador 12
Referencias 14

Control de cambios.
Versión Descripción Fecha
1 Creación Julio 2009
2 Modifica formato y contenido Marzo 2013

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HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE
DR. LUIS TISNE BROUSSE
Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl
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PROTOCOLO CRITERIOS DE INDICACIÓN DE CESÁREA.

I. INTRODUCCIÓN

Desde que el Dr. Adolfo Murillo S., el 28 de noviembre de 1892 realizara con éxito la primera
operación cesárea (OC) en Chile, con sobrevida de la madre y su hijo, esta intervención
quirúrgica obstétrica ha aumentado su frecuencia en nuestro país hasta alcanzar notoriedad a
nivel internacional.

El incremento se ha evidenciado tanto en los Servicios Clínicos hospitalarios como en clínicas

de atención privada, siendo significativamente más elevado en estas últimas.
La diferencia en los porcentajes de operación cesárea, observada entre instituciones de salud
pública y privada hace presumir que la indicación de esta intervención quirúrgica es
multifactorial y de gran variabilidad no existiendo amplios consensos a nivel nacional.

La operación cesárea no está exenta de riesgos y la variabilidad en su indicación hace

necesario implementar un plan de mejoría que permita unificar criterios médicos de indicación
de esta operación, basados en la mejor evidencia científica disponible.
El Programa de evaluación y mejoría de prácticas clínicas en Obstetricia y Ginecología, que
forma parte del proceso de acreditación en aspectos como calidad y seguridad de los servicios
hospitalarios, exige realizar un programa de mejoría en la indicación de operación cesárea.
El Servicio de Obstetricia y Ginecología del HSO, consciente de los desafíos con respecto a
calidad y seguridad de las pacientes, considera relevante mantener estrategias de acción
conducentes a la evaluación permanente en lo que respecta a indicación de operación
cesárea.

Parte importante de estas estrategias está dada por la existencia de un protocolo explícito
respecto a la indicación de operación cesárea. Realizarlo constituye un gran desafío para los
Servicios de Obstetricia y Ginecología, debido a que es la intervención quirúrgica mas
frecuente de la especialidad y el resultado de numerosas y variadas indicaciones.

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La operación cesárea resuelve una gran variedad de embarazos de alto riesgo y urgencias
obstétricas, de tal manera que no es posible incluir todas las decisiones clínicas y condiciones
de riesgo materno – fetal que pueden conducir a realizarla en un protocolo.

El protocolo es un documento de carácter académico, esencialmente orientador, cuyo objetivo

es apoyar la toma de decisiones a nivel clínico y considera la mejor evidencia científica
disponible, basada en revisiones sistemáticas de la literatura. No reemplaza el necesario
ejercicio del buen criterio clínico frente a cada paciente o situación en particular.

La evidencia científica puede ser de gran ayuda en algunos casos, en tanto en otros,
especialmente aquellos de menor frecuencia, será el criterio clínico o el consenso de
especialistas con conocimiento y experiencia en el tema, quienes decidirán los riesgos y
beneficios tanto maternos como fetales en esta intervención.

Los Servicios de Obstetricia y Ginecología, con el fin de desarrollar una efectiva gestión
clínica, deben desarrollar las estrategias necesarias no solo en aquellos componentes que
solicita el proceso de acreditación, sino también en todo lo que compromete garantizar calidad
y seguridad de la atención de las pacientes, por constituir una exigencia clínica, asistencial,
docente y un imperativo ético.

II. OBJETIVO GENERAL

Contribuir a la calidad de la atención y seguridad del paciente, mediante la correcta indicación

de operación cesárea, basada en la mejor evidencia científica disponible, ayudando a
disminuir la variabilidad de criterios de indicación de esta intervención quirúrgica.

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III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

a) Identificar los factores de riesgo obstétrico, que puedan conducir a un mal resultado
materno perinatal, susceptible de prevenir por indicación de cesárea.
b) Identificar las indicaciones absolutas o específicas de operación cesárea.
c) Identificar las indicaciones relativas de operación cesárea, pero que suscitan amplio
consenso.
d) Reconocer indicaciones de causas maternas, fetales y ovulares, así como el deterioro
de la unidad feto-placentaria.
e) Determinar aquellas situaciones controversiales específicas, que ameritan su
resolución mediante esta intervención quirúrgica.
f) Evaluar los riesgos y beneficios de la operación cesárea.

IV. DEFINICIONES

1. Operación Cesárea: parto de uno o más fetos y alumbramiento placentario a través de

incisión abdominal y uterina, ambas generalmente de tipo transversal y baja. Considerada
procedimiento de cirugía mayor.

2. Operación Cesárea programada: aquella indicada durante el control prenatal, por

indicación clínica específica y realizada antes del comienzo del trabajo de parto.

3. Presentación podálica: presentación longitudinal en la que el feto ofrece al estrecho

superior de la pelvis materna, su polo podálico. Es considerada una presentación distócica por
el riesgo perinatal que conlleva.

4. Presentación transversa (de tronco): aquella en que el feto se dispone en situación

transversa respecto al eje longitudinal del útero y presenta al estrecho superior de la pelvis

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materna uno de sus hombros. Es una presentación distócica en la cual el parto espontáneo
con feto vivo no es posible.

5. Placenta previa: inserción parcial o total de la placenta en el segmento inferior del útero,
antecediendo a la presentación fetal y cubriendo parcial o totalmente el orificio cervical interno.

6. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta: separación parcial o completa

de la placenta de su sitio normal de implantación (segmento superior del cuerpo uterino),
después de las 22 semanas de gestación y antes de la expulsión completa del feto.

7. Procidencia de cordón: situación de urgencia obstétrica en que el cordón umbilical

desciende por delante de la cabeza fetal a la pelvis y puede ser comprimido por la
presentación contra el canal del parto durante la contracción uterina, causando hipoxia fetal.

V. ALCANCE

Este protocolo deberá aplicarse a todas las embarazadas atendidas en el Servicio de

Obstetricia y Ginecología del HSO, susceptibles de requerir la interrupción de su embarazo
mediante operación cesárea, promoviendo que las decisiones clínicas se ajusten a las
necesidades de cada paciente y disminuyendo la variabilidad innecesaria o no justificada.
Deberá ser conocido y aplicado por todos los médicos especialistas en Obstetricia y
Ginecología, así como médicos becados en la especialidad y matronas.
Las embarazadas deberán estar en conocimiento de la existencia de este protocolo.

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VI. RESPONSABLES

La correcta aplicación de este protocolo será responsabilidad de los Médicos Tratantes del
Servicio de Obstetricia y Ginecología.

La supervisión del cumplimiento de este protocolo será responsabilidad del Jefe del Servicio
de Obstetricia y Ginecología del Establecimiento.

La monitorización del indicador asociado será responsabilidad del Departamento de Calidad y

Seguridad del Paciente (DCSP).

VII. FUNDAMENTO

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1985 estimó que el porcentaje óptimo
de operación cesárea en cada país debe ser entre el 8% y el 15 % del total de partos.

La evaluación de porcentajes de operación cesárea en América Latina, en 12 de 19 países

estudiados, que concentran más del 80% de los partos en la región, demostró promedios
nacionales sobre el nivel considerado “óptimo” por la OMS de 15%. El más elevado se
encuentra en Chile, donde el 40% de todos los partos se resolvió mediante operación cesárea.
En el HSO, la incidencia de operación cesárea es del 29%, en la que es importante destacar
que este Servicio es uno de los Centros de derivación nacional de cardiopatías congénitas
fetales, como asimismo de Embarazos de Alto Riesgo.

El incremento en el porcentaje de operación cesárea, se ha evidenciado tanto en los Servicios

Clínicos hospitalarios como en Clínicas de atención privada, siendo notoriamente más elevado
en estas últimas (60 a 80%) donde el uso liberal de operación cesárea obedece a múltiples
factores, incluyendo el deseo o solicitud de las propias pacientes.

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El porcentaje de operación cesárea en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del HSO está

influenciado por las características de su organización, en el marco de un Hospital docente-
asistencial, con protocolos y guías clínicas claras y por tratarse de un Centro de referencia
nacional de mayor complejidad y la presencia de una de las Unidades de Cuidados Intensivos
neonatales mejor dotadas del país.

En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del HSO, la frecuencia de operación cesárea en el

período 2008 a 2012 ha variado en torno al 30%, siendo en el último año de 29%. En esta
evaluación no están considerados los partos atendidos en el Pensionado, donde la frecuencia
de la operación cesárea se asemeja completamente a lo que sucede en las Clínicas privadas
de Chile.

VIII. INDICACIONES DE OPERACIÓN CESÁREA

En cada oportunidad que se toma la decisión de realizar operación cesárea, es necesario

registrar en la ficha clínica los factores o diagnósticos que influyen en dicha conducta
quirúrgica, y cual de ellos es el más importante.
• Se debe además consignar si se trata de operación cesárea de urgencia o
programada.
• Su indicación debe ser firmada por médico cirujano, especialista en Obstetricia y
Ginecología.
• Debe informarse oportunamente a Anestesiólogo y Neonatólogo, los diagnósticos que
motivan la operación cesárea.
• Debe informarse oportunamente a la paciente de esta decisión y sus fundamentos, lo
que también debe registrarse en la ficha clínica. Incluye riesgos y beneficios asociados
y las consideraciones en futuros embarazos y parto después de operación cesárea.

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Indicaciones.

1. Presentación podálica.
Las pacientes con embarazo de término y feto único en presentación podálica, se les debe
proponer operación cesárea, debido a que reduce la mortalidad perinatal y la morbilidad
neonatal.

2. Embarazo múltiple.
En pacientes con embarazo gemelar, en los cuales el primer feto no está en presentación
cefálica, se recomienda proponer operación cesárea programada.
La operación cesárea en embarazos dobles no complicados, no debería realizarse antes de
las 38 semanas de gestación debido al mayor riesgo de problemas respiratorios en los recién
nacidos.

3. Placenta previa.
Las embarazadas con placenta previa, ya sea que cubra parcial o completamente el orificio
cervical interno, debe realizarse operación cesárea programada entre las 37 y 38 semanas.

4. Transmisión de infecciones maternas (madre-hijo).

a) Las mujeres portadoras de Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) que están
embarazadas, debe proponerse operación cesárea programada, debido a que ella reduce el
riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo (a).
En mujeres con terapia anti retroviral en el embarazo y carga viral menor de 1000 copias por
ml a la semana 34, se debe decidir la vía del parto en base a la condición obstétrica.
b) Las embarazadas que están infectadas con virus de hepatitis C (VHC) y VIH, se les debe
recomendar operación cesárea programada, debido a que ella reduce la transmisión madre-
hijo tanto de VHC y VIH.

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c) Las mujeres con infección primaria de virus herpes simple genital (VHS), durante el tercer
trimestre de gestación, se les debe proponer operación cesárea programada, ya que reduce el
riesgo de infección neonatal por VHS.

5. Presentación transversa.
Considerada como presentación distócica en la cual el parto vaginal no es posible.

6. Paciente con antecedente de dos o más cesáreas.

Se recomienda realizar operación cesárea programada a las 38 semanas, para evitar el riesgo
de rotura uterina.

7. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

Evento obstétrico de gravedad extrema que ocasiona hipoxia y muerte fetal, complicaciones
maternas que pueden conducir a útero de Couvelaire y alteraciones de la coagulación
sanguínea. La operación cesárea tan pronto se realice el diagnóstico, disminuye la
probabilidad de ocurrencia de estas complicaciones.

8. Procidencia de cordón.
Evento obstétrico que ocasiona hipoxia fetal, debiendo realizar operación cesárea de urgencia
con el fin de evitar o disminuir las complicaciones fetales.

9. Sufrimiento fetal agudo, con condiciones obstétricas desfavorables para parto vaginal.

10. Macrosomía fetal. Aquel feto con peso estimado mayor de 4.200 g.

11. Patologías maternas de significación (Pre-eclampsia severa - Eclampsia, Hipertensión

arterial crónica, etc)

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12.-Cesárea anterior con condiciones obstétricas desfavorables y/o con patologías

maternas de significación asociadas.

13. Antecedente de cirugía vaginal previa.

A la paciente con antecedente de Plastía vaginal, debe recomendarse operación cesárea con
el fin de evitar daño anatómico de los tejidos reparados quirúrgicamente en forma previa.
(* Fuerte racionalidad teórica)

Existen otras indicaciones de operación cesárea que deben realizarse de acuerdo al

contexto obstétrico – perinatal, de cada una en particular y no constituyen parte de este
protocolo.
-Malformaciones fetales.
-“Falta de progreso” en el trabajo de parto durante su fase activa. (Dilatación estacionaria)
-Deterioro de la Unidad feto-placentaria ( Oligohidroamnios, monitoreo fetal sospechoso,
meconio, etc ), con condiciones obstétricas desfavorables.
-Otras.

IX. RIESGOS POTENCIALES

La operación cesárea, al igual que otras intervenciones quirúrgicas mayores, tiene riesgo
anestésico, de infección, hemorragia, trombo embolismo venoso.
Específicamente en lo concerniente a operación cesárea se agregan otros riesgos potenciales
como:
• Lesión vesical (1 mujer cada 1.000)
• Lesión de uréter (3 mujeres cada 10.000)
• Lesiones fetales (1 - 2 recién nacidos cada 100).

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En futuros embarazos:
• Mayor riesgo de rotura uterina en embarazos y partos siguientes. (2 a 7
mujeres cada 1.000).
• Mayor riesgo de mortinato (1 a 4 mujeres por cada 1.000).
• Mayor riesgo en embarazos sucesivos de placenta previa y acretismo
placentario (4 a 8 mujeres cada 1.000).

X. INDICADOR

Con el objetivo de disponer de un instrumento destinado a evaluar periódicamente el

cumplimiento de las recomendaciones señaladas en este protocolo, se ha establecido el
siguiente indicador:

PORCENTAJE DE PACIENTES OPERADAS DE CESÁREA QUE CUMPLEN CON LOS

CRITERIOS DE INDICACIÓN DEFINIDOS EN PROTOCOLO.

Indicador de resultado que evalúa el cumplimiento de los criterios establecidos en el presente

Protocolo. (Anexo 1)

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ANEXO 1: INDICADOR
PORCENTAJE DE PACIENTES OPERADAS DE CESÁREA QUE CUMPLEN CON LOS
CRITERIOS DE INDICACIÓN DEFINIDOS EN PROTOCOLO.

PORCENTAJE DE PACIENTES OPERADAS DE CESÁREA QUE

Definición
CUMPLEN CON LOS CRITERIOS DE INDICACIÓN DEFINIDOS
indicador EN PROTOCOLO.

"
sn 6
Resultado

B.
Tipo de Indicador

Ti 01
Seguridad

e
Dimensión

is -2
Lu 11
Nº de Cesáreas incluidas en la muestra, con indicación ajustada a
protocolo en un periodo x / Nº total de Cesáreas incluidas en la

r. 5-
Fórmula
muestra, indicadas en el mismo periodo * 100.

"D 2
e de
Umbral de
≥ 80%
cumplimiento
nt 7

Para su medición se considerará una muestra representativa de

rie 03

fichas clínicas de pacientes operadas de cesárea, elegidas en

Criterios forma randomizada, del total de cesáreas realizadas en el
O .3

semestre.
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La monitorización de este indicador permite evaluar que las causas

Justificación de cesárea sean las señaladas en el protocolo
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Fuente de
Ficha clínica de pacientes operadas de cesárea.
Información
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Periodicidad Semestral
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Responsable Médico jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología

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Referencias

• Operación cesárea, Protocolo de Indicación. HSO. Dr. Jorge Varas Cortés, Dr. Patricio
Gayán Barba, EU. Ana María Demetrio. Res. Ex. 106 del 04-02-2010.

• www.guidelines.gov de la National Guideline Clearinghouse (NGC) y en el National

Institute for Clinical Excellence (NICE) www.nice.org.uk/.

• National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Caesarean Section.
Clinical Guideline. London: RCOG Press; 2004.

• MEDLINE, a través de MeSH Database, utilizando la palabra clave (key words)

“Cesarean Section”.

• Base de datos de revisiones sistemáticas de Colaboración Cochrane.

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