ESTADO DO PARANÁ

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO PARANÁ - SESA

SUPERINTENDÊNCIA DE GESTÃO DE SISTEMAS DE SAÚDE - SGS
CENTRO DE MEDICAMENTOS DO PARANÁ - CEMEPAR

RELATÓRIO MÉDICO ESPECÍFICO PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR TIPO I

( ) LAMOTRIGINA ( ) RISPERIDONA ( ) QUETIAPINA ( ) OLANZAPINA ( ) CLOZAPINA

1. DADOS DO PACIENTE

Nome: Sexo: Masc.( ) Fem. ( )

Data de Nascimento: / / CARTÃO SUS:_______________________

Transtorno afetivo bipolar tipo:_______ CID: _________

Data do Diagnóstico: _____/_____/_____

2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO:
Descreva os critérios clínicos da doença, segundo o DSM – 5:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

3. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO:
Descreva, se for o caso, as contraindicações absolutas e/ou relativas do (s) medicamento (s):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Médico Solicitante: ______________________________________________ CRM: _______________

Assinatura e Carimbo: Data: ____/____/_____
Nome do Estabelecimento de Saúde: ____________________________________________________
Endereço do Estabelecimento: _________________________________________________________

SECRETARIA DA SAÚDE/INSTITUTO DE SAÚDE DO PARANÁ

Centro de Medicamentos do Paraná - CEMEPAR
Rua Pref. Lothário Meissner, 350 - JD. Botânico
Curitiba Paraná CEP 80210-170
Fone (41) 3360-6700 Fax (41) 3360-6703