UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABÍ

CARRERA DE ENFERMERÍA

FARMACOLOGÍA

DOCENTE:

Dra. Mabel Sanchez

FECHA:

17/08/2018

TEMA:

Caso clínico

CURSO:

Quinto “A” Matutino

PROFECIONAL EN FORMACION:

 Luis Fernando Tumbaco Constante

Jipijapa-Manabí-Ecuador
HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN

Género: Masculino
Edad: 46 años.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Mamá – hermano hipertenso

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Originario: Portoviejo
Residente: 24 de Mayo
Escolaridad: Bachillerato
Ocupación: Mecánico
Hábitos hig./diet: Adecuado. Apetito conservado y dieta hipercalórico más sedentarismo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Crónico degenerativos: Paciente refiere hipertensión arterial diagnosticada hace dos años
siendo tratada con Enalapril 20mg por la mañana.
Quirúrgicos: No refiere
Alérgicos: No refiere.
Oncológicos: No refiere
Traumáticos: No refiere
Transfusionales: No refiere
Infecto-contagiosos: No refiere
Urológicos: No refiere
MOTIVO DE CONSULTA

Dolor precordial tipo opresivo acompañado de diaforesis.

ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES

Paciente masculino de 46 años de edad que llega a esta casa de salud (Hospital Verdi
Cevallos Balda) por presentar cuadro clínico de 2 horas de evolución caracterizado por
dolor precordial tipo opresivo de moderada intensidad, con irradiación al maxilar inferior,
acompañado por frialdad, náuseas, palidez y diaforesis, además antecedentes de
hipertensión arterial tratada con enalapril. En los signos vitales presenta Frecuencia
Cardíaca: 96 latidos por minuto, Frecuencia Respiratoria: 18 respiraciones/min, Presión
Arterial: 140/90 mm Hg, Temperatura: 36°C

EXAMEN FISICO

Impresión general

Paciente pálido, frio y sudoroso.

Cabeza: No presenta ninguna lesión o anomalía, pupilas responden al reflejo de la luz.
Cardiorrespiratorio: Frecuencia Respiratoria normal. Ruidos cardiacos presentes, no
soplos

Abdomen:
• Inspección: ombligo centrado. No se observa ninguna anomalía o lesión.
• Auscultación: normales.
• Percusión: timpánico
• Palpación: blando, depresible no doloroso

Extremidades: Tono muscular conservado; pulsos periféricos presentes y simétricos

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico presuntivo

 Infarto agudo de miocardio

Diagnóstico diferencial

 Embolia pulmonar
 Pericarditis

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Determinaciones hematológicas

Determinaciones Resultados

HEMOGLOBINA 13.0

HEMATOCRITO 42.6

VCM 86.9

HCM 26.5

CHCM 30.5

HEMATÍES 4.90

LEUCOCITOS 10.96

N. SEGMENTADOS 62.5

PLAQUETAS 254

Bioquímica sanguínea

1 2

GLUCOSA BASAL 184 140

UREA 42 37

CREATININA 1.38 1.20

Enzimas

1 2

TGO 49

TGP 23
Marcadores cardiacos

1 2 3
Hasta 0.3 ng/ml TROPONINA I 0.90 0.74 12.88

Hasta 25 U/Lt CK-MB 12 23

ELECTROCARDIOGRAMA
Al electrocardiograma revela:

 Infarto con elevación del ST en cara anteroseptal (V1-V2-V3-V4)

 T plano( I-aVL)

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Infarto agudo de miocardio con elevación del ST en cara anteroseptal

TRATAMIENTO

 Nitroglicerina 50 mg en 100 ml de solución salina al 0.9% pasar IV

6ml/h
 Clopidogrel 75 mg VO Q/D
 Enoxaparina 0.8 ml SC C/8h
 Asa 100 mg VO Q/D
 Simvastatina 40 mg VO Q/D
 Tramadol 100 mg en 88 ml de solución salina al 0.9% pasar IV en 30
minutos C/8h
 Metoclopramida 10 mg IV c/8h
 Carvedilol 6.25 mg VO c/12h
 Doxazocina 2 mg VO c/12h