MINISTÉRIO DA DEFESA

(FORÇA SINGULAR)
(Escalão superior)
(Escalão considerado)
(Endereço e Fone)

TERMO DE DECLARAÇÃO POR OCASIÃO DO COMPARECIMENTO ESPONTÂNEO

Às _____ horas do dia _________ do mês de _______ do ano de________, na cidade de

_______, apresentou-se espontaneamente o insubmisso, (nome completo), (identidade), (CPF),
(e-mail), filho de (nome do pai) e de (nome da mãe), natural de (cidade), (UF), nascido em (data
por extenso), ao quartel do ________, localizado em ______, onde foi por mim, ______,
cientificado de seus direitos constitucionais, dentre os quais o de permanecer em silêncio, de
ter identificado os autores de sua prisão e de seu interrogatório e da assistência de sua família e
de advogado que indicar, manifestou na oportunidade que deseja manter contato com _________
que informado de que seu assistido encontra-se preso, por força do Termo de Insubmissão nº
______, lavrado em conformidade com o disposto no CPPM, tendo figurado como testemunhas
_________ e ___________ (caso o insubmisso não informe o nome do advogado, contatar a
Defensoria Pública da União e repassar as informações sobre sua prisão)
Dada a palavra ao insubmisso, declarou que ____________.
Nada mais havendo a declarar, encerrou-se o presente termo que, lido e achado conforme,
vai devidamente assinado pela autoridade policial militar, pelas testemunhas, pelo advogado (se
houver) e pelo insubmisso.

(Assinatura)
(Nome)
(posto)
Autoridade Policial Militar

(Assinatura)
(Nome)
(posto)
1ª Testemunha

(Assinatura)

IPI 08 – Termo de Declaração por ocasião de apresentação espontâneo

 (Nome)
(posto)
2ª Testemunha

(Assinatura)
(Nome)
(posto)
Escrivão

(Assinatura)
(Nome)
(posto)
Insubmisso

(Assinatura)
(Nome)
Advogado/OAB nº ____ (se houver)

RECIBO

Recebi uma via do presente Termo de Comparecimento Espontâneo às ______ horas do

dia ______.

(Assinatura)
(Nome)
(Posto/graduação)
Insubmisso

(Assinatura)
(Nome)
Advogado/OAB nº _____ (se houver)

IPI 08 – Termo de Declaração por ocasião de apresentação espontâneo