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palavra MUNDO na

SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA ordem inversa


Repetir o nome dos três 3
objetos

c) Linguagem:
Nomear caneta e relógio 2
Repetir nem aqui, nem 1
ali, nem lá
Prova dos três comandos 3
Ler e executar: Feche os 1
olhos
Escrever uma frase 1
Copiar um desenho 1

• Normal: 27 a 30
ESTADO MENTAL (EXAME NEUROPSICOLÓGICO)
• Tolerância: 24 a 27
• Comprometimento do estado mental: abaixo de 23
Escala de Glasgow
EXAME DE EQUILÍBRIO E MARCHA

EQUILÍBRIO ESTÁTICO
Se considerarmos apenas as aferências, o equilíbrio depende
fundamentalmente da integridade da propriocepção
(particularmente a noção de posição segmentar), da visão e
da função vestibular. Se duas destas funções estiverem
preservadas, o equilíbrio se mantém.
☼ Propriocepção: Propriocepção também denominada
como cinestesia, é o termo utilizado para nomear a
capacidade em reconhecer a localização espacial do corpo,
sua posição e orientação, a força exercida pelos músculos e
a posição de cada parte do corpo em relação às demais, sem
utilizar a visão.
Tradicionalmente, a pesquisa do equilíbrio estático se
Mini exame do Estado Mental restringe, quase exclusivamente, à pesquisa do sinal de
Romberg.

a) Orientação: • Sinal de Romberg

Ano, mês, dia do 5 Teste: paciente preferencialmente sem calçados, tornozelos


mês e da semana, encostados um no outro, braços cruzados na frente do tórax,
hora aproximada inicialmente de olhos abertos fixando um alvo a sua frente a
País, Estado, 5 cerca de 60 cm, mantendo-se assim por cerca de 30
Município, segundos. A seguir, na mesma posição, com os olhos
Andar/Setor, Local fechados por mais 30 segundos.
em que se encontra
Alteração: para se interromper a prova, já que obviamente
não é necessário que o examinando caia, basta abrir os
b) Memória (Retenção de dados, Atenção e cálculo, olhos, dar uma passada lateral, afastar os braços do corpo ou
Memória): oscilar de modo a ameaçar cair.
Repetir o nome de três 3 Este teste afere muito mais a função proprioceptiva, com e
objetos sem o controle visual.
Diminuir 7 de 100, 5x 5
seguidas, ou soletrar a
→ O sinal de Romberg, quando consistentemente positivo Material necessário: espuma de alta densidade e
para um dos lados e após breve latência, sugere disfunção padronizada de 6 cm de espessura.
vestibular homolateral.
Teste:
→ Queda imediata para qualquer lado sem latência sugere
→ Posição 1: de pé, tornozelos encostados um no outro,
disfunção cordonal posterior.
braços cruzados sobre o tórax, olhos abertos com olhar
→ Habitualmente o paciente cerebelar já encontra distante. Manter-se assim por 30 segundos.
dificuldade ao juntar os pés e esta dificuldade não aumenta
→ Posição 2: posição 1 com os olhos fechados por 30
se fechar os olhos, salvo se houver concomitante prejuízo na
segundos.
propriocepção ou na função vestibular
→ Posição 3: posição 1 sobre a espuma por 30 segundos
• Romberg pé ante pé (Romberg tandem ou
sharpened) → Posição 4: posição 2 sobre a espuma por 30 segundos.
É uma prova de sensibilização que deve ser sempre Deve-se atentar não somente para o balanço em cada
realizada. Ela também afere o sistema proprioceptivo. posição, mas também para o tempo que o indivíduo
consegue permanecer em cada uma delas. Cada posição
Teste: mantendo-se na mesma postura da pesquisa do sinal
deve ser repetida três vezes e deve-se considerar o melhor
de Romberg (braços cruzados na frente do tórax e fixando o
escore.
olhar num alvo próximo), solicite que o examinando agora
coloque os pés em linha, sendo um na frente do outro. Insista Graduação: 1 = balanço mínimo; 2 = balanço leve; 3 =
para que os pés fiquem alinhados, e não formando algum balanço moderado; 4 = perda do equilíbrio.
ângulo. Inicialmente de olhos abertos e depois de olhos
fechados, mantendo-se assim por 30 segundos cada vez. Alteração: pare o cronômetro quando o indivíduo mover os
braços da posição original ou abrir os olhos nas fases em que
Alteração: o teste deve ser encerrado quando o indivíduo deveriam estar fechados.
modifica a posição dos pés, abre os olhos na segunda etapa
ou afasta os braços do corpo. Estas atitudes encerram a Obs: Pacientes com disfunção ou perda da função vestibular
manobra. O Romberg tandem pode ser positivo nas unilateral descompensada apresentam grande dificuldade de
vestibulopatias crônicas e em algumas pessoas acima de 65 permanecer de pé sobre a espuma e de olhos fechados.
anos.

• Pesquisa de estática sobre um pé só • Teste de alcance funcional


Teste: braços cruzados na frente do tórax e fixando o olhar Afere a margem de estabilidade no início da atividade e se
num alvo próximo (± 1m), solicite que o examinando eleve correlaciona muito bem com os centros de pressão aferidos
uma perna (pode ser tanto para trás – mais fácil – quanto numa plataforma de estabilometria.
para frente), mas sem encostar uma na outra, mantendo-se
assim por 30 segundos. Material necessário: régua de 1 m de comprimento fixada
na parede (cerca de R$ 10) e na altura do ombro do
Alteração: pare o cronômetro se o examinando encostar examinando.
uma perna na outra, se o pé apoiado se mover
serpiginosamente no chão, se o pé elevado tocar o chão ou Teste: o indivíduo se coloca de pé paralelo à parede, com a
se o paciente afastar os braços do corpo. régua na posição horizontal fixada na parede com velcro, na
altura do ombro. Eleva o membro superior mais próximo da
Esta avaliação nos fornece indícios de se o indivíduo tem parede com a mão fechada, segurando um estilete (lápis ou
capacidade de subir escada pisando em degraus caneta), que serve como marcador inicial na régua. Sem
individualmente ou caminhar com segurança no escuro (ir encostar o corpo ou o braço na parede e sem elevar os pés
ao banheiro durante à noite). do chão, que se encontram um pouco separados (na distância
• Teste clínico de integração sensorial e equilíbrio dos ombros), flexiona o tronco para frente, tentando
(modificado) alcançar a maior distância possível. A distância alcançada é
aferida na régua em centímetros.
Na avaliação do equilíbrio estático, este talvez seja o teste
mais importante, reunindo numa mesma prova quatro Graduação: Alcance de 25 cm ou mais = NORMAL
posições. De certa forma, é uma extensão do teste de De 15 a 25 cm = 2 × mais risco de queda
Romberg, avaliando as funções proprioceptivas vestibulares
e visuais no controle postural. É prospectivo quanto ao risco Até 15 cm = 4 × mais risco de queda
de queda e não necessita de treinamento prévio. Não alcançar 2 cm (ou menos) = 8 × mais risco de queda
Repita a prova três vezes antes de consignar o valor do • O paciente mantém o membro superior fletido e o
TAF. membro inferior realiza um semicírculo.
Alteração: encostar-se à parede ou mover os pés.
7. Marcha anserina:
• Doenças musculares;
EXAME DA MARCHA OU EQUILÍBRIO • Perda de tecido conjuntivo, miopatia;
DINÂMICO • Acentuação da lordose lombar e inclinação do
tronco (como o andar da grávida);
Exame físico • “pato”, “movimento de báscula”
• Paciente deve estar descalço; • Pseudohipertrofia.
• Deve ser percorrido uma distância mínima de 6
metros (10 passos); de olhos abertos, depois com 8. Marcha tabética
olhos fechados; • Lesão do cordão posterior da medula;
• A todo e qualquer distúrbio da marcha, dá-se o • Aparece na tabes dorsales;
nome de disbasia • Perda da função proprioceptiva;
• Olha para o chão;
Tipos de Marchas • Membros inferiores são levantados abrupta e
1. Marcha escarvante: explosivamente e calcanhar toca o chão com
• Lesão no nervo fibular força.
• Não faz dorsoflexão do pé: pé equino
• Levanta acentuadamente o membro inferior para 9. Marcha vestibular
compensar a ausência do outro movimento. • Lesão no labirinto;
• Apresenta lateropulsão quando anda;
2. Marcha cerebelar (marcha ebriosa) • “marcha em estrela”
• Distúrbio cerebelar relacionado ao equilíbrio;
• Alarga a base, fica com andar semelhante ao do 10. Tandem gait:
bâbado. • É uma marcha onde os dedos do pé traseiro
tocam o calcanhar do pé da frente a cada passo

3. Marcha atáxica sensitiva: 11. Marcha claudicante:


• Lesão no sistema lemniscal; • Ocorre na insuficiência arterial periférica e lesões
• Assemelha-se à marcha cerebelar, entretanto esta do aparelho locomotor;
é rigorosamente fiscalizada pelo olhar. • Paciente manca para um lado.

MOTRICIDADE
4. Marcha paraparética:
• Ocorre por lesão medular e vírus HTLV;
• “Em tesoura”; A avaliação da motricidade pode ser dividida em: exames
• As coxas se unem e os membros inferiores se da força muscular, do tônus, da coordenação, dos
cruzam para o lado oposto. movimentos involuntários anormais, trofismo muscular e
reflexos superficiais e profundos.
5. Marcha Parkinsoniana: Inspeção: É feita a inspeção de cada área a ser testada.
• Passos curtos, duro em bloco; Comparam-se os contornos das massas musculares
• Dificuldades de iniciar o movimento de virar-se; simétricas nas extremidades superiores e inferiores. A
• Paciente inclina-se para a frente: inclinação da inspeção é usada para detectar atrofia muscular e
coluna fasciculações.

6. Marcha ceifante: FORÇA MUSCULAR


• Ocorre na hemiplegia; Para se avaliar a força muscular, solicita-se ao paciente que
• Possui relação com AVC; mostre a dificuldade que apresenta. Primeiro se realiza o
exame da motricidade espontânea, depois os movimentos
são feitos com oposição aplicada pelo examinador.
Escala para graduação da força muscular
0, Ausente: Não se detecta contração
1, Quase imperceptível: Detectada contração discreta
2, Fraca: Movimento com a gravidade eliminada
3, Razoável: Movimento contra a gravidade
4, Boa: Movimento contra a gravidade com uma certa
resistência
5, Normal: Movimento contra a gravidade com resistência
completa
IMPORTANTE: sempre deve-se avaliar bilateralmente Extensão do Antebraço: Pedir ao paciente para abduzir o
a força braço e mantê-lo a meio caminho entre a flexão e a extensão.
Oriente o paciente a estender o braço contra a sua
resistência. Nervo: Radial. Raízes: C6 e C8.

Membros superiores
Flexão e extensão dos braços: Pede-se ao paciente que puxe
e empurre contra a resistência. Empurre pra baixo, relaxe.
Empurre pra cima, relaxe. Empurre pra frente, relaxe.
Empurre pra trás, relaxe. Testa-se um lado por vez e
compara
Abdução do Braço: Paciente estender os braços com as
palmas voltadas para baixo. Examinador coloque suas mãos
na parte lateral dos braços do paciente e orienta o paciente a
abduzir os braços contra a resistência. Nervo: Axilar.
Raízes: C5 e C6

Extensão de punho: Oriente o paciente a cerrar o punho e


estendê-lo enquanto você tenta empurrá-lo para cima.
Nervo: Radial. Raízes: C6 e C8

Flexão do Antebraço: Pedir pra paciente cerrar o punho e


flexionar o antebraço. Segure o punho do paciente. Solicite
a ele que puxe o braço contra a sua resistência. Nervo:
Musculocutâneo. Raízes: C5 e C6
Flexão do Punho: Solicite ao paciente que cerre o punho e Adução do Polegar: Paciente toca a base do quinto dedo com
o flexione enquanto você tenta puxá-lo para baixo. Nervo: a ponta do polegar contra a resistência, enquanto a unha do
mediano. Raízes: C6-C7. polegar continua paralela à palma. Nervo: mediano. Raízes:
C8-T1.

Outra maneira de se constatar a fraqueza muscular é pelas


Adução dos dedos: Peça ao paciente para apertar seu manobras deficitárias, nas quais testamos a capacidade do
segundo e terceiro dedos e apertá-los o mais forte que puder. músculo de manter a contração por um período de tempo
Comparar a força em ambas as mãos. Nervo: mediano. prolongado. As manobras deficitárias clássicas são:
Raízes: C7-T1.
Manobra dos braços estendidos: pede-se ao paciente para
estender os braços e as mãos, mantendo os dedos abertos e
permanecendo nessa posição por, pelo menos, 2 minutos.

Sinal da pronação: paciente de pé ou sentado, com os olhos


fechados e braços estendidos para frente com as palmas
voltadas para cima. Observe se consegue manter a posição
por pelo menos 30 segundos. O teste é positivo quando
Abdução dos dedos: peça ao paciente para estender a mão
houver pronação da mão, podendo haver concomitante
com a palma voltada para baixo e abrir os dedos o máximo
flexão do cotovelo e abaixamento do membro no lado
que puder. Nervo: ulnar. Raízes: C8-T1. afetado. Pode haver concomitante desvio pronador de graus
variáveis. É necessário atenção, uma vez que ligeira
pronação sem desvio descendente do braço dominante não
é necessariamente um resultado positivo de DMS.
Sinal do quinto dedo: solicita–se ao paciente que, de olhos
fechados, estenda os braços e os dedos para frente com as
palmas voltadas para baixo. O sinal é positivo quando o
quinto dedo abduzir, separando–se dos demais.

Teste de Rolamento da Moeda: solicita–se ao paciente que


Sinal do Rolamento dos Dedos: paciente é instruído a rolar gire uma moeda de 25 centavos em sequência entre os dedos
os dedos indicadores, um sobre o outro (e somente estes), polegar, indicador e médio. Este teste afere não somente a
estando ambos estendidos lado a lado, em frente ao tronco, destreza (habilidade de realizar movimento fino), mas
distantes aproximadamente 5 cm um do outro, com cada também a velocidade do processamento psicomotor, já
ponta dirigida para a articulação metacarpofalangiana tendo apresentado 0,80 de sensibilidade e 0,62 de
oposta. Os demais dedos permanecem fletidos, assim como especificidade quando executado pela mão dominante
os cotovelos, que se mantêm fixos ao lado do corpo. O teste
é positivo quando ocorre assimetria dos movimentos Manobra de Raimiste: pede-se ao paciente, que se
rotatórios em um dos lados e orbita o lado parético. encontra deitado, para estender apenas o antebraço de
ambos os membros, formando 90 graus com o plano
horizontal, mantendo-os nessa posição por 2 minutos.

Sinal do Rolamento do Quinto Dedo: a posição adotada e


a resposta esperada são semelhantes às do SRD, exceto que
agora é o quinto dedo o estendido e o que deve girar
(primeiro num sentido, depois no outro) em torno do seu
Membros inferiores
homólogo, mantendo–se os demais dedos fletidos. Facilita
ao paciente o ato de girar apenas o quinto dedo se fixar os Adução do Quadril: Peça ao paciente para afastar os dois
indicadores e os polegares de ambas as mãos uns contra os membros inferiores e coloque suas mãos na parte medial dos
outros. joelhos dele. Oriente-o a fechar os membros inferiores
contra a sua resistência. Nervo: Obturador. Raízes: L2-L4.
Flexão Dorsal do Tornozelo: Examinador coloca as mãos
sobre o dorso do pé e peça ao paciente para fazer flexão
dorsal do pé no tornozelo contra a sua resistência. Nervo:
Fibular Profundo. Raízes: L4 e L5.

Abdução do Quadril: Coloque suas mãos nas margens


laterais dos joelhos do paciente. Peça a ele que abra os
membros inferiores contra a sua resistência. Nervo: Glúteo
Superior.

Flexor Plantar do Tornozelo: Coloque a sua mão sobre a


planta do pé e peça ao paciente para fazer a flexão plantar
do pé no tornozelo quanto à sua resistência. Nervo: Tibial.
Raízes L2-S2.

Flexão do Joelho: Peça ao paciente para elevar um joelho


com o pé descansando sobre a mesa de exame. Oriente-o
manter o pé para baixo enquanto você tenta estender a perna.
Nervo: Ciático. Raízes: L4-S1.

Flexão Dorsal do Hálux: Colocar a mão sobre a face dorsal


do hálux e pedir ao paciente para fazer a flexão dorsal do
mesmo contra a resistência. Nervo: Fibular profundo.
Raízes: L4-S1.
Extensão do Joelho: Oriente o paciente a elevar o joelho
com o pé descansando sobre o leito. Coloque sua mão
esquerda sob o joelho. Peça ao paciente para estender a
perna contra a resistência da sua mão direita, que está na
face anterior da perna dele. Nervo: Femoral. Raízes: L2-L4.
Manobra de Barré: em que o paciente, em decúbito
ventral, deve flexionar a perna (formando 90 graus com o
tronco) e manter os pés na horizontal também por 2 minutos.

Flexão Plantar do Hálux: Colocar a mão sobre a face plantar


do hálux e pedir ao paciente para fazer a flexão plantar do
mesmo contra a resistência. Nervo: Tibial posterior. Raízes:
L5-S2.

Manobras deficitárias MMII


Manobra de Mingazzini: consiste em pedir ao paciente
que, em decúbito dorsal, flexione a coxa mantendo-a
perpendicular ao tronco, estando a perna paralela a ele e os
pés na vertical (o paciente deve manter essa posição por 2
minutos).
TÔNUS aperfeiçoa-se de duas maneiras: à medida que o indivíduo
evolui no tempo – fisiologicamente amadurece – e com a
Definição: discreta tensão residual em um músculo
repetição frequente do ato motor.
voluntariamente relaxado.
A coordenação entre tronco e membros é testada durante o
O tono muscular pode ser examinado pela inspeção,
exame do equilíbrio, solicitando-se ao paciente que incline
palpação e movimentação passiva.
o corpo para a frente, para os lados e para trás e verificando-
Inspeção: Verifica-se a existência ou não de achatamento se se ocorrem as correções apropriadas. A capacidade de
das massas musculares de encontro ao plano do leito. levantar-se da cama para sentar-se sem auxílio das mãos é
outra manobra útil.
Palpação das massas musculares: Averigua-se o grau de
consistência muscular, a qual se mostra aumentada nas A coordenação apendicular é testada através das provas
lesões motoras centrais e diminuída nas periféricas. índex-nariz, índex-índex e calcanhar-joelho, realizadas com
olhos abertos e fechados.
Movimentos passivos: imprimem-se movimentos naturais
de flexão e extensão nos membros e observam-se: Manobra Calcanhar Joelho: Solicitar que encoste o
calcanhar D sobre o joelho E em sequência, deslizar o
• Passividade: ou seja, se há resistência ou se há calcanhar sobre a crista da tíbia. Realizar em 2 etapas: (inicia
passividade aquém do normal. c/ olhos abertos e depois s/ controle visual). Assim,
• Extensibilidade constataremos se a ataxia é cerebelar ou sensitiva (neste
último, ocorre acentuamento pronunciado dos erros ao
Obs: A inspeção pode revelar, por exemplo, que os
abolir o controle visual).
membros superiores dos parkinsonianos mantêm-se
semifletidos durante a marcha, enquanto em lesões do plexo
braquial o membro superior hipotônico tende a pender
frouxamente ao longo do corpo.
A palpação dos músculos não é muito eficiente. Já o exame
da movimentação dos membros fornece dados mais
fidedignos. O examinador realiza movimentos passivos no
nível das articulações, avaliando a resistência oferecida.
As lesões do neurônio motor superior produzem
espasticidade, hiperrreflexia, clônus e sinal de Babinski.
As lesões do neurônio motor inferior causam atrofia,
fasciculações, diminuição do tônus e hiporreflexia.
Hipotonia: Na hipotonia, observam-se achatamento das
massas musculares no plano do leito, consistência muscular
diminuída, passividade aumentada, extensibilidade
aumentada.
Hipotonia: lesão de cerebelo
Hipertonia: encontram-se consistência muscular
aumentada, passividade diminuída e extensibilidade
aumentada. A hipertonia está presente nas lesões das vias
motoras piramidal e extrapiramidal.
A hipertonia piramidal é denominada espasticidade, ela é
eletiva e é elástica (com retorno a posição inicial). Já a Manobra de Rechaço (Stewart -Holmes):
hipertonia extrapiramidal, não é eletiva (acomete Incapacidade de abortar um movimento quando se retira a
globalmente a musculatura agonista, sinergista e oposição ao mesmo. Lembrar de mandar o paciente virar a
antagonista) e é plástica. cabeça para o lado oposto.

COORDENAÇÃO
Coordenação motora é, portanto, a capacidade da utilização
normal de fatores motores e sensitivos sinérgicos no
desempenho de determinado movimento. A taxia
• Tremor de repouso: surge durante o repouso e desaparece
com os movimentos e o sono; é um tremor oscilatório, em
regra mais evidente nas mãos, simulando o gesto de enrolar
cigarro. Ocorre no parkinsonismo.
• Tremor de atitude ou postura: surge quando o membro é
colocado em uma determinada posição, não sendo muito
evidente no repouso ou no movimento. Ocorre no pré-coma
hepático, quando é designado flapping ou asterix, e na
doença de Wilson. Contudo, o tremor de atitude mais
frequente é o tremor familiar, que é regular, não muito
grosseiro, acentuado pelas emoções e, como sua própria
designação indica, acomete vários membros de uma família
• Tremor de ação: é o que surge ou se agrava quando um
movimento é executado. Aparece nas doenças cerebelares
• Tremor vibratório: é fino e rápido como se fosse uma
A capacidade de realizar movimentos alternados e
vibração. Pode surgir no hipertireoidismo, no alcoolismo e
sucessivos, denominada diadococinesia, é avaliada através
na neurossífilis, mas a grande maioria é de origem
de movimentos alternados de pronação e de supinação das
emocional.
mãos ou de flexão e extensão dos pés.
MOVIMENTOS COREICOS
Tais movimentos denominam-se diadococinesia, e a
capacidade de realizá-los é chamada eudiadococinesia. Sua Movimentos coreicos (coreia) são movimentos
dificuldade é designada disdiadococinesia e a incapacidade involuntários, amplos, desordenados, de ocorrência
de realizá-los recebe o nome de adiadococinesia inesperada e arrítmicos, multiformes e sem finalidade.
Localizam-se na face, nos membros superiores e inferiores.
Sinal da Gangorra→ cruza os braços e faz abdominal
Quando frequentes, são surpreendidos pelo examinador.
Tremor de intenção→ é um tremor lento das extremidades,
Mas podem ser raros, e o próprio paciente procura escondê-
que ocorre no final de um movimento intencional
los ou disfarça-los.
Solicita-se ao paciente que se deite o mais relaxado possível
MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS ou que fique sentado à beira do leito com as pernas
pendentes.
Tremores
São movimentos alternantes, mais ou menos rápidos e
regulares, de pequena ou média amplitude, que afetam
principalmente as partes distais dos membros.

Manobras para pesquisa:

• Solicita-se ao paciente que estenda as mãos com


as palmas voltadas para baixo e com os dedos
separados. Essa manobra pode ser completada
colocando-se uma folha de papel sobre o dorso
de uma das mãos. Isso provocará uma
ampliação dos movimentos
• Ordena-se que o paciente leve um copo, em
uma das mãos, da mesa à boca. Pode ser
substituído pela execução de um movimento,
qual seja tocar o próprio nariz com a ponta do
indicador. Essa manobra é indispensável para
MOVIMENTOS ATETÓSICOS
bem caracterizar os tremores de repouso e os de
ação. Movimentos atetósicos (atetose) são movimentos
involuntários que ocorrem nas extremidades e apresentam
Tipos de tremores:
características muito próprias: são lentos e estereotipados,
lembrando um movimento reptiforme ou os movimentos A manobra é completada pelo médico, que, com suas mãos,
dos tentáculos do polvo. Podem ser uni ou bilaterais. força para trás as mãos do paciente. Este tipo de movimento
involuntário é frequente na insuficiência hepática, mas pode
Determinam a atetose as lesões dos núcleos da base.
ser encontrado também no coma urêmico.
Frequentemente ocorrem como sequela de impregnação
cerebral por hiperbilirrubinemia do recém-nascido. Tiques

Hemibalismo
São movimentos abruptos, violentos, de grande amplitude, São movimentos involuntários que aparecem em
rápidos e geralmente limitados a uma metade do corpo. São determinado grupo muscular, repetindo-se sucessivamente.
extremamente raros e decorrem de lesões extrapiramidais. São domináveis pela vontade, e podem ser funcionais ou
Assemelham-se ao movimento de arremesso no MMSS ou orgânicos.
de chute no MMII. Outras vezes, a trajetória é circular. Em
Os tiques motores podem ser:
geral, é causado por lesão vascular isquêmica do núcleo
subtalâmico de Luys. • Simples: envolvem grupos musculares isolados. Ex:
piscamentos, abertura da boca, balanceio da cabeça,
Mioclonias
etc
São contrações musculares breves, rítmicas ou arrítmicas, • Complexos: tem padrões elaborados de
localizadas ou difusas, que acometem um músculo ou um movimentos. Ex: contrações faciais bizarras,
grupo muscular. Geralmente são relatadas como abalos, desvios oculares dar pequenos pulos durante a
choque, sacudidas e trancos. Devem-se a descargas de marcha, tocar ou cheirar objetos, gesticulação
neurônios subcorticais e podem ocorrer em diversas obscena.
situações patológicas, dentre as quais se destaca a epilepsia
tipo pequeno mal. Os tiques vocais podem ser:

Mioquinias • Simples: incluem-se o ato de limpar a garganta,


grunhidos, estalos com lábios ou língua
São contrações fibrilares de tipo ondulatório que surgem em • Complexos: abrangem palavras ou fragmentos de
músculos íntegros, principalmente no orbicular das palavras, frases curtas, elementos musicais,
pálpebras, quadríceps e gêmeos. repetição da última palavra ouvida do interlocutor
ou repitação da última palavra emitida pelo próprio
Os próprios pacientes costumam comparar as mioquinias às
paciente.
contrações das carnes penduradas nos açougues ("tremor na
carne"). Convulsões
Não apresentam significado patológico, surgindo em As convulsões são movimentos musculares súbitos e
pessoas normais, talvez com maior frequência nos pacientes incoordenados, involuntários e paroxísticos, que ocorrem de
neuróticos e em pessoas fatigadas. maneira generalizada ou apenas em segmentos do corpo.
ASTERIX (flapping) As convulsões podem ser:
São movimentos rápidos, de amplitude variável, que • Tônicas: caracterizam-se por serem mantidas permanentes
ocorrem nos segmentos distais e apresentam certa e imobilizarem as articulações
semelhança com o bater de asas das aves.
• Clônicas: são rítmicas, alternando-se contrações e
Para melhor notar o flapping, deve-se realizar a seguinte relaxamentos musculares em ritmo mais ou menos rápido
manobra: o paciente estende os braços e superestende as
mãos de modo a formar um ângulo de quase 90º.
• Tônico-clônicas: esse tipo soma as características de Divisão das sensações de acordo com a localização das
ambas. terminações e tipos de estímulos que medeiam:

• sensibilidade exteroceptiva, que diz ao organismo


Tetania o que está ocorrendo no meio ambiente;
• sensibilidade proprioceptiva, que nos fornece
É uma forma particular de movimentos involuntários e informações a respeito da tensão nos músculos e
caracteriza-se por crises exclusivamente tônicas quase tendões, ou acerca da posição das articulações ou
sempre localizadas nas mãos e pés, por isso denominadas a respeito da força muscular;
“espasmos carpopodais".
• sensibilidade interoceptiva (visceroceptores), que
A tetania pode ocorrer independentemente de qualquer nos transmite eventos ocorridos no interior do
manobra; porém, às vezes, é necessário usar um artifício organismo.
para
EXAME CLÍNICO
desencadeá-la, o que é feito com uma compressão do braço
com o manguito do esfigmomanômetro. A compressão O ambiente deve ser tranquilo, com temperatura agradável
adequada corresponde a um nível pressórico intermediário e o paciente deve estar tão despido quanto possível,
entre a máxima e a mínima, ou seja, se a pressão arterial do confortavelmente deitado e com os olhos fechados.
paciente é de 140/90 mmHg, insufla-se o manguito até 110
Caso não haja queixas quanto à sensibilidade, a avaliação é
mmHg durante 10 min.
mais simples e podemos examinar todo o corpo
rapidamente.
FASCICULAÇÕES • Áreas simétricas do corpo devem ser comparadas,
assim como a percepção da sensibilidade proximal
São contrações breves, arrítmicas e limitadas a um feixe
muscular. Não devem ser confundidas com as mioquinias. e distal.
• Anormalidades das sensações podem ser
caracterizadas por aumento, perversão,
DISCINESIAS OROFACIAIS diminuição ou perda da sensação.

São movimentos rítmicos, repetitivos e bizarros, que


comprometem, principalmente, a face, a boca, a mandíbula SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA/ SUPERFICIAL
e a língua, sendo expressos sob a forma de caretas, franzir
dos lábios, protrusão da língua, abertura e fechamento da Sensibilidade tátil (protopática) e dolorosa
boca e desvios da mandíbula.
O tato pode ser examinado simultaneamente à dor,
Ocorrem em psicoses de longa evolução, uso prolongado de alternando–se irregularmente estímulos e ritmo
fenotiazinas e em pessoas idosas, em geral desdentadas. empregados.
DISTONIAS O estímulo deve ter sempre a mesma intensidade e o
Os movimentos distônicos são parecidos com os atetoides, paciente deve reconhecer não somente a qualidade do
mas costumam envolver porções maiores do corpo, estímulo, aferido em diferentes intensidades, mas também
inclusive tronco, podendo resultar em posturas grotescas e sua localização.
contorcidas.
Obs: um estímulo móvel é sempre melhor percebido que
SENSIBILIDADE um estímulo imóvel.

Subjetiva- dor e parestesia; Sensibilidade térmica

Objetiva – superficial e profunda; A sensibilidade térmica é testada com tubos de ensaio


(preferencialmente dos grandes) contendo água fria (5°–
Sensibilidade superficial: frio, calor, tato e dor;
10°C) e água aquecida (40°–45°C), ou placas de metal
Sensibilidade profunda: vibratória, pressão, peso, previamente aquecidas ou resfriadas.
sensibilidade artrocinética (sentido de posição segmentar).
Alterações da sensibilidade térmica são denominadas de
termoanestesia, termo–hipostesia ou termo–hiperestesia
seguida do qualificativo frio ou quente.
Quando o paciente percebe como “quente” qualquer que 2. Solicita–se ao paciente que coloque um segmento
seja o estímulo térmico, denomina–se isotermognosia. numa determinada posição e, de olhos fechados,
imite a posição adotada com o segmento
homólogo, ou, estando também com os olhos
fechados, tente pegar o polegar da outra mão.
3. Na prova dedo–calcanhar, estando o paciente em
decúbito dorsal, solicita–se que com o dedo
indicador da mão direita toque o calcanhar
esquerdo utilizando a estratégia que julgar mais
conveniente.

Sensibilidade vibratória/ palestesia

Palestesia é a capacidade de perceber o estímulo vibratório


quando colocamos um diapasão oscilando a 128 Hz sobre
proeminências ósseas.
Possíveis achados:
Examine o dedo gordo, maléolos, tíbias, patelas, cristas
Hipoestesia-diminuição da sensibilidade dolorosa. ilíacas, processos espinhosos, externo, clavículas,
neuropatia. Ex.: Diabetes processos estiloides do rádio e da ulna e articulações dos
dedos. Verifique não somente a intensidade, mas também
Anestesia-abolição da sensibilidade dolorosa a duração percebida nos diversos pontos.
Hiperestesia –aumento da sensibilidade dolorosa; Perda do senso de vibração denomina–se palanestesia.
Estereognosia: incapacidade de identificar objetos, sem a Sensibilidade a pressão/ barestesia
visão.
O examinador realiza uma firme pressão com os dedos em
porções do corpo examinado.
SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA Tem valor semiótico, o exame comparativo, exercendo
Batiestesia - capacidade de reconhecermos, de olhos pressões distintas (manual) e simultâneas em diferentes
fechados, a posição de um segmento do corpo em relação partes do corpo e perguntando: “onde estou apertando
ao espaço mais?”.

Palestesia - é a percepção do estímulo vibratório Sensibilidade tátil epicrítica (noção de distância entre dois
pontos)
Barestesia – é a impressão que envolve a pressão
A discriminação espacial entre dois pontos caracteriza–se
Os principais receptores são os fusos intramusculares e pela habilidade de reconhecer estímulos cutâneos
órgão tendinoso de Golgi, presentes em articulações, simultâneos.
músculos e tendões, responsáveis pela noção de posição
segmentar; e os corpúsculos de Pacini, localizados nos Considera–se normal percepção de distâncias de 1 mm na
ossos e na pele, associados à sensibilidade vibratória e ponta da língua, 1 a 1,2 mm no território trigeminal, 2 a 8
barométrica. mm na polpa digital, 4 a 6 mm no dorso dos dedos, 8 a 12
mm nas palmas e 20 a 30 mm no dorso das mãos.
Todas essas modalidades sensitivas são responsabilidade Distâncias bem maiores (40 a 75 mm) são necessárias para
dos fascículos grácil e cuneiforme que cursam no funículo esta forma de sensibilidade quando verificamos os
posterior da medula. antebraços, braços, dorso e membros inferiores. Os dois
Noção de posição segmentar/ batiestesia lados do corpo devem ser sempre comparados.

Alguns testes: SENSIBILIDADE COMBINADA

1. Os olhos estão fechados e os dedos – Sensibilidade grafoestésica


completamente relaxados – devem ser Este teste está intimamente relacionado com percepção
sustentados lateralmente com a menor pressão tátil, distinção e localização cutânea. O termo grafoestesia
possível e, assim, passivelmente mobilizados de é utilizado para caracterizar a habilidade de reconhecer
maneira lenta e cautelosa.
letras ou números escritos (com a ponta de um lápis ou
objeto fino de ponta romba) sobre a pele.
Podem ser profundos ou superficiais.
Sensibilidade estereognósica
Reflexos Profundos
Trata–se da capacidade em reconhecer o tamanho e a
forma dos objetos pela palpação.

A dificuldade (demorar muito tempo) e a incapacidade no


reconhecimento do objeto se denominam
disestereognosia ou astereognosia, respectivamente

SENSIBILIDADE INTEROCEPTIVA

Terminações sensíveis à dor podem ser encontradas na


pleura parietal sob a parede torácica e o músculo
diafragma. O pericárdio provavelmente é insensível à dor,
mas os vasos do coração são extremamente sensíveis. O
Reflexo dos flexores dos dedos
peritônio parietal também é sensível, especialmente à
distensão, ao passo que o peritônio visceral, não.

O estímulo direto da víscera causa pouca ou nenhuma dor,


mas espasmo, inflamação, trauma, pressão, distensão ou
tensão podem produzir dor forte possivelmente como
resultado do envolvimento do tecido subjacente.

REFLEXOS
Para cada reflexo, examinar inicialmente o lado
assintomático para conhecer a resposta normal do paciente.
Em seguida, examinar o lado enfraquecido e comparar as
respostas obtidas nesse lado com as respostas
correspondentes do lado normal. Em lesões dos neurônios
motores inferiores, a musculatura enfraquecida apresenta
respostas menos intensas que as correspondentes do lado
normal. Em lesões dos neurônios motores superiores, a
musculatura enfraquecida apresenta respostas mais intensas
que as correspondentes do lado normal.
Manobra de Jendrassik→ a manobra consiste em o
paciente engatar as duas mãos em forma de gancho e puxá- A percussão dos tendões no ligamento transverso do carpo
las em direções opostas. Esta manobra desvia a atenção do provoca a flexão dos dedos. A resposta também pode ser
paciente, evitando com que o mesmo suprima obtida pela percussão da superfície palmar das falanges,
voluntariamente seus reflexos. com interposição dos segundo e terceiro dedos do
examinador.
A inervação depende dos nervos mediano e ulnar e a
integração ocorre nos segmentos C8 a T1
Reflexo estilorradial
Reflexo aquiliano
Estando o paciente em decúbito dorsal, uma das pernas é
colocada em ligeira flexão e rotação externa e cruzada sobre
a outra. O examinador mantém o pé em ligeira flexão dorsal
e percute o tendão de Aquiles ou a região plantar,
observando como resposta a flexão plantar do pé.
O reflexo também pode ser obtido se o paciente ajoelhar-se
sobre uma cadeira, mantendo os pés para fora, e o
examinador percutir o tendão de Aquiles.
O reflexo aquiliano depende do NERVO TIBIAL e é
integrado nos segmentos L5 a S2.
Reflexo patelar

O antebraço semifletido, com o punho em ligeira pronação,


é apoiado sobre a mão do examinador. A percussão do
processo estilóide ou da extremidade distal do rádio
determina contração do braquiorradial produzindo flexão e
ligeira pronação do antebraço.
O ligamento patelar é percutido entre a patela e a epífise da
O reflexo é integrado nos segmentos C5 e C6 e depende do tíbia, observando-se a extensão da perna. Quando há
nervo radial. exaltação, pode-se obter o reflexo à percussão da tíbia ou até
resposta contralateral. Em casos de hipotonia, como na
Reflexo bicipital síndrome cerebelar ou na coréia, pode-se observar resposta
O antebraço semifletido e com a mão em supinação é pendular (quando vai e volta), quando a pesquisa é realizada
apoiado sobre o antebraço do examinador. A percussão do com o paciente sentado.
tendão distal do bíceps, com extraposição do polegar do O reflexo patelar depende do NERVO FEMORAL e é
examinador, provoca flexão e supinação do antebraço. integrado nos segmentos L2 a L4.
A integração ocorre nos segmentos C5 e C6 e depende do Manobra de reforço: consistem em cerrar os dentes com
nervo musculocutâneo. força, empurrar uma mão contra a outra;
Posição de apoio: posiciona o braço inferiormente à perna
Reflexo tricipital que avaliara o reflexo, possibilitando estabilidade e
relaxamento da perna.
Reflexo dos adutores da coxa

O braço abduzido é sustentado pelo examinador, de modo


que o antebraço fique pendente em semi-flexão. A
percussão do tendão distal do tríceps provoca extensão do
antebraço. A pesquisa deve ser realizada com o paciente em decúbito
dorsal com os membros inferiores semifletidos, em ligeira
A inervação depende do nervo radial e a integração ocorre adução, com os pés apoiados na cama ou sentado com as
nos segmentos C7 e C8.
pernas pendentes.O examinador percute os tendões no
côndilo medial do fêmur, com interposição de seu dedo, e
A estimulação cutânea ligeira da parede do abdome, no
observa adução da coxa e ligeira adução da contralateral.
sentido lateromedial, provoca contração dos músculos
Esse reflexo é dependente do nervo obturador e a abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da
integração ocorre nos segmentos L2 a L4. cicatriz umbilical para o lado estimulado. Distinguem-se os
reflexos cutâneo-abdominais superior, médio e inferior,
conforme a região estimulada. Os níveis de integração são,
Reflexos superficiais respectivamente, T6 a T9, T9 a T11 e T11 a T12. Esses
reflexos são abolidos na síndrome piramidal. Como a
Nesta classe de reflexos, os estímulos são realizados sobre a pesquisa é dificultada por obesidade, cicatriz cirúrgica e
pele ou mucosas e provocam contrações musculares flacidez, tem maior valor o encontro de assimetrias.
geralmente circunscritas aos grupos musculares da região
excitada.
São reflexos polissinápticos, de latência mais prolongada e,
contrariamente aos reflexos miotáticos, esgotam-se quando
pesquisados repetidamente.
Reflexo cutaneoplantar

A excitação da planta do pé, no sentido póstero-anterior,


provoca flexão plantar do hálux e dos artelhos. A resposta é
mais nítida quando o estímulo é aplicado no lado medial da
planta, sendo usualmente denominado reflexo
cutaneoplantar em flexão. A pesquisa deve ser realizada,
preferencialmente, estando o paciente deitado e relaxado,
utilizando-se uma espátula ou um objeto de ponta romba. O
sinal de Babinski, que consiste na flexão dorsal (ou
extensão) do hálux, é mais facilmente obtido quando se
estimula a parte lateral da planta do pé.
Reflexos cutâneo-abdominais
Nervos Cranianos

I Par (Nervo Olfatório)


Função: Olfato
Região inervada: Terminações nervosas para a concha
nasal superior e o terço superior do septo nasal;
Semiotécnica: A pesquisa da sensibilidade olfatória é
realizada com substâncias aromáticas. Deve-se evitar
substâncias irritantes à mucosa nasal (como vinagre),
porque essa mucosa é inervada pelo trigêmio (NC V), que
supre sua sensibilidade geral (tato, dor).
Deve-se pesquisar cada narina, obstruindo a outra com
algodão, por exemplo, e utilizar vários tipos de aromas.
Outro teste olfatório também muito simples, rápido e prático
é baseado na habilidade de se detectar o odor do álcool
acondicionado numa embalagem. Com o paciente de olhos
fechados, a embalagem é aberta e lentamente aproximada da
narina. Ele notifica quando o odor é sentido.

Achados clínicos com a lesão: anosmia, cacosmia ou


hiposmia. Observação:
Síndrome de Foster Kennedy Cada linha é impressa com tipos progressivamente menores
e, ao final de cada uma, há uma numeração correspondente
Em decorrência (habitualmente) de tumores no lobo frontal, à distância em que indivíduos com acuidade normal
meningiomas da goteira olfatória ou da bainha do nervo conseguem ler a mesma. O paciente deve ficar a 6m (20 pés)
óptico, Foster Kennedy descreveu o que viria a ser do cartaz e ler cada linha. A última linha lida sem erros
posteriormente considerada uma síndrome neurológica marca o limite da acuidade visual do paciente. Assim, se o
clássica. Trata–se de condição caracterizada por anosmia e paciente lê a 20 pés a linha discriminada como 20, dizemos
atrofia óptica unilateral e ipsilateral associada a papiledema que sua acuidade é 20/20. Se apenas consegue ler a 20 pés o
que normalmente se lê a 40 pés, sua acuidade será 20/40.
contralateral. A anosmia e a atrofia do nervo óptico se
Esta relação, no entanto, não é uma fração real, apesar da
devem à ação direta e compressiva do próprio tumor, ao notação utilizada, e uma acuidade de 20/40 não representa a
passo que o edema de papila, ao regime de hipertensão perda de 50% da acuidade.
intracranial gerado pelo processo expansivo.

II Par (Nervo Óptico) Tabela de Jaeger (Cartão de Rosenbaum): utilizado em


pacientes que se encontram em leito. O cartão desse teste
deve ser colocado a aproximadamente 36cm de distância do
Função: Visão paciente. Deve-se cobrir um olho de cada vez para aferirmos
a acuidade de cada olho.
Semiotécnica

Devem ser avaliados acuidade visual, campimetria, fundo


de olho, além dos reflexos mediados pelo nervo óptico.

Acuidade visual: representa a clareza e a nitidez com que


enxergamos e é dada pelo limite de discriminação espacial
de dois pontos próximos, porém distintos. Quanto melhor a
acuidade, menor será o alcance em que o indivíduo distingue
a distância entre os dois pontos. Paciente deve usar óculos
de correção, se necessário.

Tabela de Snellen: na qual se encontram números e


letrasque o paciente deve identificá-los à distância de 6
metros.
Outra maneira rápida de se testar o campo visual central é
com a grade de Amsler. A uma distância de 40 cm o paciente
olha, com um dos olhos de cada vez, para o ponto central e
procura identificar distorções ou perda do campo visual
central.

Campimetria
Avalia-se em consultório ou à beira do leito comparando
nosso campo visual com o do paciente (campimetria de
confrontação). O paciente olha para um dos olhos do
examinador, cobrindo um de seus olhos, estando
examinador e paciente no mesmo nível. Com uma mira
colocada a 60cm do paciente (estica o braço e coloca no
ombro do paciente), o examinador explora todo o campo
visual do paciente, comparando-o com o seu próprio. Achados clínicos com a lesão:
O método mais sensível de detectar defeitos do campo Retiniana – alteração visual pode ser tanto à direita, quanto
visual por confrontação é utilizando–se um estilete com uma à esquerda da visão mais central;
pequena esfera (ideal de 5 mm) vermelha na ponta. Este
método possui sensibilidade de 73% quando em Nervo óptico – cegueira monocular;
comparação com a perimetria computadorizada. O teste de
mexer os dedos com intuito de acessar defeitos dos campos Quiasmáticas: O paciente não enxerga os campos temporais
visuais no mesmo estudo mostrou sensibilidade de somente (como se fosse o tapa olho de cavalo);
40%, enquanto o emprego de um estilete com a bolinha
branca de 20 mm foi 48% sensível. Acessar cada olho por Retroquiasmática: causam hemianopsias homônimas
vez e mover o alvo lentamente vindo da periferia enquanto contralaterais às lesões. Por exemplo, lesões
se pergunta ao paciente quando a cor vermelha é retroquiasmática à esquerda causam perda do campo visual
identificada é melhor do que perguntar quando avista a direito.
ponta do estilete; ele inicialmente verá a esfera como preta
(na periferia), onde não existem cones sensíveis à cor. O Trato óptico: causam hemianopsias completas, uma vez
mesmo alvo pode então ser mostrado (fixo) em múltiplos que ele forma um feixe compacto.
pontos.
intracraniana. Em ambos os casos o achado fundoscópico
característico é o borramento dos bordos da papila.

Entre os reflexos que envolvem o nervo óptico, os mais


importantes são o fotomotor (direto e consensual), a
acomodação/convergência e o visuopalpebral.
Fundoscopia
O reflexo fotomotor (aferência pelo óptico e eferência pelo
Por meio do oftalmoscópio avaliamos a retina, os vasos oculomotor) pode ser testado com uma lanterna de bolso ou
retinianos e a papila. Assim, podemos constatar, por com o próprio oftalmoscópio. Sempre caminhe com a
exemplo, que a causa de um escotoma é devido a uma lesão lanterna da periferia para a posição em frente ao olho. A
retiniana ou até mesmo a algum sangramento. Também iluminação de olho leva à constrição pupilar homolateral
podemos averiguar alterações vasculares - muitas vezes (fotomotor direto) e contralateral (fotomotor
secundárias a doenças sistêmicas (diabetes e hipertensão) - consensual/indireto). Se houver lesão unilateral do óptico, a
como hemorragias e exsudatos.
pupila do olho afetado só se contrai consensualmente, e não
quando diretamente iluminado.
Para pesquisa do reflexo fotomotor, deve-se, idealmente,
escurecer a sala de atendimento, solicitando ao paciente que
olhe fixamente para a frente, enquanto o examinador
ilumina obliquamente uma pupila de cada vez, utilizando
uma luz forte.

O reflexo de acomodação/convergência (aferência pelo


óptico e eferência pelo oculomotor) consiste em solicitar ao
paciente que, com ambos os olhos abertos, fixe um ponto
distante pelo menos 6 metros. A seguir o examinador pede
que o paciente olhe para o próprio nariz. Isto promoverá a
convergência de ambos os olhos, que é visível, e a
acomodação com contração do músculo ciliar que não é
percebida clinicamente. Além da convergência ocorrerá
miose, a qual se discute se de fato trata–se de um reflexo ou
sincinesia.
Os reflexos podem estar normais, diminuídos ou abolidos.
Lesão unilateral do oculomotor: a pupila entra em
midríase unilateral e não responde a estímulo algum –
midríase paralítica.
Lesão bilateral da via aferente – fibras pupilomotoras
(óptico): os reflexos foto motor direto ou consensual estão
abolidos, enquanto o reflexo de acomodação está
O edema de papila pode significar papilite, indicando
neurite óptica, ou papiledema, sugerindo hipertensão preservado.
Sinal de Argyll-Robertson: miose bilateral, abolição do
reflexo fotomotor e presença do reflexo de acomodação
Síndrome de Claude Bernard-Homer: miose, enoftalrnia
e diminuição da fenda palpebral.
Lesões neurológicas que causam alterações pupilares
A anisocoria pode ter causas locais como glaucoma agudo,
traumatismo, inflamação, infecção ou degeneração.

Sistema Simpático: anisocoria torna- se mais evidente em


ambientes mais escuros. Nesse caso, quando cessa a
estimulação luminosa da retina, a pupila miótica dilata-se de
maneira retardada ou lenta, embora o reflexo fotomotor
esteja preservado. Semiotécnica

Sistema Parassimpático: lesão parassimpática é O exame da motricidade ocular é feito solicitando ao


caracterizada por alteração no reflexo fotomotor. A lesão do paciente que, inicialmente, olhe para o "infinito": nessa
III nervo craniano leva à anisocoria com midríase do lado posição, os músculos encontram-se relaxados e, se houver
lesado, além de perda do reflexo fotomotor direto e da fraqueza importante de algum músculo, seu oponente
acomodação pupilar do lado lesado, com preservação do predominará, levando ao estrabismo. Em seguida, o
reflexo consensual do lado contralateral. Esse tipo de examinador deve movimentar uma caneta ou mesmo a ponta
alteração pode estar indicando um sinal precoce da grave do dedo testando as sete direções do olhar, observando a
herniação do úncus que comprime o III nervo contra o movimentação de cada músculo individualmente. O modo
tentório. como se examina varia de acordo com o examinador, mas
pode-se usar como regra geral fazer a figura de um "H

Achados clínicos com a lesão: Diplopia, na maioria. Lesão


III Par (Nervo Oculomotor), IV Par (Troclear) e no Oculomotor pode causar também: ptose, midríase e perda
de acomodação.
VI (Abducente).
Função: Movimentos oculares
Região Inervada: Músculos extrínsecos (III, IV e VI) e
Músculos intrínsecos (III).

Paralisia completa do nervo oculomotor: perceberemos


ptose palpebral, midríase fotoplégica, além de desvio lateral
e discretamente para baixo
Paralisia do troclear: Na paralisia do troclear observamos
o comprometimento do músculo oblíquo superior e
consequente dificuldade de olhar para baixo,
particularmente quando o olho está aduzido. As principais
queixas do paciente são para descer escadas e ler. O desvio
ocular para cima, se houver, é discreto. Lesões podem
decorrer de trauma.
Paralisia do abducente: perda da ação do reto lateral com
nítido desvio oculomedial e a face tende a desviar–se para o
lado da lesão. Ele pode ser causado por hiperglicemia.

V Par (Nervo Trigêmio)


Função: Sensibilidade da Face e músculos da mastigação,
temporal, masseter e pterigoide. Exame da Função Sensitiva: Pede-se ao paciente para
Locais de Inervação: As três subdivisões principais são a fechar os olhos e responder quando sentir um toque. Aplica-
oftálmica, a maxilar e a mandibular. A divisão oftálmica dá se um pedaço de gaze em um lado da fronte e depois na
sensibilidade aos seios frontais, conjuntiva, córnea, pálpebra posição correspondente do outro lado. Esse teste é realizado
superior, ponte do nariz, fronte e couro cabeludo até o tb nas maçãs do rosto e na mandíbula, testando todas as três
vértice do crânio. A maxilar dá sensibilidade as maças do subdivisões do nervo. Perguntar se a sensação é igual em
rosto, seio maxilar e faces laterais do nariz, dentes ambos os lados.
superiores, rinofaringe, palato duro e úvula. A mandibular
dá sensibilidade ao queixo, mandíbula, dois terços
anteriores da língua, dentes inferiores, gengivas e assoalho
da boca e mucosa bucal das maçãs do rosto.

Exame da função motora: Pede-se ao paciente para morder


ou cerrar os dentes enquanto se palpam os músculos
masseter e temporal bilateralmente.

Semiotécnica
Exame do Reflexo da Córnea (Blink Test)
O examinador usa um cotonete cuja ponta é puxada,
formando um fio. Estabiliza a cabeça do paciente, colocando
uma das mãos na sobrancelha e na cabeça dele. Pede para
que ele olhe para o lado direito, quando a ponta de algodão
é trazida do lado direito e toca delicadamente a córnea
direita. A resposta normal é um fechamento reflexo
bilateral, imediato das pálpebras.
Pode-se solicitar ao paciente também para abrir a boca
contra resistência e faça movimentos de lateralização da
mandíbula (didução) para testar os músculos pterigóideos.
VII Par (Nervo Facial)
Funções/Região inervada: motricidade mímica facial;
inervação parassimpática das glândulas salivares e
lacrimais; sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores
da língua. Pequeno componente dá sensibilidade geral da
orelha externa.

Semiotécnica

Exame da Função Motora

Peça ao paciente para mostrar os dentes, enquanto é avaliada


assimetria;

Solicite que o paciente infle as bochechas sem deixar o ar


escapar, enquanto você as comprime com os dedos, e que
mostre os incisivos, como em um sorriso forçado, e a seguir
que abra a boca. Demonstre.

Peça para levantar as sobrancelhas e avalie a simetria das


rugas da fronte;

Peça para fechar os olhos e apertá-los, enquanto o


examinador tenta abri-los. Cada olho é avaliado em
separado;
Importante:

PARILISIA DE BELL À DIREITA


Teste para a sensibilidade gustativa: hastes oscilantes apontem para o meato acústico externo.
Dizemos que o teste é positivo quando o paciente volta a
Pode ser testada com um swab cuja ponta foi umedecida ouvir o som e negativo se para ele permanece o silêncio.
com soluções que apresentem um dos sabores básicos
(salgado, doce, azedo e amargo). Combine com o paciente IMPORTANTE
um número para cada sabor ou disponha à sua frente
etiquetas com os sabores a serem testados. Peça ao paciente Na surdez de condução o problema localiza–se no ouvido
que protraia a língua, segure a ponta usando gaze e seque o externo ou no médio e sua manifestação decorre da
dorso da língua também com gaze. Toque com o swab na dificuldade da condução das ondas sonoras ao ouvido
língua e peça–lhe que identifique o sabor apresentado interno, sendo caracterizada pela deficiência da condução
mostrando o número de dedos combinado ou apontando a aérea e preservação da óssea. Rinne negativo com
etiqueta correspondente. Schwabach normal sugere, portanto, surdez de condução.
Examine uma hemilíngua por vez e cuide para não aplicar
uma quantidade excessiva, uma vez que se a solução se Na surdez neurossensorial o problema é no ouvido interno
espalhar para a hemilíngua oposta e esta apresentar gustação ou nas vias auditivas. Neste caso haverá diminuição da
preservada, sua interpretação do teste estará comprometida. audição tanto pela condução aérea quanto da óssea,
geralmente preservando a superioridade da condução aérea.
VIII Par (Nervo Vestibulococlear). Rinne positivo com Schwabach alterado sugere surdez
neurossensorial.
Função/Inervação: Possui duas funções, parte coclear,
relacionada à audição; parte vestibular, relacionada ao
equilíbrio. Teste de Weber

Coloca-se a base do diapasão em uma proeminência óssea


Semiotécnica: da linha média craniana (testa ou queixo) e analisa-se a
lateralização do som, perguntando ao paciente em qual dos
No exame das vias auditivas, utiliza-se um diapasão de
ouvidos ele percebe o som. No indivíduo normal o som é
1.024 ou 5 1 2Hz (sendo que esses são percebidos apenas
percebido igualmente por ambos os ouvidos. Em caso de
pela audição, e não também pela sensibilidade vibratória,
assimetria auditiva o paciente refere escutar melhor em um
como ocorre com diapasões de 64 e 128Hz), comparando-
dos ouvidos. Dizemos que lateraliza para a direita se este for
se: a) uma orelha com a outra; b) a menor audição do
o lado que o paciente referiu escutar melhor durante a
paciente com a do examinador.
manobra e vice–versa.
Teste de Schwabach: examinador tocará a mastoide do
paciente com o diapasão em ativa vibração e solicitará que
informe quando deixar de escutar o som. Para evitar erros
de interpretação deve–se explicar ao paciente que se está
interessado na audição, e não na sensibilidade vibratória.
Após o paciente informar que não mais escuta, o
examinador imediatamente leva o diapasão a sua própria
mastoide. Admitindo que a audição do examinador esteja
preservada, se este último continuar a perceber o som,
infere–se a deficiência auditiva do paciente.

Achados clínicos com a lesão: surdez, zumbido, vertigem


e nistagmo.

IX Par (Glossofaríngeo)

Teste de Rinnie: compara–se a condução óssea com a aérea


do próprio paciente, lembrando que esta última, em Função/ Local de Inervação: Envolvido na inervação
indivíduos normais, é mais eficiente. Procede–se como no motora do palato, faringe e cordas vocais e com
teste de Schwabach, mas, diante da informação do paciente sensibilidade gustativa do terço posterior da língua.
da cessação do som, vira–se o diapasão de modo que as Juntamente com o facial e o vago, supre a sensibilidade geral
do meato acústico externo. Inerva a úvula, a qual desvia para Um exame alternativo é avaliar os músculos trapézios. O
o lado lesado quando há problema. examinador coloca ambas as mãos sobre os músculos
trapézios do paciente. Ambos os músculos são palpados
Semiotécnica: A melhor chance de avaliarmos o entre os dedos polegar e indicador do examinador. Pede-se
glossofaríngeo isoladamente é por meio do exame da ao paciente para levantar os ombros contra a resistência das
sensibilidade geral do terço posterior da língua com um mãos do examinador.
abaixador de língua. Se o paciente sentir o toque, a função
está preservada. Se o toque promover o reflexo nauseoso, já
temos indicação de preservação do vago também.

X Par (Nervo Vago)


Função/Local de Inervação: Inervação motora do palato,
da faringe e, principalmente, das cordas vocais. Responsável
pela inervação parassimpática cervical, torácica e boa parte
da abdominal. O X nervo divide com o glossofaríngeo a
sensibilidade geral da faringe e isoladamente carreia a
sensibilidade oriunda da dura–máter da fossa posterior e a
sensibilidade visceral geral da laringe, traqueia, esôfago e
vísceras torácicas e abdominais.
XII Par (Nervo Hipoglosso)
Semiotécnica
Função/Inervação: um dos nervos responsáveis pela
Solicite ao paciente que abra a boca e ponha a língua para motricidade da língua, inervando o músculo genioglosso
fora. Observe a úvula e o palato mole em repouso e durante (ação de colocar a língua para fora da boca e movê-la para o
a emissão do fonema /a/. É comum a existência de assimetria lado oposto).
da úvula em paciente submetido à amigdalectomia. Se não
conseguir visualizar bem a úvula, use um abaixador de Semiotécnica:
língua. Se for o caso, tente apoiá-lo nos dois terços
anteriores da língua para evitar o reflexo do vômito. A
paresia ou a paralisia do IX e X nervos cranianos se
manifesta pela assimetria do arco palatal em repouso, com
queda do lado afetado (hemiestafiloplegia).

XI Par (Nervo acessório)


Função/Inervação: Responsável pela inervação dos
músculos trapézio (elevação do ombro) e
esternocleidomastoideo (rotação da cabeça).

Semiotécnica

Pede-se ao paciente para rodar a cabeça para a direita contra


a resistência da mão do examinador. Inverte-se as direções.

Lesão: a língua encontra-se desviada para o lado lesado


PRINCIPAIS SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA resiste à elevação, tenta fletir o joelho ou eleva o quadril do
lado afetado. A elevação do membro inferior com o joelho
fletido não deve causar dor. O encontro do sinal de Lasègue
Rigidez da nuca sugere comprometimento das raízes lombossacras que
participam da formação do nervo ciático.
Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, é feita flexão
anterior da cabeça. O paciente apresenta graus variáveis de
resistência à execução da prova, com espasticidade
muscular de natureza reflexa.
Obs: Deve-se abster de sua pesquisa nos politraumatizados,
pelo risco de lesões raquimedulares, e nos processos
expansivos da fossa craniana posterior, pela possibilidade de
propiciar insinuação das amígdalas cerebelares no forame
occipital, com morte súbita.
Sinal de Brudzinski
Com o paciente em decúbito horizontal, ao se proceder à
flexão anterior da cabeça, o paciente flete ligeiramente
ambos os joelhos e das coxas.
Termos necessários
Sinal de Kerning
O sinal de Kernig consiste na impossibilidade de permitir a Tetania: forma particular de movimento involuntário e
extensão passiva das pernas quando o paciente está em caracteriza-se por crises exclusivamente tônicas, quase
decúbito dorsal e as coxas são semifletidas, formando sempre localizadas nas mãos e nos pés, por isso
ângulo de 90 o com o tronco. A tentativa de estender as denominadas espasmos carpopodais.
pernas um pouco além da horizontal causa dor e reação de
defesa do paciente. Monoplegia (paresia) - quando os sintomas acometem
apenas um membro.

Hemiparesia:

Hemiplegia: quando os sintomas acometem um hemicorpo;

Paraplegia: quando membros simétricos acometidos,


podendo a paraplegia ser braquial ou crural;

Tetraplegia: quatro membros acometidos em decorrência


de uma única lesão;

Diplegia: quando os dois hemicorpos são acometidos em


virtude de duas lesões que justificam cada hemiplegia;

Sinal de desconforto lombar Anisocoria: Desigualdades entre os diâmetros das pupilas


de ambos os olhos;
Em decúbito dorsal, o paciente flete um dos joelhos; a
seguir, empurra vigorosamente a mão do examinador que, Escotoma: região do campo visual que apresenta perda total
apoiada na região plantar do paciente, opõe resistência ao ou parcial da acuidade visual, rodeada de uma outra região
movimento. O sinal é positivo quando o paciente queixa-se em que a visão normal está preservada. Os escotomas
de desconforto (algo semelhante a um choque elétrico de positivos são decorrentes de hemorragias ou exsudatos que
pequena intensidade) na região lombar. impedem a chegada de luz ao trecho de retina subjacente e
são percebidos pelo paciente como pontos escuros.
Ambliopia: Redução da acuidade visual;
Sinal de Lasègue (irritação radicular)
Caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior Amaurose: Perda total da visão por lesão do nervo óptico
do membro inferior quando este é elevado passivamente da ou das vias visuais;
cama pelo examinador, que com a outra mão impede que o
joelho seja fletido. Quando o sinal está presente, o paciente Hemianopsia: Paciente perde a metade do campo visual;
Afasia receptiva ou sensorial (afasia de Wernicke): leve
Diploplia: visão em dobro; a extrema dificuldade para compreensão da fala ou da
escrita desacompanhada de outro déficit motor;
Nistagmo-movimentos involuntários;
Agnosia visual: incapacidade de reconhecer objetos com a
Escotoma: áreas cegas; visão

Mirada: movimento em que um olho acompanha o outro; Agnosia auditiva: incapaz de reconhecer sons

Discoria: irregularidade do contorno pupilar; Normosmia: sensação normal da olfação;

Midríase: diâmetro pupilar aumentado; Anosmia: ausência de sensibilidade olfatória;

Míose: diâmetro pupilar diminuído; Disosmia: é uma percepção alterada do cheiro e inclui
Isocoria: igualdade dos diâmetros pupilares; percepção de odores sem um estímulo presente (fantosmia)
e percepção alterada de um odor após apresentação de um
Hemianopsia heterônima-perca dos campos nasais ou dos estímulo (parosmia e troposmia);
temporais;
Hiposmia: diminuição da olfação;
Hemianopsia homônima –desaparece a visão do campo
temporal de um olho e do campo nasal do lado oposto. Cacosmia: queixa de sensação de "cheiro ruim";

Anisocoria-tamanhos em tamanhos desiguais; Parosmia: perversão do olfato;


Isocoria-pupilas de tamanhos iguais; Apraxia: Incapacidade de realizar um movimento ou tarefa
quando solicitado apesar de ter o desejo e a capacidade
Discorria-forma anormal da pupila. física para realizá-lo.
Estrabismo-desvio de um dos olhos em direção anormal.
Pode ser divergente e convergente. Ataxia: incordenação ou perda na acurácia do movimento,
desde que não seja decorrente da fraqueza muscular; tono
Hipoacusia: diminuição da capacidade auditiva; anormal ou movimento involuntário.

Acusia: perca do sentido da audição; Disestesia: enfraquecimento ou perda de algum dos


sentidos;
Disfonia: Alteração do timbre da voz, que se torna rouca ou
bitonal; Alodínea: dor que surge de um estímulo que não deveria
ser doloroso; Ex.: neuralgia do trigêmeo
Afonia: Não emite nenhum som;
Hiperalgesia: exacerbação da sensibilidade à dor;
Disartria: Alteração da articulação da palavra falada ou
fala, decorrente de neuropatias centrais e/ou periféricas; Anestesia: suspensão geral ou parcial da sensibilidade;
Parestesia: sensação anormal e desagradável sobre a pele
Dislalia: Perturbação da articulação da palavra falada, sem que assume diversas formas;
que as causas estejam localizadas no sistema nervoso;
Hipoestesia: diminuição da sensibilidade dolorosa.
Disritmolalia: Perturbação do ritmo da fala, pode ser neuropatia. Ex.: Diabetes
taquilalia (alteração do ritmo da fala, tornando-a imprecisa)
ou gagueira (interrupção do ritmo); Hiperestesia: aumento da sensibilidade dolorosa;

Dislexia: Condição de natureza genética, consiste na Estereognosia: incapacidade de identificar objetos, sem a
dificuldade de capacitar-se para a leitura convencionalmente visão.
ensinada;

Disgrafia: Grafia bastante irregular;

Afasia motora ou verbal (afasia de Broca): dificuldade


variável em expressar-se pela fala ou escrita, normalmente
associada a hemiparesia ou hemiplegia direita;

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