10mo “A” ANESTESIOLOGÍA

EN OBSTETRICIA
Dr. Cesar Ayala

Integrantes:
DANIELA MALDONADO
JHONATAN PAUCAR
JENNY PAUCAR
 ANESTESIA EN OBSTETRICIA
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO Y EL PARTO
Durante el embarazo y el parto se producen modificaciones anatómicas y fisiológicas debido a:
1) Cambios de la actividad hormonal;
2) Aumento de la demanda metabólica materna y alteraciones bioquímicas inducidas por la
unidad fetoplacentaria.
3) Efectos mecánicos de la hipertrofia uterina.

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
A lo largo del embarazo se producen cambios en el sistema cardiovascular que consisten en:

Aumento de los volúmenes intravasculares y alteraciones hematológicas

Aumento del gasto cardíaco
Disminución de la resistencia vascular,
Presencia de hipotensión en supinación

Volúmenes intravasculares y hematología

El volumen de líquido intravascular materno comienza a aumentar durante el primer trimestre
como consecuencia de:

• Cambios en el sistema renina-angiotensina-aldosterona promueven la absorción de sodio

y la retención de agua.
• Es probable que sean debidos al aumento de la concentración de progesterona producida
en el saco gestacional.
• En consecuencia, la concentración plasmática de proteínas se reduce, y la de albúmina
puede llegar a ser un 25% menor en el embarazo a término en relación con los valores
anteriores al embarazo, y la de proteínas totales un 10% menor.

A término, el volumen plasmático llega a ser un 50% mayor que antes del embarazo mientras que
el volumen de eritrocitos sólo aumenta un 25%.
Este aumento superior del volumen plasmático da lugar a la anemia fisiológica del embarazo.
La hemoglobina (Hb) se suele mantener alrededor de 11 g/dl, o aún más, incluso a término la
presencia de valores inferiores en cualquier momento del embarazo constituye una señal de
anemia que debe ser tenida en cuenta.
El transporte global de oxígeno no se ve afectado por esta anemia, debido al aumento del gasto
cardíaco. El volumen extra de líquido intravascular a término, entre 1-1,5 l, sirve para compensar
las pérdidasde sangre que se producen en el parto vaginal, entre 300 y 500 ml, o en la cesárea
estándar, entre 800 ml y 1 l.
Después del parto, la contracción del útero origina una autotransfusión de sangre, muchas veces
de más de 500 ml, que compensa la sangre perdida durante el alumbramiento.

La leucocitosis no relacionada con infecciones es frecuente en el embarazo, y se define como un

recuento de leucocitos en sangre superior a 10.000 leucocitos/mm3.
Durante el embarazo, el rango de referencia se puede ampliar hasta 13.000 leucocitos/mm3. La
neutrofilia aumenta en el embarazo a término y se exacerba durante el parto, momento en que
puede alcanzar una cifra de 34.000 leucocitos/mm3. Todas estas alteraciones se corrigen
transcurridos 4-5 días después del parto.
El embarazo constituye un estado de hipercoagulabilidad con un acusado aumento de las
concentraciones de factor I (fibrinógeno), de factor VII y, en menor medida, de otros factores de
la coagulación. Las concentraciones de factores XI y XIII se encuentran reducidas, así como
La de antitrombina III, y las de los factores II y V típicamente no varían. En un embarazo normal,
estos cambios dan lugar a una disminución de los tiempos de protrombina (TP) y de
tromboplastina parcial activado (TTPa) de aproximadamente un 20%. El recuento de plaquetas
puede encontrarse dentro de la normalidad o reducirse ligeramente (10%) a término, como
consecuencia de la dilución. En ausencia de otras anomalías hematológicas, la causa suele ser
trombocitopenia gestacional, que no suele provocar disminuciones por debajo de 70.000
plaquetas/mm3.

Gasto Cardiaco

• Aumenta aproximadamente un 35% sobre los valores previos al embarazo y sigue

aumentando hasta alcanzar un 40 o un 50%.
• Esto es debido a aumentos del volumen de eyección (del 25 al 30%) y de la frecuencia
cardíaca (del 15 al 25%).
• Durante el parto, se incrementa aún más el gasto cardíaco, que fluctúa con cada
contracción uterina.
• En la primera fase de este, aumenta de entre un 10 y un 25% y llega a alcanzar el 40% en
la segunda fase.
• El mayor aumento se produce después del nacimiento, el valor puede llegar a ser del 80
al 100% superior al registrado antes del inicio del parto.
Este incremento brusco se debe a la autotransfusión inducida por la última contracción uterina,
a la disminución de la capacitancia vascular como consecuencia de la pérdida del espacio
intervellositario y a una menor presión venosa en las extremidades inferiores debido a la
relajación de la compresión aortocava.
El gasto cardíaco retorna a los valores previos al parto unas 24 h después de este y va
disminuyendo hacia valores anteriores al embarazo pasadas 2 semanas del parto; los valores
previos al embarazo no se recuperan hasta que transcurren de 12 a 24 semanas después del
parto.

Resistencia vascular sistémica

Aunque el gasto cardíaco y el volumen cardíaco se incrementan en un embarazo sin

complicaciones, la presión arterial sistémica se reduce como consecuencia de una disminución
de la resistencia vascular sistémica.
Dependen de la posición y la paridad, las presiones arteriales sistólica, diastólica y media se
reducen entre un 5 y un 20% al alcanzarse la vigésima semana de gestación y aumentan
gradualmente de ahí en adelante hasta llegar a valores previos al embarazo
Pese al aumento del volumen plasmático, la presión venosa central y la presión capilar pulmonar
(presión de enclavamiento) no se modifican a lo largo del embarazo debido al aumento de la
capacitancia venosa.

Compresión Aortocava

• La compresión aortocava en posición supina debida al útero grávido va asociada a una

disminución de la presión arterial sistémica.
• Aproximadamente el 15% de las mujeres experimentan hipotensión supina a término
que, en algunas ocasiones, va acompañada de diaforesis, náuseas, vómitos y alteraciones
de la actividad mental.
• Este grupo de síntomas se denomina síndrome de hipotensión en posición supina.
El aumento de la presión venosa por debajo de la zona en que se produce la compresión de la
vena cava inferior hace que la sangre venosa procedente de la mitad inferior del cuerpo se derive
hacia la vena ácigos a través de los plexos venosos paravertebrales.
El flujo de la vena ácigos desemboca finalmente en la vena cava superior, con lo que se
circunvalala obstrucción y se mantiene el retorno venoso al corazón. La compresión de la vena
cava en posición supina provoca disminuciones del volumen de eyección y del gasto cardíaco del
10-20% y puede exacerbar la estasis venosa en las piernas y dar lugar a edema en los tobillos, a
varices y a un aumento del riesgo de trombosis venosa.

La mayoría de las mujeres embarazadas presentan mecanismos compensatorios para reducir la

hipotensión en posición supina. Uno de estos mecanismos es un incremento reflejo de la
actividad del sistema nervioso simpático periférico.
Este aumento de la actividad simpática da lugar a un aumento de la resistencia vascular sistémica
y permite, de esa manera, que la presión arterial se mantenga pese a la disminución del gasto
cardíaco. Por ello, la disminución del tono simpático inducida por las técnicas anestésicas
generales o neuroaxiales contrarresta este aumento compensatorio de la resistencia vascular y
acentúa las consecuencias de la hipotensión en posición supina.

Por todo ello, cuando se utilizan las técnicas neuroaxiales con fines analgésicos en partos o
cesáreas es preciso evitar la posición supina. La disminución de la compresión de la vena cava
inferior y de la aorta abdominal mediante el giro de la paciente hacia la izquierda alivia la
hipotensión y contribuye al mantenimiento del flujo sanguíneo uterino y fetal.

ALTERACIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Vías respiratorias superiores

El edema, aumento de la friabrilidad tisular en la bucofaringe, laringe y tráquea dan lugar a
congestión capilar, esto aumenta el riesgo de sangrado al manipular las vías respiratorias
superiores, además se dificulta la ventilación y existe riesgo de obstrucción durante la misma. La
intubación traqueal es más difícil de realizar.
Tras la extubacion las vías respiratorias pueden quedar edematosas y tener riesgo de obstrucción
en la reanimación. Por tal razón se recomienda tubos endotraqueales de 6-6,5mm.
El edema puede ser más grave en pacientes preeclamticas, con infección de las vías respiratorias
altas. El aumento de peso es otro factor que dificulta la laringoscopia.

Ventilación por minuto y oxigenación. Volúmenes pulmonares

Alteraciones gastrointestinales
La mayoría de los cambios gastrointestinales se deben al incremento de las cifras de progesterona
y a los efectos mecánicos del útero que siendo un órgano pélvico, pronto se hace abdominal y
desplaza los intestinos y estómago. Las modificaciones fisiológicas del aparato digestivo, son
producidas por la relajación del músculo liso y el desplazamiento de las vísceras.
Las encías se encuentran hiperémicas, hipertróficas y ablandadas, por lo que es fácil que sangren,
esto puede ser debido a un incremento de los estrógenos sistémicos. Las encías retornan a la
normalidad en el postparto inmediato. La salivación puede ser incrementada debido a la
dificultad para la deglución y en asociación con náuseas; el pH de la cavidad oral disminuye.
La pirosis es debida al reflujo de secreciones ácidas hacia la parte inferior del esófago y es
probable que el cambio de posición del estómago determine su frecuente aparición.

El tono esofágico y gástrico están alterados con presiones intraesofágicas menores e

intragástricas mayores. Al mismo tiempo, la velocidad y amplitud de las ondas peristálticas
esofágicas están disminuidas.Todas estas modificaciones favorecen el reflujo gastroesofágico.
Debido a la disminución del tono y motilidad del estómago e intestinos el vaciamiento gástrico se
retrasa y la motilidad intestinal disminuye, lo que es causa de molestias dispépticas frecuentes
como digestiones lentas, meteorismo y estreñimiento.

Todos estos cambios gastrointestinales pueden aumentar el riesgo de regurgitación y aspiración

(Sd. de Mendelson) durante la anestesia general en cirugía obstétrica, aún en ausencia de
sedantes y/o anestesia general. Enfatizando este hecho, hay datos que indican que la aspiración
es una importante causa de mortalidad materna relacionada con la anestesia, que ha disminuido
con la práctica sistematizada de profilaxis antiácida preoperatorio y la maniobra de Sellick para
ocluir el esófago y proseguir con la intubación endotraqueal.

Alteraciones hepáticas y biliares

Los marcadores de función hepática de las mujeres embarazadas, como la aspartato
aminotransferasa (AST), la alanina aminotransferasa (ALT) y la bilirrubina se incrementan.
Las concentraciones de proteínas plasmáticas se reducen y la disminución de la concentración de
albúmina sérica tiene como consecuencia la elevación de las concentraciones libres en sangre de
los fármacos que se unen a las proteínas. La actividad de la colinesterasa plasmática
(seudocolinesterasa) se reduce entre un 25 y 30% a partir de la décima semana de gestación y
hasta 6 semanas antes del parto. Los valores de la fosfatasa alcalina se elevan a más del doble
debido a la producción placentaria de la enzima. El riesgo de trastornos de la vesícula biliar se
incrementa debido a un vaciamiento incompleto de la vesícula y a alteraciones en la composición
de la bilis.
Alteraciones renales
El flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular aumentan entre 50 y un 60% a
partir del tercer mes y se mantienen elevados hasta 3 meses después del parto. Por tanto, el
aclaramiento de creatinina, la urea y el ácido úrico presentan valores altos durante el embarazo.
Las concentraciones de proteínas y de glucosa en orina se suelen incrementar debido a la
disminución de la capacidad de reabsorción tubular renal. Los valores superiores de referencia
en orina de 24 h durante el embarazo son de 300 mg de proteínas y 10 g de glucosa.

Alteraciones neurológicas
Se considera que las pacientes embarazadas son más sensibles a los anestésicos inhalatorios y
locales. En el caso de los anestésicos inhalatorios, la concentración alveolar mínima (CAM) se
encuentra reducida. La CAM de un anestésico volátil se reduce un 28% durante el primer
trimestre de gestación.
Las mujeres embarazadas son más sensibles a los anestésicos locales. La dosis de anestésico local
necesaria para conseguir el mismo grado de bloqueo neuroaxial mediante anestesia
subaracnoidea o epidural es menor en las mujeres embarazadas que en las que no lo están. En el
embarazo a término, las venas epidurales se encuentran congestionadas, lo que reduce la
capacidad del espacio epidural y el volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el espacio
subaracnoideo.

CIRCULACIÓN Y FISIOLOGÍA FETAL

El volumen de sangre fetal se va incrementando a lo largo de la gestación. La placenta contiene,

aproximadamente, dos terceras partes del volumen total de sangre fetoplacentaria.

Se ha calculado que el volumen de sangre fetal durante el segundo y el tercer trimestre es de

aproximadamente entre 120 y 160 ml por kg de peso corporal fetal. Por tanto, el volumen total
de sangre de un feto a término es de aproximadamente 0,5 l. Aunque el funcionamiento hepático
fetal no haya alcanzado aún la madurez, el feto sintetiza factores de coagulación de forma
independiente de la circulación materna. Las concentraciones séricas de estos factores, que no
atraviesan la placenta, aumentan con la edad gestacional.

Aproximadamente el 75% de la sangre venosa umbilical atraviesa inicialmente el hígado fetal, lo

que puede dar lugar a una importante degradación metabólica del fármaco antes de que este
alcance el corazón y el cerebro fetal (metabolismo de primer paso). Los fármacos que penetran
en la vena cava inferior del feto procedentes del ducto venoso se diluyen inicialmente en la sangre
exenta de fármaco que retorna de las extremidades inferiores y las vísceras pélvicas fetales. Estas
características anatómicas de la circulación fetal sirven para reducir de forma muy acusada las
concentraciones plasmáticas de fármacos en el feto con respecto a las de la madre.

ANALGESIA EN EL PARTO

En el siglo XIX, siendo notorio el hecho de que Victoria, reina de Inglaterra, decidió inhalar
cloroformo con fines analgésicos durante el nacimiento del príncipe Leopoldo.

Para la mayoría de las mujeres, el parto es muy doloroso. Además, el curso temporal de la
intensidad del dolor es muy variable, dinámico e impredecible. Algunas mujeres experimentan
dolor intenso solamente en el momento de inicio de la segunda fase del parto, mientras que otras
lo sufren desde la primera contracción. En raras ocasiones hay mujeres que no padecen dolor
alguno durante el parto. No se conocen las razones de estas diferencias en cuanto al dolor del
parto, pero en parte pueden ser de origen genético. Otros factores pueden ser el tamaño y la
forma de la pelvis, la manera en que se presenta el feto y si las contracciones son inducidas o no.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS SISTÉMICOS

Los opioides se utilizan con frecuencia durante el parto principalmente porque son baratos y
fáciles de obtener. Pueden ser administrados por vía intramuscular, sin necesidad de establecer
un acceso I.V.
En la actualidad, los opioides de larga duración de acción que se utilizan como analgésicos
durante el parto son la morfina, la hidromorfona y la meperidina.

El opioide de larga duración más utilizado en obstetricia en todo el mundo es la meperidina, pero
desgraciadamente es el que más efectos adversos provoca. Se suele administrar por vía i.v. en
dosis de hasta 25 mg o por vía intramuscular en dosis de hasta 50 mg. La semivida materna oscila
entre 2 y 3 h, mientras que en el feto y el neonato es considerablemente más larga (13-23 h), y
se puede acumular tras la administración de varias dosis un metabolito activo y potencialmente
neurotóxico.

La morfina no suele utilizarse para los dolores del parto. Al igual que la meperidina, da lugar a un
metabolito activo (morfina-6-glucurónido) con una semivida mayor en los neonatos que en los
adultos y produce una acusada sedación materna. Los obstetras pueden utilizar una asociación
de morfina administrada por vía intramuscular y prometacina con objeto de inducir una
combinación de analgesia, sedación y un estado de sosiego denominado «sueño morfínico». Esta
asociación produce analgesia y sedación durante aproximadamente entre 2,5 y 4 h, y sus efectos
aparecerán a los 10 o 20 min de la administración. Se utiliza sobre todo en el parto latente.

El fentanilo tiene una duración de acción corta y no da lugar a metabolitos activos. Cuando se
administra en pequeñas dosis i.v. de entre 50 y 100 mg/h.
El remifentanilo se ha introducido en la práctica clínica como alternativa a la analgesia neuroaxial
en pacientes en los que esta última está contraindicada.

En general, no se observan diferencias significativas en cuanto al alivio del dolor entre los opioides
de corta y larga duración de acción. La excepción es el remifentanilo, cuya eficacia puede que sea
algo superior a la de otros opioides.

ANALGESIA EPIDURAL

La analgesia epidural se suele administrar mediante la inserción de un catéter en el espacio

epidural entre los niveles L2-L3 y L4-L5. No se recomienda administrar directamente anestésico
local al espacio epidural mediante inyección con aguja debido al peligro de administrarlo
intravascularmente y a las consiguientes e inmediatas manifestaciones de toxicidad, como
convulsiones, arritmias o insuficiencia cardiovascular.

La analgesia se debe iniciar con una dosis de prueba que contenga una cantidad de anestésico
local suficientemente baja como para no provocar problemas en caso de ser inyectada al espacio
intravascular, pero capaz de inducir alteraciones sensoriales que suelen describirse como mareo,
zumbido en los oídos o insensibilidad en los labios. Esta
dosis debería ser suficiente como para provocar insensibilidad y bloqueo motor de las
extremidades inferiores si fuese inyectada por equivocación en el líquido raquídeo, pero no
debería causar efecto sensorial alguno al ser inyectada en el espacio epidural. Este es el
fundamento de la administración de una «dosis de prueba» para evitar la inserción errónea del
catéter en el compartimento intravascular o subaracnoideo.

Algunos médicos proponen añadir una pequeña cantidad de adrenalina a la dosis de prueba, de
tal forma que si el catéter se encuentra situado en el compartimento intravascular se produzca
una ligera taquicardia. El volumen finalmente inyectado se ajustó a 3 ml mediante dilución con
solución salina normal. Aunque la sensibilidad del 100% garantiza que no se produzcan
inserciones intravasculares indeseadas de los catéteres, una proporción de falsos positivos del
21% constituye un problema importante, al hacer precisa la retirada innecesaria de todos estos
catéteres. El riesgo de efectos adversos debidos a la inyección intravascular del anestésico local
se puede mitigar llevando a cabo una infusión lenta de anestésico local poco concentrado, en
lugar de administrar bolos sucesivos de anestésico concentrado.

ANALGESIA SUBARACNOIDEA Y ANALGESIA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL

La analgesia subaracnoidea se puede utilizar en el parto independientemente de la analgesia

epidural, aunque es más frecuente combinarla con la inserción de un catéter epidural, de tal
manera que al desaparecer el efecto analgésico de la dosis subaracnoidea la analgesia pueda ser
mantenida mediante infusión epidural. De todas formas, la analgesia subaracnoidea puede ser
útil por sí sola cuando es posible estimar con una cierta certeza la duración del parto. Por ejemplo,
¿qué se debería hacer si una mujer multípara solicita analgesia en la segunda fase del parto? Un
opioide asociado a una pequeña dosis de anestésico local se puede administrar con rapidez,
proporciona analgesia en un breve espacio de tiempo y se disipa cuando deja de ser necesario.
Cuando tras administrar la dosis subaracnoidea se inserta, además, un catéter epidural, no se
requiere dosis de carga inicial, porque la parturienta se encontrará bajo el efecto analgésico de
dicha dosis subaracnoidea cuyo efecto, en circunstancias normales, durará hasta que la infusión
epidural alcance el estado estacionario. En esta situación, la detección de la colocación errónea
de un catéter en el compartimento subaracnoideo puede ser menos fiable porque la paciente ya
se encuentra bajo los efectos de los analgésicos.

ANESTESIA EN LA CESÁREA

ANESTESIA SUBARACNOIDEA

Si no se ha insertado previamente un catéter epidural, la anestesia subaracnoidea se utiliza

habitualmente en partos por cesárea no urgente. En comparación con el bloqueo epidural, la
preparación es más rápida y fácil, permite iniciar antes la intervención, proporciona un bloqueo
más profundo, resulta más rentable y es menos probable que falle (proporción de fallos < 1%). La
posibilidad de que la madre desarrolle hipotensión clínicamente significativa es mayor cuando se
utiliza la anestesia subaracnoidea que con la epidural. El desplazamiento del útero hacia la
izquierda junto con la administración adecuada de líquidos y la utilización de vasoconstrictores
pueden reducir este riesgo mínimo. La administración i.v. de cristaloide o coloide puede atenuar
la hipotensión inducida por la anestesia subaracnoidea en partos por cesárea.

Pese a la preocupación por la posible hipotensión, la anestesia subaracnoidea se puede

administrar con seguridad a pacientes con preeclampsia. Aunque para el bloqueo subaracnoideo
se pueden usar diversos anestésicos locales, es frecuente administrar de 10 a 15 mg de
bupivacaína hiperbárica para alcanzar un grado de bloqueo adecuado (T4). Ni la estatura ni el
peso de la paciente afectan a la extensión del bloqueo aunque puede ser preciso ajustar las dosis
para pacientes extremadamente altas.
La calidad del bloqueo puede mejorar mediante la administración conjunta de otras sustancias,
como fentanilo, sufentanilo o adrenalina. También se suelen administrar, junto con la anestesia
subaracnoidea, 0,1-0,25 mg de morfina exenta de conservantes, con objeto de reducir el dolor
postoperatorio durante 18 o 24 h, cuando los efectos del anestésico ya han desaparecido.

ANESTESIA EPIDURAL

Un catéter epidural colocado previamente con objeto de proporcionar analgesia durante el parto
constituye una vía excelente para la administración de anestesia quirúrgica cuando se ha de
recurrir a una cesárea. Las técnicas de administración a través de catéter permiten regular
exactamente la dosis de anestésico local para conseguir la altura de bloqueo adecuada, así como
administrar más anestésico si fuera necesario. Si se prevé que la cesárea durará más de lo
previsto, o si la madre padece trastornos concomitantes que aconsejen una anestesia epidural
más gradual y controlada, esta técnica también puede resultar adecuada aunque no se haya
colocado previamente un catéter.

El grado de bloqueo requerido para la cirugía se tarda más en conseguir con las técnicas
epidurales que con las subaracnoideas, pero aun así las primeras pueden ser suficientemente
rápidas como para resultar útiles en situaciones de urgencia si el catéter se encuentra insertado
y ha sido usado con fines analgésicos. Aunque son precisos unos 10 min para conseguir un nivel
T4 mediante la administración de un anestésico local de acción rápida como la 2-cloroprocaína al
3% a través de un catéter recién colocado, solo se requieren unos 5 min para pasar de un nivel
T10 con una densidad propia de la analgesia para el parto a un nivel quirúrgico T4 mediante la
administración 2-cloroprocaína al 3% o de lidocaína alcalinizada al 2%. Cuando no se precisa una
acción del anestésico rápida, se pueden utilizar varios de ellos, administrándose habitualmente
volúmenes de anestésico local comprendidos entre 10 y 20 ml según si existe previamente o no
analgesia epidural. La administración por vía epidural de anestésicos locales se debe llevar a cabo
dividiendo las dosis, por si el catéter se hubiese desplazado al espacio intravascular o intradural.

La calidad del bloqueo se puede mejorar si se administra también adrenalina al 1:200.000, entre
50 y 100 mg de fentanilo, o entre 10 y 20 mg de sufentanilo. La administración por vía epidural
de 50-100 mg de clonidina puede ser útil en pacientes con dolor crónico preexistente o con
hipertensión grave, si se considera que los posibles beneficios compensan el riesgo de
hipotensión y bradicardia.

ANESTESIA COMBINADA SUBARACNOIDEA-EPIDURAL

La combinación de anestesias subaracnoidea y epidural para el parto por cesárea puede ser
idónea en algunas situaciones, ya que reúne las ventajas de la técnica subaracnoidea y las de la
epidural. Esta técnica permite obtener rápidamente un bloqueo denso y fiable, además de
ampliar el tiempo o la altura del bloqueo mediante la utilización del catéter epidural.

ANESTESIA GENERAL

En determinadas situaciones de urgencia (p. ej., bradicardia fetal, hemorragia o coagulopatía

materna, rotura uterina, traumatismo materno) puede ser precisa la utilización de la anestesia
general para el parto por cesárea. Permite un mayor control de las vías respiratorias y de la
ventilación, y proporciona más estabilidad hemodinámica.

Para su administración segura se requiere una preparación adecuada del equipo, el

conocimiento de las enfermedades maternas concomitantes, la exploración de las vías
respiratorias.
En situaciones de emergencia es esencial una comunicación clara y concisa entre todos los
miembros del equipo quirúrgico para garantizar una máxima seguridad del paciente y reducir al
mínimo el riesgo de complicaciones. Estas líneas de comunicación son especialmente
importantes durante la inducción de la anestesia, la preparación de las vías respiratorias y la
incisión quirúrgica. Si se produce un fallo de la intubación endotraqueal, no se debe practicar la
incisión quirúrgica hasta que la paciente pueda ser sometida a una ventilación adecuada
mediante una mascarilla buconasal o laríngea (ML). La utilización de una ML es especialmente
eficaz en las pacientes obstétricas; no protege frente a la aspiración del contenido gástrico y solo
debe usarse como alternativa a una intubación fallida. En un estudio prospectivo de más de 1.000
pacientes sometidas a cesárea programada se utilizaron ML sin que se produjese aspiración ni
hipoxia en ningún caso. La muerte por problemas respiratorios relacionada con la anestesia se
puede producir durante el episodio urgente o en el período de recuperación, así como en el curso
de la inducción. El riesgo de la paciente aumenta en casos de obesidad, monitorización
inadecuada, inexperiencia del personal y situaciones de urgencia. Las cesáreas urgentes no son
frecuentes, pero sí predecibles, y los equipos médicos pueden prepararse mediante simulacros.

Inducción de la anestesia: fármacos administrados por vía intravenosa

En la actualidad, el fármaco empleado con más frecuencia es el propofol, que produce

inconsciencia en aproximadamente 45 s. Al igual que el tiopental sódico, puede provocar
hipotensión acusada y presenta un cociente entre la concentración en la arteria umbilical (AU) y
en la vena umbilical (VU) igual a 0,7.
La administración i.v. de las dosis de inducción típicas (2,5 mg/kg) no altera las puntuaciones
Apgar de los neonatos, pero su repetición o acumulación (9 mg/kg) van asociadas a una
importante depresión del neonato.

El etomidato es un fármaco de acción rápida, y su rápida hidrólisis le confiere una corta duración
de acción. Al contrario que el tiopental y el propofol, el etomidato no afecta apenas la
hemodinámica materna, pero presenta una mayor incidencia de náuseas y vómitos, y puede
aumentar el riesgo de convulsiones en pacientes en que el umbral de estas sea bajo.

La ketamina inhibe el receptor de N-metil-d-aspartato y posee propiedades analgésicas,

amnésicas e hipnóticas, sin producir apenas depresión respiratoria. A las dosis de inducción
típicas (1-1,5 mg/kg), la ketamina produce estimulación central del sistema nervioso simpático e
inhibición de la recaptación de noradrenalina. De esta manera, contribuye al mantenimiento de
la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. Es el fármaco de elección en casos
de embarazadas con problemas hemodinámicos debidos a hemorragias.
La administración de dosis mayores puede incrementar el tono uterino, disminuir la perfusión
arterial uterina y reducir el umbral convulsivo materno. En determinadas situaciones, la ketamina
se puede administrar en forma de dosis i.v. más pequeñas (< 0,25 mg/kg) como analgésico
profundo, pero con frecuencia da lugar a alucinaciones indeseables, que se pueden mitigar
administrando al mismo tiempo benzodiacepinas.

En caso de utilizarlo para analgesia y sedación en estado de consciencia, se debe tener precaución
para evitar que dosis repetidas den lugar a una pérdida de consciencia que, sin una protección
adecuada de las vías respiratorias, podría aumentar el riesgo de aspiración pulmonar.

Relajantes musculares
El tono muscular uterino no se ve afectado por los relajantes de la musculatura esquelética, y a
las dosis estándar, apenas son transferidos al feto. La administración i.v. de 1-1,5 mg/kg de
suxametonio se caracteriza por una acción rápida (30-45 s) y de corta duración. Tras su
administración, se metaboliza en el plasma por la acción de la seudocolinesterasa y solo una
pequeña cantidad llega al feto, debido a su alto grado de ionización y a su baja liposolubilidad. No
es detectable en muestras del cordón umbilical a no ser que se administren a la madre dosis más
elevadas (2-3 mg/kg), y para inducir accidentalmente un bloqueo neuromuscular en el neonato
es preciso administrar a la madre dosis extremadamente elevadas (10 mg/kg). Tras la
administración de suxametonio, se debe monitorizar siempre la fuerza muscular de la madre, ya
que si la concentración plasmática de la enzima hidrolítica es baja o la enzima presenta una forma
atípica, puede aparecer debilidad muscular prolongada; esta debilidad también puede ser debida
a la administración previa de sulfato de magnesio.

El rocuronio se considera una alternativa al suxametonio como relajante muscular. Administrado

en dosis de entre 0,9 y 1,2 mg/kg, proporciona una relajación suficiente para la intubación
endotraqueal en menos de 60 s. Es una alternativa atractiva frente al suxametonio en países fuera
de EE. UU. en los que se disponga de sugammadex como antídoto, porque incluso tras la
administración i.v. de 0,9- 1,2 mg/kg de peso corporal necesaria para la intubación el efecto
bloqueante puede ser anulado rápidamente mediante la administración i.v. de una gran dosis de
sugammadex (12-16 mg/kg de peso corporal), lo que acorta su duración de acción con respecto
a una dosis de suxametonio de la misma potencia.

Al igual que el suxametonio, los relajantes musculares no despolarizantes no penetran en el

sistema circulatorio fetal en cantidad suficiente como para provocar le debilidad. Sin embargo, si
se administran grandes dosis de bloqueantes musculares no despolarizantes durante períodos
prolongados, sí que puede aparecer una debilidad fetal importante. Aunque se pueden
administrar al neonato inhibidores de la colinesterasa, el tratamiento básico es el apoyo
respiratorio hasta que el fármaco se elimine por completo.
Cuando se administra sulfato de magnesio, se produce una evidente potenciación del efecto de
cualquier fármaco no despolarizante, con prolongación del tiempo de recuperación.
La elección y la dosis de los fármacos utilizados para el bloqueo neuromuscular se deben hacer,
por tanto, atendiendo a su posible interacción con el sulfato de magnesio y al riesgo potencial de
debilidad muscular derivado de la persistencia del bloqueo neuromuscular en la sala de
reanimación. En consecuencia, en estas pacientes se debe llevar a cabo la monitorización
neuromuscular empleando técnicas objetivas.

BIBLIOGRAFÍA:
- Ronald D. Miller Lars Eriksson Lee Fleisher Jeanine Wiener-Kronish Neal Cohen.
Anestesia - 8th Edition. Print Book & E-Book.
- Williams Obstetricia. 20a edición. Argentina: Editorial Medica Panamericana.