Historia Clínica

Historia Clínica #: Fecha:

Nombre: Apellido:
Sexo: Edad: Fecha de Nacimiento:
Teléfono: Correo Electrónico:
Recomendado Por:

Altura: Peso:

Información Médica
Condiciones o Enfermedades:
Embarazo o en período de lactancia* Implantes metálicos* Estreñimiento Desequilibrio hormonal
Menstruación HIV* Calambres en las pantorrillas Herpes inactivo
Menopausia Diabetes* Cáncer* Herpes activo
Hemofilia Diabetes insulinodependiente* Trombosis Capilares rotos y venas de araña
Epilepsia* Enfermedades cardíacas Flebitis Fotosensibilidad (lupus, porfiria)*
Hipertensión Marcapasos Depresión clínica Otro ¿Cuál?
Deficiencia glandular Hipertiroidismo Edema
Deficiencia circulatoria Hipotiroidismo Hematomas frecuentes
Inflamación (dermatitis)* Intervención quirúrgica reciente* Infecciones o heridas abiertas*

Medicamentos Orales:
Fecha de última ingesta: Dosis:
Anticoagulantes* Tratamiento hormonal Otro ¿Cuál?
Accutane Medicamento fotosensibilizante*
*Contraindicaciones a tener en cuenta.

Métodos Anticonceptivos:
Pastillas Inyección de provera Otro ¿Cuál?
DIU Ninguno
Medicamentos Tópicos:
Fecha de última aplicación: Dosis:
Cortisona AHA Otro ¿Cuál?
Retin-A

Alergias:
Yodo Metal Otro ¿Cuál?
Látex Cosméticos tópicos

Estilo de Vida: Recomendado

Ejercicio Mucho Promedio Mínimo
Cafeína Mucho Promedio Mínimo
Alcohol Mucho Promedio Mínimo
Cigarrillo Mucho Promedio Mínimo
Estimulantes Mucho Promedio Mínimo
Bronceado (exposición al sol) Mucho Promedio Mínimo
Bronceado (cabina de bronceado) Mucho Promedio Mínimo

Condiciones de la Piel:
Miliaria ¿Dónde? Eczema ¿Dónde? Venas de araña ¿Dónde?
Manchas de la edad ¿Dónde? Hiperpigmentación ¿Dónde? Lunares ¿Dónde?
Verrugas ¿Dónde? Hipopigmentación ¿Dónde? Estrías ¿Dónde?
Comedones ¿Dónde? Rosácea ¿Dónde? Acné ¿Dónde?
Psoriasis ¿Dónde? Capilares rotos ¿Dónde?
Satisfecho
Tratamientos Previos:
Microdermoabrasión ¿Dónde? Resultados Sí No
Dermoabrasión médica ¿Dónde? Resultados Sí No
Fototerapia con LED ¿Dónde? Resultados Sí No
Láser ¿Dónde? Resultados Sí No
Peeling químico ¿Dónde? Resultados Sí No
IPL ¿Dónde? Resultados Sí No
Renovación cutánea ¿Dónde? Resultados Sí No
Otro ¿Cuál? Resultados Sí No

Si la respuesta a cualquiera de los tratamientos mencionados es negativa, ¿Cuáles fueron las razones?

¿Qué tratamiento desea realizarse?

¿Qué resultados espera obtener con este tratamiento?

Observaciones:

Firma del Cliente:

Historia Clínica

Nombre: Historia Clínica #:

Tipo de Tratamiento: Fototipo: I II III IV V VI
Tipo de Piel: Normal Seca Grasosa Combinada Sensible
Tono de la Piel: Blanca Oliva Asiática Morena Negra
Grado de Envejecimiento: Leve Moderado Severo
Grado de Acné: Leve Moderado Severo Quístico
Arrugas: Superficiales Profundas

Plan de Tratamiento Recomendado:

Área Número Frecuencia Tiempo de

Programa Intensidad* Producto
a Tratar de Sesiones de Sesiones Exposición*
Programa LumiFacial
Acné 1
Programa LumiFacial
Acné 2 / Acné con Irritación
Programa LumiFacial
Manchas Rojas 1
Programa LumiFacial / Manchas Rojas 2
Manchas e Irritación o Piel Grasosa
Programa LumiFacial
Pigmentación 1 /Piel Seca
Programa LumiFacial
Pigmentación 2 /Piel Grasosa
Programa LumiFacial
Antienvejecimiento 1 /Piel Seca
Programa LumiFacial
Antienvejecimiento 2 /Piel Grasosa

Programa LumiLift

*Sólo especificar si es diferente al pre-programado.

Áreas a Ser Tratadas:

Observaciones:
Anomalías de la piel
Cicatrices
Sensibilidad
Manchas o hiperpigmentación
Acné
Arrugas profundas
Capilares rotos y venas de araña
Lunares o verrugas
Implantes
Otras

Registro de Tratamientos Realizados:

Panel Microcorrientes
# Fecha Área Tratada LumiFacial Pulsadas Ultrasonido Producto Operador

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Anotar intensidades y tiempos de exposición (si aplica)

Observaciones: