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(Sello y Firma)
MODIFICACION DE PROYECTO
1.2.TIPO DE OBRA:
AMPLIACION CERCADO
REVISORES URBANOS
2.1 PERSONA NATURAL (En caso de condominos los datos deben consignarse en el Anexo "A")
Estado Civil :
Cónyuge:
3. DEL TERRENO
3.1 UBICACIÓN
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular, describirlo en rubro
4. EDIFICACION:
4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE (llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales
Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Elect
(**) En caso se cuente con mas de un documento inscrito, detallar en ele rubro 8 Observaciones
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA: (Marcar con una "x" en el casillero que corresponda)
( ) Plano del cerramiento del predio, para Demolición Total Copia del comprobante de pago de
en Modalidad C y D licencia, para tramite de Licencia de
( ) Plano de Instalaciones: Documento que acredite la fecha de
el tramite de Licencia de Regulariza
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorización para uso de explosivos:
Otros (de corresponder)
( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirig
y/o ocupantes de las edificaciones c
y hora de las detonaciones, en el ca
Estudio de Mecanica de Suelos ( ) Copia(s) de comprobante(s) d
-
Certificacón Ambiental - Archivo Digital
Otros:
5.1 VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (para ser llenado por la municipalidad)
Sello y firma del funcionario mu
Fecha :
6. DEL PROYECTO
7. VALOR DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando exista más de un Tipo de Obra, llenar los que corres
a)PARA EDIFICACIÓN NUEVA O AMPLIACIÓN, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación , actualizados deacue
b) PARA REMODELACIÓN, REFACCIÓN , PUESTA EN VALOR Y ACONDICIONAMIENTO,en base al presupuesto estiamdo de Obra y c)PARA DEM
Oficiales de Edificación, aplicando la máxima depreciación por antiguedad y estado de conservación.
DEMOLICIÓN (**) m²
OTROS m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 71
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de Demolición parcial: consignar los valores de edificación remanente.
(***) Aplica solo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
TECHOS C 162.01
MUROS Y COLUMNAS C 219.63
PISOS D 92.37
BAÑOS D 27.49
PUERTAS Y VENTANAS E 68.58
REVESTIMIENTOS F 60.54
INST. SANITARIAS Y ELECTRICAS C 127.21
TOTAL 757.83
9.2. ESTRUCTURAS
Nombre(s) y Apellidos
---
Nombre(s) y Apellidos
---
Nombre(s) y Apellidos
---
Nombre(s) y Apellidos
---
Nombre(s) y Apellidos
---
Nombre(s) y Apellidos
---
Nombre(s) y Apellidos
(*) Para el tramite de regularización consignar los datos del constatador de obra
43780117
LE / DNI / CI / CE Teléfono Correo
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LAR
Departamento Provincia Distr
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LAR
Departamento Provincia Distr
o en:
Asiento Foja Tomo Ficha P
o en:
Asiento Foja Tomo Ficha P
Otros:
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declar
sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para
presente documento.
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declar
sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaracion, para
presente documento.
o en: 1
Asiento Foja Tomo Ficha P
o en:
Asiento Foja Tomo Ficha P
X Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información con
presente Declaracion Jurada, NO RECAE CARGA Y/O GRAVAMEN.
Fecha: 11/14/2018
FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
VICTOR LARCO HERRERA
Llenar con letra imprenta y marcar con " x " lo que corresponda.
Etapa:
Por Autorizar
REVISORES URBANOS
REVISORES URBANOS
NO
Nombres
Correo electronico
Distrito
Nº Int.
Divorciado (a)
Nombres
Correo electronico
FUE (Pag. 2 de 12)
20602599168
N° RUC
TRUJILLO
Distrito
PERSONA JURIDICA
LUIS ENRIQUE
Nombres
levs_1986@hotmail.com
Correo Electrónico
Nº Int.
Nº Int.
20.65
Por la derecha (ml)
Código de predio
Ficha Partida Electrónica
FUE (Pág. 3 de12)
Remodelación(***) SUB-TOTAL
(m²)
(m2)
185.51
183.72
183.72
183.72
183.72
10.61
931.00
931.00
)% 17.45 m²
a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación , actualizados deacuerdo a los indices aprobados por el INEI,
MIENTO,en base al presupuesto estiamdo de Obra y c)PARA DEMOLICIÓN, en base a Valores Unitarios
e conservación.
712,903.19
712,903.19
04
Nº CAP N°planos
Nº CIP N°planos
Nº CIP N°planos
Nº CIP N°planos
AÑO 2019
presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
FUE (Pág. 8 de 12)
PERSONA JURIDICA O
LUIS ENRIQUE
Correo Electrónico
401
Nº Int.
11330509
Partida Electronica
Oficina Registral de:
DERECHO A EDIFICAR
PERSONA JURIDICA O
43780178
Nº DNI / CE
Nº Int.
Nº de Condominos
11345867
Partida Electronica
11345868
Partida Electronica
A DE HABILITACION PROFESIONAL
Nº Int.
Sello y Firma
Sello y Firma
Sello y Firma
Notificar por Correo Eletronico
Sello y Firma
A DE HABILITACION PROFESIONAL
Nº Int.
Sello y Firma
Sello y Firma
Sello y Firma
DERECHO A EDIFICAR
PERSONA JURIDICA O
43780117
Nº DNI / CE
Nº Int.
Nº de Condominos
11345867
Partida Electronica
11345868
Partida Electronica
LE / DNI / CI / CE
Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrón
Registro de Mandatos de :
4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL
Domicilio :
Estado Civil :
Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrón
Registro de Mandatos de :
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos, concientes de los efecto
Ley para los casos de fraude o falsedad.
Nombres
Nombres
Distrito
Nº Int.
Divorciado (a)
Nombres
Nombres
Distrito
Nº Int.
Partida Electrónica
ANEXO "A"( Pág. 2 de 2 )
Nombres
Distrito
Nº Int.
Divorciado (a)
Nombres
Nombres
Distrito
Nº Int.
Partida Electrónica
AÑO
LE / DNI / CI / CE
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
er inscrito en:
o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
LE / DNI / CI / CE
Domicilio :
er inscrito en:
o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
(Sello y Firma)
Municipalidad de:
N de Expediente:
LE / DNI / CI / CE / RUC
MEMORIA DESCRIPTIVA DEL PROYECTO (De faltar espacio, completar la información con copias de la página siguiente)
DESCRIBIR LAS DIFERENTES SECCIONES POR PISOS O NIVELES, INCLUYENDO PASADIZOS, ESCALERAS, CLOSETS,
DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, ESTACIONAMIENTOS, SERVICIOS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS.
DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICONALES FIRMADAS POR EL RESPONSABLE DE OBRA O PROYECTISTA Y POR EL (LOS)
PROPIETARIO (S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la información y documentación que presentamos,
concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Fecha:
LEGALIZACIÓN NOTARIAL
(Sello y Firma)
L.E.
Soltero (a)
4. POLIZA CAR (Todo riesgo contratista) Incluye poliza de responsabilidad civil
PRESENTA: SI NO CORRESPONDE
NO
N° DE RECIBO:
MONTO ( S/.) :
Cuando el Inspector Municipal de Obra no tiene relación laboral con la Municipalidad, el pago por la Verificación Técnica
efectúa en el CAP o CIP, según corresponda.
LEY Nº 27157 Anexo H (Pág. 2
(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra
RESPONSABLE DE OBRA
Nombre (s) y Apellidos:
Firma y Sello del Inspector Municipal de Obra Firma y Sello del Responsable de Obra
Los suscritos declaramos que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas,
respectivamente(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).
AL DE TRUJILLO
AÑO
Ing. Civil
Nombres
o electronico
Distrito
Nº Int.
TOTAL
AÑO
Verificación Técnica se
Anexo H (Pág. 2 de 4)
rma y Sello
ERVACIONES
Anexo H (Pág. 3 de 4)
ERVACIONES
ONALES VISADAS POR EL
ICHAS HOJAS FORMARAN
Anexo H (Pág. 4 de 4)
al de Obra
nsable de Obra
deras,
nistrado