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“EMBARAZO

DET
O
A L
RIESGO”

Dr. Manuel Ayala Tamés.


OBJETIVOS

 Mencionar las principales complicaciones del embarazo.

 Considerar las diferentes posibilidades diagnósticas.

 Proponer métodos evaluadores y correctivos de


anormalidades previsibles.

 Emitir conclusiones respecto a la profilaxis obstétrica


médico quirúrgica.
RIESGO:
Posibilidad de
que ocurra un
evento.
Definición del riesgo
gestacional:

“Es aquel embarazo que tiene, ó que


probablemente tenga estados concomitantes
con la gestación, nacimiento ó puerperio que
pueda elevar el peligro para la conservación de
la salud de la madre, del feto ó de ambos”
Evaluación del riesgo
 Cuales factores de RIESGO existen?
 Cual es la magnitud del riesgo?
 Como pueden afectar al embarazo?
 Tiene tratamiento?
 Puede darse manejo PROFILACTICO?
 Hay complicaciones?
 Es un embarazo de “RIESGO”, pero de evolución
normal?
CRONOLOGIA:
Músico / Nomenclatura

EMBARAZO COMPLICADO
EMBARAZO DE
ALTO RIESGO

MEDICINA
MATERNO
FETAL
HOY NOMENCLATURA
AMBIENTE DE INFLUENCIA

MACROAMBIENTE

MATROAMBIENTE

MICROAMBIENTE
Factores de riesgo:

Gestacionales

Fetales

Ambientales

Sociales
MOMENTOS DE COMPLICACION
DE UN EMBARAZO

PARTO

PUERPERIO
EMBARAZO
Causas de
complicación

%, 33.3 %, 33.3
?

%, 33.3 Previsible
?
Imprevisible
CAUSAS
FACTIBLES
 ETIOLOGICA DIRECTA.

 PREDISPONENTE.

 CONCOMITANTE.

 DESENCADENANTES
Complicaciones del embarazo
Estado de Condiciones predisponentes y porcentaje
Salud aproximado.

90 %, embarazo sin complicaciones.


Sano
Sufrimiento 5-7 %, Preeclampsia, Cardiopatías, asma,
Crónico desnutrición, etc.

Sufrimiento Agudo 2 % Desprendimiento placentario, accidentes de


cordón, etc.

Sufrimiento Crónico 1 % Enfermedades maternas mas


agudizado complicaciones agudas de la oxigenación fetal.
 

Menos del 0.5 % en segunda mitad del embarazo.


Muerto
ACOG, 2001.
EVOLUCION GENERAL DE
PACIENTE OBSTETRICA
NORMAL
 La mayor parte de los 1
embarazos son 4
normales. SUFR.
5
 La principal causa de FET.
complicaciones son CRONICO
enfermedades SUFR.
maternas. 90 FET.
AGUDO
 “No siempre son MUERTE
previsibles las
complicaciones”.
Complicaciones
mas frecuentes del embarazo:
 Infecciones: Urinarias,  Inmunización feto-
vaginales y materna.
obstétricas.  Nacimiento prematuro
 Hemorragias: y post-término.
Obstétricas y no.  Malformaciones
 Aborto. fetales.
 Muerte fetal.  Embarazo múltiple.
 Retardo de  Preeclampsia.
crecimiento fetal.  Otras.
Factores Maternos de Riesgo

 Edad: Menos de l5 y mas de 35 años.

 Paridad: Primer embarazo / mas de cinco.

 Peso: Menos de 45 kilos / mas de 90 kilos.

 Enfermedades: Varias.
Evaluadores de riesgo:
Documentos.
CARNE PERINATAL
CHILENO
Control
Prenatal en
Estados
Unidos
ANTECEDENTES DE “RIESGO”
Antecedentes obstétricos
de riesgo:
 Partos complicados y cirugía obstétrica
previa.
 Embarazos con amenorrea prolongado ó
prematurez.
 Pérdidas fetales.
 Malformaciones congénitas.
 Infecciones.
 Sangrados obstétricos.
Antecedentes sociales de riesgo
 Nivel socioeconómico extremo.
 Grado educativo bajo.
 Familia numerosa.
 Dinámica de familia anormal (madre
soltera, divorcios, etc.)
 Ideas “Mágicas”.
Enfermedad trofobástica
gestacional
 Descartar nueva enfermedad trofoblástica
persistente.
 Posibilidad de malignidad.
 Conocer evolución del embarazo
tempranamente y excluir complicaciones
de tipo tumoral.
Enfermedades neoplásicas:
diagnóstico y conducta.
 Buscar intencionalmente neoplasias cervicales,
mamarias y ováricas.
 Permitir a un grupo médico considerar los
riesgos y ventajas de seguir embarazo hasta
viabilidad y su mejor vía de nacimiento.
 Si hay tumoración evaluar el impacto sobre el
embarazo y la madre.
Sangrados durante el embarazo
 Identificar el origen.
 Cuantificar la magnitud.
 Conocer la edad gestacional.
 Evaluar el compromiso fetal y materno.
 Placenta previa?
 DPPNI?
 Cervicovaginitis?
Edad gestacional incierta
 El 30 % de las embarazadas desconocen
edad gestacional.
 La edad gestacional permite conocer el
tiempo oportuno para nacimiento.
 La amenorrea prolongada puede
incrementar riesgo de óbito.
 La obesidad y desnutrición pueden sugerir
edades gestacionales inciertas.
Ruptura prematura de
membranas
 Pronostico dependiendo de la edad gestacional,
presentación del producto, lugar de atención,
tiempo de ruptura y de infecciones
concomitantes.
 Siempre buscar un diagnóstico de certeza.
 El manejo conservador es controvertido.
 La profilaxis con antibióticos y esteroides debe
particularizarse.
Malformaciones fetales
 La malformación es  Legalmente se ha
compatible con la firmado de enterados
vida? familiares y paciente?
 Como se hizo el  Puede derivarse a
diagnóstico de otro nivel de
certeza? atención?
 Es única ó múltiple?  Tiene tratamiento
 Se debe de neonatal ó prenatal?
interrumpir el
embarazo?
Diabetes y embarazo
 Incrementa malformaciones, polihidramnios,
malformaciones, inmadurez pulmonar,
prematurez, etc.
 Debe manejarse conjuntamente con
endocrinólogo.
 No implica necesariamente cesárea.
 Considerar al terminar posibilidad de
anticoncepción definitiva.
Embarazo múltiple

 La sospecha clínica justifica ultrasonido.


 Incrementa riesgo de nacimiento
prematuro.
 Mas frecuente preeclampsia.
 La resolución del embarazo dependerá de
análisis particular de cada caso.
Enfermedad hemolítica
antenatal
 Conocer tipo y Rh en todas las pacientes y su
esposo.

 Si es RH NEGATIVO protocolo individualizado.

 Si es isoinmunizada manejar en tercer nivel.

 Aplicar gammaglobulina en pacientes que se


justifique (No isoinmunizadas).
Preeclampsia
 Identificar pacientes de riesgo.
 Diagnosticar tempranamente.
 Uso aspirina profiláctico.
 Manejo individualizado.
 Cuidado de progreso a agravamiento y
otras complicaciones.
 Su evolución es impredecible.
Muerte fetal
 Hacer diagnóstico de certeza.
 Prevenir complicaciones principalmente
hematológicas.
 Resolver idealmente por vía vaginal.
 Uso de prostaglandinas, occitocina y a
veces hasta histerotomía.
 Considerar futuros embarazos ante
diagnóstico de causa desconocida.
Cardiopatías
 90 % adquiridas, 10 % congénitas.
 Frecuencia de 1 a 3 % de los embarazos.
 Pronóstico depende de cada caso.
 Por lo menos escuchar ruidos cardiacos en
exploración general de la embarazada.
PREVENCION
“Bases lógicas de previsión”
 Si algo puede pasar, debo saber “que”,
para prevenir que no pase.
 Si no pasa, de todos modos estaba ya
preparado por si pasaba.
 Si pasa y no lo tenía previsto, tengo
responsabilidad por exceso de
confianza.
 Si no pasa y no lo tenía previsto, que
“Buena suerte”.
Complicaciones detectables del
embarazo:
 Algunas infecciones.  Embarazo múltiple.
 Incontinencia cervical.  Miomatosis uterina.
 Retardo de  Alteración cuantitativa
crecimiento fetal. de líquido amniótico.
 Anomalías en sitio de  Enfermedades
inserción placentaria. autoinmunes.
 Ciertas  Isoinmunización.
malformaciones.  Preeclampsia.
 Algunas anomalías  Malformaciones
estructurales. uterinas y vaginales.
Complicaciones de difícil detección

 Malformaciones  Ruptura de
congénitas menores. membranas “alta”.
 Ciertas anomalías de  Sufrimiento fetal
cordón umbilical. crónico.
 Acretismo placentario.
 Corioamnioitis.
 Embarazo ectópico
temprano.
 Cardiopatías.
Evolución de las complicaciones
del embarazo:
 Una complicación gestacional puede ser
manejada tempranamente si se detecta en
forma precoz con certeza.
 Si se maneja tardíamente puede producir
otra complicación mas grave.
 Si no se trata puede estabilizarse ó
empeorarse.
 Las complicaciones del embarazo no se
curan “mágicamente”.
Por que no se detectan todas las
complicaciones del embarazo?
 Porque no se buscan.
 Porque no se piensa en ellas.
 Porque ciertas complicaciones tienen
pocas manifestaciones.
 Porque algunas son poco frecuentes.
 Porque no se apoya en métodos
paraclínicos.
 Por exceso de confianza.
DIAGNOSTICO
METODOS EVALUADORES
DEL EMBARAZO
 Observación clínica.
 Ultrasonografía.
 Exámenes de laboratorio: Perfil de embarazo,
determinaciones hormonales.
 Estudios bioquímicos de líquido amniótico.
 Estudios histopatológico (biopsia de vellosidades
coriales).
 Cardiotocografía.
EVALUACION CLINICA
 Medición de: peso, tensión arterial y volumen
uterino.
 Descripción de: situación, presentación y posición.
 Observación de: Secreciones vaginales.
 Mención de otros parámetros: Edema, movimientos
fetales y signos anormales.
 Conclusión clínica de normalidad ó de presunción
de enfermedad.
ULTRASONOGRAFIA
 “Método útil para corroborar estado de
normalidad ó de enfermedad sugerido
por la clínica “.
 Justificado en la mayoría de los
embarazos, incluso de bajo riesgo.
 En casos especiales, usar: Doppler,
color e incluso tercera dimensión.
 <El diagnóstico lo hace el observador,
no el equipo>.
Exámenes de laboratorio:
 HGC para diagnóstico  Básicos: BH, EGO, Tipo y
o seguimiento del RH.
embarazo.  Especiales: Cultivos de
 Lactógeno placentario orina.
y estriol seriado.  Otros: Líquido amniótico.
 Glucosa.
 Hormonas tiroideas.
ESTUDIOS ESPECIALES
 LIQUIDO  Otros:
AMNIOTICO: - -
 Madurez pulmonar. VIH.
 Pigmentos bilirrubina. - Alfafetoproteinas
 Genético (anomalías - Citología cervico-
cromosómicas) vaginal.
- Biopsia de vellosidades
 Meconio. coriales.
CARDIOTOCOGRAFIA

 Método electrónico evaluador de comportamiento


cardiaco ante actividad fetal y presiones externas.

 Útil para determinar Bienestar fetal ó tolerancia


placentaria para trabajo de parto.

 Justificable en embarazos complicados y de riesgo a


patología PRE ó TRANS nacimiento.

 Implica conocimientos de interpretación y equipo


adecuado.
FLUJOGRAMA

EMBARAZO

NORMAL DE RIESGO COMPLICADO

PRENATAL ESTUDIOS ESPECIALES MANEJO ESPECIAL


Soluciones profilácticas
en el embarazo
 Tener un control prenatal acorde al grado
de Riesgo Gestacional.
 Exámenes paraclínicos justificados.
 Ultrasonografía básica en TODOS los
embarazos.
 Uso de ácido fólico en primer trimestre del
embarazo.
 Estudios especiales en “ALTO RIESGO”.
Puntos de Controversia
 Como clasificar el  Cesárea anterior,
grado de RIESGO. cesárea siempre.
 Realización de  Cardiotocografía de
Ultrasonidos a todos rutina PRE y TRANS
los embarazos. parto.
 Uso continuo de  Estudios genéticos de
medicamentos: líquido amniótico.
Calcio, hierro,
vitaminas, etc.
CONCLUSIONES I
 La mayor parte de los embarazos son de
evolución normal.
 El riesgo a complicaciones del embarazo
en algunos casos es predecible.
 Los métodos paraclínicos deben utilizarse
cuando están justificados.
 Cada parámetro evaluador debe de
analizarse particularmente.
CONCLUSIONES II
 No siempre se pueden evitar las
complicaciones feto-maternas.
 El momento y vía de resolución del
embarazo deben basarse en evidencias
clínicas.
 Las medidas expectantes apoyadas por los
adelantos médicos actuales son los
principios básicos de buen pronóstico.
El embarazo es la época
FISIOLOGICA de la mujer
durante la cual se encuentra
mas expuesta a riesgos
de su salud.
COLOFON

La mejor manera de hacer un buen


Manejo de Complicaciones del Embarazo es:
Detectando, cuidando,
y resolviendo.

D r . M a n u e l A y a la T a m é
gineconferencias@gmail.com

http://www.slideshare.net/ayalamanuel