Acta Colomb Cuid Intensivo.

2015;15(3):204---214

Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci

REVISIÓN

La prueba de líquidos en sepsis severa y choque

séptico: una mirada desde la fisiología
Juan José Diaztagle Fernández a,b,c,∗ , Luis Eduardo Cruz Martínez a,c,d
y Juan Daniel Caicedo Ruiz e

a
Departamento de Ciencias Fisiológicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá, Bogotá, Colombia
b
Servicio de Medicina Interna, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José de Bogotá, Bogotá, Colombia
c
Medicina Intensiva, Hospital El Tunal
d
Clínica Reina Sofía Bogotá DC, Colombia
e
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

Recibido el 17 de febrero de 2015; aceptado el 8 de abril de 2015

Disponible en Internet el 20 de junio de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen El reto de líquidos o «prueba de líquidos» es un método que se utiliza para guiar
Reto de líquidos; la administración de fluidos en el paciente críticamente enfermo. Uno de sus primeros propo-
Choque séptico; nentes fue Max Harry Weill al revisar conceptos acerca del diagnóstico y manejo del choque
Sepsis; circulatorio. El principio de esta técnica se basa en la ley de Starling, y se busca que la admi-
Gasto cardíaco; nistración de un volumen de líquidos le permita al clínico determinar si el paciente posee una
Perfusión tisular; reserva de precarga capaz de utilizarse para incrementar el volumen sistólico. Starling realizó
Índices de precarga sus experimentos en el modelo de corazón pulmón hace un siglo. Luego, en la década de los
50 Sarnoff realiza experimentos en animales in vivo donde establece las «curvas de función
ventricular». A partir de estos conceptos fisiológicos se han establecido diversos «índices de
precarga» que actualmente se utilizan para separar a los pacientes en «respondedores» o no a
líquidos. Más recientemente se han realizado otras propuestas donde se plantea una valoración
más integral de la prueba de líquidos. Esta prueba tiene unos supuestos fisiológicos «implícitos»
que deben tenerse en cuenta para reconocer sus limitaciones. La utilidad de administrar volu-
men debe ser vista de una forma más amplia, no limitarse a un solo parámetro fisiológico, más
bien se debe evaluar una respuesta más integral, que tenga en cuenta la perfusión tisular. Ade-
más, medidas fisiológicas como el gasto o índice cardíaco no deben ser vistas como «metas» ya
que son «resultados» fisiológicos. En este sentido, las metas más importantes en la reanimación
del paciente con choque séptico deben ser las de perfusión tisular.
© 2015 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: juanchotagle@yahoo.es (J.J. Diaztagle Fernández).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acci.2015.04.010
0122-7262/© 2015 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
La prueba de líquidos en sepsis severa y choque séptico: una mirada desde la fisiología 205

KEYWORDS The fluid challenge in severe sepsis and septic shock: a view from the physiology
Fluid challenge;
Abstract The ‘‘fluid challenge’’ is a method used to guide the administration of fluids in
Septic shock;
patients in critical condition. Max Harry Weill was one of the first to proposes this method after
Sepsis;
reviewing the concepts about diagnosis and management of circulatory shock. The principle of
Cardiac output;
this technique is based on the law of Starling, and the purpose is that the administration of a
Tissue perfusion;
volume of liquids allows the clinician to determine if the patient has a preload reserve suitable
Preload indices
to be used to increase the stroke volume. Starling made his experiments in the heart lung
model a century ago. Later, in the 1950s Sarnoff performed in vivo experiments in animals in
which he established the ‘‘curves of ventricular function’’. From these physiological concepts
different ‘‘preload indices’’ have been established, which are currently used to classify the
patients into ‘‘respondent’’ or not to liquids. Other proposals have been made more recently,
in which a more comprehensive assessment of the fluid test has been suggested. This test has
a number of ‘‘implicit’’ physiological assumptions that must be taken into consideration in
order to recognize its limitations. The usefulness of administering volume must be regarded
in a more complete way, without being limited to a single physiological parameter. A more
comprehensive response should be considered instead, and that takes into consideration tissue
perfusion. Furthermore, physiological measures such as cardiac output should not be regarded
as ‘‘objectives’’ since these are physiological ‘‘results’’. In this respect, the most important
objectives in the recovery of a patient with septic shock should be those of tissue perfusion.
© 2015 Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.

El reto de líquidos o «prueba de líquidos» (fluid challenge)
es un método que busca identificar aquellos pacientes que
probablemente se beneficiarán de un mayor aporte de líqui-
dos intravasculares, con el objetivo de guiar la reanimación.
Es un test que le permite al clínico administrar líquidos y
al mismo tiempo evaluar la «reserva de la precarga» del
paciente1 . La base fisiológica de la prueba en su propuesta
tradicional se apoya en la interpretación de las «curvas de
función ventricular», las cuales son una forma de represen-
tar la ley de Starling del corazón. Es clásico presentar el
concepto con una gráfica semejante a la que se muestra en la
figura 1, en la cual la variable independiente es la precarga
(volumen de final de diástole o un derivado, la presión de
final de diástole) y la variable dependiente es una variable
Voulmen sistolico
Ventriculo normal
VS2 ΔSV
ΔP
Ventriculo insuficiente
VS1
ΔP
Precarga V1 V2
Figura 1 Curva de función ventricular. Se muestra en este
ejemplo el volumen sistólico en función de la precarga ventri-
cular. Para un ventrículo normal, el aumento de precarga de V1
a V2 produce un VS2 mayor que el mismo cambio de precarga
en un ventrículo insuficiente VS1 . Tomada de Enomoto et al.2 .
derivada de la eyección ventricular, bien sea el volumen
sistólico, el gasto cardíaco o los índices normalizados a la
superficie corporal.
A continuación se presenta una revisión breve del fun-
damento fisiológico del reto de líquidos, su planteamiento
inicial, su papel en la reanimación de pacientes en estado
de choque y una reflexión final en torno al tema.
Apuntes de fisiología: de la ley de Starling del
corazón a las curvas de función cardíaca
Ernest Henry Starling, uno de los fisiólogos más importan-
tes del siglo XX, publicó en 1914 una serie de artículos en
donde expuso el método y los resultados de sus experimentos
acerca de la regulación del gasto cardíaco (GC) en el cora-
zón de mamíferos. La síntesis de estos resultados lo llevaron
a plantear lo que hoy se conoce como «la ley del Starling»
o «la relación de Frank-Starling», y que Starling llamó en la
famosa lectura Linacre de 1918, la «ley del corazón». Star-
ling anotó «The law of the heart is thus the same as the law
of muscular tissue generally, that the energy of contraction,
however measured, is a function of the length of the muscle
fiber»3 . Previamente Frank había encontrado una relación
experimental entre el llenado o presión auricular y la fuerza
de contracción ventricular en corazones aislados de rana4,5 .
Los experimentos que establecieron la ley del corazón,
fueron presentados en dos artículos publicados en «The
Journal of Physiology». El primero de ellos, junto con Patter-
son, titulado «On the mechanical factors which determine
the output of the ventricles», tuvo como objetivo investi-
gar las relaciones del flujo y la presión venosa con el gasto
cardíaco ventricular. Starling realizó sus observaciones en
nueve perros en los cuales graficó la presión venosa central
206
350 mm, H2O
300
250
200
150
100
50
0c.c. 50 100 150
Output in 10º
Figura 2 Curvas de Starling. El gasto cardíaco se encuentra en el eje X, la presión ventricular en el eje Y. Tomada de Patterson
et al.6 .
(PVC), (en mmHg) en función del GC (ml por cada 10 segun-
dos), obteniendo la curva que se muestra en la figura 2.
Más que intentar explicar la gráfica, nos remitimos a la
forma lúcida como lo hizo su propio autor:
If we are to understand the factors responsible for the
power of the heart to adapt its output to the inflow, it
is necessary to study the relation of the pressures on the
venous side of the heart to the volume of inflow. This rela-
tion is shown in the curves in which the venous pressures in
nine different experiments, as measured on the right side
of the heart, are plotted against the output (fig. 1). It will
be seen that as the inflow and output gradually increase,
there is a slight rise of venous pressure with each increase.
The height of the venous pressure does not, however, rise
in a straight line but in a curve, becoming more rapid as the
limits of the functional capacity of the heart are reached,
until in some cases the heart becomes over distended, is
unable to deal with the blood filling its cavities, and the
output diminishes, although the venous pressure rises to a
maximum. . .. It is evident that there must be some limit to
the process by which rise of venous pressure causes increa-
sed filling and increased output of the heart. This limit is
probably reached when the venous pressure is high enough
to produce maximal distension of the heart just as the next
systole begins6 .
El segundo artículo titulado «The regulation of the heart
beat» fue publicado en conjunto con Patterson y Piper. En
este, los autores introducen dos nuevos adelantos técnicos.
Un cardiómetro, el cual era colocado sobre el ventrículo
con el fin de medir los cambios de volumen con cada latido
cardíaco. También introdujeron un manómetro dentro de
J.J. Diaztagle Fernández et al.
200 250 300 350 400
la cavidad cardíaca de tal forma que podían registrar los
cambios en la presión durante el latido cardíaco. Entre
los experimentos que realizaron se destacan los que obser-
varon el comportamiento del corazón ante un incremento
súbito en la resistencia arterial y ante un aumento progre-
sivo del flujo sanguíneo hacia él. Anotó Starling:
The law of the heart is therefore the same as that of skele-
tal muscle, namely that the mechanical energy set free on
passage from the resting to the contracted state depends
on the area of ‘‘chemically active surfaces’’, i.e. on the
length of the muscle fibres. This simple formula serves to
‘‘explain’’ the whole behavior of the isolated mammalian
heart, - its movements, powers of the adaption to varying
demands made upon it, behavior in fatigue and under the
influence of its nerves or chemical agencies, such as acid
ions or adrenaline7 .
Starling concluye de esta forma que el GC estaba deter-
minado por la cantidad de sangre que fluye hacia el corazón.
En este punto es conveniente aclarar el concepto de trabajo-
energía que fue utilizado en la descripción de Starling de la
ley del corazón. El término «trabajo cardíaco» fue usado
como reflejo del desempeño o eficiencia (performance) car-
díacos por Roy8 en 1879, quien describe con detalle el
método para medir las presiones generadas en aurículas
y ventrículos, así como los mililitros movilizados durante
la contracción ventricular, esto en diferentes circunstan-
cias experimentales. Posteriormente Donaldson y Stevens9
hacen referencia al trabajo cardíaco estudiando el efecto
de la digital en 1883, ellos se refieren a la fórmula de Bla-
sius Williams (1805-1889) donde se multiplica la presión por
el volumen para cuantificar el trabajo. Estos trabajos se
La prueba de líquidos en sepsis severa y choque séptico: una mirada desde la fisiología
Fa
Early a ilure
dva
nc
e
d
Cardiac output
l Normal
a
rm
No
Right auricular pressure
Figura 3 Curva de Starling según Michael y Sharpey-Schafer.
Un incremento en la presión de llenado es acompañado de un
incremento en el gasto cardíaco hasta que el corazón llega a
un límite, después del cual el gasto cardíaco disminuye con
cualquier aumento adicional de la presión. Tomada de Pickering
et al.12 .
realizaron principalmente en corazón aislado de rana igual
que el trabajo de Frank. Con los trabajos de Starling se
inventó la «preparación corazón-pulmón», que permite el
estudio de corazones de mamífero, principalmente el perro,
y logran así abordar el estudio del desempeño cardíaco, la
eficiencia, y con ello se da un enfoque energético como el
propuesto por Visscher y el mismo Starling (Starling et al.10 )
en 1927. La interpretación biomecánica moderna corres-
ponde con el trabajo de Remington y Hamilton11 en 1947.
Como se puede notar, hace 100 años Starling dibujó la
curva colocando en el eje Y la presión venosa y en el eje
X el GC, sin embargo en su texto es claro que la variable
dependiente es el GC y no la presión venosa. De hecho en
los experimentos es la presión venosa la que se modifica y se
evalúa el impacto sobre el gasto cardíaco. Es de esta forma
como se empezó a interpretar esta gráfica. Siendo así, en la
medida que se aumentaba la presión venosa por un aumento
del flujo sanguíneo, se aumentaba el gasto cardíaco hasta
alcanzar un punto, a partir del cual un aumento mayor del
flujo sanguíneo y por lo tanto de la presión venosa producía
más bien disminución del gasto cardíaco.
Según Pickering12 , las ideas de Starling tuvieron que espe-
rar varios años, hasta que McMichael y Sharpey-Schafer
realizaron una interpretación más «moderna» de la falla
cardíaca y le dieron importancia a sus experimentos. Estos
autores, en 1944 tal vez fueron los primeros en dibujar una
curva que llamaron «Starling’s curve» (fig. 3) en la cual se
muestra que un aumento en la presión de la aurícula dere-
cha (PAD) produce un aumento en el GC hasta un punto a
partir del cual un mayor aumento en esta presión dismi-
nuye el GC. Esta parte de la curva es el denominado «brazo
descendente» de la curva de Starling, la cual aparece en
situaciones de falla cardíaca congestiva.
Adicionalmente, plantean la idea de que puede haber una
familia de curvas de Starling, mostrándolas en una forma
más parecida a como se aprecian actualmente (fig. 4)12 .
En este caso, para un mismo nivel de presión de llenado
se puede obtener diferentes trabajos cardíacos (puntos B,
D y E), dependiendo de la condición del corazón (normal,
hipertrófico e hipodinámico).
207
D
Physiological hypertrophy
Cardiac work
B
C
A Hypodynamic
E
Filling pressure or diastolic tension
Figura 4 Curvas que representan el trabajo cardíaco en
diferentes condiciones fisiopatológicas. Tomada de Pickering
et al.12 .
Sarnoff complementa a Starling: las curvas de
función ventricular
A mediados de la década del 50, Stanley Sarnoff publica
uno de los estudios más influyentes de la fisiología cardíaca
con relación a este tema, el cual tituló «Starling’s law of
the heart studied by means of simultaneous right and left
ventricular function curves in the dog». Sarnoff plantea los
siguientes cuestionamientos con relación a la validez y sig-
nificación de la ley de Starling en la circulación intacta:
1) para medir la energía de contracción se había medido
el volumen sistólico (VS) o el GC y no el trabajo cardíaco;
2) no era clara la correlación entre presiones de llenado
del lado derecho con el trabajo sistólico del ventrículo
izquierdo; 3) se había correlacionado las presiones de lle-
nado con el trabajo ventricular por latido y no por minuto,
y 4) no se había apreciado que una curva única de Starling
explique satisfactoriamente los fenómenos observados. Más
bien, para cualquier corazón, debería existir una familia de
curvas de Starling13 .
Con estos antecedentes, Sarnoff et al.13 inicia una inves-
tigación en su laboratorio para evaluar la «ley del corazón»
y los determinantes físicos del trabajo ventricular en el ani-
mal vivo con una circulación completa. Sarnoff registró más
de 300 curvas de función ventricular izquierdas y derechas
en donde graficó el trabajo sistólico en función de las pre-
siones auriculares derechas e izquierdas. Sus resultados más
importantes fueron:
1) La curva de función ventricular izquierda presentaba
una forma más constante que la derecha. A presiones de
llenado tan altas como 50 cmH2 O no se encontró el brazo
descendente en corazones normales con pericardio intacto.
2) El comportamiento de las presiones auriculares fue
diferente, mientras que en la derecha las presiones aumen-
taron hasta 9 cmH2 O, en la izquierda aumentaron hasta
28 cmH2 O.
3) Los cambios de presión en una aurícula no siempre se
acompañaron de un cambio en la misma dirección en la otra
aurícula. Por esta razón los intentos de correlacionar la PAD
y el trabajo sistólico izquierdo bajo ciertas circunstancias,
pueden ser malentendidos.
4) Los cambios en el trabajo sistólico no siempre fueron
correspondidos con cambios en el VS o el GC.
208
L.V. Stroke work GM.M.
40
30
20
10
0
0 10 20
LT. Auricle mean pressure
CM. H2O
Figura 5 Curvas clásicas de Sarnoff que muestran el trabajo sistólico en función de las presiones auriculares derecha e izquierda.
Tomada de Sarnoff et al.13 .
5) Las curvas de función ventricular obtenidas en el
mismo perro fueron reproducibles si los factores que gobier-
nan la respuesta del miocardio y la resistencia vascular
permanecían constantes. Sin embargo, cuando se alteraban
significativamente estos factores, se obtuvieron muchas cur-
vas diferentes. Esto fue visto bajo efectos de adrenalina,
restricción del flujo sanguíneo coronario, en anemia severa
y cuando se disminuyó el calibre de la aorta13 .
Este es el sustento de la familia de curvas de Starling,
el cual es el principal resultado de este estudio. Escribe
Sarnoff:
The families of curves shown above demonstrate that cer-
tain factors which influence myocardial contractility and
vascular resistance can alter the ventricular function curve
of any given heart. However, if the full range of ventricular
performance is again examined under the new conditions, a
relationship between filling pressure and stroke work never
fails to obtain13 .
Las curvas de función ventricular son a menudo presenta-
das como una de las que obtuvo Sarnoff en sus experimentos
(fig. 5). Esta es la más conocida y aparecen en muchos textos
de fisiología (Tratado de Fisiología Médica de Guyton et al.14
y Fisiología Médica de Boulpaep15 ).
Sin embargo, también presenta muchas otras curvas, a
partir de las que se infieren que esta relación no siempre es
la misma, varía de un paciente a otro y en un mismo paciente
según el contexto clínico en que pueda estar. Por lo tanto, la
interpretación de estas curvas a la luz del ambiente clínico
no es tan simple (fig. 6).
La prueba de líquidos o «the fluid challenge»
«The fluid challenge», prueba de líquidos o reto de líqui-
dos es un término propuesto por Weil16 , quien en el año de
1979 publicó un artículo en donde revisó los nuevos con-
ceptos acerca del diagnóstico y el tratamiento del choque
circulatorio. Después de discutir la importancia de la hipo-
volemia en estos estados y las dificultades que hay en la
administración segura de líquidos en ciertos pacientes, pro-
pone el «reto de líquidos» como una técnica que permite
evaluar sistemáticamente la respuesta a la administración
J.J. Diaztagle Fernández et al.
R.V. Stroke work GM.M.
4
3
2
1
30 0 10 20 30
RT. Auricle mean pressure
CM. H2O
de volumen en pacientes con choque circulatorio. Esta
técnica ofrece tres ventajas mayores: 1) cuantifica la res-
puesta cardiovascular durante la infusión de volumen; 2)
corrige de forma rápidael déficit de líquidos y 3) minimiza
el riesgo de sobrecarga de líquidos y sus potenciales efectos
adversos.
La propuesta de Weil consiste en la administración de
un volumen de 50, 100 o 200 ml en intervalos de 10 minu-
tos a través de una vena periférica y evaluar la respuesta
de la PVC o la presión en cuña pulmonar. La cantidad de
líquidos administrados para la prueba depende de la PVC
inicial. Propone una regla de 5-2 para interpretar los resul-
tados del test cuando se utiliza la PVC. Si durante la prueba,
la PVC aumenta más de 5 cmH2 O, la infusión se suspende.
Si la PVC aumenta entre 2 y 5 cmH2 O el paciente es obser-
vado por un período de 10 minutos; si persiste el aumento > 2
cmH2 O, el paciente es monitorizado sin administrar líquidos
adicionales. Si la PVC es menor de 2 cmH2 O del valor ini-
cial, se realiza otro reto de líquidos. Si se utiliza la presión
en cuña pulmonar en la prueba, se propone una regla de
7-2, con una interpretación semejante a la descrita para la
PVC16 .
Más recientemente, el mismo Weil revisó nuevamente el
tema y propone ideas complementarias en torno a la prueba.
Menciona que se pude utilizar cristaloides o coloides depen-
diendo de ciertas características del paciente con una tasa
de infusión de 500 ml en 30 minutos y se debe evaluar la pre-
sión arterial media, e incluso otros signos clínicos o medidas
de perfusión tisular además de las presiones de llenado. Adi-
cionalmente, el intervalo de tiempo para la medida de las
presiones de llenado cardíaco puede ser mayor al propuesto
inicialmente. Finalmente reconoce que estos protocolos no
han sido sujetos a estudios controlados multicéntricos y que
se basan en su experiencia clínica17 .
Los índices dinámicos de precarga
Por otra parte, en la década de los 90, en la búsqueda
de un criterio clínico o fisiológico con el cual fuera posi-
ble determinar si un paciente se beneficia del aporte de
líquidos, se establecen los denominados «índices dinámi-
cos de precarga»18,19 . Uno de los primeros experimentos
fue realizado en perros por Perel et al.20 y Pizov et al.21 ,
La prueba de líquidos en sepsis severa y choque séptico: una mirada desde la fisiología
50
40
30
20
L.V. Stroke work GM.M.
10
200
Aorta (Mean) MM HG.
100
20
15
10
5 Stroke volume CC
10 20 30 40 50
L. Auricle mean pressure CM. H2O
Figura 6 Curvas de función ventricular del corazón derecho e izquierdo en diferentes condiciones experimentales y con relaciones
entre precarga como presión de aurícula derecha y distintos indicadores de como el trabajo sistólico, la presión arterial media y el
volumen sistólico. Tomada de Sarnoff et al.13 .
quienes demostraron que los cambios en la onda de pulso
durante la ventilación mecánica se relacionaban con estados
de hipovolemia. El fundamento fisiológico de estos índices
radica en que durante la ventilación mecánica controlada
y mejor con paciente relajado, el incremento de la presión
torácica que ocurre durante la inspiración limita el retorno
venoso y por tanto disminuye el llenado ventricular derecho
al tiempo que el incremento de la presión alveolar durante
la inspiración favorece el colapso de los vasos perialveola-
res lo cual genera aumento de la poscarga para las cavidades
derechas del corazón, todo esto sumado genera la disminu-
ción del volumen sistólico derecho. Seguidamente, durante
la espiración en presión positiva, hay una caída de la pre-
carga del ventrículo izquierdo22 . A partir de este proceso de
interacción corazón-pulmón surge la hipótesis en la cual se
sustentan la mayoría de los índices dinámicos, esta se centra
en que la variabilidad del volumen sistólico durante el ciclo
respiratorio es un indicador de dependencia de precarga y
por tanto sería útil al momento de determinar si el paciente
se beneficiará del aporte de líquidos23,24 .
La variación de la presión sistólica junto con la varia-
ción del volumen sistólico y la variación de la presión de
pulso (VPP) son parámetros que se han correlacionado con
la denominada «predicción de la dependencia de precarga»
(evaluada mediante la variación del GC o el índice cardíaco
[IC] posterior a una prueba de líquidos).
La VPP ha mostrado el mejor rendimiento como pre-
dictor de la respuesta a volumen. Una revisión sistemática
demostró que la VPP fue la variable con mayor rendimiento
estadístico para predecir si el paciente posee capacidad car-
díaca para «reclutar precarga» (en el entendimiento clásico
209
6
5
4
3
2
RV Stroke work GM M
1
50
30
PA (Mean) MM HG.
10
20
15
10
5 Stroke volume CC
55 10 20 30 40
R. Auricle mean pressure CM. H2O
que le han dado a este término) esto es un incremento supe-
rior al 15% en su volumen sistólico25 . También se ha visto que
la VPP junto con otros índices dinámicos como variación del
volumen sistólico y la variación de la presión sistólica demos-
traron ser superiores a los índices estáticos de precarga,
como lo son la PVC, y los índices LVEDAI (Left Ventricu-
lar End-Diastolic Area Index) y GEDVI (Global End Diastolic
Volume Index)26,27 .
Este grupo de índices dinámicos posee varias limitacio-
nes que reducen la utilidad clínica de estos parámetros en
la práctica diaria en cuidados intensivos. Estas limitaciones
deben «ser bien reconocidas para usar los parámetros diná-
micos solo cuando sea apropiado». Las más importantes son
la aparición de cualquier actividad respiratoria espontánea
y la magnitud del volumen corriente22 . La presencia de arrit-
mias cardíacas puede introducir algún factor de confusión,
adicionalmente, algunos estudios cuestionan sus resultados
desde la perspectiva de que la VPP no es un indicador de
función cardiaca ya que la presión arterial puede variar sin
necesidad de que esto sea debido a un cambio proporcional
en el GC28,29 .
Estas limitaciones llevaron a la incorporación de nuevos
índices dinámicos de precarga, entre los cuales se encuen-
tran el test de oclusión al final de la espiración y el test
de la elevación pasiva de las piernas. Ambos test pue-
den realizarse sin importar la presencia de arritmias o de
actividad respiratoria espontánea y cuantifican sus resul-
tados con base en la variación del GC o del VS, de tal
forma que serían alternativas útiles al momento de evaluar
si el paciente podría ser catalogado como respondedor a
volumen30,31 .
210
Entre la prueba de líquidos y los índices dinámicos
de precarga
El reto de líquidos y los índices dinámicos de precarga no
son conceptos estrictamente intercambiables. Hay que pre-
cisar que el reto de líquidos es una prueba que permite
al clínico administrar volumen y al mismo tiempo evaluar
la llamada «reserva de la precarga» del paciente, mientras
que los índices dinámicos de precarga también evalúan esta
reserva sin realizar una infusión de líquidos exógena. De
todas formas tienen el mismo objetivo, identificar pacientes
«respondedores a volumen», lo cual supone que probable-
mente se beneficiarán de un incremento en el volumen
intravascular1,32 .
Otro punto importante en este tema es el «gold estándar»
(o la prueba de oro) que se utiliza. En casi todos los estudios
que evalúan índices dinámicos de precarga, se utiliza como
prueba de oro el cambio en el IC, GC o VS, posterior a una
infusión de líquidos. Al paciente se le infunde una cantidad
de líquidos determinada y si hay un cambio > 10-15% en algu-
nas de estas variables la prueba se considera positiva y se
clasifica al paciente como respondedor a volumen1 . Esto es
lo que se denomina comúnmente al día de hoy como «fluid
challenge». De tal forma que los llamados índices dinámi-
cos de la precarga se comparan con esta prueba de oro y
un cambio porcentual en el índice del 10-15% también cla-
sifica a los pacientes en «respondedores y no respondedores
a volumen». Con estos datos se realiza un análisis de prue-
bas diagnósticas y se establecen correlaciones, sensibilidad,
especificidad, valores predictivos y áreas bajo la curva de la
prueba respectiva26 .
Algunas propuestas con relación al reto de
líquidos
Se han realizado muchas publicaciones con relación al tema
del «reto de líquidos». A continuación realizaremos un
comentario acerca de tres artículos que plantean algunos
aspectos interesantes. El primero, publicado por Lanspa
et al.33 , evalúa la PVC y el índice de shock (IS) como medidas
para predecir la respuesta a líquidos en pacientes con cho-
que séptico. El IS es la relación de la frecuencia cardíaca en
latidos por minuto y la presión arterial sistólica en mmHg.
Este parámetro fácil de obtener, fue evaluado en el contexto
de pacientes críticos principalmente por Rady et al.34,35 , a
principios de los años 90. La hipótesis de Lanspa es que una
medida compuesta de PVC e IS puede predecir mejor la res-
puesta hemodinámica a la expansión de volumen que la PVC
sola. Para los autores, un protocolo de reanimación basado
sobre un valor hemodinámico único puede ser menos infor-
mativo que otro que incorpore múltiples valores. Los autores
evaluaron pacientes con choque séptico, en las primeras
24 horas de la reanimación, que ameritaban cargas de líqui-
dos como parte del tratamiento33 . Incluyeron 25 pacientes
con un total de 34 retos de líquidos, de los cuales 10 respon-
dieron a volumen. Su principal resultado mostró que entre
los pacientes con PVC ≥ 8 mmHg y un IS ≤ 1 la mejoría hemo-
dinámica con volumen fue improbable que ocurriera (VPN de
93%). El VPN fue mayor para las dos medidas en conjunto que
cada una por separado.
J.J. Diaztagle Fernández et al.
En la discusión los autores resaltan la importancia de
incorporar medidas múltiples y evaluaciones de hipótesis
secuenciales, por lo que proponen un enfoque multimodal
para la evaluación de la respuesta a líquidos. Los auto-
res concluyen que el IS y la PVC pueden ser utilizados en
conjunto para guiar la reanimación con volumen en la sep-
sis temprana y pueden ser tenidos en cuenta en el diseño
de estudios futuros en este campo33 . El presente artículo
propone un tema importante para estos pacientes y es la
limitación diagnóstica al utilizar una sola medida para eva-
luar algún aspecto del estado hemodinámico. Los enfoques
de múltiples medidas, discutidos más ampliamente en rela-
ción a las metas de perfusión tisular, pueden tener cabida
en la reanimación de estos pacientes36,37 .
El segundo artículo fue publicado por Pierrakos et al.28 .
En este estudio, los autores plantean que el reto de líqui-
dos es parte del estándar del manejo de pacientes sépticos,
sin embargo, necesita medir el IC, el cual no siempre es
fácil de obtener en el contexto clínico. Al ser la presión
arterial media (PAM) una medida de fácil medición y un obje-
tivo terapéutico, los autores evalúan la correlación entre los
cambios en la PAM y en el IC después de un reto de líquidos.
Este fue un estudio prospectivo que involucró pacientes con
diagnóstico de choque séptico, en quienes se realizó un reto
de líquidos en UCI como parte del tratamiento. Se incluyeron
51 pacientes, de los cuales un 49% respondieron a líquidos.
Su principal resultado mostró que no hubo correlación sig-
nificativa entre el porcentaje de cambio del IC (% IC) y el
porcentaje de cambio de la PAM (% PAM) (r2 = 0.07). Por
lo tanto, los cambios en la PAM no siempre identifican los
respondedores a líquidos (% PAM, AUC = 0,62, p = 0,09)28 .
En la discusión, los resultados de este estudio son com-
parados con otros que no fueron concordantes con relación
a la concordancia de los porcentajes de cambio de PAM, PP y
GC38,39 , así como los cambios en el tono vascular en el grupo
de respondedores40 . En esta parte es notable la discrepancia
en los resultados entre un estudio y otro, lo cual se puede
explicar en parte por las diferencias en las poblaciones
estudiadas, pero que posiblemente sea debida a otras expli-
caciones que son menos evidentes y pasan por respuestas
individuales en cada uno de los pacientes. Adicionalmente,
también argumentan que es posible que incrementos en la PA
puedan estar relacionados con incrementos en el IC meno-
res al punto de corte establecido para respondedores. De
hecho la PA puede incrementar sin notables incrementos en
el IC. Por ejemplo, se encontró que en algunos pacientes
hubo aumento de la PAM > 20% en el grupo de no responde-
dores. Estas observaciones sugieren que algunos pacientes
en choque séptico pueden beneficiarse de la administración
de líquidos, porque aumentan su PA, sin pertenecer al grupo
de «respondedores a líquidos»28 .
El tercer estudio fue publicado por Monnet et al.29 . En
este, los autores plantean que la administración de líquidos
en el contexto de sepsis con falla hemodinámica tiene como
principal objetivo aumentar la precarga y optimizar el GC,
lo cual, subsecuentemente aumentará el aporte de oxígeno
(DO2 ) y reducirá la hipoxia tisular. Sin embargo, se carece
de índices que evalúen la mejoría en la hipoxia tisular, por
lo tanto, el objetivo del estudio fue evaluar la utilidad de
la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2 ), la relación
P(v-a)CO2 /C(a-v)O2 y el lactato para predecir si un incre-
mento en el GC inducido por líquidos reduce la deuda de
La prueba de líquidos en sepsis severa y choque séptico: una mirada desde la fisiología
oxígeno evaluado por un aumento del consumo de oxígeno
(VO2 ).
En la investigación, se incluyeron pacientes con falla cir-
culatoria, quienes necesitaran un reto de líquidos, los cuales
se manejaron con catéter venoso central y una línea arterial
femoral, monitorizados con el sistema PiCCO. Se incluyeron
51 pacientes, de los cuales 40 tenían choque séptico (25
tuvieron una SvcO2 > 70%). Del total de pacientes, 25 res-
pondieron a volumen, de los cuales 14 mostraron respuesta
≥ 15% en el VO2 .
En la discusión los autores llaman la atención en que la
administración de líquidos no debe servir solo para aumen-
tar el GC, sino también para mejorar la hipoxia tisular, por
lo tanto, evaluar el impacto de los líquidos sobre esta última
es fundamental. Resaltan que muchos pacientes responde-
dores a líquidos y VO2 tenían la SvcO2 alta, mientras que
muchos de los que respondieron a volumen que tuvieron
SvcO2 < 70 no respondieron con aumento del VO2 29 . Por otra
parte, los marcadores de metabolismo anaerobio (lactato y
relación P(v-a)CO2 /C(a-v)O2 ) predijeron el incremento en el
VO2 entre los pacientes que respondieron a volumen, pero
no en la población total. Por lo tanto, los autores proponen
que predecir si el aumento a volumen incrementará el VO2
debe seguir un enfoque de dos pasos: 1) detectar la res-
puesta a la precarga utilizando un test apropiado, 2) entre
los que responden, predecir si los líquidos incrementarán el
VO2 utilizando marcadores de metabolismo anaerobio. Una
ventaja potencial de la relación P(v-a)CO2 /C(a-v)O2 sobre
el lactato es su capacidad para reaccionar de forma más
rápida a cambios hemodinámicos29 . Finalmente sugieren que
la diferencia veno-arterial de PCO2 [P(v-a)CO2 ] puede ser
útil en la reanimación de estos pacientes.
Los «supuestos» en el reto de líquidos y una
síntesis inicial
Es evidente que el reto de líquidos tiene una intención lógica
desde el punto de vista clínico: servir como guía para la rea-
nimación en los pacientes con inestabilidad hemodinámica,
incluidos los que tienen choque séptico. Sin embargo, vale la
pena resaltar algunos aspectos con relación a este método.
El reto de líquidos parte del fundamento fisiológico de las
curvas de función cardíaca. Realmente una curva de función
cardíaca como la dibujada en la figura 1 es una curva ideali-
zada. Esta fue una de las curvas que obtuvo Sarnoff entre las
más de 300 mediciones que realizó en sus estudios en anima-
les. Obtuvo muchas en donde no se identificó de forma clara
la pendiente de la fase inicial y otras en donde no encontró
meseta. Las pendientes fueron diferentes entre una y otra
curva y dependieron de las condiciones basales del experi-
mento. Estas curvas no son estáticas, más bien varían en el
tiempo, según el estado cardiovascular cambiante, cosa muy
propia de los pacientes críticos. Sarnoff, incluso cuestiona
las relaciones gráficas hechas entre mediciones de presiones
de llenado derechas y trabajo sistólico izquierdo que es lo
que se hace en la práctica clínica. Por lo tanto, si bien es
cierto que desde el punto de vista conceptual puede ser ade-
cuado fundamentarse en estas curvas para plantear el reto
de líquidos, su interpretación no es tan simple, y más bien
se espera que varíe de paciente a paciente y en un mismo
paciente con el tiempo.
211
Adicionalmente, cuando se administran líquidos el
impacto hemodinámico no sucede solamente a nivel del
corazón. Al administrar cargas de volumen, también hay
un efecto sobre el componente venoso, lo cual aumenta en
mayor o menor grado la presión media de llenado sistémico
favoreciendo el retorno venoso. El impacto de las cargas de
líquidos afecta todo el sistema cardiocirculatorio, tal como
Guyton41 y Guyton et al.42 lo encontró en sus investigaciones
originales y como se muestran clásicamente en los textos de
Fisiología14,15,43 . Guyton evaluó el impacto de la transfusión
de 500 ml de sangre en perros utilizando su modelo expe-
rimental (fig. 7). En esta figura se observa el efecto de la
transfusión sobre el gasto cardíaco, la presión arterial,
la presión media de llenado sistémico y la presión de la
aurícula derecha en animales sanos. Además se nota que los
cambios en estas variables fisiológicas varían con el tiempo,
lo cual es muy importante tener en cuenta al evaluar la
respuesta fisiológica ante un reto de líquidos44,45 .
Recientemente se han publicado revisiones que anotan
este punto y resaltan la importancia de tenerlo en cuenta.
Así mismo se ha propuesto la utilidad de evaluar medidas en
el lecho venoso tales como la presión media de llenado sisté-
mico y el gradiente del retorno venoso46---49 . Si bien es cierto,
un aumento del retorno venoso aumentará seguidamente la
precarga, es importante tener en cuenta que el impacto de
la administración de líquidos debe hacerse a la luz de una
valoración más integral del sistema cardiocirculatorio y no
centrase únicamente en el impacto sobre el índice o gasto
cardíaco.
Teniendo en cuenta lo anterior, la prueba de volumen
propone la administración de una cantidad de líquidos sufi-
ciente para «involucrar la ley de Starling» y determinar la
dependencia de la precarga. Sin embargo, no hay una forma
estandarizada de hacerla. La cantidad de líquidos a infundir
varía en un rango amplio, desde 250 hasta 1.000 ml, tam-
poco está estandarizado el tiempo de infusión y el tipo de
líquidos. En este punto es posible que algunos pacientes
sean clasificados de forma errónea como no respondedores
a líquidos simplemente porque no se infundió una cantidad
suficiente para aumentar la precarga. Más si se tiene en
cuenta que en muchos protocolos de investigación se infunde
a todos los pacientes la misma cantidad de líquidos, lo cual
no tiene en cuenta la variabilidad fisiológica individual entre
un paciente y otro.
Ahora bien, si suponemos que se infunde una cantidad de
líquidos adecuada a un paciente, determinar quién responde
a volumen es un tema crucial. Al respecto «respondedor a
volumen», ha sido definido de diversas maneras, utilizando
diferentes índices como el VS, el GC, el IC entre otros, con
formas variables de definir un aumento «significativo» de la
medida de desempeño cardíaco en respuesta a la precarga:
cualquier cambio positivo, una cantidad fija o un porcen-
taje de cambio. Este último es el que se utiliza con mayor
frecuencia, vale decir, un aumento mayor del 10-15% es
considerado significativo. Sin embargo cuando se trata de
valores dicotómicos en medidas fisiológicas surge siempre
una dificultad en la interpretación de los valores próximos a
los límites definidos. Estos valores realmente se han venido
utilizando más por convención. Si se utiliza 15% como punto
de corte, ¿qué pasa con aquellos pacientes con 11, o 13% de
mejoría? ¿realmente no responden a líquidos? Las variables
fisiológicas son continuas y dinámicas, por tanto deberían
212
500cc. blood infusion
150
140
Arterial pressure
130
(mm.Hg)
120
110
100
90
80
70
15
M.C.F.P. - RA.P.
25
(mm.Hg)
10 30
7.5
5 20
pressure and
10
RT. Atrial
(mmHg)
MC.FP.
0 0
0 5
Figura 7 Respuesta de la presión arterial, presión de la aurícula derecha, presión media de llenado sistémico y gasto cardíaco
ante una transfusión de 500 ml de sangre en un perro intacto. Tomada de Pappano43 .
funcionar bajo la racionalidad de lógicas difusas y no de
lógica formal como se hace en las dicotomías. Además, se
ha demostrado que, si en una de estas pruebas una persona
responde a líquidos no necesariamente necesita líquidos.
Esto aunque suene paradójico, ha sido propuesto a partir
de estudios en pacientes sanos en donde la dependencia a
la precarga parece ser el estado basal. También se ha demos-
trado experimentalmente en estudios con animales, donde
no se ha visto la meseta de estas curvas, lo cual adiciona
una mayor complejidad en este análisis50 .
Pero, si llegamos al caso que el paciente «responda» a
líquidos, ¿a qué tasa de infusión se debe continuar los líqui-
dos?, ¿cuándo repetimos el reto de líquidos?, ¿cuántas veces
repetimos el reto de líquidos? Y si el paciente sigue respon-
diendo a líquidos ¿cuándo determinamos el uso de soporte
vasopresor? Estas preguntas no tienen una respuesta clara y,
evidentemente no tendrán respuesta a la luz del paradigma
de la medicina basada en la evidencia.
Sin embargo, más importante en este tema es la refle-
xión a la luz del artículo de Monnet et al.30 previamente
discutido. Un paciente que se supone responde a líquidos
no necesariamente indica que la administración de líquidos
mejora el consumo de oxígeno. De hecho, en este estudio el
44% de los pacientes que respondieron a líquidos no alcanza-
ron una mejoría en lo que ellos definieron «significativa» del
VO2 . Más allá de la discusión sobre la definición de significa-
tiva, que cae dentro del argumento anterior de los puntos
de corte, es importante resaltar el hecho de lo que significa
fisiológicamente «respondedor a volumen». Ser respondedor
a volumen en la definición clásica, significa únicamente que
se aumente en cierta proporción el desempeño cardíaco (un
número fijo), no necesariamente que se mejoren los pará-
metros de perfusión tisular con su administración. Por lo
que puede ser cuestionable continuar administrando volú-
menes en casos en que no se mejore la perfusión tisular
aunque sean pacientes clasificados como respondedores. Por
J.J. Diaztagle Fernández et al.
Ar 3000
ter
ial
pre
ssu
re 2500
Cardiac output (cc./min.)
2000
Ca
rdiac
M Output
.C 1500
.F.
P.
Right otrial pressure
1000
M.C.F.P 500
Right otrial pressure
10 15 20 25 30 35 40
Time in minutes
otra parte hay pacientes «no respondedores a volumen» que
mejoran su consumo de oxígeno, presión arterial y paráme-
tros de perfusión tisular. Luego ¿qué es más importante, que
cumplan la definición de «respondedor a volumen» clásica,
cualquiera que haya sido fijada, o que mejore su nivel de
perfusión tisular? Qué hacer en los casos en que «responden
a volumen» pero no mejoran los parámetros de perfusión
tisular ¿se les administra líquidos porque «respondieron a
volumen» o no porque no mejoraron la perfusión?, y qué
hacer en aquellos que «no responden a volumen» y mejoran
sus parámetros de perfusión tisular. En este punto, Ospina-
Tascón et al.51 llama la atención en su estudio sobre la
importancia de evaluar la microcirculación tras una carga
de líquidos. En este, se evidenció una pobre correlación
entre los efectos microvasculares de los líquidos y el IC. Por
lo tanto, el tema no parece ser tan simple y las preguntas
anteriores no tienen una respuesta definitiva.
En resumen, tenemos que se realiza una prueba que se
basa en el concepto teórico de las curvas de función ventri-
cular, en la cual se administra una cantidad de líquidos que
en algunos casos puede no ser suficiente para poner a prueba
la precarga ventricular, en donde no hay una forma univer-
sal de clasificarlos como «respondedores o no a líquidos» y
además que si son respondedores no siempre se asegura que
mejoren su estado de perfusión tisular. Por lo tanto, reali-
zar un reto de líquidos y definir colocar volumen solamente
a los «respondedores» en la forma convencional como se
interpreta, consideramos que es una salida un poco facilista
a un problema complejo.
Es evidente que el tema de la administración de líquidos
no está bien definido, sin embargo la carga de volumen se
realiza para mejorar el estado hemodinámico del paciente
y tener una repercusión favorable en la perfusión tisular, no
solo para lograr un aumento determinado del gasto o índice
cardíaco. De hecho, el GC no puede verse ---de hecho no
es visto--- como una meta de reanimación. En este sentido
La prueba de líquidos en sepsis severa y choque séptico: una mirada desde la fisiología
el GC es un resultado hemodinámico que depende de la
interacción de la función integrada cardíaca y vascular. No
se regula en sí como sí lo hace la presión arterial a tra-
vés de varias vías fisiológicas a través de barorreceptores,
y tampoco se ha demostrado su beneficio como meta de
reanimación en choque52,53 . Además, su interpretación se
debería hacer a la luz de la propuesta de Fick y la mirada
de Guyton en la cual se puede inferir que el GC es un resul-
tado hemodinámico donde el consumo de oxígeno es uno de
sus principales determinantes. En este caso cada paciente
responderá aumentando en mayor o menor grado su gasto
cardíaco en los casos de choque teniendo en cuenta su
estado basal y su reserva cardíaca fisiológica. En este sentido
el GC es un resultado y no un objetivo terapéutico.
Con el anterior análisis, se puede plantear que el con-
cepto de «respondedor a volumen» no debe ser evaluado
solamente con un cambio determinado en una de las medi-
das de desempeño cardíaco. Un respondedor a volumen debe
ser entendido como un paciente que posterior a una carga
de líquidos mejore su estado hemodinámico y de perfusión
tisular sin tener signos de sobrecarga de volumen. Tal como
es reconocido por varios autores, el tema no es lograr cier-
tos valores de parámetros establecidos, más bien se trata de
establecer una mirada más integral cuando se administran
líquidos en donde se deben evaluar varios parámetros para
definir el beneficio de la administración de los mismos16,54,55 .
En este sentido, suena más coherente entonces, que en la
administración de líquidos se evalúen diversas medidas (de
función cardíaca, de estado de volumen y de perfusión tisu-
lar) en las cuales se puedan observar las variaciones antes y
después de la administración de los líquidos y considerando
que, la respuesta inicial aun siendo positiva, puede cambiar
minutos u horas después.
Finalmente, una de las medidas utilizadas en reanima-
ción, la PVC, ha sido ampliamente cuestionada56---59 . En tal
sentido hay que diferenciar bien cuál es la utilidad que se
busca con esta medida. Es evidente que la PVC no predice
el estado de volumen intravascular, en tal sentido no debe
ser una meta terapéutica. Tampoco predice si un paciente
responde o no a líquidos en la evaluación clásica de esta res-
puesta. Sin embargo, Lanspa et al. llama la atención acerca
de la posible utilidad de este parámetro en conjunto con
otras medidas en la evaluación de un reto de líquidos31 .
Consideramos que la PVC es un resultado hemodinámico al
igual que el GC, sin embargo, en una evaluación integral
de una prueba de líquidos, en conjunto con otros paráme-
tros (incluyendo el IS, el cambio de la PAFI o del puntaje de
injuria pulmonar)60 , es posible darle alguna interpretación a
sus valores extremos. Lo que es claro es que como variable
única y meta terapéutica no tiene valor en la evaluación y
el manejo del paciente con sepsis severa y choque séptico.
Una reflexión final amerita este análisis: las variables
fisiológicas cardiovasculares tienen un comportamiento indi-
vidual, sus valores «normales» o las «metas de reanimación»,
varían de un paciente a otro, de tal forma que no pue-
den estar sujetas a algoritmos universales que colocan las
mismas metas para todos los pacientes. Más bien se debe
entender en un enfoque individual, en tal sentido, por este
carácter particular, que no son fáciles de ser sujetas a
estudios para generar evidencias clínicas, de hecho en las
últimas décadas, los estudios clínicos que evaluaron algo-
ritmos «rígidos» de reanimación en sepsis severa y choque
213
séptico no demostraron que estos fueran mejores que sus
comparadores, en muchos casos, el criterio clínico. Se pue-
den protocolizar las variables y los tiempos que se van a
evaluar, pero no con valores hemodinámicos fijos. Por lo
tanto, para el caso de la reanimación cardiocirculatoria en
estos pacientes, el argumento fisiológico sigue vigente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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