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MÓDULO 14 – IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DEL DOLOR

TEMA 1 - GENERALIDADES

1 Inicio
2 Introducción
3 Objetivos de la Adherencia Terapéutica
4 Definición
5 Implicaciones
6 Nueva definición

TEMA 2 - FALLAS EN LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA

7 Importancia de la falta de adherencia al tratamiento

8 Punto clave
9 Factores que influyen en la adherencia al tratamiento
10 Adherencia proactiva
11 Determinantes que influyen en la adherencia al tratamiento
12 Intervenciones sociales y económicas
13 Intervenciones en el equipo de salud
14 Intervenciones relacionadas con el tratamiento
15 Intervenciones relacionadas con la enfermedad
16 Intervenciones relacionadas con el paciente

TEMA 3 - FACTORES INFLUYENTES Y CÓMO LOGRAR ADHERENCIA

17 ¿Cómo lograr adherencia terapéutica?

18 ¿Qué puede hacer el médico para mejorarla?
19 Simplifique las indicaciones
20 Imparta conocimiento
21 Modifique las creencias y conductas del paciente
22 Proporcione confianza y comunicación
23 Localice y evite injusticias sociales
24 Evalúe el nivel de adherencia terapéutica

1 Inicio

2 Introducción
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El manejo del dolor es un problema internacional, la mayoría de los pacientes que sufren dolor agudo y crónico tienen mal manejo del
dolor; y una de las razones por las que esto sigue ocurriendo, a pesar de toda la tecnología con la que contamos en la actualidad, es
por la falta de la adherencia terapéutica. Este es un problema real en el manejo de todas las enfermedades crónicas, pero en el manejo
del dolor, es particularmente importante.

3 Objetivos de la Adherencia Terapéutica

Everett Koop, decía “los medicamentos no funcionan en los pacientes que no los toman”. Todos los estudios que demuestran la
eficacia de algún medicamento, implican siempre el monitoreo de que el paciente esté tomando el medicamento que se está
evaluando; muchas veces, cuando el paciente no está teniendo el efecto buscado, es precisamente porque no se está tomando el
medicamento. Lograr que el paciente se tome el medicamento que está prescrito, es por lo tanto un objetivo muy importante de toda
intervención médica.
Hablando del tema, el Colegio Americano de Medicina Preventiva (American College of Preventive Medicine) dice que la “Expectativa,
sin intervención, es una receta para el fracaso”. Por tanto, si uno de los objetivos que se debe buscar en todo tratamiento médico, es
la adherencia terapéutica, si esa es la expectativa, es muy importante que se implementen intervenciones para lograrla. Esperar que
el paciente tome su medicamento como se le prescribe, y no hacer nada para lograrlo, es por tanto una receta segura para no lograr
adherencia terapéutica.

4 Definición

Adherencia terapéutica, se puede definir como una medida del grado en que un paciente sigue las instrucciones o indicaciones
médicas, esta es una definición clásica, sin embargo a lo largo de los años ha habido muchos cambios en los modelos clínicos que se
utilizan para proporcionar atención médica; anteriormente, se prefería un modelo paternalista completamente centrado en el médico
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y en la enfermedad, en la que el médico decidía lo que el paciente tenía que hacer y la opinión o la preferencia del paciente era menos
importante.

En los últimos años, se ha migrado de este modelo clásico hacia un modelo mucho menos paternalista, que está más centrado en el
paciente y que implica además, un abordaje más multidisciplinario en muchos profesionales, no todos ellos médicos, como por
ejemplo psicoterapeutas, fisioterapeutas y médicos de diversas especialidades. Esta migración, de un modelo clínico clásico a un
modelo clínico multidisciplinario centrado en el paciente, implica también la necesidad de una concepción diferente de la idea de
adherencia terapéutica; sobre todo ante la idea de que el paciente no es simplemente un sujeto pasivo que sigue instrucciones, y que
no todas las indicaciones terapéuticas serán necesariamente médicas.

5 Implicaciones

La adherencia terapéutica, de acuerdo con los modelos más recientes, más modernos, implica que el paciente CREE que el
medicamento que se ha le indicado va a proporcionarle algún beneficio. Y además, que está DE ACUERDO con la forma en la que el
médico recomienda cómo debe ser tomado.
Estos nuevos conceptos implican que la adherencia terapéutica toma en cuenta al paciente como un sujeto activo, como un sujeto
con creencia, con afectos, con historia, y un sujeto que puede o no estar de acuerdo con la indicaciones que prescribe el médico
tratante; y estas nuevas concepciones implican también que el médico debe estar consciente del paciente como este sujeto activo, y
hacer o implementar intervenciones de corte psicológico y social, para lograr la adherencia terapéutica.

6 Nueva definición

Tomando en cuenta estos conceptos, se puede reformular el concepto de adherencia terapéutica, se puede proponer una nueva
definición: La adherencia terapéutica es La extensión en que la conducta de una persona, se corresponde con las recomendaciones de
un proveedor de salud, con las que estuvo de acuerdo; conductas como tomar medicamentos, seguir una dieta, cambiar su estilo de
vida, estar al pendiente de sus pensamientos y de sus afectos.

El paciente puede estar o no de acuerdo con las recomendaciones, la extensión con la que éstas son seguidas es el concepto de
adherencia terapéutica.

Con base en este concepto, la adherencia entonces, se opone a la obediencia; la adherencia terapéutica es estar de acuerdo en un
proceso de negociación y seguir esos consensos prescritos, no solamente por el médico, sino una gran cantidad de proveedores de
salud.
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7 Importancia de la falta de adherencia al tratamiento

La falta de adherencia terapéutica implica, muchas veces, no lograr los objetivos que se buscan. En el caso del dolor, no lograr una
analgesia adecuada. Existe evidencia de que alrededor del 20 al 50% de los pacientes no tienen una adherencia adecuada al
tratamiento; esto quiere decir que uno de cada dos pacientes, o en el mejor de los casos, uno de cada cinco pacientes, no está teniendo
adherencia terapéutica.

También hay evidencia que indica que una pobre adherencia terapéutica, explica una gran parte de las fallas en el tratamiento: del 30
al 50%. Cuando un paciente no tiene una buena adherencia terapéutica, obviamente disminuye la eficacia, pero también empeora la
seguridad; se ha demostrado que incrementa el riesgo de hospitalización, y por lo tanto los costos en los sistemas públicos de salud.

Entonces, la adherencia terapéutica es un problema real de salud pública, que se presenta en una gran cantidad de pacientes, y que
implica un gran porcentaje de falta de eficacia.

8 Punto clave

La adherencia terapéutica entonces, es el mediador más importante entre la práctica médica y los resultados del tratamiento; explica
eficacia y explica seguridad. Si la adherencia terapéutica es el mediador más importante, entre lo que el médico hace y los resultados,
el siguiente paso debe ser la preocupación del médico por monitorizar e intervenir en los niveles de adherencia en el tratamiento, así
como su preocupación por la dosis que prescribe, el tipo de fármaco que le indica, el diagnóstico, etc.

9 Factores que influyen en la adherencia al tratamiento

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La adherencia terapéutica, es un constructo que tiene muchos factores relacionados con diferentes circunstancias. La presencia o
ausencia de adherencia terapéutica en un paciente en particular, puede estar relacionada con diferentes aspectos, uno de estos son
los factores sociales y económicos: ¿qué es lo que le dice la familia?, ¿qué es lo que le dicen los amigos?, ¿cómo interpretan la toma
de medicamentos dentro de su comunidad?, ¿el paciente tiene dinero suficiente para comprar el medicamento?, ¿el paciente puede
acercarse a un lugar en el que se prescribe el medicamento?

Otros factores muy importantes son los factores relacionados con el paciente, la capacidad del paciente para obtener el medicamento,
la capacidad para tomarlo, si el paciente tiene problemas con la vía de administración elegida, etc. El estado cognitivo del paciente
también es muy importante, ¿el paciente entiende las indicaciones?, ¿entiende cómo es que tiene que ser administrado?

Otro subgrupo de factores relacionados son los relacionados con el equipo de salud, con el médico, con la enfermera e incluso con los
sistemas de salud en su totalidad, ¿El sistema de salud proporciona los medicamentos? ¿Están siempre disponibles? ¿El médico se
preocupa por evaluar la adherencia terapéutica? ¿Explica sus prescripciones de manera adecuada? ¿Sabe establecer técnicas o
estrategias de negociación para ponerse de acuerdo con los pacientes? Cosas tan sencillas como si el médico le cae bien o no al
paciente, si logra o no logra dar una imagen de competencia y por lo tanto hacer sentir al paciente que seguir sus indicaciones es la
mejor decisión.

También hay factores relacionados con la enfermedad; muchas veces la enfermedad lleva a que un fármaco en particular no pueda
ser administrado; la enfermedad a veces crea condiciones de discapacidad que no permiten que el paciente trabaje y por lo tanto
pueda tener ingresos económicos para conseguir el medicamento; hace que se modifiquen las vías de administración y que por lo
tanto el fármaco pueda o no pueda ser administrado: náuseas, vómito, características que en muchas ocasiones modifican el nivel de
adherencia terapéutica, particularmente cierto en enfermedades que llevan a deterioro cognitivo o afectivo y que llevan a que el
paciente no pueda o no entienda cómo tomar el medicamento.

Y por último, muchos factores relacionados con el tratamiento prescrito; en general, en los fármacos que son difíciles de administrar,
la prescripción es complicada; los fármacos con muchos efectos adversos van a influir negativamente en el nivel de adherencia
terapéutica.

10 Adherencia proactiva

Retomando la frase del comienzo de este módulo: “expectativa sin intervención, es una receta para el fracaso”, llegamos a la
conclusión que se tiene que lograr adherencia, y para lograr adherencia se tiene que evaluar e intervenir. La adherencia terapéutica,
sin duda alguna, es un problema de salud muy importante. Esperar que el paciente tome el medicamento sin hacer nada, es sin lugar
a duda un error; por lo tanto, la adherencia terapéutica es un objetivo que el médico debe buscar proactivamente; siempre llevar a
cabo evaluaciones e intervenciones de forma continua para lograrla, y una vez alcanzada, mantenerla.

El médico que se desentiende de la adherencia terapéutica es un médico que va a implementar intervenciones inefectivas; porque la
adherencia terapéutica errónea, lleva a falta de eficacia y problemas de seguridad.
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11 Determinantes que influyen en la adherencia al tratamiento

Hay muchas condiciones que pueden modificar la adherencia terapéutica en cada uno de estos subgrupos de factores relacionados
con las diferentes esferas del paciente. Algunos ejemplos de factores sociales y económicos, son el bajo nivel educativo, problemas
con el lenguaje ya sea de forma sensitiva o motora, es decir, la capacidad para entender lo que se le dice o expresar lo que quiere
decir, problemas económicos, el costo de los medicamentos y las creencias culturales acerca de la enfermedad.

Ejemplos de factores relacionados con el tratamiento: la complejidad de la prescripción, qué tanto va a durar el tratamiento, los
estigmas sociales alrededor del medicamento, los efectos adversos, los cambios el estilo de vida que se tienen que implementar para
las diferentes intervenciones terapéuticas.

Ejemplos de factores relacionados con el equipo de salud: principal y centralmente la relación médico paciente. Es indispensable que
el personal médico, y obviamente el médico tratante, tengan buenas habilidades de comunicación para evaluar e incidir en la
adherencia terapéutica. Muchas veces los médicos y sus pacientes vienen de medios culturales muy distintos, y la diferencia de
creencias y conceptos acerca de la enfermedad y el tratamiento evitan lograr niveles adecuados de adherencia terapéutica; por otro
lado, la falta de interés o conocimiento acerca del concepto de adherencia terapéutica.

Ejemplos de factores relacionados con la enfermedad, son la cronicidad de los padecimientos, es mucho más fácil lograr adherencia
terapéutica con enfermedades agudas que con enfermedades crónicas. La presencia o intensidad de síntomas es muy importante, ya
que muchas veces el paciente requiere tener un dato físico que lo lleve a sentir la necesidad de seguir el tratamiento prescrito;
discapacidades intelectuales y físicas, muchas veces causadas por la enfermedad, llevan a falta de adherencia terapéutica, y una de
estas particularmente importante, es la presencia de enfermedad siquiátrica.

Algunos factores relacionados con el paciente es qué tanto conoce de su enfermedad; un paciente que entiende su enfermedad, que
entiende el tratamiento que se le está administrando y su necesidad, es más probable que se adhiera al tratamiento negociado en una
consulta. Las expectativas del tratamiento son muy importantes, si lo que un fármaco logra es diferente a lo que el paciente espera,
muchas veces lleva a la frustración del paciente y por lo tanto a suspender o disminuir el tratamiento.
Los factores afectivos son muy importantes: temores, estrés, ansiedad y enojo muchas veces lleva a mala relación médico – paciente,
y por lo tanto, pobre adherencia terapéutica.
Otro factor relacionado con el paciente es el abuso de sustancias.

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Si la adherencia terapéutica es un evento que está sobre determinado, es decir, condicionado por una gran variedad de factores en
cinco dimensiones diferentes, de ahí sigue que es importante llevar a cabo evaluaciones en estas cinco dimensiones.

Concepciones erróneas o equivocadas, muy ingenuas, de falta de adherencia terapéutica, tienden a veces a hacer pensar que toda
falta de adherencia es culpa del paciente, y que son fáciles de intervenir. Esto no es cierto. Un médico que piensa que cuando el
paciente no se toma el medicamento es simplemente su culpa, no va a tener una concepción adecuada de lo que está sucediendo, y
por lo tanto, no va a poder hacer nada al respecto. El nuevo concepto de adherencia terapéutica es que el médico tiene que
involucrarse en la evaluación y en el tratamiento activo de la falta de adherencia, y por lo tanto, tiene que tener en mente todos los
factores incluidos en estas cinco dimensiones.

12 Intervenciones sociales y económicas

Las intervenciones se deben llevar a cabo en las cinco esferas o dimensiones mencionadas anteriormente. Para hacer intervenciones
que influyan en los factores sociales y económicos, se tiene que involucrar activamente a todas aquellas personas que desarrollan
políticas de salud, factores como la pobreza, la accesibilidad al sistema de salud, pero también a los medicamentos, que los
medicamentos estén disponibles en las farmacias a las que pueda acceder la población, y la presencia de redes de apoyo social ,además
de adecuar el sistema de salud, y los aspectos culturales de cada una de las poblaciones específicas.

Se ha observado que la creación de organizaciones de apoyo a enfermos, lleva a mejorar la adherencia terapéutica. Involucrar y
educar a la familia para que pueda apoyar al enfermo en el cuidado de su enfermedad, también es una intervención que ha
demostrado mejorar la adherencia terapéutica. El simple hecho de implementar de forma social, de forma comunitaria
organizaciones de este estilo, e implementar intervenciones psicoeducativas en las comunidades para que la familia y los enfermos
entiendan su enfermedad, entiendan su tratamiento, intervienen de forma muy importante en el nivel de adherencia terapéutica.
Un sistema de salud que no se involucra de forma activa y educativa con su comunidad, difícilmente va a lograr niveles adecuados
de adherencia terapéutica.
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13 Intervenciones en el equipo de salud

En el equipo de salud también se pueden llevar a cabo intervenciones. Lograr adherencia terapéutica implica un esfuerzo
multidisciplinario que involucra al equipo que trabaja para lograr la salud del paciente. Es muy importante que todos los involucrados
en la atención del paciente (médicos, enfermeras, psicólogos, trabajadores sociales, e incluso el personal administrativo) estén
entrenados en habilidades de comunicación y habilidades terapéuticas para lograr una adherencia adecuada.

El punto más importante es mejorar la calidad de comunicación: que el equipo de salud tenga la capacidad de comunicar de forma
efectiva lo que debe saber el paciente, pero también tenga la capacidad de entender y escuchar al paciente, para que las
preocupaciones, los problemas y los factores relacionados con el paciente y su comunidad, sean conocidos por el equipo, y por lo
tanto sean susceptibles de ser intervenidos.

14 Intervenciones relacionadas con el tratamiento

En cuanto a los factores que están relacionados con el tratamiento, la intervención principal tiene que ver con la complejidad del
mismo. Un tratamiento, o una prescripción compleja, que implique una gran cantidad de medicamentos que se suministren muy
frecuentemente, el uso de vías de administración complejas e invasivas, lleva siempre a menor adherencia terapéutica. Entre menor
sea la cantidad de medicamentos que se tomen, más sencilla sea la vía de administración, así como menos invasiva, es más probable
que se logre una adherencia terapéutica adecuada. Entonces es importante que el médico siempre utilice prescripciones sencillas en
la medida de lo posible, entre más sencilla sea una prescripción mejor la adherencia terapéutica.

Es importante reconocer que los fármacos siempre tienen, en mayor o menor medida, efectos adversos: náusea, vómito, diarrea,
dolor en la administración, etc.; y estos efectos adversos son una barrera en la adherencia terapéutica.
Si el médico no toma en cuenta la presencia de estos efectos adversos no se va a percatar de los diferentes factores que llevan a que
el paciente no use el medicamento.
El primer punto, será preferir aquellos fármacos que tengan menos efectos adversos y la misma eficacia, pero en algunas ocasiones
se tienen que ocupar a fuerza, fármacos que presenten algún efecto adverso, por lo que se debe prever e informar al paciente, y en
la medida de lo posible, tratarlos y prevenirlos.
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15 Intervenciones relacionadas con la enfermedad

En cuanto a los actores relacionados con la enfermedad, también pueden implementarse técnicas para mejorar la adherencia
terapéutica. Cada vez que se hace una prescripción, es muy importante que se tomen en cuenta las demandas y las discapacidades
ocasionadas por la enfermedad de cada paciente.
Un ejemplo, es el diagnóstico de trastornos depresivos. La estadística indica que la presencia de depresión es una causa muy
importante de adherencia terapéutica, por lo tanto es indispensable detectarla a tiempo y tratarla. Cuando se identifica que un
paciente no está teniendo adherencia terapéutica adecuada, es importante buscar la presencia de depresión, y en su caso tratarla, ya
sea con intervenciones farmacológicas o sicoterapéuticas.

16 Intervenciones relacionadas con el paciente

El paciente es un sujeto no un objeto. El paciente nunca va a seguir las prescripciones del médico de forma obediente, el paciente va
a tomar sus propias decisiones basadas en su contexto biopsicosocial.
Es muy importante lograr que los pacientes siempre entiendan en qué consiste su enfermedad, y en qué consiste su tratamiento; que
estén informados acerca de estos dos aspectos para que entonces puedan involucrarse activamente en su tratamiento. En el modelo
clínico antiguo el paciente simplemente se presentaba de forma pasiva para que el médico hiciera algo para curarlo; en la actualidad,
se sabe que esto no es efectivo, y que el médico y el paciente tienen trabajar en equipo, en un equipo colaborativo, en el que tanto el
paciente como el médico toman decisiones y llevan a cabo acciones para lograr la mejoría.

Entonces, el tratamiento en muchas ocasiones, es implementado por el paciente. Estos es muy evidente en cualquier forma de
tratamiento ambulatorio, donde el paciente será el que decida cuándo y cómo se toma los medicamentos.
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Cada vez más, los pacientes entienden esto, y tienen preocupaciones acerca de seguir las indicaciones médicas. En nuestra cultura, es
muy común que los pacientes tengan diferentes creencias, algunas ciertas pero muchas de ellas falsas, acerca del riesgo de tomar
medicamentos.

Un ejemplo claro es que los pacientes, a veces hasta los médicos, creen que cualquier medicamento puede llevar a lesiones orgánicas
y esto no es así, es cierto que hay algunos fármacos que ocasionan estas lesiones, pero no todos los medicamentos las provocan, cada
fármaco se asocia a un set de efectos adversos muy específicos. Es muy importante que el médico identifique las presencia de estas
creencias y las modifique, para que se acerquen más a la realidad de los medicamentos que van a ser prescritos y negociados con el
paciente.

Otra creencia, es pensar que incrementar el número de medicamentos va a llevar a mayor posibilidad de lesión gástrica, y esto
tampoco es cierto en la mayoría de los casos. Muchas veces los pacientes tienen otros tipos de creencias acerca de que los médicos
prescriben más medicamentos de lo necesario, es muy importante que el médico le explique para qué sirve cada uno de los
medicamentos y que es lo que pasaría si se siguiera el tratamiento con menos medicamentos de los que está prescribiendo.

El último set de creencias que tienen los pacientes, es que el uso de cualquier sustancia química siempre implica un riesgo; aunque es
cierto que todos fármacos tienen, en alguna medida, efectos adversos, en la mayoría de los casos estos efectos son muy poco
probables o tiene una intensidad muy baja. En general, cualquier fármaco que haya sido aprobado por una agencia sanitaria para una
indicación específica, siempre y cuando se sigan los lineamientos de prescripción, tienen más beneficios que riesgos, y es importante
que los pacientes lo entiendan así, y que el médico conozca y debata las creencias que no son racionales.

Estas creencias se modifican con información adecuada, cuando el paciente comprende acerca de su enfermedad y su tratamiento.
Con esto, se logra una adherencia terapéutica de al menos el 80%; sin embargo, en muchas ocasiones esto no es suficiente. Aquí es
cuando el médico tiene que evaluar y buscar los pensamientos y creencias irracionales, y modificarlas activamente a través de un
debate activo; para esto, el médico debe tener una muy buena habilidad de comunicación, identificar cuando no sea así, e intentar
corregirlo a través de cursos, talleres o lecturas acerca de habilidades de comunicación y relación médico paciente.

El paradigma actual tiende a moverse desde un paradigma centrado entre el médico y la enfermedad, hacia una atención centrada en
el paciente. El paciente es un sujeto que tiene que involucrarse activamente, y por lo tanto, el médico debe tomar siempre en cuenta
sus opiniones y sus objetivos, y así negociar tanto el diagnostico como el tratamiento.
Modificar las creencias irracionales del paciente, implica un proceso de negociación. El objetivo es que al terminar cada una de las
consultas, el médico esté seguro que se ha negociado adecuadamente qué es lo que se va a hacer, y que el paciente está de acuerdo
con el tratamiento que se está anotando en la prescripción final.

17 ¿Cómo lograr adherencia terapéutica?

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El primer punto para lograr adherencia terapéutica, sin duda es apoyando al paciente, no culpándolo; muchas veces el mensaje que
le deja el médico al paciente es que la falta de adherencia es su culpa y que no va a lograr lo que busca si no sigue las indicaciones, y
se ha demostrado que esta intervención es completamente inadecuada, pone al paciente a la defensiva y lleva a procesos de
disonancia cognitiva.
Es importante que tanto el paciente como el médico, tengan claro y se establezca así, que una pobre adherencia terapéutica lleva a
peor eficacia y mayores costos, y que por tanto, mejorar la adherencia, lleva a mejores perfiles de seguridad para el paciente.
En general, se ha demostrado que las intervenciones que mejoran la adherencia terapéutica, no solo son útiles para lograr eficacia y
seguridad, sino que también son costo efectivas; por lo tanto, es necesario cambiar las rutinas y protocolos de los sistemas de salud
para lograr adherencia, y es indispensable contar con abordajes multidisciplinarios.

18 ¿Qué puede hacer el médico para mejorarla?

El médico, para mejorar la adherencia terapéutica, puede guiarse por la siguiente guía resumida en un acrónimo: SIMPLE, que implica
una serie de seis intervenciones fáciles de recordar y de implementar.

S: prescribir indicaciones sencillas, simplificar las indicaciones

I: impartir conocimiento al paciente acerca de su enfermedad y del tratamiento, educar, psicoeducar
M: modificar creencias y conductas de forma activa
P: proporcionar confianza y comunicación.
L: localizar y evitar juicios sociales
E: evaluar siempre el nivel de adherencia terapéutica de forma rutinaria y activa

19 Simplifique las indicaciones

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Siempre, en la medida de lo posible, elija un régimen que sea efectivo; pero entre los diferentes regímenes que sean efectivos hay
que escoger siempre el más sencillo, entre más sencilla sea una prescripción, mayor adherencia terapéutica. Esto lleva muchas veces
a la necesidad de hacer ajustes en la frecuencia de administración, en los horarios, en la cantidad de la dosis. Es mucho más sencillo
que un paciente tenga adherencia ante un dispositivo transdérmico, por ejemplo, que se suministra cada tres días y medio, a un
fármaco que se tiene que suministrar por vía oral cada 4 horas incluyendo en la noche.

Modificaciones que hagan las cosas más sencillas, llevarán a mejor adherencia; por lo tanto, siempre se prefieren medicamentos de
liberación prolongada. Aunque se debe tener en cuenta el costo: muchas veces los fármacos con formulaciones de liberación
prolongada tienen un mayor costo, y si se prescribe algo que el paciente no puede pagar, no habrá adherencia terapéutica.

Entre más sencillo, mejor adherencia, porque es más fácil para que el paciente lo realice; pero además, es más fácil que lo entienda y
que lo recuerde. Es indispensable que el médico se asegure que el paciente entiende lo que se negoció y se prescribió; de nada sirve
que llegue una consulta y se prescriba, si el paciente no lo entendió. No se vale que el médico asuma que el paciente entendió, es muy
importante que de forma activa, el médico evalúe si el paciente entendió o no. Una forma sencilla de asegurar, es preguntar al final,
¿Cómo se va a tomar el medicamento? Y así el médico puede identificar si el paciente ha entendido.

20 Imparta conocimiento

Intervenciones psicoeducativas. Se ha demostrado de forma contundente que la adherencia mejora si el paciente entiende de qué
está enfermo, qué es lo que implica su enfermedad, y cuáles son los beneficios del tratamiento, qué es lo que se busca con cada una
de las intervenciones que se le están proponiendo. Además de mejorar la adherencia, la información permite que tanto el médico
como el paciente, tomen decisiones de forma conjunta.

En la actualidad, se considera que el mejor paradigma clínico es un paradigma centrado en el paciente, un paradigma en que las
decisiones no son tomadas de forma unilateral por el médico; pero ¿cómo puede un paciente tomar decisiones en su tratamiento si
no entiende su enfermedad, o no entiende para qué son las intervenciones terapéuticas?

Es indispensable que exista una información adecuada, para que el paciente pueda involucrarse activamente en la toma de decisiones,
en la implementación del tratamiento; y esto obviamente, de forma indirecta, lleva también a una mayor adherencia terapéutica.

La forma más básica de conocimiento que puede impartir un médico a su paciente, es proporcionar instrucciones claras acerca de
todas sus instrucciones. Si la forma en la que se lleva a cabo una prescripción utiliza vocabulario técnico muy complejo, o difícil de
entender, puede hacer que un paciente simplemente no tenga forma de adquirir ese conocimiento, y por lo tanto, no pueda
implementar el manejo. Otra forma de lograr que este conocimiento se cimiente en el paciente y en su rutina, es involucrar a la familia
y los amigos. Cuando el paciente no entienda algo, siempre puede preguntar. Es particularmente importante en los paciente
geriátricos, que necesitan la ayuda de alguien sin deterioro cognitivo, para llevar a cabo las instrucciones como las quiere el médico;
además el involucrar a la familia y amigos, también permite identificar creencias irracionales en las personas cercanas al paciente,
que pueden llevar a convencerlo de nuevas creencias que dificulten el seguimiento de lo que se prescribe.
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21 Modifique las creencias y conductas del paciente

Un error que se comete frecuentemente, por parte de muchos médicos, es creer que cuando no hay adherencia terapéutica sólo hay
que explicar al paciente, sólo hay que educarlo y darle formación, y esto en muchas ocasiones no es cierto. Psicoeducar al paciente
acerca de su enfermedad y tratamiento, es muy útil, pero muchas veces es insuficiente porque el paciente tiene creencias y conductas
que son barreras para la información.

De nada sirve que un médico le explique acerca de, por ejemplo, la necesidad de implementar analgesia con opioides, si el paciente o
su familia tienen la firme creencia de que el opioide es dañino o sumamente adictivo; hay diferentes forma de opiofobias. Es muy
importante que el médico identifique estas creencias y las modifique activamente.

Una creencia irracional, particularmente frecuente en paciente con dolor crónico, es la creencia de que el paciente nada puede hacer
para estar mejor; el paciente se percibe así mismo como poco eficaz, que no puede ser algo para mejorar su calidad de vida o para
disminuir la intensidad del dolor. Si se debaten estas creencias irracionales, se mejora la autoeficacia, se le lleva a que el paciente crea
que es capaz de hacer algo para mejorar su calidad de vida, y por lo tanto, se le involucra de forma activa.

Muchas veces, debatir, identificar estas creencias irracionales y conductas disfuncionales, implica la presencia de un especialista en
psicología cognitiva y psicología conductual; la presencia de terapeutas cognitivo conductuales en el equipo médico, y específicamente
en una clínica del dolor, es sumamente importante.

22 Proporcione confianza y comunicación

Solamente se puede psicoeducar a un paciente, conocer y modificar sus creencias si el paciente tiene confianza en el médico y en el
personal de salud, y solamente se puede conseguir esta confianza si el médico tiene un estilo de comunicación adecuado, es decir,
una buena relación médico-paciente; sin una relación médico-paciente adecuada, no va a haber confianza entre el paciente y su
médico, y por lo tanto el médico no puede identificar y cambiar creencias, o educar, o lograr procesos de negociación, y por lo tanto,
habrá una mala adherencia terapéutica. Entonces, una buena relación médico-paciente es indispensable para lograr una adherencia
terapéutica adecuada.
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Hay estadísticas que muestran que el 50% de los pacientes, no entiende lo que se le dice en una consulta médica; el 54% de los
problemas de los pacientes, y el 45% de sus preocupaciones no se comentan en una consulta médica usual. Esto indica que hay un
problema de salud muy importante a nivel de comunicación de los médicos con sus pacientes. Estamos enfrentando el problema de
médicos que no escuchan a sus pacientes, no saben lo que les preocupa o no conocen de sus problemas, y estamos ante la presencia
de pacientes que no entienden lo que se les dice en una consulta médica. ¿Cómo se puede pensar en un nivel de adherencia
terapéutica adecuado ante niveles tan bajos de eficacia en la comunicación entre el médico y el paciente?.

Por lo tanto, es importante que todo medico mejores sus habilidades de comunicación, esto es, que practique activamente su
capacidad para escuchar. El concepto de escucha activa implica que el médico lleve a cabo un esfuerzo atento por escuchar y entender
lo que el paciente dice; pero no solamente escucharlo y entenderlo, sino también que demuestre al paciente que se le ha escuchado
y entendido. Esto se logra poniendo atención a lo que el paciente dice, haciendo un esfuerzo por entenderlo, y luego regresarle de
forma reflexiva, lo que ha entendido; así el paciente sabe que se le ha prestado atención y se le ha entendido de manera adecuada.

Otra forma de mejorar la relación médico paciente es proporcionar apoyo emocional. Muchas veces los médicos escuchan el distrés
de los pacientes y lo ignoran o continúan el interrogatorio, como si esa manifestación de distrés no se hubiera presentado, y esto no
puede llevar a un buen reporte o a una buena relación médico-paciente, ni una buena comunicación.

También es importante que el médico siempre informe al paciente, de forma clara, directa y completa, y de acuerdo con el nivel de
conocimiento y del lenguaje que utilice el propio paciente

Es importante que se tome en cuenta siempre las opiniones del paciente. De nada sirve que se lleve a cabo un proceso de escucha
activa y reflexiva, si después el médico va a tomar decisiones sin tener en cuenta lo que escuchó y entendió del paciente. Se debe
recordar que los procesos de atención médica en la actualidad, están centrados en el paciente, y toman en cuenta al paciente como
sujeto activo.

Siempre se tienen que tomar en cuenta las opiniones del paciente. Esto lleva a una mejor relación médico-paciente, y a unos mejores
niveles de adherencia terapéutica.

En la medida de lo posible, involucre al paciente en la toma de decisiones terapéuticas. Cualquier paciente, siempre va a tener mayor
adherencia en una decisión en la que participó activamente (por ejemplo, siempre que yo decida algo, es más probable que después
le dé seguimiento, cuando alguien más decide por mí, es más probable que no esté de acuerdo y no le dé seguimiento); un paciente
que durante la consulta decide tomar cierto medicamento en conjunción con el médico, es más probable que tenga adherencia, a
diferencia de cuando simplemente le fue prescrito y nunca se tomó en cuenta su opinión. Esto implica que el médico tiene que tomarse
el tiempo adecuado para este proceso de escuchar y negociar con el paciente; además, se debe incluir en la consulta, un tiempo
suficiente para responder a todas las preguntas que el paciente pueda tener; una pregunta que no reconoce o una pregunta que no
se responde, siempre puede llevar a falta de adherencia, porque una pregunta puede tener detrás una creencia o un temor que no
necesariamente es cierto, y que se instaure como una barrera al nivel de adherencia terapéutica.

23 Localice y evite injusticias sociales

No es una sorpresa que existen disparidades enormes en la población de los diferentes países, y estas disparidades llevan a déficit
reales en la atención médica. Muchas veces ante injusticias sociales, hay una menor atención centrada en el paciente. Se piensa que
un paciente con menos dinero, menos nivel cultural, implica mayor pasividad, y por lo tanto, mayor paternalismo del médico.
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MÓDULO 14 – IMPORTANCIA DE LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA EN EL MANEJO DEL DOLOR

Muchos de estos pacientes tienen menor acceso a la información, y obviamente, menos acceso a los servicios de salud. Es
indispensable que el médico tome en cuenta estas injusticias y estos déficit, para intentar hacer algo: en la forma de comunicación,
en la forma de acceso a los medicamentos y a las prescripciones, y que toda prescripción y toda indicación, tome en cuenta estos
déficit; además de evitar a toda costa, caer en estas tendencias, a menor atención centrada en el paciente o de llevar al paciente a
roles menos activos, porque es un error que lleva a menos adherencia.

24 Evalúe el nivel de adherencia terapéutica

Es indispensable que el médico y todo el equipo, evalúe el nivel de adherencia terapéutica. Un error común en subestimar el problema,
es pensar que este paciente no tiene por qué tener falta de adherencia, ¿para qué lo pregunto?, o se piensa que solamente es
importante preguntarlo cuando es evidente el problema; y esto no es así, no se puede corregir algo que no se busca, y como ya se
dijo en muchas ocasiones, el médico no se entera de la mayor parte de los problemas que tiene su paciente, sobre todo cuando no
hay estrategias de comunicación adecuadas.

Una de las preguntas que es bueno hacer a los pacientes en toda consulta subsecuente es: ¿dígame qué es lo que está tomando y
cómo se lo está tomando?. Y a veces hasta parece que se está haciendo un examen, por que el paciente responde: “eso que está
anotado en la historia clínica”. Pero se debe insistir en la pregunta, pues una cosa es lo que se prescribe, y otra cosa es lo que el
paciente en verdad implementa. Es indispensable averiguar qué está tomando el paciente en cada consulta de control, es decir, evaluar
el nivel de adherencia terapéutica. En cada encuentro debe evaluarse sobre la adherencia, incluso en la forma de autoreporte.

Una actividad que se hace frecuentemente en las clínicas de dolor para monitorizar la adherencia terapéutica en la analgesia, es pedirle
a los pacientes que lleven diarios del dolor. Un diario en el que vaya registrando la intensidad del dolor, en diferentes momentos del
día; pero además, los horarios en los que está tomando medicamentos de base o de rescate, y la dosis administrada. Esto es
particularmente útil en medicamentos controlados, o de riesgo más importante.

Por otro lado, esto también se convierte en un inconveniente cuando se identifica un problema de adherencia, un problema de eficacia
o de seguridad, y si en un inicio no se implementaron medidas dentro del reporte, muy probablemente sí convenga hacerlo cuando
comience a identificarse este problema.

Otra forma de monitorizarlo con medicamentos controlados, es evaluar qué tan seguido el paciente está solicitando recetas; ejemplo,
para fármacos muy controlados, frecuentemente la prescripción especifica cuántas tabletas se le venden o se le proporcionan al
paciente. De esta forma, se puede saber cuánto medicamento está tomando un paciente, cuándo un paciente está pidiendo una
prescripción con más tiempo, o más espacio de lo que se esperaría, puede indicar que está tomando menos medicamento; y al
contrario, si la prescripción se solicita más frecuentemente, probablemente implica que el paciente está tomando más medicamento
que el que se prescribió.

Estar al pendiente de todas estas señales, es indispensable para poder identificar adherencia, y por lo tanto, poder implementar
medidas para corregir la ausencia de adherencia terapéutica.

Versión 02 – 27nov14