FACULTAD DE SALUD

ESCUELA DE BACTERIOLOGIA Y LABORATORIO CLÍNICO

BIOQUÍMICA CLÍNICA I: PROTOCOLO-SEMINARIO 6
CALCIO Y FÓSFORO
El organismo de un adulto contiene aproximadamente 25 mg de calcio por kilo de
peso seco la mayor parte se encuentra en el esqueleto como fosfato, el 2-3% en
los tejidos blandos y el 1% en el líquido extracelular. El organismo requiere de
calcio para muchas funciones vitales intracelulares y extracelulares. El calcio es
muy importante en la conducción nerviosa, en la excitabilidad de la placa
neuromuscular, es indispensable para establecer el potencial de membrana en las
células excitables, forma parte del mecanismo secretor de diversas hormonas y de
muchas enzimas citoplasmáticas.(1)
El calcio plasmático existe en tres estados:
 Libre o ionizado: Representa el 50%, es la forma biológicamente activa.
 Unido a proteínas plasmáticas: Con un 40%, de este porcentaje
aproximadamente un 80% está unido a albumina y el otro 20% a globulinas.
 Complejado con aniones pequeños: 10%, se une a aniones como el citrato,
el HCO3- y el lactato.
En la sangre la concentración total de Ca es de 8,5 a 10,5 mg/dl. La regulación de
la concentración sérica de calcio es compleja y requiere las acciones integradas
de la paratohormona (PTH), metabolismo de la Vitamina D y calcitonina. La PTH
es una hormona principalmente que se produce en la glándula paratiroidea y su
secreción aumenta cuando caen los niveles de calcio sérico. Su efecto lo ejerce
principalmente en el hueso y riñón, Los efectos biológicos más importantes de la
PTH sobre el calcio son; elevar los niveles sanguíneos, incrementar la reabsorción
tubular de calcio, aumentar la reabsorción ósea y el número de osteoclastos en las
superficies corporales, acelerar la formación del metabolismo activo de la vitamina
D (calcitriol) por el riñón. El calcitriol (1,25-dihidroxivitaminaD) es la única forma
natural de vitamina D con actividad biológica significativa. Su principal órgano
blanco para su efecto es el intestino donde fomenta el transporte de calcio y
fosfato desde la luz intestinal hacia el plasma a través del enterocito. El calcitriol
es necesario para la formación y mineralización del hueso porque constituye una
fuente adecuada de calcio y a nivel renal ejerce la inhibición directa de la 1α
hidroxilasa de 25- hidroxivitamina D en el túbulo renal, lo que impide la producción
excesiva de calcitriol y actúa en conjunto con la PTH para aumentar la retención
de calcio urinario. La calcitonina actúa junto con la PTH regulando la
concentración sérica de calcio en un estrecho margen. La calcitonina es secretada
en respuesta a la hipercalcemia, el principal órgano blanco es el hueso donde
inhibe la reabsorción ósea osteoclástica, también en ocasiones puede producir un
aumento de la excreción de calcio urinario. (1)
En cuanto al fósforo su concentración normal en el organismo es de 700g, de los
cuales 85% está en el esqueleto junto al calcio, y el 15% restante en los tejidos
blandos y líquidos corporales. El fósforo que no está en hueso es
fundamentalmente intracelular y un pequeño porcentaje inorgánico, el resto se
encuentra ligado a proteínas, lípidos e hidratos de carbono. El fósforo plasmático
oscila entre 3,5 - 5,5mg/dl este ion cumple diversas funciones como: regulación de
enzimas, integridad funcional de las células y procesos orgánicos, interviene en el
aporte de oxígeno a los tejidos, buffer en orina y plasma e interviene en procesos
de almacenamiento de energía, junto con el calcio formando los cristales de
hidroxipatitas que constituye la matriz mineral de los hueso y los dientes los
fosfatos también juegan un papel importante en la regulación del equilibrio ácido-
base en el plasma y entre las células por medio de la capacidad tampón del
sistema HPO4/H2PO4 entre otras funciones.
La absorción del fosforo está estrechamente ligada a la del calcio, la regulación de
los niveles plasmáticos de la calcio y fosforo están interrelacionados debido a las
acciones de la PTH Y L VITAMINA D. La PTH estimula la conversión a nivel renal
de vitamina D en su forma nativa calcitriol que estimula no solo la absorción
intestinal del calcio si no también la del fosforo. Tanto la PTH y la vitamina D
estimulan la resorción ósea que da lugar a la liberación al plasma tanto de calcio
como la del fosforo. (2)
Hablamos de hipercalcemia cuando se detectan cifras de calcio total superiores a
11 mg/dl y de hipocalcemia cuando se detectan cifras de calcio total inferiores a
8,5 mg/dl La mayoría de las hipercalcemias que se observan en pacientes
hospitalizados se relacionan con enfermedades malignas (neoplasias de pulmón,
mama y riñón, mielomas, linfomas, leucemias), También aparece en el fracaso
renal y en el trasplante de riñón, en inmovilizaciones prolongadas, por uso de
diuréticos tiazídicos, sobredosis de Vitamina. D, regímenes de hiperalimentación y
en el aumento de las proteínas séricas, como en la hemoconcentración o
hipogammaglobulinemia debida a mieloma múltiple.
El diagnóstico de hipocalcemia se basa en la concentración del Calcio sérico
corregido por la albumina (CCA). El calcio sérico total se corrige por la
concentración de albúmina actual, ya que casi la mitad del calcio circulante está
unido principalmente a la albúmina, y también a otras globulinas, el bicarbonato y
otros aniones. Por lo tanto, la alteración de las concentraciones de albúmina
provocará una modificación del calcio total sin consecuencias sobre la acción
biológicamente importante del calcio iónico. Uno de los métodos de corrección
más usados es que: por cada g/dL que disminuye la albúmina por debajo de 4.5
g/dL se debe agregar 0.8 mg/dL al valor del calcio. Esto se expresa en la siguiente
ecuación Calcio total
Calcio Corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) + 0,8 [4 - albúmina sérica
(g/dl)].
Para el caso clínico se tiene: 4.6 + 0,8 x [4.5 – 2,7] = 3,68 x [1.8] = 6.624
mg/dL
Esta corrección es útil en la clínica con el objeto de decidir si existe un trastorno
primario del metabolismo del calcio o si la concentración sérica anormal puede
deberse a alteraciones de la albúmina sérica o proteínas totales. También es útil
para Evaluar el nivel de calcio en pancreatitis y otros problemas gastrointestinales,
nefrolitiasis, polidipsia, poliuria, azotemia, adenomatosis endocrina múltiple,
Screening en pacientes menopaúsicas y Monitoreo del coma. La hipoalbuminemia
es la principal causa de hipocalcemia, así como la deshidratación es causa de un
aumento de la albúmina y pseudohipercalcemia. Por esta razón, se considera que
por cada gr/dL que disminuye la albúmina por debajo de 4.5 gr/dL se debe agregar
0.8 mg % al valor del calcio ya que sus valores normales oscilan entre 8.5 y 10.5
mg/dl. (3,4)
Existen variables pre analíticas relacionadas con el paciente que pueden influir en
la concentración de calcio ionizado medido y que deben tenerse en cuenta a la
hora de valorar una determinación: 1) La actividad física: El ejercicio moderado
previo a la toma de muestra ocasiona un incremento de hasta 0,11mmol/L (0,44
mg/dl) 2- La postura: El cambio de decúbito a bipedestación ocasiona variaciones
en la concentración de macromoléculas como las proteínas y compuestos unidos
a éstas: aumento del 4,6% en el calcio total, 12% en las proteínas totales y
albúmina, 2,9% en el pH y 1,2% en ion calcio. Son cambios rápidamente
reversibles. 3- La ingesta de alimentos: Reduce temporalmente en un 5,4% el ion
calcio por diversas causas: aumento del pH y de la concentración de proteínas,
bicarbonato y fósforo, que inducen la formación de complejos de calcio y albúmina
y otros iones. 4- La respiración: La alcalosis respiratoria inducida por
hiperventilación reduce el calcio ionizado en 0,05 mmol/L (0,2 mg/dL) por cada 0,1
unidades de aumento de pH. 5- El ritmo circadiano: La concentración de ion calcio
varía a lo largo del día entre un 4% y un 10%, posiblemente por las comidas,
cambios en el equilibrio ácido-base, sueño e incluso factores hormonales sexuales
pero también se puede ver aumentadas en estas situaciones como: La lipemia, la
menopausia, el torniquete prolongado, el alcoholismo, hiperparatiroidismo primario
(causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes ambulatorios), tumores
secretores de PTH, ingesta aumentada de vitamina D, mieloma múltiple (por la
alta concentración de globulinas), disminución de pH plasmático, hipertiroidismo,
acromegalia; tratamiento con hidroclorotiazida, tratamiento con litio, reposo
prolongado (aumento de la resorción esquelética), pero debemos tener en cuenta
en las fases pre-analítica, analítica y post-analítica para la determinación de calcio
y fosforo. En forma general, los errores en la fase pre analítica para este par de
análisis son: órdenes de los médicos sin el diagnostico presuntivo; errores en la
toma de muestra (mal uso del torniquete), transporte incorrecto de las muestras,
errores de identificación y conservación (temperatura) de la muestra clínica,
equivocaciones en el tiempo de espera de la muestra para ser analizada, En el
examen del calcio iónico se debe considerar además, el pH de la muestra (hay
contacto con el aire), la postura, la respiración, el ritmo cardiaco, el uso de
anticoagulante, la dilución de la muestra y los tipos de muestra, que incluyen: el
suero en condiciones anaerobias que se conserva a 24horas a 4ºC, no tiene
anticoagulantes y es útil para detectar la hemolisis rápidamente; la sangre entera
que facilita exámenes de urgencia (por lo que el procesamiento es inmediato),
maneja una temperatura ambiente, el procesamiento no tarda más de 30 minutos,
presenta riesgo de quelacion por la difícil estandarización del anticoagulante y no
permite una hemolisis inmediata, pero su análisis es simultaneo con otros
resultados ( gases y electrolitos ); por último está el plasma que aunque no tiene
ventajas analíticas como los otros dos tipos, sí posibilita la quelacion del calcio
por el anticoagulante. En cuanto al transporte, la muestra debe estar refrigerada,
sin hielo seco (sobresaturación de CO2 y alteración del pH); y respecto a la
conservación, es decir la estabilidad del calcio iónico, depende del tipo de
muestra, del tiempo en procesarla y de la temperatura En segundo lugar existen
errores en la fase analítica del procesamiento de las muestras que pueden afectar
los resultados del calcio y fósforo. Se encuentran por ejemplo, el uso de reactivos
caducados o mal conservados, el mal tiempo de centrifugación como de lectura
de reacción, mala pipeteada, utilización de una calibración defectuosa (equipo),
errores en tiempo y temperatura para el procesamiento, entre otras. Finalmente,
entre las fallas de la fase post analítica que pueden afectar los resultados están:
errores en cuanto a la comunicación al personal indicado de valores alarmantes,
errores en la interpretación de resultados, en el cumplimiento del tiempo de
respuesta; errores en la transcripción de datos en el informe fina. (2)
Los niveles de fósforo pueden variar según lo que usted come y bebe; por
ejemplo: Chocolate Queso Pescado Muchos tipos de frijoles Cerveza Bebidas
Algunos medicamentos y procedimientos médicos, como la diálisis, también
pueden afectar los niveles de fósforo, uremia, pérdida de peso, suero no separado
rápidamente del paquete globular, suero no refrigerado, hipoparatiroidismo,
hipervitaminosis D, trastornos renales, acromegalia, preclamsia, diabetes mellitus,
embolismo pulmonar, enfermedad hepática y con medicamentos como los
esteroides anabólicos, andrógenos, furosemida, hormona del crecimiento. (2)

Tabla 1.condiciones de toma de muestra

Examen Tipo de muestra Instrucciones al Instrucciones al
paciente personal de toma
de muestra
FOSFORO Sangre: 2 ml de Ayuno de 8 horas No obtener
muestra antes de la muestras después
muestra de la hemodiálisis
y evitar la
hemolisis de la
muestra
CALCIO Suero Ayuno de 10 horas La muestra en lo
antes de la toma posible debe
de la muestra y tomarse sin uso
evitar el ejercicio 8 del torniquete y
horas antes conservarse en
condiciones
anaeróbicas hasta
el momento de su
análisis
HORMONAS Sangre: 2 ml de Ayuno preferible Evitar hemolisis
TIROIDEAS: muestra de 8 a 10 horas y de la muestra
TSH, T3 Y T4 haber dormido
LIBRE bien
ALBUMINA Sangre: 2 ml de Ayuno de 10 horas Evitar la
muestra antes de la prueba aplicación
y consumir una prolongada del
dieta baja en torniquete
grasas el día
antes del examen
CREATININA Sangre: 2 ml de Ayuno de 10 horas Evitar la hemolisis
muestra antes de la prueba de la muestra
y evitar el ejercicio
8 horas antes y
evitar la ingesta
de carne 24 horas
antes de la toma
de la muestra
GLUCOSA Sangre: 2 ml de Ayuno de 8-12 Vigilar síntomas
muestra horas antes de la de hipoglicemia y
prueba y no hiperglicemia
administrar durante la
hipoglucemiantes recolección de la
orales hasta la muestra
obtención de la
muestra
MAGNESIO Sangre: 2 ml de Ayuno de 8 horas Evitar la hemolisis
muestra antes de la de la muestra y el
muestra uso prolongado
del torniquete, no
tomar la muestra
durante la
hemodiálisis
PROTEINAS Sangre: 2 ml de Ayuno de 8 horas Evitar la
TOTALES muestra antes de la prueba aplicación
prolongada del
torniquete durante
 la extracción de la
muestra
PTH Suero Ayuno de 8 a 12 Evitar la hemolisis
horas de la muestra
HEMOGRAMA Sangre: 4 ml de No es necesario Una vez extraída
muestra realizar ayuno la muestra se
pero se debe realizar una
recomienda tomar inversión
un desayuno muy completa y suave
liviano del tubo 10 veces
FOSFATASA Sangre: 2 ml de Ayuno de 10 a 12 Evitar el uso
ALCALINA muestra horas antes de la prolongado del
prueba torniquete y
hemolisis de la
muestra

Diagnóstico de la paciente
El calcio y el fósforo están interrelacionados y de ellos depende el metabolismo
óseo como principal mecanismo fisiológico que regulan en conjunto. Este proceso
se regula principalmente por la hormona paratiroidea (PTH), también por
metabolitos activos de la vitamina D, glucocorticoides y esteroides gonadales. Una
hipocalcemia se puede generar por un hipotiroidismo, un déficit en calcitriol, una
alteración en la síntesis del calcitriol o un hiperparatiroidismo secundario entre
otros. Generalmente una concentración disminuida en el calcio plasmático genera
un aumento en la estimulación de la secreción de la hormona PTH. El calcio
disminuido se da cuando hay hemolisis, hipoparatiroidismo primario o secundario,
pseudohipoparatiroidismo, deficiencia de vitamina D, deficiencia de magnesio, por
disminución en la secreción de PTH, postransfusiones de sangre, pancreatitis,
falla renal crónica, quemaduras, sepsis, posquirúrgicos complicados, leucemia
linfoide aguda, diarrea, aumento de pH plasmático, deficiencia de Magnesio (Mg) y
por anticonvulsivantes como danazol, foscarnet, furosemida (pero en una etapa
inicial).
Un aumento en el fósforo plasmático se relaciona con las concentraciones de
calcio y afecta de una forma indirecta el metabolismo óseo, ya que este se
combina con los iones de calcio y genera depósitos en los tejidos, ayudando a que
se disminuyan las concentraciones plasmáticas de calcio. Este aumento se da
principalmente por una disminución de su excreción como el caso de una
insuficiencia renal; otras causas de una hiperfosfatemia son una ingesta excesiva,
incremento del catabolismo del fósforo, aumento de la absorción intestinal,
pseudohipoparatiroidismo o hipoparatiroidismo. Un aumento en la PTH, a su vez,
se encarga de aumentar los niveles de calcio y disminuir los niveles fósforo en
plasma. También hay que recordar que la medición de magnesio en plasma
también es importante ya que tanto las hipomagnesemias como las
hipermagnesemias, afectan la secreción de PTH.

Basado en lo anterior, durante el seminario se ha coincidido que la paciente

presenta una Hipocalcemia por Pseudohipoparatiroidismo. Esta entidad se
caracteriza por disminución de la calcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo
secundario. La sintomatología y la exploración física también fueron de mucha
ayuda para diagnosticar esta patología. La presencia de tronco y metacarpianos
aparentemente cortos, acompañados de un leve retraso madurativo , además de
la aparición de síntomas como la tetania, el signo de Chovstek, Trousseau
positivos y las convulsiones generales o focales que en un principio se
confundieron con epilepsias benignas, las cuales son muy características de esta
patología. De todas maneras, en la sesión, se discutió otro posible diagnóstico
diferencial como lo es el raquitismo adquirido por deficiencia en calcio y yodo, pero
por lo general estos pacientes por lo general son más bajos (La paciente tiene talla
normal) además presentan deficiencias cognitivas o de aprendizaje, cosa que en
la paciente del caso clínico no ocurría ya que su desarrollo escolar fue normal y
también la niña responde al tratamiento dietario con suplementos de calcio
retomando sus niveles normales. En pacientes raquiticos no responden a los
suministros de calcio.

BIBLIOGRAFIA
1) M. Muñoz Pérez, A. Buño Soto, R. Díaz García, A. Galán Ortega, P.
Guevara Ramírez, E. Guillén Campuzano, J.L. Marín Soria, X. Navarro
Segarra, P. Oliver Sáez, N. del Río Barcenilla. Recomendaciones para la
medida de calcio ionizado
2) Bianchi María Eugenia, Roses María Josefina, Ojeda Jorge Antonio.
METABOLISMO FOSFOCALCICO
3) Lovesio, Dr. Carlos. Medicina Intensiva. METABOLISMO DEL CALCIO
4) Lovesio, Dr. Carlos. Medicina Intensiva. METABOLISMO DEL CALCIO