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Mensagem de Agradecimento:

A elaboração deste protocolo não teria sido possível sem a colaboração,


estímulo e empenho de diversas pessoas. Gostaríamos de expressar nossa gratidão e
apreço a todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para que esta tarefa se
tornasse possível. A todos quero manifestar os nossos sinceros agradecimentos.

Autores:
Simone Angélica Leite de Carvalho Silva
Stevam de Barros Melo Rios
Olímpio Barbosa de Moraes Filho
Hélio de Lima Ferreira Fernandes Costa
Maria Luiza Bezerra Menezes
Luiz André Marinho Lippo
Pedro Pires Ferreira Neto
Maria Carolina Pessoa Valença Rygaard

Colaboradores:
Catarina de Moraes Braga
Gabriela Lemos de Almeida Melo
Pryscila Correia de Queiroz e Silva
Talinni Tavares de Lima

Edição:
Lizia de Moraes Siqueira Peixoto
ÍNDICE:
# OBSTETRÍCIA:
Abortamentos (tipos) 4
Indução do parto (protocolo da FIGO e diferentes métodos) 5
ANTEPARTO Gravidez ectópica 8
Doença trofoblástica gestacional 10
Incompetência ístmocervical e colo curto 14
Prematuridade:
 Trabalho de parto prematuro 15
 Rotura prematura das membranas 17
 ATBprofilaxia Intraparto 18
 Neuroproteção fetal com MgSO4 19
TRABALHO DE
Sofrimento fetal:
PARTO E PARTO
 Cardiotocografia 20
 Restrição de crescimento intra-uterino e Sofrimento Fetal Crônico 22
Gemelaridade 24
Assistência ao parto vaginal 26
Indicações de cesárea baseadas em evidências 29
Cefaléia pós-raquianestesia 32
Infecções:
 Mastite e abcesso mamário 32
 Infecçoes de ferida operatória e episiorrafia 32
PUERPÉRIO
 Corioaminionite 33
 Endometrite 34
 Tromboflebite pélvica séptica 35
 Sepse e choque séptico 36
Sangramentos:
 Placenta prévia e acretismo placentário 38
COMPLICAÇÕES
 Descolamento Prematuro da Placenta 40
OBSTÉTRICAS
 Hemorragia pós-parto 41
 Choque hemorrágico e CIVD 42
Diabetes e cetoacidose diabética 45
D. pulmonares (Asma, PNM, EAP) 50
D. cardiovasculares (Endocardite bacteriana, IAM, PCR) 53
D. hipertensivas (HASC, HASG, PE, Eclâmpsia, HELLP) 56
COMPLICAÇÕES
D. tromboembólicas (Tromboembolias e Trombofilias - SAAF) 63
CLÍNICAS NA
D. neurológicas (Estado de mal epiléptico) 68
GRAVIDEZ
D. psiquiátricas 69
D. urinárias (Pielonefrite) 71
D. infectocontagiosas (HIV e Sífilis) 72
Usuárias de Drogas Ilícitas 77

# GINECOLOGIA:
Sangramento Uterino Anormal 79
Síndrome Hiperestimulação Ovariana 82
Protocolo de atendimento médico às vítimas de violência sexual 83
Referências Bibliográficas 85
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CISAM / UPE / 2019

ABORTAMENTOS

# AMEAÇA DE ABORTAMENTO:
EXAMES: USG endovaginal
CONDUTA: Sintomáticos ± Progesterona micronizada 200mg, VV, 2x/dia, ≤ 10 sem (se insuf lútea?)

# ABORTAMENTO COMPLETO:
EXAMES: USG endovaginal (se necessária) + Classificação sanguínea (se necessária)
CONDUTA: Orientação e Sintomáticos

# ABORTAMENTO INCOMPLETO:
EXAMES: USG endovaginal (se necessário) + Classificação sanguínea (se necessário)
CONDUTA IG Colo ECO endom Conduta
< 15mm Expectante: repetir USG TV em 4sem
fechado < 9sem: Misoprostol 600mcg VV dose única
< 12 sem ≥ 15mm
≥ 9 sem: AMIU
aberto --- AMIU
≥ 12 sem --- --- Cureta

# ABORTAMENTO INEVITÁVEL:
EXAMES: USG endovaginal (se necessário) + Classificação sanguínea (se necessário)
CONDUTA
Se ≤ 12 semanas: AMIU
Se > 12 semanas: vide conduta de aborto retido em tabela FIGO

# ABORTAMENTO INFECTADO:
EXAMES: USG endovaginal (se necessário) + Classificação sanguínea (se necessário)
CONDUTA
 Antibioticoterapia
- Sem sepse:
* Clindamicina 900mg (SF0,9% 100ml) EV 8/8h + Gentamicina 240mg (SF0,9% 100ml) EV 1x/dia
- Com sepse:
Esquema sem sepse + Ampicilina 01g EV 6/6h
 Curetagem uterina após início da antibioticoterapia
- Suspender ATB 48h após ausência da última evidência clínico-laboratorial de infecção
- Alta hospitalar após suspensão do ATB

CRITÉRIOS DE SEPSE: Foco identificado ou presumido, mais 2 dos critérios abaixo:


1. FC > 90
2. FR > 20 ou PCO2 (gasometria) < 32
3. Temp > 38,2 ou < 35
4. Leucograma > 12mil ou < 4mil ou bastão > 10%
*Obs: Nos critérios 2, 3 e 4, não precisa de todos os itens para pontuar.

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INDUÇÃO DO PARTO

AVALIAÇÃO PRÉ-INDUÇÃO:
 Recalcular IG pela 1ª USG, DUM ou Regra de Mac Donald (MCD: AFU x 8 ÷ 7);
 avaliar apresentação;
 estimar peso fetal;
 examinar cérvix com TV;
 calcular Bishop (tabela abaixo);
 avaliar padrão de freqüência cardíaca fetal - CTG.

Índice de Bishop:
PONTUAÇÃO 0 1 2 3
Altura da apresentação -3 -2 -1/0 ≥+1
Dilatação do colo 0 1-2 cm 3-4 cm ≥ 5 cm
Apagamento (%) 0-30 40-50 60-70 ≥ 80
Posição do colo Posterior Intermediária Anterior --
Consistência do colo Firme Intermediário Amolecido --

MÉTODOS:
1. Misoprostol:
Dose: 25mcg, vaginal, 6/6h. Máximo 8 comp.
Na ausência de resposta, reexaminar a paciente:
 Se colo favorável (BISHOP > 6) – ocitocina
 Se colo desfavorável (BISHOP ≤ 6) – considerar falha de indução e indicar de cesárea
Contra-indicações:
 Cicatriz uterina por cesárea anterior.
 Cirurgia uterina corporal prévia.
 Paciente asmática.
 Placenta prévia.
 Uso concomitante com ocitocina.
 Contra-indicações ao parto vaginal.

2. Sonda Vesical de Demora


USO: Realizar EE e introduzir no canal cervical após assepsia, uma sonda vesical de demora nº 16 e
insuflar o balão com 30ml (Máx 80ml) de água destilada (ou solução fisiológica). Tracionar a sonda e
auscutar BCF a cada 2 horas até expulsão. Ao expulsar a sonda, reavaliar o colo.
Ou se após 12h da introdução da sonda, não houver expulsão, retirar a sonda e reavaliar o colo:
 Se colo favorável (BISHOP > 6) – ocitocina
 Se colo desfavorável (BISHOP ≤ 6) – considerar falha de indução e indicar de cesárea
Indicação: Uma cesárea anterior
Contra–indicação: Rotura prematura de membranas, placenta de inserção baixa (CI relativa)

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3. Ocitocina:
Dose: 01 ampola + SF 0,9% 500ml IV 8 gotas/minuto (ou 24ml/h em BIC).
- Dobrar o gotejamento, gradualmente, até 32 gotas/minutos (ou 96ml/h em BIC) a cada 30 minutos
até obtenção de contração eficaz.
- Sempre avaliar continuar/aumentar ou descontinuar/reduzir o uso da ocitocina.

Efeitos colaterais: Taquissistolia (> 5 contrações em 10 minutos)


Falha de indução: ocitocina por > 12h após a amniotomia sem DU efetiva e alteração cervical.

* Regra de SICCA-BLANCO para infusão de ocitocina para esvaziamento uterino por Feto Morto:
Calcular a IG pela Regra de Mac Donald e infundir ocitocina abaixo:
 16-22 sem  16 ampolas
 22-28 sem  8 ampolas
 28-32 sem  4 ampolas Iniciar 8 gotas/minuto
 32-36 sem  2 ampolas
 > 36 sem  1 ampola

4. Amniotomia precoce:
Indicação: Só se a cabeça estiver bem oposta ao colo do útero
Complicações: ruptura de vasa prévia e prolapso do cordão umbilical

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INDUÇÃO COM MISOPROSTOL (FIGO, 2017)

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GRAVIDEZ ECTÓPICA

# TRATAMENTO EXPECTANTE:
Critérios de inclusão:
1. Imagem anexial < 5 cm
2. Ausência de batimentos cárdio-embrionários
3. Níveis de β-hCG inferiores a 200 mIU/ml
4. Sem líquido livre na cavidade, hemodinamicamente estáveis e assintomáticas ou com
sintomatologia mínima.

- Em regime de internamento com repetição dos exames após 48 horas.


 Caso tenha havido redução de pelo menos 15% dos níveis de β-hCG, sem sinais de rotura ao
USG, podem receber alta e continuar o seguimento ambulatorial semanal com USG e β-hCG.
* Obs: O tratamento expectante é restrito a pacientes orientadas e com fácil acesso ao serviço
hospitalar, caso haja alguma complicação.

# TRATAMENTO CLÍNICO:
Critérios de inclusão:
1. Níveis de β-hCG inferiores a 5000 mIU/ml
2. Massa anexial com diâmetro < 3,5 cm
3. Ausência de batimentos cárdio-embrionários, sem líquido livre na cavidade
4. Hemodinamicamente estáveis e assintomáticas ou com sintomatologia mínima
5. Sem doença hepática ou renal prévia ou supressão da medula óssea.
6. Exames pré-QT: TGO, TGP, Tempo de Protrombina, Hemograma com plaquetas e Creatinina.

METOTREXATO 50mg/m2 IM em dose única no dia “1”.


- Monitoriza-se o β-hCG no dia “4” e no dia “7”.
 Queda > 15% do β-hCG entre esses dias (no D7) indica o sucesso do tratamento e a alta
hospitalar pode ser concedida, com acompanhamento através do β-hCG e USG semanais.
 Queda < 15% do β-hCG, uma nova dose do Metotrexato deverá ser realizada.
 Aumento do β-hCG, indica-se cirurgia.

SUPERFICIE CORPORAL = 0,007184 x (altura em cm)0,725 x ( peso em kg)0,425


- para calcular, entre no site: http://www.sbn.org.br/equacoes/eq6.htm

*Obs: 01 ampola (2ml) de Metotrexate = 50mg

# TRATAMENTO CIRÚRGICO CONSERVADOR:


Critérios de inclusão:
1. Em pacientes ainda desejosas de engravidar, estando a GE íntegra
2. Contra-indicação ou falha do tratamento clínico
3. Na ectópica rota, quando a trompa não está excessivamente danificada pode-se tentar realizar o
tratamento, preservando-se a trompa.
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Salpingostomia linear (padrão): realiza-se uma incisão longitudinal de 1-2 cm na face anti-
mesosalpingeal com remoção do tecido trofoblástico.
- A hemostasia deve ser realizada cuidadosamente, com bisturi elétrico micro-bipolar, e a sutura
dos bordos é desnecessária.
- A persistência do trofoblasto pode ser reduzida com a administração de metotrexato profilática,
em dose única, no pós-operatório na dose de 50 mg/m2 IM.
- A via laparoscópica é a preferida, se houver, profissionais habilitados.

# TRATAMENTO CIRÚRGICO RADICAL:


Critérios de inclusão:
1. Quando a paciente tiver a prole definida
2. Quando o dano tubário tiver sido extenso.

Salpingostomia total (opção): impõe-se estabilizar hemodinamicamente a paciente, presente o


colapso circulatório, e proceder de imediato a laparotomia.
- O cirurgião remove os coágulos, aspira o sangue derramado e, após assegurar a hemostasia,
considera-se a conduta mais adequada para cada caso.
- Nas grandes multíparas, a esterilização tubária está indicada pelo risco aumentado de gravidez
ectópica subsequente.
Na ausência do comprometimento hemodinâmico, a via laparoscópica deve ser preferida.

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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Fatores de risco para efeito de estadiamento:


1. hCG > 100.000 mIU/ml
2. Duração da doença superior a seis meses

TRATAMENTO DO ABORTAMENTO MOLAR (INTERNAMENTO DE URGÊNCIA)


Feito o diagnóstico de mola hidaditiforme, o tratamento cirúrgico será procedido de uma das formas:
1. Curetagem uterina: a maioria das pacientes, a exceção daquelas candidatas a histerectomia.
 Antes de curetar, colher sangue para dosagem do β-hCG e solicitar reserva de sangue.
 O procedimento deve ocorrer com gotejamento de ocitocina diluída em soro glicosado.
 Dilatar com vela de Hegar o colo até 8mm para depois iniciar o esvaziamento uterino
através de vácuo-aspiração, (aspirador elétrico ou aspiração manual- AMIU), se possível.
 A aspiração deverá ser OBRIGATORIAMENTE seguida da curetagem com curetas
fenestradas e/ou rombas.
 Todo material colhido deve ser enviado para estudo histopatológico.
2. Histerectomia de urgência (excepcional), justificável nos seguintes casos:
 Como primeira opção nas pacientes com prole definida e/ou idade ≥ 38 anos e sem
condições de acompanhamento posterior.
 Hemorragia de grande vulto + ameaça à vida da paciente e de elevado risco para curetagem.
 Mola invasora com sangramento peritoneal.
3. Quimioterapia profilática: CONTROVERSA.
 Dificuldade para o seguimento
 Quando se faz curetagem por via alta
 Quando ocorre perfuração uterina
 Fatores de risco presentes (β-hCG plasmático > 100.000 mUI/mL, idade > 40 anos)
 Quando indicado histerectomia

SEGUIMENTO AMBULATORIAL:
A paciente receberá alta hospitalar no dia seguinte ao esvaziamento uterino, desde que lóquios
normais, pequeno volume ovariano e uterino e bom estado geral.
Conscientização da gravidade da doença e em uso de contracepção hormonal combinada oral.
Durante internamento, solicitar RX de tórax em PA e perfil, ecografia pélvica/transvaginal,
hemograma completo, dosagem de β-hCG.
O follow-up ambulatorial consistirá de:
 Prescrição de método contraceptivo hormonal oral (pílula combinada) durante todo o
seguimento. Não indicar DIU.
 Exame ginecológico mensal.
 RX do tórax mensal, até negativar o hCG.
 Dosagem de β-hCG plasmático (vide figura abaixo)
Uma vez indicada a quimioterapia durante o seguimento ambulatorial, a paciente será
reinternada e os níveis de hCG serão solicitados semanalmente.
Solicitar acompanhamento da Oncologia clínica.

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SEGUIMENTO PÓS MOLAR – β-hCG

Semanal Mensal
Normal em Normal em CURA
3 semanas consecutivas 6 meses consecutivos

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL


1. O platô de β-hCG persiste por 4 dosagens ao longo de 3 semanas ou mais (dias 1, 7, 14 e 21)
2. Aumento de β-hCG em 3 dosagens semanais consecutivas ou com intervalo maior ao longo de
2 semanas ou mais (dias 1, 7, 14)
3. β-hCG se mantém elevada por 6 meses ou mais
4. Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma

SISTEMA PROGNÓSTICO MODIFICADO DA OMS ADAPTADO PELA FIGO:


PONTOS 1 2 3 4
Idade (anos) < 40 ≥ 40 - -
Gravidez anterior Mola Aborto A Termo -
Meses de intervalo da
<4 4–6 7 – 12 >12
gestação índice
β-hCG sérico pré
< 10 3 10 3 < 10 4 10 4 < 10 5 ≥ 10 5
tratamento
Maior tamanho do tumor
< 3 cm 3 – 4 cm ≥ 5 cm -
(incluindo o útero)
Local de matástases - Baço, Rim GI Fígado, Cérebro
Nº de metástases - 1– 4 5– 8 >8
QTX sem êxito anterior - - 1 ≥2
 BAIXO RISCO: 0 A 6
 ALTO RISCO: ≥ 7

ESQUEMA QUIMIOTERÁPICO DE ELEIÇÃO


Monoquimioterapia com o methotrexate (MTX) é o agente antineoplásico de eleição na dose de
1mg/Kg peso/dia/ IM em associação com o ácido folínico (citrovorum fator, FC) na dose de 0,15
mg/kg de peso/dia / IM.
Antes de se iniciar a quimioterapia, fazer avaliação laboratorial com o hemograma completo
(HC), contagem de plaquetas (PL), dosagem de uréia (U), creatinina (C) e aminotransferases (TGO).
Quando existir alteração laboratorial, é preferível dar doses menores do quimioterápico do que
interromper ou prolongar os intervalos entre os ciclos.
Para tanto, usar os critérios de Brucker, 1978/9/81 e Grego, 1981, para modificação da dose:
Laboratório x Dose 100% da dose 75% da dose 50% da dose Esperar 1 sem
Leucócitos > 4.000 3.000-4.000 2.500-3.000 < 2.500
Plaquetas >150.000 100.000-150.000 75.000-100.000 < 75.000
Cr (↑ de ... da 1ª dosagem) 0,6 mg 0,6-0,8 mg 0,8-1,2 mg > 1,2 mg

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A quimioterapia será feita conforme o esquema abaixo (Bagshawe KD, Wilde CE, 1964,
primeiros a utiliza-la na NTG com o intuito de reduzir a toxicidade):
DIA HORA Avaliar EXAMES HORA DROGA DOSE
1 08 HC, PL, UC, TGO 16 MTX 1,0 mg/kg/IM
2 08 --- 16 ácido folínico 0,12 mg/kg/IM
3 08 HC, PL, UC, TGO 16 MTX 1,0 mg/kg/IM
4 08 --- 16 ácido folínico 0,12 mg/kg/IM
5 08 HC, PL, UC, TGO 16 MTX 1,0 mg/kg/IM
6 08 --- 16 ácido folínico 0,12 mg/kg/IM
7 08 HC, PL, UC, TGO 16 MTX 1,0 mg/kg/IM
8 08 --- 16 ácido folínico 0,12 mg/kg/IM

Os efeitos colaterais mais comuns do Methotrexate são a estomatite, mieolodepressão, náuseas e


vômitos, hepato e nefrotoxidade, dermatite e alopecia.
O nível sérico de hCG é determinado semanalmente após cada curso de quimioterapia, e a curva
de regressão de HCG serve como base primária para determinar a necessidade de tratamento adicional.

Após o primeiro curso de tratamento:


1. A quimioterapia adicional é suspensa, desde que o nível de hCG esteja caindo
progressivamente
2. A quimioterapia adicional com agente único não é administrada em qualquer intervalo de
tempo predeterminado ou fixo.

UM SEGUNDO CURSO DE QUIMIOTERAPIA SERÁ ADMINISTRADO, SE:


1. O nível de hCG se estabilizar por > 3 semanas consecutivas, ou aumentar novamente.
2. O nível de hCG NÃO diminuir em 1 log dentro de 18 dias após todo o primeiro tratamento.

- Se necessário um segundo curso de MTX-AF, a posologia de MTX é inalterada, se a resposta


ao primeiro tratamento for adequada (queda de 1 log em 18 dias, após um curso de quimioterapia).
- Se a resposta ao primeiro curso de tratamento for inadequada, a dose deverá ser aumentada para
1,5mg/Kg peso/dia. Se a resposta a 2 cursos de tratamento for inadequada, a paciente será considerada
resistente ao MTX e a actinomicina D (12 mcg/kg/dia/IV) deverá substituir o MTX. A Actinomicina D,
que é um antibiótico antitumoral, na dose de 12 mg/kg/dia/IV durante 5 dias consecutivos.
- Se os níveis de hCG não diminuírem em 1 log após o tratamento com actinomicina D, a
paciente também é considerada resistente a actinomicina D.
 Realizar US de rotina após 72 horas de curetagem uterina.
 Em caso de ecos intracavitários, recuretar e repetir a US em igual período.
 Se houver continuação do sangramento até após 7 dias, recuretar, mesmo com US normal.

# METÁSTASES
 Vagina = 30%
 Hepática = 10% daquelas com metástases disseminadas
 Cérebro = 10% dos casos avançados.
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Se o exame pélvico e RX de tórax forem negativos, são raras as metástases para outros órgãos.

Cursos de tratamento com MTX como agente único.


Respostas:
 das 185 pacientes tratadas 87,6% (162 pacientes) houve remissão completa.
 81 % dessas pacientes (132 pacientes) necessitaram de apenas um curso de MXT e ácido folinico
para atingerem a remissão completa.
 O MTX e acido folinico, induziu a remissão completa em 90,2% das 167 pacientes com doença
no estagio I (147 pacientes).
 O MTX e acido folinico, induziu a remissão completa em 68,2% das 22 pacientes com doença
no estagio II e III (15 pacientes).

Histerectomia: Malogro do tratamento quimioterápico.

MONITORAMENTO PÓS-TRATAMENTO
 BAIXO RISCO: dosagem semanal de β-hCG até indetectável por 3 semanas consecutivas.
A seguir, dosagens mensais até permanecer indetectável por 12 meses para conceder alta.
 ALTO RISCO: são acompanhadas por 24 meses por maior risco de recidiva.

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INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL E COLO CURTO

Baseado: Diagnóstico Conduta


Na história ≥ 2 perdas consecutivas no 2º tri, 1. Cerclagem ELETIVA 12 a 14sem
cada vez mais precoces, associadas a 2. Progesterona micronizada 100 a
uma dilatação cervical relativamente 200mg/dia VV entre 16 e 36sem
indolor *Obs: não há indicação de USG para
OU mensuração de colo
≥ 3 partos prematuros precoces < 34s
(sem causas justificada)
Na história e 1 perda anterior no 2º trimestre ou 1 1. Progesterona micronizada 100 a
USG ou 2 partos prematuros (sem causas 200mg/dia VV de 16-36 semanas
justificada) 2. Seriar comprimento cervical (CC)
*Obs: Se perda de 2º trimestre com iniciando com 14-16semanas até 24sem:
história típica, a critério clínico, - Se CC ≥ 30mm, USG a cada 2 semanas;
realizar cerclagem. - Se CC 26-29mm, USG semanal;
- Se CC ≤ 25 mm, realizar cerclagem
No exame físico Alterações cervicais avançadas no 1. Cerclagem de EMERGÊNCIA (a
exame físico < 24 semanas depender do julgamento clínico)
*Obs: > 24sem não se recomenda
cerclagem.
No Colo Curto Mulheres sem parto prematuro 2. USG entre 18 e 24sem
prévio - Se CC ≤ 25mm: Progesterona
micronizada 100-200mg/dia VV até 36sem

PRÉ-OPERATÓRIO:
1. USG para avaliação fetal
2. Excluir infecção, sangramento, RPM e TPP

PÓS-OPERATÓRIO:
1. USG para documentar viabilidade fetal e LA antes da alta
2. Analgésicos de baixa potência, se necessário
3. Orientações gerais sobre perda de LA e TPP

TÉCNICA CIRÚRGICA:
1. De McDonald
2. Deixar entre 1,5 a 2 cm do fio ao OCE
3. Usar fio inabsorvível e deixar ponta longa (aproximadamente 3 cm)

SEGUIMENTO:
1. Corticoterapia entre 24 e 34 sem.
2. Pré-natal em ambulatório de Alto Risco
3. Retirada da cerclagem: ambulatorialmente entre 36-37s, podendo ser postergado para um parto
normal planejado, ou no momento de uma cesárea eletiva.
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TRABALHO DE PARTO PREMATURO

EXAMES
1. Hemograma e Sumário de urina
2. Urocultura
3. Exame especular e Exame a fresco da secreção vaginal
4. USG obstétrica
5. Cardiotocografia fetal anteparto, se IG > 32 semanas
6. Coleta da CSV para estreptococos B

CORTICOTERAPIA: entre 24-34 semanas


Droga de escolha: Betametasona – 12mg IM, 1x/dia, e repete após 24h.
Opção: Dexametasona – 6mg IM, 12/12h, por 2 dias, sendo 4 doses.
* Obs: no caso de recidiva do trabalho de parto prematuro dentro de 15 dias, e quando a administração
foi IG < 28 semanas, repetir a corticoterpia (1 ciclo completo).

ANTIBIOTICOTERAPIA: TPP com ou sem bolsa rota, de 24-36 sem


Droga de escolha: Ampicilina Dose de ataque 2g EV // Manutenção 1g EV 4/4h, até o parto / inibição

TOCOLÍTICO (inibição): entre 24 a 34 semanas, mesmo com dilatação avançada.


Na dúvida do diagnóstico, observar durante 1hora para confirmação do diagnóstico do trabalho de
parto prematuro, durante esse período pode ser usado Buscopam®.
Contra-indicações do tocolítico:
1. Feto morto
2. Corioamnionite
3. Sofrimento fetal agudo
4. Sangramento genital intenso
Drogas:
1.NIFEDIPINA (primeira droga de escolha)
Dose de ataque: 30mg VO // Dose de manutenção: 20mg 4/4h VO, iniciar 4h após o ataque.
Duração do tratamento: 24h (mínimo) – 48h (máximo)
Momento da suspensão da droga: se 6 – 12h sem dinâmica. Observar 24h após suspender a droga
Contra-indicação à Nifedipina: HAS
Outras drogas (Falha do tratamento ou contra-indicação à Nifedipina)
2. IG < 32 semanas - Indometacina 100mg VR (ataque) + 25mg VO 6/6h por 48h (manutenção)
3. IG > 32 semanas - Atosiban* (resumo a seguir)

ORIENTAÇÃO PARA ALTA


Repouso físico relativo e sexual
Retorno ao pré-natal de alto risco com 7-15 dias.
Progesterona natural micronizada 200mg/dia, VV, até 36 semanas, se:
- antecedente de parto prematuro em gestação anterior
- colo uterino curto (< 2,5cm)

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*APLICAÇÃO TERAPÊUTICA DE ATOSIBAN


Forma farmacêutica
ATOSIBAN está disponível na concentração de 7,5 mg/ml de acetato de atosiban acondicionado em:
Frasco-ampola com 0,9 ml para injeção em bolus IV (solução para injeção).
Frasco-ampola com 5 ml para infusão IV (solução concentrada para infusão).
Dose e administração
Curso completo: 1 frasco-ampola de 0,9 ml, mais 4 frascos-ampola de 5,0 ml, durante um período total
de 18 horas.
Injeção inicial
Uma injeção em bolus inicial de 6,75mg (correspondente a 1 ampola com concentração de 7,5mg/ml x
0,9ml). Ou seja, injeção IV em bolus lento 0,9 ml de Tractocile Sol. de Injeção (7,5mg/ml) em 1min.
Infusão rápida: Seguida por infusão contínua alta dose igual a 300 mcg/min (taxa de 24 ml/hora)
durante 3 horas.
Infusão lenta: Manter infusão a uma taxa de 8ml/h, por no máximo 45 horas.

# Fluxograma de Assistência ao Trabalho de Parto Prematuro:

Paciente em TPP sem contra-indicações


e feto com boa vitalidade

IG ≤ 34 sem IG > 34 sem

Assistência ao TPP
Dilatação Cervical ≥ 3 cm Dilatação Cervical < 3 cm
1. Não fazer tocólise
2. Não fazer Corticoterapia
Dosagem de fibronectina fetal
por swab vaginal, se possível
+
Comprimento cervical por USG

< 2cm 2-3cm > 3cm

Dosar fibronectina fetal Improvável TPP


Fibronectina fetal (+) Fibronectina fetal (+) 1. Observar por 4-6h
2. Alta hospitalar, sem não mudar o colo
3. Ao Pré-natal com 15 dias.
Provável TPP Improvável TPP
1. Tocólise 1. Observar por 6-12h
2. ATBprofilaxia para estreptococos 2. Alta hospitalar, sem não mudar o colo
3. Neuroproteção com MgSO 4 (24-32s) 3. Ao Pré-natal com 15 dias.
4. CE entre 24-34s.

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ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS (RPM)

EXAMES
1. Admissão (Rastreio infeccioso): Hemograma, PCR e Sumário de urina
2. Leucograma 3/3 dias
3. Exame especular 3/3 dias
 Exame a fresco da secreção vaginal 3/3 dias
 Teste da cristalização – colher o L.A do FSP, colocar em lâmina. Secar e fazer a leitura. Teste
positivo = formam-se folhas de samambaia.
 Teste de fenol vermelho – introduzir um chumaço de algodão no FSP. Paciente deambular.
Após 20 minutos, pingar o corante fenoftaleína. Teste positivo = mudança de coloração de
laranja para róseo-avermelhado.
4. Coleta da CSV para estreptococos B
5. USG obstétrica semanal – avaliar volume de líquido amniótico (VLA)
6. Cardiotocografia fetal anteparto, se IG > 32 semanas

CONDUTA EXPECTANTE: Se 22- 23,6sem


1. Avaliação inicial com USG obstétrica, Leucograma e Exame especular;
2. Alta com retorno com 24sem para iniciar conduta conservadora.

CONDUTA CONSERVADORA: Se 24-35,6sem


1. Dieta livre com maior aporte hídrico
2. Corticoterapia (IG 24-36 semanas): Betametasona 12mg IM, 1x/dia, e repete após 24h.
3. Azitromicina 1g VO dose única
4. Ampicilina 2g IV 6/6h por 2 dias. A seguir, 500mg VO por 5 dias.

Critérios de alta: todos os itens abaixo:


 Se na USG: VLA normal (Manning > 2)
 Sem perda na queixa e no EE
 Término do Protocolo de RPMO
* ALTA HOSPITALAR: Controle semanal (EE, Leuco e USG na enfermaria do AR)

CONDUTA ATIVA: ≥ 36 semanas


INTERRUPÇÃO com VIA DE PARTO: indicação obstétrica (mesmo que oligo, pois é por perda).

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ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA NO INTRAPARTO

INDICAÇÕES (CDC, 2010):


1. Gestação com TPP com ou sem bolsa rota
2. RPM > 18h
3. Temperatura materna > 38ºC intraparto
4. Bacteriúria por Streptococcus beta-hemolítico do grupo B na gestação atual
5. Filho de gestação anterior com doença neonatal por Streptococcus beta-hemolítico do grupo B

ESQUEMA INTRAPARTO
1. Primeira escolha – Penicilina cristalina
Dose de ataque – 5.000.000UI + SF 0,9% 100ml EV
Manutenção – 2.500.000UI + SF 0,9% EV 4/4h, até o parto
2. Alternativa: Ampicilina
Dose de ataque – 2g EV
Manutenção – 1g EV 4/4h, até o parto
3. Alergia à Penicilina – baixo risco de anafilaxia – Cefazolina
Dose de ataque – 2g EV
Manutenção – 1g EV 8/8h, até o parto
4. Alergia à Penicilina + alto risco de anafilaxia + Streptococcus não resistente à
Clindamicina ou Eritromicina
Clindamicina – 900mg EV 8/8h, até o parto
Eritromicina – 500mg 6/6h, até o parto
5. Alergia à Penicilina + alto risco de anafilaxia + Streptococcus resistentes à Clindamicina
ou Eritromicina ou sensibilidade desconhecida - Vancomicina
Vancomicina – 1g EV 12/12h

ESQUEMA NA CESÁREA (Profilaxia para endometrite)


1. Cefazolina – 2g EV dose única antes da indução anestésica
2. Fazer Cefazolina, mesmo que tenha feito Penicilina Cristalina

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NEUROPROTEÇÃO FETAL COM MgSO4

INDICAÇÕES:
1. IG > 23 semanas e < 32 semanas
2. TPP com dilatação ≥ 4cm com ou sem bolsa rota

CONTRA-INDICAÇÕES:
1. Pré-eclâmpsia grave
Óbito fetal
2. Anomalia fetal incompatível com a vida
3. Contraindicações maternas ao Sulfato de Magnésio (Miastenia gravis, falência renal, etc)

ESQUEMA:
 Ataque: MgSO4 50% 12ml (6g) + SF 0,9% ou SRL 100ml EV em 20-30 minutos.
 Manutenção: MgSO4 50% 24ml (12g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (81ml/h) 6/6h.

Tempo de uso:
1. Até o parto (quando não se consegue inibir)
2. Caso seja inibido, suspender imediatamente
3. Iniciar, no mínimo, até 4h antes da interrupção eletiva

Início do tratamento:
A INFUSÃO DEVE SER INICIADA NA SALA DE PARTO
Junto com o tocolítico (Nifedipina) ou sem, quando o parto for irreversível.

REPETIÇÃO DA DOSE:
1. Ataque + manutenção, se > 6h do esquema inicial e persistência do risco de PP iminente
2. Manutenção, se < 6h do esquema inicial e persistência do risco de PP iminente

MONITORIZAÇÃO:
Ao término de cada fase avaliar parâmetros: FR, FC, PA, diurese, reflexos

TRANSFERÊNCIA PARA O ALTO RISCO:


1. Paciente sem contrações
2. Ao término da infusão do Sulfato de Magnésio

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CARDIOTOCOGRAFIA

# Fluxograma de indicação da CTG:

Anteparto CARDIOTOCOGRAFIA Intraparto

Indicação Não fazer sem indicação! Indicação


(gestante de baixo risco
1. Gravidez de alto risco e/ou FCF intraparto 1. Indução em Gravidez de
2. IG > 32 semanas normal ao sonar) alto risco e com FCF não
3. Semanalmente tranquilizadora

# AVALIAÇÃO ANTEPARTO
Objetivo: Ver a atividade (antes do estímulo sonoro) e reatividade (após estímulo sonoro)
Como fazer:
1. Tocodinamômetro – fixar no fundo uterino (sem gel). Ajustar no tono de 10 (fisiológico)
2. Sonar – fixar no foco de ausculta com a cinta elástica
3. Orientar a paciente a pressionar a cigarra a cada movimentação fetal
4. Iniciar registro gráfico
5. Após 10 minutos, fazer estímulo sonoro suprapúbico com buzina por 5 seg e registrar + 10min.

INTERPRETAÇÃO:
 Antes do estímulo sonoro:
PARÂMETRO NORMAL PONTOS Total: 5 pontos
LINHA DE BASE (BCF ou FCF) 110-160 1
VARIABILIDADE
ausente;
mínima (<6bpm); 6-25 bpm 1
Feto ativo: 4-5
normal (6-25bpm);
Feto hipoativo: 2-3
marcada/saltatória (> 25bpm)
Feto inativo: 0-1
ACELERAÇÃO TRANSITÓRIA (AT)
≥1 2
(IG>32sem): aumento de ≥ 15bpm na FCF por ≥ 15”
DESACELERAÇÃO*
AUSENTES 1
≥15bpm abaixo da linha de base com duração 15”a 2´
* Desaceleração:
Tipo 1 – a desaceleração > 15bpm que dura < 15 segundos entre o início e o nadir (fisiológica)
Tipo 2 – a desaceleração > 15bpm que dura > 30 segundos entre o início e o nadir (patológica)
Variáveis: não complicadas (rápidas) e complicadas (< 70bpm e duração > 60 segundos)

 Após estímulo sonoro:


Realizar nos fetos hipoativos e inativos
o Feto reativo: se presentes todos os parâmetros
o Feto hiporreativo: se ausente 01 parâmetro
o Feto inativo: ausentes todos os parâmetros

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# AVALIAÇÃO INTRA-PARTO
Recomendado apenas em gestações de alto risco
Monitoramento Intraparto

Indicação: FCF não tranquilizadora. Realizar CTG por 10 min e classificar a categoria

Categoria I da FCF Categoria II da FCF Categoria III da FCF

Conduta de rotina Aceleração (+) Aceleração (-) Preparar


e variabilidade e variabilidade para o parto
moderada (6-25bpm) Ø/mínimo (< 5bpm) via alta
1º período 2º período
Continuar com CTG Reanimar intraútero
Reavaliar Reavaliar Se não
com sonar com sonar Aventar possível Se não melhorar melhorar
30/30min 15/15min parto via alta parto via alta parto via alta

 Categoria I:
FCF entre 110-160bpm, variabilidade moderada, presença de desacelerações ocasionais moderadas
não complicadas ou precoces e acelerações espontâneas.

 Categoria II:
taquicardia ou bradicardia durante 30-80 segundos, desacelerações variáveis não complicadas
repetidas, desacelerações tardias ocasionais ou desaceleração prolongada única < 3 minutos ou/e
ausência de aceleração ao estímulo do couro cabeludo.

 Categoria III:
taquicardia ou bradicardia, desacelerações variáveis complicadas ou tardias recorrentes, ou
ausência de acelerações, variabilidade mínima por mais de 80 segundos, variabilidade marcada ou
saltatória por mais de 10 minutos, ou padrão sinusoidal.

* Reanimação intrauterina – hidratação venosa com SRL, posição materna em DLE, oxigenoterapia,
suspensão de drogas uterotônicas.

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RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRA-UTERINO ASSIMÉTRICO


PERFIL HEMODINÂMICO FETAL MODIFICADO (PHFM)

OBS 1: Oligoâminio sem perdas: fazer doppler semanal.


OBS 2: Oligoâminio severo com Manning < 2cm sem perdas, sem CIUR e Doppler normal,
interromper com 34 semanas.

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INTERVALOS DE REFERÊNCIA DE PESO FETAL

Adaptado de: FP Hadlock, RB Harrist, J Martinez-poyer. In utero analysis of fetal growth: A


sonographic weight standard. Radiology 1991;181:129-33

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GEMELARIDADE

INTERRUPÇÃO:
- Dicoriônica/Diamniótica (sem complicações): 38s0d a 38s6d
- Monocoriônica/Diamniótica: 36s0d a 36s6d
- Monocoriônica/Monoamniótica: 32s0d a 34s0d

VIA DE PARTO:
AP:
- Cefálico/Cefálico: parto vaginal;
- Cefálico/Não-cefálico: cesariana de ambos os fetos.
* Opções:
1) parto vaginal do 1º feto, seguido de versão podálica interna com extração pélvica do 2º feto;
2) VCE do 2º feto;
- Pélvico/Cefálico: cesariana;
- 1º não-cefálico: cesariana;
Placenta/ LA:
- Monocoriônica/Monoamniótica: cesariana;
- Monocoriônica/Diamniótica: via de parto definida pela apresentação fetal;

CONTRAINDICAÇÃO À EXTRAÇÃO PÉLVICA DO 2º FETO:


- 2º gemelar com PFE ≥ 20% do 1º gemelar;
- 2º período de parto prolongado ou bossa serossanguinolenta do 1º gemelar;
- IG < 28s ou PFE < 1500g: cesariana de ambos.

GESTAÇÃO GEMELAR E CESÁREA ANTERIOR:


Prova de trabalho de parto, desde que entrem em TP espontâneo, com monitorização fetal continua
(sinal inicial mais comum de rotura uterina: alteração dos batimentos fetais). Se a monitorização
continua não for possível, é preferível a cesariana.

PARTICULARIDADES NO MANEJO:
- Clampeamento imediato após nascimento do 1º gemelar Monocoriônico;
- Clampeamento com 30-60s após nascimento do 1º gemelar Dicoriônico;
- Evitar amniotomia precoce do 2º gemelar até ajuste da apresentação fetal;
- Ausculta intermitente não é prática e pode não distinguir com segurança um gemelar do outro;

CONDUTA NO ÓBITO DE UM DOS GEMELARES:


- Dicoriônico: interrupção se a condição subjacente afetar ambos os fetos (ex.: corioamnionite, PE)
- Monocoriônico: >26s + morte iminente/óbito de um dos fetos: interrupção

SÍNDROME TRANSFUSÃO FETO-FETAL:


 Monocoriônicas
 Assintomáticas ou sintomas devido ao polidramnio;

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Classificação de Quintero
Estágio I Sequência oligo / polidrâmnio.
Discordância entre os líquidos amnióticos.
Estágio II Sequência oligo / polidrâmnio.
Não visualização da bexiga do doador.
Doppler normal.
Estágio III Sequência oligo / polidrâmnio.
Não visualização da bexiga do doador.
Doppler anormal, em qualquer um dos gêmeos.
Estágio IV Hidropsia em um ou ambos os fetos.
Estágio V Morte de um ou ambos os fetos.

MANEJO:
- Estagio I (oligossintomática) + colo > 25mm: Expectante. Doppler semanal. Se estável, interrupção
com 36-37s;
- Estágio I polissintomática ou colo < 25mm: Ablação por Laser se 16s- 26s. Amniorredução > 26s.
Doppler semanal. Interrupção com 36-37s se ausência de complicações;
- Estágio II-IV e 16-26s: Laser ablação
- Estágio II-IV e > 26s: Amniorredução seriada
- Estágio V: manejo como óbito de gemelar Monocoriônico.

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ASSISTÊNCIA AO PARTO VAGINAL

ORIENTAÇÕES DE HUMANIZAÇÃO:
1. Priorizar o aspecto emocional, ouvindo a parturiente e só intervir se realmente necessário.
2. Não basta criar técnicas, é preciso criar laços afetivos, ser mais humano.
3. Proteger a sua dignidade, privacidade e confidencialidade, para evitar danos e maus tratos, com
respeito à sua autonomia e com apoio contínuo em todas as fases do trabalho de parto.
4. Toda intervenção só pode ser realizada com recomendação baseada nas evidências científicas.

QUANDO INTERNAR TP:


Se gestante com gravidez de alto risco com TP: Contrações rítmicas (no mínimo duas de 40
segundos ou três de 30 segundos a cada 10 minutos) mais 4 a 6 cm de dilatação cervical.
Se gestação de baixo risco, regular transferência pela central de leitos: 0800 2813 555 (CISAM 35).

ROTINA NA ADMISSÃO:
1. Anexar ao prontuário a 1ª USG para estimar IG, ou DUM, ou regra de MCD: AFU x 8 ÷ 7
2. Anexar ao prontuário cartão de pré-natal para antecedentes pessoais e obstétricos, consultas
de PN (se HASC / HASG) e exames como glicemias, sorologias e CS.
3. Verificar sinais vitais como PA, FC e respiratória, temperatura e peso.
4. Solicitar exames de rotina como teste rápido de HIV, HBsAg e VDRL e CS.
5. Preencher documentos da internação, evitando campos vazios.
6. Oferece-se banho de chuveiro e depois troca das vestes por avental simples.
7. A parturiente é encaminhada para o Centro Obstétrico, onde ficará nos períodos do parto.

Períodos do Parto: qualquer intervenção deve ser explicada e discutida com a paciente.

# PRIMEIRO PERÍODO: DILATAÇÃO: início do trabalho de parto até a completa dilatação.

1. EXAME VAGINAL: em intervalos de 4 horas, se conduta expectante, e 2h, se conduta ativa.


2. DIETA: baixo risco para cesárea, ingestão de líquidos e alimentos leves
3. APOIO EMOCIONAL: pessoa em quem confia e com quem se sinta à vontade: parceiro,
mãe, melhor amiga ou uma doula. Consiste de elogios, reafirmação, medidas para aumentar o
conforto materno, contato físico, como friccionar as costas da parturiente e segurar as mãos, dar
as informações e explicações que esta deseje e necessite.
4. POSIÇÃO E MOVIMENTO: Respeitar a preferência da paciente. Estimular a deambulação,
exercícios respiratórios e técnicas de relaxamento. Se deitada, em decúbito lateral esquerdo.
5. CONTROLE DA DOR:
Não farmacológico: liberdade para posição, no leito ou não; posturas verticalizadas, sentada,
em pé, ou deambular; toques, massagens, compressas quentes, banho de chuveiro ou de
imersão; respiração ritmada, música e relaxamento, que desviam a atenção da dor.
Farmacológico: bloqueios regionais:
 Raquianestesia: apenas no expulsivo (bloqueio da musculatura e perda da prensa abdominal).

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 Peridural contínua: permite intervenção logo no início do TP (modulação do nível analgésico


para cada fase, sem interferir com a motricidade da paciente, se necessária uma cesariana de
urgência, basta completar a dose do anestésico sem a necessidade de nova punção espinhal).
 Raquianalgesia com opióide (sufentanil, 5 a 7,5 mg, ou fentanil): uma analgesia imediata, não
induz alterações hemodinâmicas significativas e nem na dinâmica uterina. Ela pode deambular
(sem bloqueio motor). Pode associar ao cateter peridural para complementar a analgesia.
6. PARTOGRAMA: obrigatório preenchimento por lei, faz parte do prontuário, só deve ser
iniciado quando a dilatação cervical for ≥ 6 cm e DU efetiva.
7. AMNIOTOMIA: Quando houver discinesia uterina e indicação de abreviar o parto.
8. MECÔNIO: Não recomendar cesariana apenas pela eliminação isolada de mecônio no TP.
 Líquido amniótico tinto de mecônio: um alerta para o SFA - BCFs entre 15/15 ou 30/30
minutos.
 Mecônio espesso: relação com SFA e asfixia perinatal (aspiração de mecônio) – CTG.
9. MONITORAMENTO DA VITALIDADE FETAL: a cada 30min até 10cm, e a cada 5min no
expulsivo. Por 1 minuto; se BCF alterado (nl: 110-160 bpm), auscultar na contração uterina e
continuar por pelo menos 30 segundos depois para registrar acelerações e desacelerações.
10. OCITOCINA: somente se diagnóstico preciso de hipoatividade uterina.
 Ocitocina 1amp + SG 5% 500ml EV em BIC, iniciando com 24 ml/h (8 gotas/min).
 Após 30min sem resposta, gotejamento poderá ser duplicado para 48 ml/h (16 gotas/min).
 Após 30min sem resposta, gotejamento será duplicado na dose máxima de 96 ml/h (32
gotas/min).
11. ANTIESPASMÓDICOS: O uso de agentes antiespasmódicos (atropina) para prevenir o TP
prolongado ou facilitar a dilatação do colo não é recomendado.

# SEGUNDO PERÍODO: EXPULSÃO: dilatação completa até desprendimento do feto.

1. POSIÇÃO: A mulher deve ser incentivada verticalizar ou qualquer posição que ela achar mais
confortável. Deve-se desencorajar a posição supina ou semi-supina, decúbito dorsal horizontal.
2. AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL: A cada 5 minutos antes, durante uma contração
uterina e continuar por pelo menos 30 segundos depois.
3. PUXOS: Nada de puxos dirigidos. Encorajadas e apoiadas nos puxos voluntários.
4. PROTEÇÃO DO PERÍNEO: Compressas mornas e proteção do períneo são recomendadas.
5. EPISIOTOMIA:
 O uso rotineiro ou liberal de episiotomia não é recomendado para parto vaginal espontâneo.
 Indicações de episiotomia abreviar o parto por diagnóstico de SFA. Com tesoura ou bisturi,
preferência pelas incisões médios-laterais e só após a rotação interna da cabeça fetal.
 Quando indicada a episiotomia, faz-se a antissepsia da região perineal, das coxas e
hipogástrico. Fazer uma infiltração em leque com anestésico local sem vasoconstrictor.
6. KRISTELLER: NUNCA FAZER, dar preferência ao fórcipe de alívio ou vácuo extrator.
7. DESPRENDIMENTO DO CONCEPTO:
 Após o desprendimento da cabeça, limpar boca e nariz do feto com gazes/compressas, s/n.
 Se o desprendimento dos ombros não se der espontaneamente, a cabeça fetal é segura com
ambas as mãos e tracionada delicadamente para baixo, juntamente com uma flexão e
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abdução máxima dos membros inferiores da parturiente a fim de liberar o ombro anterior;
em seguida, uma leve tração para cima desprenderá o ombro posterior.
 Logo após o desprendimento o recém-nascido deve ser entregue à sua mãe para estabelecer
o contato pele a pele, se ambos estiverem estáveis clinicamente.

# TERCEIRO PERÍODO: DEQUITAÇÃO: expulsão do feto até expulsão da placenta.

A dequitação fisiológica se dá entre 5 a 10 minutos após expulsão fetal.


1. UTEROTÔNICOS: prevenção da hemorragia pós-parto (HPP) é para todos os partos.
 A ocitocina 10 UI, IM/IV (2amp de 5UI).
 Outros uterotônicos injetáveis (ergometrina/metilergometrina) ou oral (misoprostol 600µg).
2. CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL:
 É tardio, depois de cessada a pulsação do cordão, cerca de 3 a 4 minutos.
 O MS recomenda clampeamento precoce no casos de HIV, sífilis e hepatites viras.
 Para acelerar a dequitação e diminuir a perda sanguínea no pós-parto, realizar a drenagem
placentária, até a dequitação.
3. TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO Só se necessário reduzir do 3º período.
4. MASSAGEM UTERINA: Não é recomendada.
5. EXAME DA PLACENTA Minuciosa inspeção dos anexos.
6. SUTURA DAS LACERAÇÕES E EPISIORRAFIA: Devem ser suturadas as lacerações
musculares com categute cromado 00 e os demais tecidos com categute simples 00.

# QUARTO PERÍODO: 1ª hora após a expulsão da placenta.

Observar os sinais vitais, o grau de contratura uterina (globo de segurança de Pinard) e a presença ou
não de hemorragia vaginal.
1. CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO ASPIRAÇÃO NASAL OU ORAL DE
ROTINA: Em neonatos nascidos com líquido amniótico claro que começam a respirar por
conta própria, a aspiração da boca e do nariz não deve ser realizada.
2. CONTATO PELE A PELE: Todas, mesmo se mãe HIV + (nesse caso, não oferecer o peito).
3. ALEITAMENTO: Todos os recém-nascidos, incluindo os com baixo peso ao nascer e/ou
prematuros, que estejam clinicamente estáveis, devem ser colocados no peito logo que possível
após o nascimento.
4. VITAMINA K: Todos os RN devem receber vitamina K 1mg IM logo após o nascimento.
5. BANHO E OUTROS CUIDADOS IMEDIATOS: 24 horas após o nascimento, exceto nos
casos de gestantes HIV+ cujo banho do RN deve ser imediato, associado ao uso de AZT oral,
quando recomendado, preferencialmente ainda na sala de parto. Se isto não for possível devido
a razões culturais, o banho deve ser atrasado por pelo menos seis horas. Roupas apropriadas do
bebê para a temperatura ambiente são recomendadas. Isso significa de uma a duas camadas de
roupas mais do que os adultos e o uso de chapéus / bonés. A mãe e o bebê não devem ficar
separados e devem permanecer no mesmo quarto 24 horas por dia.

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INDICAÇÕES DE CESÁREA BASEADAS EM EVIDÊNCIAS


(em vasos de fetos vivos) - Fonte: FEBRASGO, 2010 (adaptado)

A cesariana deve ser praticada rotineiramente


Grau de Qualidade da
Indicação
evidência evidência
Apresentação pélvica a termo A Boa
Cesárea prévia (= 2 cicatrizes uterinas) B Razoável
Crescimento intrauterino restrito (só se diástole zero ou reversa da
D Pobre
artéria umbilical)
Descolamento prematuro da placenta B Pobre
Gravidez gemelar com 1o feto não cefálico D Razoável
Gravidez gemelar (sabidamente) monoamniótica B Pobre
Herpes genital ativo no momento do parto B Boa
Herpes genital (infecção primária) no 3o trimestre D Razoável
HIV+ (carga viral > 1000 cópias/mL ou desconhecida) A Boa
Estimativa de peso fetal > 4.500g D Razoável
Placenta prévia total e parcial D Pobre
Placenta prévia com distancia < 2cm entre o bordo placentário e o
D Razoável
orifício interno do colo
Prolapso de cordão B Razoável
A cesariana NÃO deve ser praticada rotineiramente
Grau de Qualidade da
Indicação
evidência evidência
Cesárea a pedido B Razoável
Cesárea prévia (1 cicatrize uterina) B Boa
Cesárea prévia (2 cicatrizes uterinas com parto vaginal prévio) D Razoável
Circular de cordão B Razoável
Crescimento intrauterino restrito após 34 semanas D Razoável
Descolamento prematuro da placenta com feto morto D Pobre
Gravidez gemelar com 1o feto cefálico A Pobre
Hipertensão/pré-eclâmpsia B Razoável
HIV+ (carga viral < 1000 cópias/mL) B Razoável
Estimativa de peso fetal > 4.000g B Razoável
Prematuridade extrema (<28 semanas) B Razoável

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO


Um termo de consentimento informado deve ser obtido de todas as mulheres que sejam
submetidas a cesariana. Quando a decisão pela cesariana for tomada, devem ser registrados os fatores
que a influenciaram na decisão e qual deles foi o mais influente. Igualmente, é recomendada a
obtenção de um termo de consentimento pós-informação para um parto vaginal na presença de uma ou
mais cicatrizes de cesárea anterior.

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COMENTÁRIOS CONFORME A SITUAÇAO MATERNA OU FETAL:


 Acretismo placentário: um exame ecográfico com doppler é recomendado em mulheres com
cesariana prévia e suspeita de placenta de inserção baixa entre 32-34 semanas para investigação de
acretismo placentário. Caso o diagnóstico de placenta acreta seja sugerido, é recomendada RNM
com a finalidade de investigar a extensão da invasão. Acretismo placentário é recomendado
programar a cesariana com a presença de 2 obstetras, além do anestesista e pediatra, e com
tipagem sanguínea e reserva de hemoderivados para eventual necessidade durante o procedimento.
 Apresentação pélvica: gestantes a termo com apresentação pélvica, a cesariana é recomendada
devido à redução da mortalidade perinatal e morbidade neonatal. Deve-se aguardar o termo
completo (pelo menos 39 semanas) e preferentemente o desencadeamento do trabalho de parto.
 Cesariana a pedido: a informação sobre cesariana, o procedimento, seus riscos e repercussões
para futuras gestações deve ser clara e acessível respeitando as características socioculturais e
individuais da gestante. Se não há indicação médica, deve-se discutir as razões da preferência por
cesariana. É recomendado que a gestante converse antes do início do trabalho de parto, sobre sua
preferência com os profissionais (anestesista, outro obstetra, enfermeiras obstétricas, obstetrizes).
Em caso de ansiedade relacionada ao parto ou partofobia, é recomendado apoio psicológico
multiprofissional. Se após informação (e apoio psicológico, quando indicado) a gestante mantiver
seu desejo por cesariana, o parto vaginal não é recomendado. Quando a decisão pela cesariana for
tomada, devem ser registrados os fatores que a influenciaram na decisão, e qual deles é o mais
influente. A cesariana programada não é recomendada antes de 39 semanas de gestação.
 Cesariana prévia: a via de parto em gestantes com cesariana prévia deve considerar as
preferências e prioridades, os riscos e benefícios de uma nova cesariana, de um parto vaginal após
uma cesariana, e o risco de uma cesariana não planejada. As mulheres com 3 ou mais cesáreas
anteriores devem saber do aumento do risco de ruptura uterina com o parto vaginal, porém deve
ser pesado contra os riscos de iteratividade. Trabalho de parto e parto vaginal em mulheres com
cesariana prévia é recomendado na maioria das situações. De maneira geral, a cesariana é
recomendada em mulheres com 3 ou mais cesarianas prévias, exceto em situação de óbito fetal. O
trabalho de parto e parto vaginal não é recomendado para mulheres com cicatriz uterina
longitudinal de cesariana anterior. E em mulheres com cesariana prévia pode ser realizado
independentemente do intervalo interpartal. Para as gestantes que desejam um parto vaginal após
cesariana é recomendada a monitorização fetal intermitente e assistência que possibilite acesso
imediato à cesariana. É recomendado o uso prudente de balão cervical ou ocitocina para indução
de trabalho de parto em gestantes com uma cesariana prévia, apenas se houver indicação médica,
não se devendo realizar indução eletiva por conveniência do médico ou da gestante. O misoprostol
para indução do parto em mulheres com cicatriz de cesárea anterior, não é recomendado.
 Fetos com restrição do crescimento intra-uterino: a cesariana não é recomendada de rotina.
 Gestação múltipla: em gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha apresentação
cefálica, a cesariana não é recomendada de rotina. No caso de gestação gemelar não complicada
cujo primeiro feto tenha apresentação não cefálica, a cesariana é recomendada.
 Hepatite B/C: a cesariana programada não é recomendada para prevenir a transmissão vertical em
gestantes com infecção pelo vírus da hepatite B/C. Ela é recomendada para prevenir a transmissão
vertical do HIV e Hepatite B/C em mulheres com esta co-infectadas HIV/hepatite.
 Herpes simples: a cesariana é recomendada nas mulheres com infecção primária do vírus do
Herpes simples ativa (visível clinicamente) durante o momento do parto por reduzir risco de
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infecção neonatal do HSV, considerando, no entanto que a bolsa deve estar íntegra ou não possuir
tempo de rotura > 4h. A cesariana não é recomendada de rotina para mulheres com infecção ativa
recorrente do vírus do Herpes simples. Em casos de dúvida da origem da lesão ativa (se primária
ou recidiva) recomenda-se a cesárea (exceto se a bolsa estiver rota > 4h).
 Infecção pelo HIV: a cesariana não é recomendada para prevenir transmissão vertical, em
gestantes HIV positivas quando a gestante faz uso de antirretroviral (TARV) com carga viral <
1000 cópias/mL. A cesariana é recomendada nas gestantes HIV positivas sem uso de
antirretrovirais ou com carga viral > 1000 cópias/mL ou desconhecida, ainda que em início de
trabalho de parto, com bolsa íntegra e com 3 cm ou menos de dilatação cervical. Nesta situação, é
recomendado iniciar a profilaxia EV com antirretroviral (AZT) 3 horas antes do procedimento.
 Obesidade: a cesariana programada não é recomendada de rotina para mulheres obesas.
 Placenta prévia: a cesariana programada é recomendada nas plac. centro-total ou centro-parcial.
 Preditores da falha de progressão do trabalho de parto por desproporção cefalopélvica:
altura materna e estimativa de tamanho fetal (clínica ou ecográfica) não são recomendados para
predizer a falha de progressão de trabalho de parto.
 Trabalho de parto pré-termo: a cesariana não é recomendada de rotina.

TÉCNICA DA CESÁREA
Recomenda-se a cirurgia minimamente invasiva acompanhada do uso de antibiótico profilático, que
juntas associam-se a menores riscos de complicações como hemorragia e infecção, e consiste em:
 Antibiótico profilático: Cefazolina ou Cefalotina 1-2 g IV é recomendada antes da incisão na
pele na intenção de reduzir infecção materna. A escolha destes antibióticos dá-se por serem
efetivos para endometrite, infecção urinária e infecção de sítio cirúrgico.
 Técnica: recomenda-se preferencialmente a de Misgav-Ladach que consiste em:
1. incisão da pele de Joel-Cohen (transversa e retilínea, pouco acima da Pfannenstiel),
2. acesso â cavidade abdominal por dissecção romba (digital),
3. histerotomia por divulsão bidigital,
4. remoção da placenta por tração controlada do cordão e não por remoção manual,
5. histerorrafia contínua em camada única e não fechamento dos peritônios, útero intrapélvico,
6. sutura da aponeurose, ligadura/hemostasia de tecido adiposo (não é recomendada de rotina
em gestantes com < 2 cm TCS), sutura da pele.
 Aleitamento materno: é recomendado suporte adicional para a mulher que foi submetida à
cesariana para ajudá-las a iniciar o aleitamento materno tão logo após o parto.
 Esterilização tubárea: a cesariana não é recomendada para realização de laqueadura tubária.
Entretanto naquelas que tenham indicação de esterilização cirúrgica ou tenham solicitado
livremente e respeitado os critérios da Lei, a ligadura tubaria deve ser realizada na cesárea.

ASSISTÊNCIA AO NEONATO:
É recomendada a presença de médico treinado em reanimação neonatal em qualquer cesárea.
Recomenda-se o cuidado térmico para o recém-nascido (RN) de cesariana. É recomendado
clampeamento tardio do cordão umbilical para o RN a termo com ritmo respiratório normal, tônus
normal e sem líquido meconial. Nos casos de mães isoimunizadas, ou portadoras dos vírus HIV, HBV,
HCV ou HTLV, o clampeamento deve ser imediato. Colocar o RN em contato pele a pele, nos
primeiros 5 minutos, por pelo menos 01 hora (orientar o uso do TOP).
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CEFALÉIA PÓS-RAQUIANESTESIA

CONDUTA
1. Internamento com repouso sem travesseiro e sem elevação de decúbito
2. Hidratação vigorosa: SRL ou SF 0,9% 3.000ml EV em 24h
3. Analgesia
4. Cafeína 100mg 1 comp (ou 10ml de suspensão 10mg/ml) VO 6/6h por 3 dias
5. Prednisona 20mg 1 comp VO 12/12h por 3 dias.

INFECÇÕES PUERPERAIS:

# MASTITE
Exames: Hemograma e USG mamária
Conduta
1. Direcionar ao banco de leite e Esvaziamento manual
2. Antibioticoterapia
 Cefalexina 500mg VO 6/6h por 7 a 10 dias
 Alérgicas à cefalosporinas – Eritromicina 500mg VO 6/6h por 7 a 10 dias

# ABSCESSO DE MAMA
Exames: Hemograma e USG mamária
CONDUTA
1. Drenagem e Colocação de dreno de Penrose se abscesso de grandes dimensões
2. Esvaziamento manual
3. Antibioticoterapia
 Cefalotina 01g EV 6/6h por 48 assintomática ---- Cefalexina 500mg VO 6/6h por 7 dias
4. Direcionar ao banco de leite

# INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA


Conduta
1. Parecer da CCIH ou equipe de curativo do Hospital.
2. Drenagem S/N, e acrescentar Cefalotina 01 EV 6/6h, se celulite.
3. Carvão ativado – usar até obtenção de granulação da ferida. Trocar o carvão a cada 3 dias.
Trocar os curativos secundários 3x/dia.
4. Alginato de prata – opção se menor secreção purulenta ou se carvão ativado indisponível
5. Ressíntese na CCIH, se necessário.

# INFECÇÃO DE EPISIOTOMIA
Conduta
1. Abertura e limpeza com SF 0,9%
2. Cicatrização por segunda intenção
3. Comunicar a CCIH
4. Antibióticoterapia com cefalotina 01g EV 6/6h (casos mais graves)
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CORIOAMNIONITE

EXAMES:
 Hemograma com plaquetas
 Gasometria arterial (casos mais graves ou suspeita de quadro séptico)

DIAGNÓSTICO - CLASSIFICAÇÃO DO TRIPLO I:


TERMINOLOGIA CARACTERÍSTICAS
Febre materna isolada TAx materna ≥ 39ºC em qualquer ocasião ou
(documentada) TAx materna ≥ 38ºC em + 2 ocasiões
Triplo I suspeito Febre sem outro foco claro + 1 ou mais dos seguintes achados:
 Taquicardia fetal persistente por + 10 min
 Leucocitose > 15.000 na ausência de corticóide
 Saída de LA purulento pelo OCE
Triplo I confirmado Todos os acima + achados laboratoriais confirmatórios para infecção:
 GRAM positivo no LA
 Cultura positiva no LA
 Evidência histopatológica de infecção ou inflamação da placenta,
membranas fetais ou cordão umbilical

CONDUTA
INDICAÇÃO: NO TRIPLO I SUSPEITO
1. Antibioticoterapia – iniciar no pré-operatório
 Clindamicina 900mg + SF 0,9% 100ml EV 8/8 horas (caso a interrupção ocorra por cesárea) +
 Gentamicina 240mg + SF 0,9% 100ml EV / dia +
 Ampicilina 02g 6/6 horas EV
2. Tempo de uso do antibiótico – até paciente se apresentar afebril por 48h
3. Via de parto: vaginal – preferencial
4. Se Cesárea: Cuidados - proteger a cavidade com compressas, lavar cavidade peritoneal, realizar
sutura com pontos separados, trocar luvas após dequitação.

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ENDOMETRITE

CRITÉRIO DIAGNÓSTICO
1. Temperatura ≥ 38º C em 2 ou + dias dos primeiros 10 dias pós parto, excluindo as 24h.
2. Outros sintomas: dor abdominal, sensibilidade uterina, lóquios purulentos.

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE MATERNA


CRITÉRIO ACHADO
PAS < 90 OU > 160
PAD >100
FC <50 OU >120
SAT O2 <95
OLIGÚRIA, mL/h por 2h <35
CONSCIÊNCIA AGITAÇÃO, CONFUSÃO, SEM RESPOSTA

EXAMES
1. Hemograma
2. Hemocultura, se sepse
3. Sumário de urina
4. USG TV

CONDUTA
1. Venóclise + Hidratação
2. Curetagem uterina se restos placentários
3. Antibioticoterapia inicial:
* Clindamicina 900mg (SF0,9% 100ml) EV 8/8h + Gentamicina 240mg (SF0,9% 100ml) EV 1x/dia
4. SE, terapia > 48h:
- Piora do quadro – USG TV + HMG + associar Ampicilina 01g EV 6/6h
- Se piora do quadro após administração de Ampicilina – suspeitar de tromboflebite pélvica ou
abscesso pélvico.
- Melhora do quadro – suspender antibiótico 48h após melhora dos sintomas. Alta hospitalar com 24
horas da suspensão do ATB.
- Em casos de sepse, fazer antibioticoterapia oral para casa por 7 dias, de acordo com resultado da
hemocultura.

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TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA

DIAGNÓSTICO: é de exclusão. Não há exame específico diagnóstico.


Suspeita-se quando paciente persiste com febre após antibioticoterapia.

EXAMES
1. Hemograma + Coagulograma (TPAE, INR, TTPA, TS, TC)
2. Não existe exame de imagem com boa acurácia para seu diagnóstico. A TC e RNM podem
auxiliar nos casos de tromboflebite da veia ovariana.
3. Parecer do vascular

CONDUTA
1. Admissão em UTI
2. Manter antibioticoterapia EV
3. Associar heparinização plena como teste terapêutico
 Heparina não fracionada
o Dose de ataque: 5000 a 10.000 EV em bolos
o Dose de manutenção: 16 a 18U/Kg até TTPA 1,5 a 2 vezes o valor basal
OU
 Enoxaparina – 1mg/Kg SC 12/12h
4. Duração da heparinização
 Sem evidência radiológica de trombose- até paciente permanecer 48h afebril
 Com evidência de trombose – enoxaparina por 2 semanas
 Com evidência de embolia séptica ou evidência radiológica de trombose extensa
(envolvendo veia ovariana, veia ilíaca ou veia cava) – enoxaparina ou wafarin por 6
semanas e avaliação do hematologista.

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SEPSE E CHOQUE SÉPTICO

Fases clínicas do choque séptico:


Débito Estado Estado
Fase Hipotensão Temp Pele
Urinário mental metabólico
“QUENTE” Leve Alcalose
Leve e Quente,
(vasodilatação Febre Normal letargia, respiratória,
calafrios seca
hiperdinâmica) confusão hiperglicemia
“FRIA” Confusão
Febre,
(vasoconstricção progressiva, Acidose
Progressiva hipotermia Reduzido Fria, úmida
e diminuição do perda de severa
tardia
débito cardíaco) consciência
Vasocons-
Insuf. Hipoxemia,
Irreversível Grave Hipotermia Coma tricção
Renal hipoglicemia
profunda

ACHADOS CLÍNICOS NO CASO GRAVE – CRITÉRIOS DE SIRS


1. Febre – temperatura corporal > 38º ou < 36º
2. Taquicardia – FC > 90bpm
3. Taquipnéia – FR > 20ipm ou PaCO2 < 32mmHg
4. Leucocitose ou leucopenia – leucócitos > 12.000cels/mm3 ou < 4.000cels/mm3, ou presença
de > 10% de formas jovens (bastões).
* são necessários 2 ou mais critérios

 Para SEPSE: identificação da fonte de infecção


 Critério de Sepse grave: disfunção de órgão alvo, hipotensão ou hipoperfusão – Acidose lática
ou PAS < 90mmHg ou queda maior ou igual 40mmHg do normal
 Choque séptico: Sepse severa + hipotensão sem resposta à ressuscitação volêmica
 Síndrome da Disfunção de múltiplos órgãos: mais de 2 órgãos com disfunção

EXAMES
1. Hemograma com plaquetas e Coagulograma (TP, TTP, Fibrinogênio)
2. Uréia e creatinina
3. Gasometria arterial e eletrólitos
4. Sumário de urina
5. ECG
6. RX tórax
7. Exames de imagens (USG, TC, RNM), se necessário

CONDUTA
1. UTI
2. Manter oxigenação adequada – manter PaO2 > 60mmHg e Sat O2 entre 92% - 94%, com cateter
nasal ou máscara de O2, podendo ser necessária ventilação assistida (indicação do intensivista)
3. Oximetria de pulso
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4. Manter volemia adequada – expansão do volume intravascular: com agulha de grosso calibre,
infundir 250 – 300ml de SF 0,9% em 15 minutos. Infusões adicionais até o máximo de 2 litros.
5. Monitorização da volemia (risco de edema agudo de pulmão e SARA) – Pressão venosa central
(manter entre 8 – 12 cm/H20) e controle de diurese com SVD (manter débito urinário > 30ml/h)
6. Terapia vasopressora ou inotrópica para melhorar o débito cardíaco – indicada quando a
infusão de líquidos não restaura o volume – droga de escolha: Dopamina

Utilização da Dopamina:
 Em baixas doses (1-3mg/kg/min) – ativa receptores dopaminérgicos, causando vasodilatação e
aumentando o fluxo renal, mesentérico, coronariano e cerebral.
 Em doses intermadiárias (3-10mg/kg/min) - ativa receptores beta-adrenérgicos, com aumento
da contratilidade miocárdica e melhora da função cardíaca.
 Em doses altas (>10mg/kg/min) – ativa receptores alfa-adrenérigicos, causando
vasoconstricção em todos os leitos vasculares.

7. Persistência da depressão miocárdica: Dobutamina 2-20mg/kg/min // Epinefrina 1-8mg/kg/min


8. Vasodilatação persistente – Fenilefrina 20-200mg/min ou Norepinefrina 2-8mg/min
9. Antibioticoterapia:

Esquemas terapêuticos:
 REGIME 1: Clindamicina ou Metronidazol Associado a Gentamicina ou Amicacina
 REGIME 2: Regime 1 Associado a Ampicilina ou Penicilina
Antibiótico Dose Via Duração
Gentamicina 1,5mg/kg/dose 8/8h EV 7 – 10 dias
Clindamicina 600 a 900mg a cada 6 a 8h EV 7 – 10 dias
Amicacina 15mg/kg/dia a cada 8 a 12h EV 7 – 10 dias
Metronidazol 500mg a 1g a cada 6h EV 7 – 10 dias
Ampicilina 500mg a 1g a cada 6h EV 7 – 10 dias

10. Infecção hospitalar – Imipenem/Cislatina 500mg 6/6h ou Cefalosporina de 3º geração +


Aminoglicosídeo
11. Suspeita de Pseudomonas – incluir Amicacina 5mg/kg 8/8h ou 7,5mg/kg 12/12h e Cefotaxima
2g 8/8h ou Ceftriaxona 2g a cada 12–24h
12. Tratamento cirúrgico – reservada quando foco é uterino

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PLACENTA PRÉVIA E ACRETISMO PLACENTÁRIO

EXAMES
1. Exame especular. NÃO TOCAR;
2. USG obstétrica com Doppler, complementado por via vaginal;
3. RNM (quando a USG não afasta acretismo placentário);
4. Hemograma e Classificação sanguínea.

INTERRUPÇÃO: 36-37 semanas (SEM acretismo); 34-36 semanas (COM acretismo)


VIA DE PARTO: preferencialmente cesárea

CONDUTA CONSERVADORA
Indicação:
Gestação prematura ou assintomática ou sangramento de pequena intensidade.

Medidas:
1. Solicitar reserva sanguínea diária
2. Repouso no leito sob regime de internamento hospitalar
3. Corticoterapia para acelerar maturidade pulmonar fetal (vide TPP).
4. Tocólise – se TPP e sangramento de pequena quantidade: Nifedipina 30mg agora + 20mg 4/4h
5. Tratamento da anemia: A hemotransfusão está indicada nos casos de anemia severa com
descompensação volêmica (vide critérios de hemotransfusão).

CONDUTA ATIVA
Indicação:
1. Gestação a termo – mesmo em assintomáticas
2. Sangramento de grande quantidade após 34 semanas
3. FCF não tranquilizadora mesmo após manobras de reanimação
4. Hemorragia materna com risco de morte materna refratária às intervenções padrão (transfusão,
tocólise, repouso), independente da idade gestacional

Medidas:
1. Punção de veia calibrosa c/ infusão de volume e cateterização vesical de demora
2. Acionar Agencia Tranfusional e Dispor de 2-4 concentrado de hemácias no bloco cirúrgico
3. Via de parto:
 Se a localização placentária permitir e paciente em TP, realizar a amniotomia.
 Se indicada cesárea, realizar incisão segmentar a Fuchs–Marshall.
4. Após dequitação placentária:
 Realizar curagem uterina e fazer imediatamente ocitocina EV ou Metilergonovina
(methergin ®) 0,2mg (1ml) IM para auxiliar a contratilidade.
 Se o sangramento do sítio placentário abundante, não cessando com compressão
mecânica, realizar sutura dessa região com catgut cromado 2-0.
 Persistindo sangramento, fazer tamponamento uterino com balão de Bakri com 300-
500ml, inserido com a histerotomia aberta, saindo pela vagina.
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5. No caso de acretismo placentário, diagnosticar o grau de invasão.


 Se grande área de incretismo ou percretismo, a extração manual apenas fragmentará a
placenta, aumentando a área de sangramento. Se a paciente não estiver sangrando e o
útero estiver contraído, pode-se fazer a histerorrafia. Se a área de invasão for parcial ou
pequena, querendo-se preservar o útero, pode-se, excepcionalmente, a ressecar a porção
uterina acometida e sutura posterior.
 Havendo percretismo, pode ocorrer invasão de órgãos vizinhos, principalmente bexiga e
reto. Se o percretismo for focal, pode-se retirar o útero e cauterizar ou ligar o ponto de
invasão. Se for total, implicará decisões cirúrgicas que devem ser, ao mesmo tempo,
rápidas e prudentes, havendo necessidade de urologista ou cirurgião-geral.
 A histerectomia é o tratamento padrão-ouro nos casos de incretismo e percretismo.
6. Se após histerectomia, persistir sangramento pélvico, avaliar a ocorrência de CIVD, e
sangramento de ligaduras, de cúpula vaginal, etc. Em último caso, ligadura das artérias
hipogástricas.
7. Infusão de pelo menos 2.000ml de volume de sangue (incluindo concentrado de hemácias,
plasma fresco congelado e plaquetas).

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DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA - DPP

EXAMES
1. Hemograma com plaquetas
2. Classificação sanguínea
3. Uréia e Creatinina
4. Coagulograma
5. Dosagem de fibrinogênio

CONDUTA
Medidas gerais:
1. Acesso venoso (veia calibrosa) para infusão de volume: cristalóides 2.000ml em infusão rápida.
2. Se maior necessidade de volume, instalar PVC.
3. Cateterização vesical de demora para medir o fluxo urinário (≥ 30ml/h)
4. Monitorização cardíaca

Conduta no parto:
1. Feto vivo: o parto deve ocorrer pela via mais rápida. Sempre realizar amniotomia por diminuir
a área de sangramento, prevenindo a passagem de tromboplastina tecidual à circulação
materna. Feto vivo fora do período expulsivo, cesárea de imediato.
2. Feto morto: se a condição materna permitir e a evolução do trabalho de parto for rápida, pode-
se aguardar algumas horas (4-6h) para uma resolução por via vaginal. Pode administrar
ocitocina para acelerar a evolução do trabalho de parto.
3. Hemocomponentes podem e devem ser administrados durante a evolução do trabalho de parto
ou da cesárea.
4. Útero de Couvelaire – tentar de medidas compressivas e uterotônicas antes de decidir uma
histerectomia.

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HEMORRAGIA PÓS-PARTO

# Algoritmo do manejo da hemorragia pós-parto:

Manejo ativo do terceiro período:


Ocitocina 10 UI, IM/IV (2amp de 5UI) após desprendimento dos ombros
Clampeamento do cordão tardio em 1-3 minutos
Tração controlada do cordão umbilical

Pesagem das compressas: 1g = 1ml

Massagem uterina bimanual


+ retirada de coágulos Perda de sangue > 500ml, Medidas de reanimação:
sangramento vivo, 2 acessos venosos calibrosos (14-16)
+
queda de PA, aumento com SRL 1500ml em 1h (morno)
Ocitocina 20UI (10-40) + SF 0,9% 500ml,
de FC e/ou sintomas HPP Hb, Ht, coagulog, TS, prova cruzada
infundir em 30min
= Oxigênio por máscara 8L/min
+ Elevar membros e aquecer
Ác tranexâmico 1g em 10ml IV Abordagem em equipe
Monitorar PA, FC, débito urinário
em 10min (1ml/min)

Determinar a causa: Quatro Ts

Útero amolecido, embebido Lesão no canal de parto Retenção de placenta Sangue não coagula
TÔNUS 70% Inversão uterina TECIDO TROMBINA
TRAUMA

Metilergonovina* 0,2mg IM Revisão canal de parto: Inspecionar a placenta Checar coagulograma


ou Ergometrina 0,5mg IM Sutura de lacerações Remoção manual (analgesia) Repor fatores
(exceto de HAS) Drenar hematomas > 5cm Curetagem Plasma fresco Congelado
+ Reposicionar útero invertido Acretismo e Plaquetas
Misoprostol 800 a 1000mcg Rotura Uterina
VO/VR (ação 20min)

Perda de sangue >1000ml - HPP GRAVE:


Calcular Índice de Choque: FC / PAS
Se > 1.3 Transfundir CH, plaquetas, fatores de coagulação
Avaliação anestesia e cirurgia

Perda de sangue >1500ml:


Balão de Bakri / B-Lynch / Ligaduras hipogástrica / Embolização uterinas / Histerectomia
+
Instituir Protocolo de transfusão maciça: Fator VIIa recombinante
Manter PA com drogas vasoativas
Considerar unidade de terapia intensiva

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CHOQUE HEMORRÁGICO

OBJETIVO:
Restaurar o fluxo sanguíneo, mediante reposição volêmica para retorno do transporte de O2 adequado.

TIPOS DE LÍQUIDOS
1. SOLUÇÕES CRISTALÓIDES: isotônicas e hipotônicas
 Isotônicas: soros comuns (fisiológico, ringer simples, ringer lactato). Do volume infundido,
apenas 25% permanece no espaço intravascular, devendo-se ter cuidado com edema agudo
de pulmão e acidose dilucional hiperclorêmica.
 Hipotônicas (solução salina a 7,5%). Risco de hiperosmoralidade.

2. SOLUÇÕES COLÓIDES: incluem os protéicos (albumina e plasma fresco congelado) e as


não-protéicas (gelatinas e dextrans).
 Protéicas: albumina e plasma congelado
o Albumina: Resulta numa resposta hemodinâmica melhor que os cristalóides.
A infusão de 100ml de albumina a 25% aumenta o volume plasmático em 465ml. Pode ser
associado à solução salina para melhorar os resultados. Bons resultados também são conseguidos
com a associação com o ringer lactato (450ml Ringer lactato + 50ml de albumina a 25%).
* Tipos de albumina: a 5%, 20% (10g de albumina em 50ml) e a 25% (12,5g de albumina em
50ml)
o Plasma fresco congelado: deve ser usado como reposição de fatores de coagulação e não como
expansor de volume.

 Não-protéicos: gelatinas e dextrans


o Gelatinas: podem desencadear reações anafiláticas. Permanece no plasma por 4-5h.
o Dextrans:
* Tipos de dextran: Dextran-40 e Dextran-70.
A infusão de 1 litro de Dextran-70 aumenta em 800ml o volume plasmático. O Dextran-40
aumenta o volume plasmático em maior quantidade, mas seus efeitos colaterais são maiores.

* Nos casos de hemorragias com perda aguda de aproximadamente 25% da volemia, deve-se
administrar solução isotônica. A reposição de cristalóides costuma ser de 3ml para cada ml de sangue
perdido. Portanto, se a puérpera apresentar sinais e sintomas de hipovolemia, a perda de sangue deve
ser superior a 1000ml, e assim sendo, a reposição de solução salina isotônica deverá ser de 3000ml. Se
a perda aguda for superior a 25%, administrar cristalóides e colóides.

3. HEMOCOMPONENTES: a ausência de resposta à infusão de 3000ml de soro fisiológico


sugere uma hemorragia equivalente a 20 a 25% do volume de sangue total. Após a melhora,
com o uso de cristalóides, a reposição de sangue deverá ser de acordo com os dados clínicos e
pelos níveis de hemoglobina (< 8d/dl) e HTC < 25%.

 Concentrado de hemáceas: o objetivo é manter o HTC entre 25-30%. Cada unidade de


concentrado de hemácias aumenta a HB em 1,5g e o HTC em 3%.
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 Plasma fresco congelado: para correção dos fatores de coagulação V, VII e fibrinogênio, e
não deve ser utilizado para correção de volume. Confirmada a coagulopatia, iniciar plasma
fresco congelado.
o Dose de ataque: 10ml/Kg de peso
o Dose de manutenção: 10-30ml/Kg/dia dividido em 4 doses. Para cada 4 ou 5 bolsas
de concentrado de hemáceas transfundidas, recomenda-se transfundir 1 bolsa de
PFC.
 Crioprecipitado: em pacientes obstétricas o uso de crioprecipitado é infrenquente e sua
principal indicação é no manejo da CIVD. O objetivo é aumentar a concentração de
fibrinogênio, caso este não aumente com o PFC. Dose: 1U/7-10Kg/dia.
 Concentrado de plaquetas: indicado quando contagem de plaquetas < 20.000/mm3 ou
quando for < 50.000/mm3 e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for
submetida a procedimento cirúrgico.
o Dose: 1U/10 de peso 1 ou 2X/dia . Cada bolsa de 50-70ml aumenta sua contagem
em 5.000-10.000 plaquetas por unidade transfundida.

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CIVD

CONDUTA:
1. Reposição volêmica e expansão (cristalóides, plasma, albumina).
O tratamento sempre começa com reposição de volume com cristalóides, e só depois com
hemocomponentes (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado, concentrados de
hemácias, crioprecipitado)
2. Tratar ou remover o evento casual
3. Esvaziar o útero: a interrupção da gestação será feita da maneira menos traumática possível. Se
a cesárea, a incisão mediana da parede implica menor manipulação e descolamento de tecidos.
 Em cesariana com coagulopatias graves, sempre deve ser feita drenagem da parede e
cavidade abdominal, com drenos saindo por contra-abertura.
 Em parto vaginal, deve-se evitar o fórcipe. Quando usá-lo, deve-se revisar o canal do parto,
suturando as lacerações de colo e mucosa vaginal, mesmo sem sangramento visível.
 Caso a episiotomia seja realizada, deve-se fazer sutura cuidadosa, sem deixar espaço
morto, podendo-se colocar dreno de Penrose

* Terapia com componente:


 Plasma fresco congelado: para correção dos fatores de coagulação V, VIII e fibrinogênio.
Não deve ser utilizado para correção de volume.
o Dose de ataque: 10ml/Kg de peso;
o Dose de manutenção: 1 bolsa ou 0-30ml/Kg/dia, divido em 4 doses. Para cada 4 ou
5 bolsas de concentrado de hemácias transfundidas, recomenda-se transfundir 01
bolsa de PFC.
 Criprecipitado: se fibrinogênio < 50mg%.
o Dose: 1U/10Kg/dia
 Plaquetas: deve ser realizada somente se plaquetas < 20.000/mm3 ou quando for <
50.000/mm3 e a paciente estiver apresentando sangramento grave ou se for submetida a
procedimento cirúrgico.
o Dose: 1U/10Kg de peso 1 ou 2x/dia
o Cada bolsa de 50 a 70ml aumenta sua contagem em 5.000-10.000 plaquetas por
unidade transfundida
 Concentrado de hemácias: manter hematócrito entre 25-30% (cada unidade de
concentrado de hemácias aumenta a hemoglobina em 1,5g e o HTC em 3%. Em casos
emergenciais, pode transfundir sangue o negativo.

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DIABETES E GRAVIDEZ

# Fluxograma de rastreamento e diagnóstico:


Início do Pré-Natal em:

IG < 20 sem IG 20-28 sem IG > 28 sem


Glicemia de Jejum imediatamente
24-28 sem Imediatamente

≥ 126mg/dL 92-125mg/dL < 92mg/dL TOTG 75g


(Jejum, 1ª hora e 2ª hora)

Ao menos 1 valor de:


Diabetes Jejum: 92-125mg/dL
Ao menos 1 valor de:
Diabetes Jejum ≥ 126mg/dL
Melitus 1ª hora ≥ 180mg/dL
Melitus 2ª hora ≥ 200mg/dL
Gestacional 2ª hora: 153-199mg/dL

CONDUTA NA GRAVIDEZ
1. DIETOTERAPIA
 Composição da dieta:
 Carboidratos: 40 – 50%
 Proteínas: 30 – 40%
 Gorduras: 10 – 30%
 Fracionada em 6 refeições + adoçante – Aspartame (classe B), Sucralose

Cálculo da dieta – Valor Calórico Total (VCT)


IMC (Kg/m2) Classificação VCT (kcal/Kg/dia)
< 20 Baixo Peso 35 – 40
20-25 Peso normal 30 – 35
> 25 Sobrepeso 20 – 25

2. PERFIL GLICÊMICO (PG por HGT)


 Objetivo: euglicemia (GJ entre 70 a 90mg/dl e GPP entre 100 a 120mg/dl)
 Realizar o primeiro PG = 1 semana após dieta
 Suspender corticoide pelo menos 7 dias antes do PG, e Hipoglicemiante oral, 3 dias antes do PG.

Controle glicêmico Perfil glicêmico IG < 32 sem Até interrupção


Dieta ambulatório 21 / 21 dias 15 / 15 dias
Insulina +/- HGO Internamento 15 / 15 dias 7 / 7 dias

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3. INSULINOTERAPIA: NPH e Regular


 Indicação – se perfil glicêmico alterado, sendo:
o VN: Jejum-95 // VN: 2h Pós-café / almoço / jantar: 120
 Regras para uso da insulina:
A. Introdução de insulina: ≥ 6UI/horário. E ajuste (se já faz uso): se ≥ 4UI/horário, a cada PG.
B. Sempre número par: 4/6/8/10.
Ex: Cálculo = 7,5, ajustar 6UI (Próximo valor par, abaixo de 7,5)
C. Se > 10UI de introdução/ajuste, ajustar somente 10UI e deixar insulina regular de resgate S/N.
D. Após Introdução/ajuste de insulina, aguardar 4º dia para novo PG.
E. Se PG normal (euglicemia) ou ajuste ≤ 4UI, realizar o PG ambulatorialmente.

 Correlação insulina versus valor alterado do perfil:


Exemplo: Paciente com PG: Jejum: 165 / Pós-prandial: 162
Exemplo de Cálculo de Dose da Insulina para iniciar ou ajustar:

Valor HGT - VN = ≤ 30 mg/dL __ valor : 4 = X


> 30 mg/dL __ valor : 8 = Y X + Y = W (dose de insulina)

Jejum: VN < 95mg/dl Pós-Prandial: VN < 120mg/dl


Jejum paciente: ≤ 125mg/dl PP paciente: ≤ 150mg/dl
X = 125 (Pac) - 95 (VN) X = 150 (Pac) - 120 (VN)
4 (Constante) 4 (Constante)

X = 30 Jejum paciente: > 125mg/dl X = 30 PP paciente: > 150mg/dl


4 4
Y = 165 (Pac) - 125 (Excedente) Y = 162 (Pac) - 150 (Excedente)
X = 7,5 8 (Constante) X = 7,5 8 (Constante)
Y = 40 Y = 12
8 8
Y=5 Y = 1,5
Dose da Insulina: W = X + Y = 12,5 UI Dose da Insulina: W = X + Y = 9 UI
Conferir as regras e qual insulina corrigir Conferir as regras e qual insulina corrigir

 Tabela de Fácil cálculo de manejo de insulina segundo PG:


Horário Normal Valor alterado UI a corrigir Insulina a corrigir Horário a corrigir
≤110 0
111-118 4UI
Jejum 95 119-128 6UI NPH ao deitar (22h)
129-144 8UI
≥145 10UI
Pós-café 120 ≤135 0 Regular 30 min antes do café
Pós-almoço 120 136-143 4UI NPH 30 min antes do café
144-153 6UI
Pós-jantar 120 154-169 8UI Regular 30 min antes do jantar
≥170 10UI

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4. HIPOGLICEMIANTE ORAL (Metformina)


 Indicação: Gestante que atingiu sua necessidade diária de insulina para a época da gestação:
 0,8UI/kg/dia no 1º trimestre;
 0,9UI/kg/dia no 2º trimestre;
 1UI/kg/dia no 3º trimestre.

# Associação de metformina e insulina p/ tratamento de diabetes na gestação sob consentimento:


Insulinoterapia máxima

Introdução da metformina de acordo com perfil glicêmico

1 valor alterado 2-3 valores alterados 4 valores alterados

Metformina 500mg fracionada Metformina 1500mg fracionada Metformina 2550mg fracionada


em 2 tomadas: após almoço e jantar em 3 tomadas: após as refeições em 3 tomadas: após as refeições

Novo perfil glicêmico 7 dias após introdução da metformina

1 valor alterado 2-3 valores alterados 4 valores alterados


Aumentar para dose máxima:
Acrescentar 500mg de Acrescentar 250mg de
Metformina 2550mg em 3
Metformina após o café Metformina após almoço e jantar
tomadas: após as refeições
OBS:
 Se PG normal, realiza-lo conforme tabela.
 Se PG alterado, realiza-lo semanalmente.
 Pacientes com dose máxima de metformina que apresentem PG ainda alterados ou hipoglicemia,
deve-se retornar o reajuste para a dose da insulina.
 Se uso de HGO consentido, solicitar assinatura da paciente em prontuário pelo uso off-babel.

MONITORIZAÇÃO FETAL
1. USG Obstétrica:
 11-14 semanas: avaliar translucência nucal
 22-24 semanas: morfológico (se DM pré-gestacional)
 > 24 semanas: Mensalmente (ambulatorial) ou 15/15 dias (internamento) até o parto
2. USG obstétrica com Doppler 15/15 dias: se > 32 semanas + DM pré-gestacional + vasculopatia
3. Ecocardiografia fetal: 24-26sem (se DM pré-gestacional)
4. CTG (7/7dias em pacientes internadas) + Mobilograma: se > 32 semanas.

INTERRUPÇÃO:
 IG ≥ 40 semanas  DMGA1 bem controlada + AIG
 IG ≥ 39 semanas  DMGA1 bem controlada + feto com peso < 4kg e P > 90
 IG ≥ 38 semanas  DMGA2 bem controlada // DM II bem controlada
 IG ≥ 37 semanas  DMGA1 GIG (> 4kg) // DMGA2 descomp. // DM II descomp.
 IG < 37 semanas  Em caso de complicações associadas (a depender de cada caso)
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VIA DE PARTO: indicação obstétrica.


- CESARIANA se:
1. Macrossomia fetal
2. Péssimo controle glicêmico
3. História de natimortalidade prévia
4. Paciente com vasculopatia hipertensiva

PARTO PROGRAMADO (CESÁREA OU PARTO VAGINAL INDUZIDO)


 Zerar dieta às 23h (jejum 8h) e realizar cesárea eletiva pela manhã
 Rotina normal na noite anterior com insulina e omissão da insulina no desjejum
 HGT 1/1h  Objetivo da Glicemia: 70-120mg/dl
 SG 7,5% (SG 5% 1000ml + glicose 50% 50ml) – 125ml/h em BIC: 1h antes da cesárea ou na
indução
 Insulinoterapia concomitantemente – 25UI insulina regular + SF 0,9% 250ml (BIC)
 Conforme HGT e Suspender insulina após parto
o HGT (mg/dl) Insulina Regular (UI/h) SF 0,9% em BIC (ml/h)
< 70 não infundir não infundir
70-110 1 10
111-150 2 20
151-180 3 30
181-210 4 40
> 210 5 50

PARTO EMERGENCIAL (CESÁREA OU ESPONTÂNEO)


 Paciente fez a dose de insulina diária habitual
 HGT imediato e 1/1h  Glicemia: 70-120mg/dl
 SG 7,5% (SG 5% 1000ml + glicose 50% 50ml) – 125ml/h em BIC
 Insulinoterapia concomitantemente – 25U insulina regular + SF 0,9% 250ml (BIC)
 Conforme HGT (idem de parto programado) e suspender insulina após parto

CONDUTA NO PÓS-PARTO HGT (mg/dl) Insulina Regular


 Pós-operatório imediato: IR conforme HGT 6/6h (tabela) < 150 não fazer
 DMG: dieta normal 150-200 2 UI/h
 DM clínico: dieta para diabético 201-250 4 UI/h
 1º DPO: 251-300 6 UI/h
 DMGA1: dieta normal 301-350 8 UI/h
 DMGA2: dieta normal + HGT 6/6h 351-400 10 UI/h
 DM II: dieta para diabético + HGT 6/6h + HGO s/n > 400 12 UI/h,
*Se HGT alterado, fazer HGO: e avisar o plantão
Glibenclamida 5mg pela manhã OU Metformina 500mg 8/8h
 DM I – dieta para diabético + 1/3 da dose total de insulina pré-gravídica administrada na
forma NPH pela manhã.

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CETOACIDOSE DIABÉTICA NA GRAVIDEZ

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
1. Glicemia > 250mg/dl
2. pH arterial < 7,3
3. Bicarbonato sérico < 15mEq/l
4. Cetonúria e cetonemia moderadas

EXAMES
1. Hemograma completo
2. Gasometria
3. Sumário de urina
4. Glicemia plasmática
5. Uréia, creatinina
6. Eletrólitos

CONDUTA: INTERNAR NA UTI


1. Fluidoterapia – NaCl 0,9% - 15 a 20ml/Kg/hora
2. Insulinoterapia:
o Via EV: Insulina regular – 0,15U/Kg (bolus) ou
o Via SC ou IM: Insulina regular 0,3U/Kg – ½ por via EV e ½ por via SC ou IM
 Se glicemia não diminuir 50 a 70mg/dl em 1 hora:
a) dobrar infusão insulina/hora até glicose cair 50 a 70mg/dl em 1 hora ou
b) Insulina EV 10U/hora em bolo até glicose 50 a 70mg/dl em 1 hora
 Quando glicemia ≤ 250mg/dl:
a) Dextrose 5% em 0,45% SF – 100 a 200ml/hora
b) Insulina – 0,05 a 0,1U/Kg/hora EV ou 10U SC 2/2 horas
c) Manter glicemia em 150 a 200mg/dl até controle metabólico
d) Avaliar eletrólitos a cada 2 a 4 horas até paciente estável
e) Após o controle: glicemia – 4/4 horas
Insulina regular – 5U SC para cada aumento de 50mg/dl acima de 150mg/dl, até o máximo de 20U.

INDICAÇÕES DE HOSPITALIZAÇÃO
1. Perda de peso > 5%
2. FR > 35ipm
3. Hiperglicemia incontrolável
4. Alterações mentais
5. Febre, náuseas e vômitos.

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ASMA AGUDA E GRAVE NA GRAVIDEZ

Aquela que não responde ao tratamento de ataque após 30-60 minutos


EXAMES
1. Hemograma
2. Dosagem de eletrólitos e pH do sangue
3. Gasometria arterial
4. RX de tórax

CONDUTA
1. Internar em UTI
2. Oxigenoterapia em cateter nasal ou máscara.
Nos casos severos (PaCO2 abaixo de 60-65mmHg persistente, PaO2 < 40mmHg e exaustão
materna) é indicada intubação e ventilação mecânica

3. Esquema Inicial:
 Beta-2 agonistas
o Inalatórios: Fenoterol 0,5% 2,5mg (0,5ml)/3ml salina OU Salbutamol 0,5% 2,5mg
(0,5ml)/3ml salina
o Subcutâneo: Epinefrina 1:1000 - 0,3 a 0,5ml
o Intravenoso: Salbutamol: Ataque: 250mcg em 10 minutos
Manutenção: 3-20mcg/minuto (com a resposta e frequência cardíaca)
o Terbutalina: Ataque: 250mcg em 10 minutos
Manutenção: 1,5 a 5mcg/min. (de acordo com a resposta e FC)

 Aminofilina EV:
o Dose de ataque: 5 -6mg/Kg (se não usou nas últimas 24h) ou 2,5-3mg/Kg (se usou e sem
sinais de toxicidade), diluído em SF em 30 minutos. Manutenção: 15 a 20mg/Kg/24h

 Corticóides EV:
o Hidrocortisona: 3 – 4mg/Kg de 6/6h
o Metilprednisolona – 40 – 80mg 6/6 ou 8/8h. Nos casos graves, até 125mg 6/6h

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PNEUMONIANA GRAVIDEZ

EXAMES
1. RX de tórax
2. Hemograma completo e Hemocultura
3. Exame do escarro por bacterioscopia direta e Cultura do escarro
4. Coleta do material broncopulmmonar
5. Punção do líquido pleural e Punção aspirativa transtorácica

CONDUTA
1. Antibioticoterapia
 Ceftriaxona 02g + SF 0,9% 100ml IV 24/24h + Azitromicina 500mg VO por 7 dias
 Alérgica à Penicilina: Clindamicina + Aztreonam
 Pneumonia severa: Vancomicina + Azitromicina + Aztreonam
2. Cuidados gerais – oxigenoterapia, hidratação venosa

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EDEMA AGUDO DE PULMÃO NA GRAVIDEZ

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
1. Quadro moderado: tosse seca e persistente, taquicardia, taquipnéia e poucos estertores
crepitantes pulmonares. O RX de tórax pode mostrar apenas aumento da trama vascular, com
acentuação da circulação no ápice e ingurgitamento das artérias pulmonares. A gasometria é
normal ou evidencia alcalose respiratória.
2. Quadro grave: tosse produtiva, franca dispnéia, estertoração até ápice pulmonar, secreção
rósea e bolhosa pela boca e nariz. RX de tórax mostra opacidade pulmonar difusa e gasometria
arterial evidencia hipoxemia, retenção de CO2 e, nos casos mais graves, acidose respiratória.

EXAMES:
1. Eletrólitos – sódio e potássio
2. Uréia e creatinina
3. Gasometria arterial
4. ECG
5. RX de tórax

CONDUTA:
1. Paciente sentado ou elevação da parte superior do tronco e cabeça a 45º
2. Máscara facial de O2, procurando manter a PO2 > 60mmHg
3. Sulfato de Morfina – para reduzir a ansiedade, reduzir o gasto de energia respiratória, diminuir
a pressão atrial direita e diminuir as catecolaminas maternas.
Forma de administração: solução diluída (1mg/ml) dada a velocidade de 1mg/min até atingir a dose 3-
5mg. Pode ser repetida em intervalos de 15 minutos até um máximo de 10-15mg. Em caso de
depressão respiratória, usar Naloxone 0,4mg EV e repetidos a intervalos de 2 a 3 minutos S/N.
4. Meperidina: 01 ampola em 8ml de SF, fazer 1-2ml EV, 5/5 minutos até melhora da ansiedade
5. Diuréticos (Furosemida): 40-80mg EV
6. Nitratos: 10mg SL a cada 3 horas
7. Digitálicos: não são drogas de 1º escolha
8. Beta-bloqueadores: droga de escolha nos casos de EAP por estenose mitral.
Metoprolol – 5mg EV a cada 5 minutos até atingir 15mg. A seguir, Metoprolol 50mg VO 2x/dia nas 1as
24 horas, e depois 100mg 2x/dia.
9. Nitroprussiato de sódio: em casos de hipertensão arterial grave, descartando-se IAM
10. Assistência ventilatória mecânica
Indicações: PO2 < 60mmHg ou PCO2 > 45mmHg em ar ambiente OU PO2 < 70mmHg ou PCO2 >
55mmHg com máscara de O2.

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ENDOCARDITE BACTERIANA NA GRAVIDEZ

PROFILAXIA
Indicação: nos casos de manipulação dentária ou periodontais, ou manipulação do trato gênitourinário
Drogas: iniciar antes do procedimento
 Ampicilina 1g EV 6/6h + Gentamicina 80mg EV 8/8h

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO NA GRAVIDEZ

EXAMES
1. RX de tórax: para avaliar área cardíaca e descartar outras causas de dor
2. ECG: o achado mais significativo é a elevação do segmento ST, decorrente da oclusão
coronariana. O surgimento de ondas Q reflete a existência de necrose do músculo cardíaco. Em
fases mais avançadas, ocorre desaparecimento do supredesnivelamento e inversão de onda T.
3. Dosagem dos marcadores de necrose miocárdica séricos: Mioglobina/Troponina/CPK/CKMB.
4. Ecodopplercardiograma
5. Cintilografia miocárdica, não é um método recomendado na vigência de gestação

CONDUTA:
1. Acesso venoso, monitorização cardíaca, tanto materna quanto fetal
2. Oxigênio: 2 a 4 litros/min sob cateter ou máscara
3. Aspirina 200mg VO ataque. Manutenção: 100mg/dia
4. Nitrato – Dinitrato de Isossorbida ou Propilnitrato 10mg SL a cada 3h nas 1º 48h.
5. Nitroglicerina, em caso de falha do Nitrato
6. Β-bloqueador, se sem contraindicação (hipotensão, ICC, asma, ↓FC e bloqueio cardíaco)
a. Metoprolol 5mg EV a cada 5 minutos até máximo de 15mg. A seguir, 50mg VO 2x/dia por 24h
e depois, 100mg 2x/dia.
7. Sulfato de Morfina – ampolas de 5 e 10mg. Aplicar 2 a 4 mg EV a cada 5 minutos se falha do
Dinitrato de Isossorbida no controle da dor
8. Terapia trombolítica (Estreptoquinase) – É contraindicação relativa na gestação
9. Angioplastia primária – relativamente segura na gestação, sobretudo em fases mais tardias.
10. Revascularização cirúrgica, em casos mais graves, por indicação do cardiologista.

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PARADA CARDIORESPIRATÓRIA NA GESTANTE

Recomendações de nº de Ventilações (V)


e nº de compressões torácicas

2V:15C 1V:5C
se houver, 1 ressuscitador se, 2 ressuscitadores
Total: 80-100 compressões torácicas/min

PCR EM GESTANTE
Tempo de PCR Chances
< 4 minutos Boa chance com ressuscitação imediata
4-6 minutos Possível dano cerebral
> 6 minutos Dano cerebral quase sempre irreversível

CUIDADOS DE EMERGÊNCIA NAS GESTANTES PARA REVERTER A PCR


1. Lateralizar o útero para esquerda
2. Corrigir acidose metabólica
3. Rapidamente obter via aérea livre e mantê-la
4. Esvaziamento uterino em 5 minutos se o feto for viável
5. Continuar manobras de ressuscitação durante e após a cesárea

CESÁREA POST-MORTEN:
 Deve ser tentada, quando o feto for viável (AFU acima da cicatriz umbilical)
 Indicação: após 4 minutos de PCR com massagem CP, com ritmo cardíaco materno ausente.

# PCR COM:
 FIBRILAÇÃO VENTRICULAR/TAQUICARDIA VENTRICULAR (sem pulso)
1. PC confirmada
2. Ausência de pulso
3. Golpe pré-cordial
4. Ausência de pulso
5. Ressuscitação cardiopulmonar até ter desfribilador
6. Ver ritmo cardíaco. Se persiste FV
7. Desfibrilar: 200 joules (b)
8. Desfibrilar 200-300 joules
9. Desfibrilar com mais 360 joules
10. Ressuscitação cardiopulmonar, se pulso ausente
11. Estabelecer acesso venoso
12. Adrenalina 1:10.000 – 0,5 – 1,0ml EV (c)
13. Entubar se possível (d)
14. Desfibrilar com > 360 joules
15. Lidocaína – 1mg/Kg EV bolus (e)

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16. Desfibrilar com > 360 joules (b)


17. Lidocaína – 1mg/Kg EV push (e)
18. Considerar uso de bicarbonato (f)
19. Desfibrilar com > 360 joules (b)
20. Lidocaína – 1mg/Kg (e)
21. Desfibrilar com > 360 joules
22. Repetir lidocaína
* Legenda:
(b) ver pulso radial e ritmo cardíaco antes de cada choque
(c) Adrenalina deve ser repetida a cada 5 minutos
(d) A entubação é o ideal. Mas a desfibrilação e a adrenalina são mais importantes inicialmente.
(e) Pode ser repetida a lidocaína 0,5mg/Kg em bolo a cada 8 minutos até total de 3mg/Kg
(f) O valor do bicarbonato de sódio é questionável durante a parada cardíaca. Considerar seu uso neste
momento numa dose de 1MEq/Kg. Metade da dose pode ser repetida a cada 10 minutos.

 ASSISTOLIA
1. Se assistolia presente (a)
2. Continuar ressuscitação cardiopulmonar
3. Estabelecer acesso venoso
4. Adrenalina 1:10.000 – 0,5 – 1ml EV push (b)
5. Entubar (c)
6. Atropina
7. Considerar bicarbonato de sódio (d)
8. Considerar uso de marcapasso
(a) Confirmar assistolia em 2 derivações
(b) Repetir adrenalina a cada 5 minutos
(c) Se for possível entubar. Caso contrário, ressuscitação cardiopulmonar e adrenalina são mais
importantes inicialmente.
(d) Valor do bicarbonato de sódio é questionável como rotina. Seu uso neste momento seria na dose
de 1MEq/Kg

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HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA

Dx: Surgimento de HAS antes de 20 semanas de gestação.

CONDUTA:
1. Pacientes com PA controlada e habituadas a atividades físicas, permite-se exercícios moderados
2. O uso de anti-hipertensivo é indicado, se PAS > 160mmHg ou PAD > 105mmHg persistente
3. Manter PAS: 120-160mmHg, e PAD: 80-105mmHg
4. Pré-eclâmpsia superposta < 34 sem, fazer o corticóide para amadurecimento pulmonar fetal.
5. Pré-eclâmpsia superposta com gravidade, fazer MgSO4 (prevenção da eclampsia).

DROGA DE ESCOLHA:
 1º escolha: Metildopa – dose inicial: 750mg/dia e dose máxima: 2 - 3g/dia
 2º escolha: Nifedipina – dose inicial: 30mg/dia e dose máxima: 120mg/dia

INTERRUPÇÃO:
 IG ≥ 38 semanas  HASC controlada
 IG ≥ 37 semanas  PE superposta controlada e HASC de difícil controle
 IG ≥ 34 semanas  PE superposta severa

- Nas situações abaixo, a interrupção mais breve independente da IG ou ciclo do corticóide:


 PE superposta + HAS maligna
 Eclâmpsia
 EAP
 DPPNI
 SFA
 CIVD.

VIA DE PARTO: indicação obstétrica.

HIPERTENSÃO GESTACIONAL

Dx: Surgimento de HAS após 20 semanas de gestação, na ausência de proteinúria.

CONDUTA: Formas leves, não há necessidade de anti-hipertensivo, nem repouso restrito na cama.

INTERRUPÇÃO: ≥ 37 semanas
VIA DE PARTO: indicação obstétrica.

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PRÉ-ECLÂMPSIA

# DIAGNÓSTICO (ACOG, 2014):

CRITÉRIOS PARA PRÉ-ECLÂMPSIA: 1 + (2 ou 3)


1. PRESSÃO SANGUÍNEA:
 PAS ≥ 140mmHg ou PAD ≥ 90mmHg em 2 ocasiões num intervalo mínimo de 4h com IG > 20
semanas em pacientes previamente normotensa
 PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg, podendo ser confirmada em poucos minutos
E
2. PROTEINÚRIA
 ≥ 300mg ou
 Relação Proteína/Creatinina ≥ 0,3 ou
 Labstix de 1+ (usado apenas quando não se dispõe de método quantitativo)
* LABSTIX NÃO DEVE SER USADO ROTINEIRAMENTE PARA FECHAR DIAGNÓSTICO
OU
3. Na ausência de proteinúria, instalação de hipertensão associado a um dos seguintes achados:
 Plaquetopenia – plaquetas < 100.000
 Creatinina sérica ≥ 1,1mg/dl ou 2x o valor da creatinina sem insuficiência renal
 Elevação das transaminases hepáticas em 2x o valor normal
 Edema pulmonar
 Sintomas visuais ou cerebrais

CRITÉRIOS PARA PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE (QUALQUER UM DOS ACHADOS)


1. PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg em 2 ocasiões (intervalo de 4h)
2. Plaquetopenia (< 100.000)
3. Insuficiência renal progressiva:
o Creatinina > 1,1mg/dl ou 2x o valor sem doença renal
4. Sinais de dano hepático:
o Elevação das enzimas hepáticas séricas em 2x o valor normal, dor persistente em
quadrante abdominal superior sem resposta à medicação analgésica
5. Edema pulmonar
6. Instalação de distúrbios visuais ou cerebrais
* O CRITÉRIO DE PROTEINÚRIA MACIÇA E CIUR FORAM ABANDONADOS

EXAMES COMPLEMENTARES (ROTINA DE PE SEMANAL)


1. Hemograma com plaquetas
2. Uréia e Creatinina e Ácido Úrico
3. TGO, TGP e BT e frações
4. DHL
5. Proteinúria de 24h
6. USG Obstétrica com Doppler semanal (se normal)
7. CTG semanal (se normal)
8. Monitorização da diurese de 24h
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# CONDUTA
 PRÉ-ECLÂMPSIA SEM GRAVIDADE
1. Dieta normossódica
2. Repouso em decúbito lateral esquerdo (DLE) intermitente. Sem repouso restrito no leito.
3. Exames complementares (Rotina de PE) semanal.
4. Não há necessidade de anti-hipertensivo, corticóide, MgSO4 para prevenção da Eclâmpsia.
INTERRUPÇÃO: ≥ 37 semanas
VIA DE PARTO: indicação obstétrica.

 PRÉ-ECLÂMPSIA COM GRAVIDADE


1. Dieta normossódica
Anti-hipertensivo, se PAS ≥160mmHg ou PAD ≥110mmHg (Objetivo: PAD 80-90 mmHg)
- 1º escolha: Metildopa – dose inicial: 750mg/dia e dose máxima: 2 - 3g/dia
- 2º escolha: Nifedipina – dose inicial: 30mg/dia e dose máxima: 120mg/dia
- 3º escolha: Pindolol – dose inicial: 10mg/dia e dose máxima: 30mg/dia
2. Corticoterapia: Betametasona 12mg IM. Repete com 24h.
3. Profilaxia anticonvulsivante: Sulfato de magnésio (MgSO4)
- Ataque: MgSO4 50% - 12ml (6g) + SF 0,9% ou SRL 100ml EV em 20-30 minutos.
- Manutenção: MgSO4 50% - 12ml (6g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (81ml/h) 6/6h.
- Duração da manutenção: até estabilização da PA
4. Terapia da crise hipertensiva:
- Hidralazina 1amp + 9ml ABD – fazer 2,5ml (5mg) EV 20/20 minutos, se PAS ≥
180mmHg ou PAD ≥ 120mmHg. Dose máxima: 10ml da solução (20mg/dia)
- Se crise hipertensiva, HV com SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Máximo: 150ml/hora.

INTERRUPÇÃO:
1. IG > 34 semanas: Mãe e feto com boas condições. Só se permite prolongar a gestação (até, no
máximo, 36 sem) enquanto se aguarda estrutura para um prematuro (ex. vaga de UTI).
2. IG < 34 semanas:
- sempre após 48h do uso corticoide, se mãe/feto permitirem, na presença das seguintes situações:
 TPP
 Plaquetopenia < 100.000
 Elevação persistente (2x o valor normal) das enzimas hepáticas
 Diástole reversa no Doppler da artéria umbilical
 Instalação ou piora da disfunção renal
- não se posterga a interrupção após o uso do corticóide nas seguintes situações:
 HAS severa incontrolável
 Eclâmpsia
 EAP
 DPPNI / CIVD
 SFA / Óbito fetal.
3. IG qualquer, após estabilização materna: Mãe e/ou feto em condições instáveis.
* Não decidir a interrupção baseada no quantitativo ou piora da proteinúria 24h.
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 PÓS-PARTO NA PE COM GRAVIDADE


1. Repetição da bioquímica e hematologia
2. Liberação da dieta após estabilização da PA
3. Dieta normossódica
4. Profilaxia anticonvulsivante: manter por 24 horas após o parto.
5. Profilaxia de tromboembolismo: Clexane 40mg/dia SC até alta hospitalar
6. Proteção gástrica – Pantoprazol 40mg/dia EV
7. Terapia da crise hipertensiva, se PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg:
- 1º escolha: Captopril 25mg VO
- 2º escolha: Nifedipina 10mg VO
- Se crise hipertensiva, SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Dose máxima: 150ml/hora.
8. Anti-hipertensivo de manutenção – iniciar 24h pós-parto, se crise hipertensiva persistente
- 1º escolha: Captopril – dose inicial: 75mg/dia VO e dose máxima: 150mg/dia VO
- 2º escolha: Nifedipina Retard – dose inicial: 10mg 12/12h e dose máxima: 120mg/dia
9. Monitorização da diurese de 24h
10. Evitar o uso de AINH
11. Parecer cardiológico
12. Alta hospitalar – estabilização da PA.
13. Reavaliação com 7-10 dias
14. Nas pacientes onde se instala quadro de HAS severa, associado à cefaléia, escotomas no pós-
parto, fazer terapia anticonvulsivante com MgSO4

# PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
INDICAÇÃO: (Segundo “The United States Preventive Services Task Force)
 História clínica de início precoce de pré-eclâmpsia e parto antes de 34 semanas
 Gestação múltipla
 HASC
 DM I ou II
 D. renal crônica
 D. autoimune (SAAF, LES)

O QUE FAZER:
1. Usar ASS 100mg/dia, de 12-14 sem até 36 sem
2. Não usar vitamina C ou E
3. Dieta normossódica

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ECLÂMPSIA
EXAMES
1. Hemograma com plaquetas
2. Uréia, Creatinina e Ácido Úrico
3. TGO, TGP
4. BT e frações
5. DHL
6. Proteinúria de 24h

CONDUTA NA GRAVIDEZ
1. Garantir permeabilidade de via aéreas
2. Oxigenoterapia
3. Venóclise
4. Não fazer anti-hipertensivo IV antes da interrupção - risco de hipoperfusão fetoplacentário
5. Não interromper a gestação durante as crises convulsivas. Estabilizar a paciente primeiro
6. Terapia anticonvulsivante:
- Ataque: MgSO4 50% 12ml (6g) + SF 0,9% ou SRL 100ml EV em 20-30 minutos.
- Manutenção: MgSO4 50% 24ml (12g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (81ml/h) 6/6h.
7. Avaliação clínica e obstétrica
8. Terapia da crise hipertensiva:
- Hidralazina 1amp + 9ml ABD – fazer 2,5ml (5mg) EV 20/20 minutos, se PAS ≥
180mmHg ou PAD ≥ 120mmHg. Dose máxima: 10ml da solução (20mg/dia)
- Se crise hipertensiva, HV com SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Máximo: 150ml/hora.
9. Estabilização do quadro clínico
10. Interrupção da gravidez

CONDUTA PÓS-PARTO
1. Repetição da bioquímica e hematologia
2. Liberação da dieta após estabilização da PA
3. Dieta normossódica
4. Profilaxia anticonvulsivante: manter por 24 horas após última crise convulsiva.
5. Profilaxia de tromboembolismo: Clexane 40mg/dia SC até alta hospitalar
6. Proteção gástrica: Ranitidina 40mg/dia EV
7. Evitar o uso de AINH
8. Terapia da crise hipertensiva, se PAS ≥ 160mmHg ou PAD ≥ 110mmHg:
- 1º escolha: Captopril 25mg VO
- 2º escolha: Nifedipina 10mg VO
- Se crise hipertensiva, SRL ou SF 0,9% 500ml nas 24h. Dose máxima: 150ml/hora.
9. Anti-hipertensivo de manutenção – iniciar 24h pós-parto, se PAS > 150 ou PAD > 100mmHg
- 1º escolha: Captopril – dose inicial: 75mg/dia VO e dose máxima: 150mg/dia VO
- 2º escolha: Nifedipina Retard – dose inicial: 10mg VO 12/12h e dose máxima: 120mg/dia
10. Monitorização da diurese de 24h
11. Parecer cardiológico
12. Alta hospitalar – após estabilização da PA.

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CONDUTA NA RECORRÊNCIA
1. Primeira recorrência
- Ataque : MgSO4 50% - 6ml (3g) + ABD 12ml EV em 20 a 30 minutos
- Manutenção : MgSO4 50% - 24ml (12g) + SF 0,9% ou SRL 500ml em BIC (81ml/h) 6/6h
- Duração: 24h após última crise convulsiva
2. Segunda recorrência:
- Dose inicial (hidantalização): 15-20mg/kg ou 1000mg
Apresentação: Fenitoína - ampola 5ml = 250mg
Diluição: SF 0,9% 100ml
Velocidade de infusão: 1 hora
- Dose suplementar:
Fenitoína 500mg + SF 0,9% 500ml EV em 4h. Repete com 12 h.
- Dose de manutenção:
Fenitoína 100mg VO 8/8h por 24h.
3. Cuidados
- Monitorização com cardioscópio

Exames:
1. RNM ou Tomografia computadorizada contrastada do crânio
2. Avaliação neurológica

MONITORIZAÇÃO DA TERAPIA ANTI–CONVULSIVANTE


PARÂMETROS DE MONITORIZAÇÃO (a cada 6 horas)
1. FR – suspender a droga se FR < 14ipm e fazer antídoto. Não retornar o MgSO4
2. Reflexos patelares – suspender a droga, se reflexos ausentes. Retornar a infusão, quando
presentes novamente.
3. Diurese – suspender a droga, se oligúria (diurese < 25ml/h). Retornar se diurese normal.
4. FC
5. PA

ANTÍDOTO DO MgSO4 50%: Gluconato de Cálcio 10% - 1amp EV em bolus


INDICAÇÃO: nos casos de depressão ou parada respiratória.

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SÍNDROME HELLP
EXAMES
1. Hemograma com plaquetas e Coagulograma
2. Uréia e Creatinina e Ácido Úrico
3. TGO, TGP, BT e frações e DHL
4. Proteinúria de 24h

CONDUTA
1. Premissas básicas
 A conduta de toda Síndrome HELLP visa evitar a morte materna e consiste na interrupção da
gestação, após avaliada e corrigida a plaquetopenia e o déficit nos fatores de coagulação.
 É permitido realizar o corticóide para acelerar a maturidade fetal, se condições materno/fetais
permitirem. E, a seguir, indicar a interrupção da gestação.
 Toda paciente com Síndrome HELLP deve ter uma avaliação hepática por USG ou TC para
excluir hematoma hepático. Em caso de hematoma hepático, o parto vaginal está contraindicado.
 Eventualmente, em gestações com prematuridade extrema e condições maternas estáveis, o
parto poderá ser postergado por alguns dias.
2. Conduta prévia à interrupção:
 Avaliação pré-operatória da crase sanguínea
 Transfusão de plaquetas
Plaquetas Via de parto Sinais de sangramento
< 20.000 Independente Independente
< 50.000 Cesárea Presente
 Dose: 01 unidade para cada 10Kg de peso
 Tratamento da CIVD – o plasma fresco congelado é administrado para tratamento dos fatores
de coagulação; concentrado de hemácias é utilizado para os casos de choque hemorrágico.
 Anti-hipertensivo: Hidralazina EV 5-40mg
 MgSO4 50% - mesma dose preconizada para a forma grave da pré-eclâmpsia
 Hidratação venosa, se crise hipertensiva.
 Controle rigoroso da diurese
3. Conduta conservadora (se paciente estável para fazer o corticóide)
 Anti-hipertensivo: Vide pré-eclâmpsia grave
 MgSO4 50% por 24h
 Monitorização fetal diária
 Betametasona 12mg IM. Repete com 24h
 Rotina de PE laboratorial
4. Conduta no pós-parto
 Manter o MgSO4 50% 24h após o parto ou última convulsão
5. Conduta no hematoma hepático
 Via de parto: cesárea
 Se diagnóstico pós-parto: observar com USG seriada
 Se rotura: laparotomia exploradora + transfusão de grandes volumes + cirurgião com
experiência em cirurgia hepática.
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TROMBOEMBOLISMOS E GRAVIDEZ

# TROMBOFLEBITE SUPERFICIAL
Conduta
1. Deambulação livre intercaladas por períodos de repouso com membros elevados
2. Compressas mornas
3. Analgésicos
4. Anticoagulantes – se grande extensão
5. Antibióticos – sem indicação
6. Crocectomia – se acometimento próximo à croça da Safena

# TROMBOSE VENOSA PROFUNDA


Diagnóstico clínico
1. Dor intensa no local
2. Edema
3. Aumento da temperatura cutânea
4. Dor provocada à compressão
5. Empastamento muscular
6. Presença de circulação colateral

Diagnóstico complementar
1. USG com Doppler
2. Hemograma com plaquetas
3. Coagulograma

Conduta: Repouso no leito, mantendo o membro elevado


FASE AGUDA:
1. Heparina por via endovenosa
 Dose de ataque – 5.000 a 10.000U “em bolus”
 Dose de manutenção endovenosa - a dose total diária deve ser entre 500 a 1.000/kg. A infusão
deve ser mantida por 7-14 dias. Caso ultrapasse 7 dias, há risco de plaquetopenia, devendo-se
usar heparina de baixo peso molecular na dose de 0,3 a 0,5U/ml de plasma. De forma
alternativa à heparina de alto peso molecular, pode ser usada a de baixo peso molecular
(Enoxaparina, Nadroparina) na dose de 1mg/kg/12h, nos 10 primeiros dias de tratamento.
 Controle laboratorial da heparinização: TTPA, que deve ser mantido entre 1,5 a 2 vezes
superior ao valor normal. O exame deve ser feito a cada 1 a 3 horas após início da terapêutica
ou mudança da dose. Outra opção é a coleta do TC, que deve ser mantido acima de 15 minutos.

FASE DE MANUTENÇÃO
1. Heparina por via subcutânea
 Após o tratamento endovenoso, a heparina pode ser administrada por via SC na dose de 8.000-
10.000U a cada 8h ou 10.000-15.000U a cada 12h. *Heparina SC: ampolas de 5.000 = 0,25ml

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 Anticoagulação no parto: manter a heparina até 6-8 horas antes do parto, quando deve ser
suspensa para desaparecer seu efeito anticoagulante até o momento do procedimento.
 Anticoagulação no puerpério: após o parto, a anticoagulação deve ser reiniciada em 6-8 horas.
Retorna-se à dosagem já usada da heparina endovenosa ou SC, mantendo-a por 48-72h. Após o
1º dia já pode ser introduzido o anticoagulante oral (Warfarina), que pode ser mantida no
período de amamentação.
 A substituição da heparina pelo anticoagulante oral não pode ser abrupta. Fazer o esquema de
3:2:1 (no primeiro dia usa-se a heparina e 3 comprimidos do anticoagulante oral; no segundo
dia usa-se a heparina e 2 comprimidos do anticoagulante oral; no terceiro dia usa-se a heparina
e 1 comprimido de anticoagulante oral; a partir daí, usa-se apenas o anticoagulante oral
 Controle do anticoagulante oral – TP (Tempo de Protrombina) e INR deve ser mantido entre 2 a
3 (valor normal=1)
 Antídotos de:
o Heparina  Sulfato de Protamina 1mg/100U de heparina nas últimas 4h EV em 20 min
o Anticoagulante oral  Vitamina K 0,5mg EV (1 amp = 10mg; diluir em 20ml e aplicar
1ml)

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TROMBOFILIAS NA GESTAÇÃO

EM QUEM RASTREAR:
1. TEV em uso de ACHO ou gestação ou idiopático ou recorrente;
2. TEV com fator de risco não recorrente (fratura, cirurgia ou imobilização);
3. Assintomáticas com parentes de 1o grau com histórico de trombofilia de alto grau;
4. >1 óbito fetal inexplicado > 10 semanas:
5. >1 parto PP < 34 semanas, devido a: PE/eclampsia OU Insuf. placentária: alt em testes de
vitalidade, Doppler, CIUR, oligohidrâmnio
6. >3 perdas gestacionais inexplicadas, consecutivas e espontâneas < 10 semanas após exclusão
de causas anatômicas maternas, hormonais ou anormalidades cromossômicas;
7. Exceção à regra: pacientes > 35 anos considerar a partir de >2 perdas gestacionais.

O QUE INVESTIGAR
 Trombofilias hereditárias: * Não se recomenda a pesquisa da mutação da MTHFR
o Fator V de Leiden (FVL)
o Mutação do gene da protrombina (PGM) e Def. da antitrombina
o Proteina C e Proteina S (< 41UI/dL) e Homocisteina
 Trombofilia adquirida (SAAF)
o Anticardiolipina IgG ou IgM > 40 GPL ou MP ou > percentil 99 (Elisa)
o Anti-Beta 2 glicoproteina 1 IgG ou IgM > percentil 99 (Elisa)
o Anticoagulante lúpico - diretriz Socied. Internacional Trombose e Hemostasia (2 testes)

QUANDO INVESTIGAR:
1. Fase aguda, não investigar. Ocorre elevação do fator VIII, redução da proteína C, S e AT
2. Não investigar provas funcionais na gestação
3. Não sofre interferência na fase aguda – Testes genéticos para Fator V de Leiden, pesquisa de
mutação da protrombina, Anticoaguante Lúpico e Anticardiolipina
4. Sem gestação e sem hormonioterapia
5. Duas ou mais ocasiões com intervalo de 12 semanas entre as dosagens
6. Intervalo entre o evento clínico e a dosagem não deve ser < 12 sem nem > 5 anos

CHEST 2012: definições dos regimes de anticoagulação


1. Dose ajustada de heparina não fracionada (HNF)
 HNF SC 12/12h. TTPa após 12h atpe nível terapêutico
2. Dose profilática de heparina de baixo peso (HBPM) – preferível
 Dalteparina 5000UI SC 24/24h
 Enoxaparina 40mg SC 24/24h (peso > 90kg, modificar a dose)
3. Dose intermediária de HBPM
 Dalteparina 5000UI SC 12/12h
 Enoxaparina 40mg SC 12/12h
4. Dose ajustada de HBPM
 Ajuste para o peso ou dose terapêutica de HPB SC 1x ou 2x/dia

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 Dalteparina 200UI/Kg SC 1x/dia ou 100UI/Kg SC 12/12h


 Enoxaparina 1mg/Kg SC 12/12h

SITUAÇÕES X PROFILAXIA
Paciente com múltiplos episódios de TE (usuárias de anticoagulação plena fora da gestação)
 Gravidez : HBPM - dose ajustada (esquema terapêutico) ou 75% da dose terapêutica
 Pós-parto: retornar para anticoagulação oral
 Profilaxia intra e pós-operatória
 Compressão pneumática intermitente
Paciente com TE prévio – episódio único, associado a risco transitório, sem relação com
gravidez ou anticoncepção
 Período anteparto: vigilância
 Puerpério: profilaxia por 6 semanas
o HBPM – dose profilática ou intermediária
o Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com TE prévio – associado com gestação e contracepção
 Período anteparto: dose profilática ou intermediária
 Puerpério: profilaxia por 6 semanas
o HBPM – dose profilática ou intermediária
o Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com trombofilia sem TE prévio – homozigose FVL ou protrombina mutante e com
história familiar de trombose
 Período anteparto: dose profilática ou intermediária
 Puerpério: profilaxia por 6 semanas
o HBPM – dose profilática ou intermadiária
o Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com trombofilia e sem TE prévio – mesmo homozigose FVL ou protrombina mutante e
SEM histórico familiar de trombose
 Período anteparto: vigilância
 Puerpério: profilaxia por 6 smananas
o HBPM – dose profilática ou intermediária
o Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com trombofilia e sem TE prévio – todas as outras trombofilias (exceto FVL e 20210A
homozigotas), COM história familiar de trombose
 Período anteparto: vigilância
 Puerpério: profilaxia por 6 semanas
o HBPM – dose profilática ou intermadiária
o Antagonistas da vitamina K (INR 2-3)
Paciente com trombofilia e sem TE prévio – todas as outras trobofilias (exceto FVL e 20210A
homozigotas), SEM história familiar de trombose
 Período anteparto: vigilância
 Puerpério: vigilância

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# SAAF:

Critérios clínicos:
1. Trombose vascular: Venosa ou arterial (excluindo trombose superficial)
2. Morbidade obstétrica
 1 ou + perda fetal (> 10 sem)
 1 ou + parto pré-termo (< 34 sem) por PE grave/eclampsia ou insuficiência placentária
 3 ou + abortos espontâneos (< 10 sem)

Critérios laboratoriais:
1. Anticoagulante lúpico
2. Anticorpos anticardiolipina
 Elisa – IgG ou IgM > 40 GPL ou MPL, ou percentil > 99
3. Anti-β2 glicoproteína-I
 Elisa – IgG ou IgM > percentil 99
4. É necessário realizar 2 exames com intervalo de 12 sem
5. Diagnóstico = 1 achado clínico + 1 laboratorial
6. 3 ou + perdas < 10 sem – pesquisar SAAF
7. Tratamento: HBPM profilático + AAS

VIA DE PARTO: Obstétrica


Indução do parto:
1. GESTANTE SEM USO DE ANTICOAGULANTE: Pode aguardar o TP.
 GESTANTE USANDO O ANTICOAGULANTE: < 39 sem / < 37s: com comorbidades

PARTO:
1. Analgesia Regional (raqui) 12h após última dose profilática ou 24h após última dose
terapêutica de Clexane;
2. Evitar anticoagulação durante o trabalho de parto (TP);
3. Suspender anticoagulação após início de TP ou 24-36 h antes da indução;
* Se paciente possuir risco muito elevado, suspender 4-6h antes. Se o parto acontecer com
anticoagulação, colocar filtro de veia cava.
4. Paciente em TP usar de anticoagulação na vigência de sangramento: SULFATO DE
PROTAMINA
* Protamina 1.000U em amp. de 5ml, sendo que cada 1 ml inativa 1.000UI de heparina

PÓS PARTO IMEDIATO: Reiniciar heparina, 12 h após a cesárea e 4-6 h após o parto vaginal,
sem existir sangramento significativo.

PUERPÉRIO:
1. Clexane - dose profilática por 6 semanas.
2. Não há necessidade de anticoagulação profilática apenas pelo fato da paciente ter sido
submetida à cesárea

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ESTADO DE MAL EPILÉPTICO NA GRAVIDEZ

EXAMES
1. Hemograma
2. Eletrólitos
3. Glicemia
4. Função renal e Função hepática
5. Gasometria arterial
6. Sumário de urina
7. Avaliação toxicológica
8. TC, líquor e EEG – após estabilização do quadro

MEDIDAS GERAIS
1. Manutenção das vias aéreas e oxigenação
2. Monitorização de sinais vitais (ECG e oximetria de pulso)
3. Evitar hipertermia
4. Acesso venoso

MEDIDAS ESPECÍFICAS
1. Manutenção das funções vitais
2. Controle da hipoglicemia – glicose 25% ou 50%
3. Controle do alcoolismo – Tiamina 100mg/Kg EV
4. Tratamento anticonvulsivante:
 Diazepan – dose inicial: 5-10mg EV / manutenção: 0,15 a 0,25mg/Kg EV
1. Caso não cesse – Fenitoína 1,8mg/Kg EV (infusão de 50mg/min)
2. Caso não cesse – Fenitoína mais 7 a 10mg/Kg EV
3. Caso não cesse – Fenobarbital 20mg/Kg EV, dividido em 3 doses, sendo a 1º de
5mg/Kg (infusão de 100mg/min)
4. Caso não cesse – Midazolam 0,2ng/Kg EV
5. Caso não cesse – Tiopental 2 a 4 mg/Kg EV
6. Caso não cesse – anestesia com halotano ou curare
7. CASO CESSE (em algum momento) – Manutenção com Fenitoína

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ABORDAGEM PSIQUIÁTRICA NA GRAVIDEZ

# SINTOMAS DE HUMOR:

NA GRAVIDEZ:
1- Se paciente apresenta depressão leve, é possível encaminhar para psicoterapia.
2- Avaliar história prévia de depressão e medicações em uso. Se paciente apresenta história de boa
resposta a uma medicação específica, em geral, reintroduzimos essa mesma medicação
prévia caso seja relativamente segura na gestação (mais comentários abaixo).
3- Evitar suspender as medicações psiquiátricas de forma abrupta. Boa parte dos
antidepressivos são relativamente seguros na gravidez. Os benzodiazepínicos serão
descontinuados lentamente (a depender do tempo e da dose, até em semanas ou meses).
4- Apesar da baixa teratogenicidade, evitar benzodiazepínicos na gravidez, em especial no último
trimestre, uma vez que estão implicados em adaptação neonatal prejudicada e síndrome de
abstinência no RN
5- Se paciente estiver deprimida e sem resposta a medidas não-farmacológicas, iniciar sertralina
50mg/dia pela manhã (meio comprimido nos primeiros 4 dias) ou escitalopram 10mg/dia pela
manhã (meio comprimido nos primeiros 4 dias). Ambas opções são eficazes relativamente
seguras na gravidez e na lactação.
6- Eletroconvulsoterapia (ECT) é uma medida eficaz e relativamente segura para depressão
refratária, quadros catatônicos e quadros de mania durante a gravidez.

NO PUERPÉRIO: Quando a paciente apresentar humor deprimido, avaliar se é um caso de


depressão pós-parto ou blues puerperal.
Blues puerperal:
1- Sintomas iniciam-se nos primeiros dias após o nascimento do bebê.
2- Paciente necessita de orientações e acolhimento a respeito da nova fase que se inicia.
3- Reforçar apoio da família e da equipe.
4- Sintomas se resolvem de forma espontânea nas primeiras duas semanas.
Se não houver remissão dos sintomas, avaliar possível depressão pós-parto.

# DEPRESSÃO PÓS-PARTO:

1- Em geral, o tratamento medicamentoso é necessário.


2- Associação com psicoterapia e aumento do suporte familiar.
3- Avaliar risco de suicídio e se necessário orientar familiares a respeito de vigilância e afastar
meios letais.
4- Preferir medicações seguras na lactação, como sertralina 50mg/dia, paroxetina 10mg/dia,
escitalopram 10mg/dia, fluvoxamina 50mg/dia (iniciar com meio comprimido por 4 dias).
Manter o antidepressivo que a paciente está usando, caso esteja sendo eficaz. Apenas caso seja iniciado
no pós-parto, evitar fluoxetina, venlafaxina, citalopram e hipérico, já que estão mais associados aos
efeitos colaterais no RN.

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Características Blues Depressão


Início Primeiros dias Depressão pode iniciar na gravidez e
qualquer momento depois do parto
Remissão Espontânea Sem tratamento pode durar meses
em até 2 sem
História de transtorno do humor Rara Frequente
Sentimento de culpa Ocasional Frequente
Anedonia (falta de prazer) Raro Frequente
Choro Presente Presente
Pensamentos suicidas / machucar o bebê Ausentes Frequente
Alteração do sono Ocasional Frequente

# SINTOMAS PSICÓTICOS E AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Psicose puerperal: Transtorno psicótico ocorrido em puérperas, constituída por quadros de agitação
psicomotora e desorganização comportamental e de discurso. Frequentemente secundários a
transtorno afetivo bipolar. Podem ser provocadas por desordens mentais (quadros dissociativos,
esquizofrenia, transtorno bipolar) ou por outras causas clínicas, de início agudo.

Clínica: desorganização comportamental, irritabilidade, agitação psicomotora, delírio, pensamentos


de causar danos a si mesma ou ao bebê, prejuízo funcional, risco de suicídio e infanticídio.

 Paciente pode ver o recém-nascido se desejar, mas as visitas devem ser supervisionadas.
 O manejo de pacientes com psicose puerperal pode incluir medicamentos antipsicóticos (como a
risperidona, olanzapina, haloperidol, quetiapina) e/ou lítio.

MANEJO DO PACIENTE COM AGITAÇÃO PSICOMOTORA:


1- Tentar conversar e acolher paciente, em local tranquilo, para tentar entender a situação (muitas
vezes a agitação psicomotora pode ser por quadro ansioso ou dissociativo).
2- Utilizar o diálogo para tentar coibir comportamento agitado.
3- Caso persista agitação intensa ou o diálogo seja impossível, oferecer medicação via oral
(haloperidol 5 mg + prometazina 25mg).
* Benzodiazepínicos, como Diazepam 10mg via oral, podem ser utilizados se agitação for devida a
quadro de ansiedade extrema.
4- Caso recuse medicação via oral, aplicar haloperidol 5mg/ml (1 amp) + prometazina
50mg/2ml (1 amp), intramuscular.
5- Evitar diazepam IM, pois apresenta absorção errática, e não fazer clorpromazina IM
inicialmente pelo risco de hipotensão.
6- Após resolução da urgência, é importante avaliação especializada para estabelecer
necessidade de esquema fixo e avaliação de risco de suicídio.
* Referência: emergência do Hospital Ulysses Pernambucano.

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PIELONEFRITE NA GRAVIDEZ

SINTOMAS:
1. febre (>38 C - obrigatório)
2. dor no flanco
3. náuseas/vômitos
4. calafrios e/ou sensibilidade do ângulo costovertebral
5. com ou sem sintomas típicos de cistite.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: nefrolitíase (febre é incomum).

MANEJO: internação hospitalar e antibióticos parenterais.

# Fluxograma de Tratamento na Pielonefrite:

Pielonefrite Confirmada com Garantia de urocultura


colhida na admissão e entregue ao laboratório

Primeiro episódio Se repetição ou complicada:


e não complicada Graves, obstrução do TU, Uso ATB em
até 3 meses antes (bactrin, B-lactâmico
de largo espectro e fluorquinolona)
Hidratação + HMG, SU, Urocultura + ATB
CEFUROXIMA 1,5g + 100ml SF 0,9% EV 8/8h por 48h

Hidratação + HMG, SU, Urocultura + ATB


SIM Melhora Clínica após 48h ATB EV NÃO

1. Alta Hospitalar com ATB oral (tabela abaixo) por 14d Repetir Urocultura
2. Retorno com 1 semana com resultado de Urocultura e ATBgrama
3. Urocultura de controle (fazer 7 dias após o término do tratamento)
4. Profilaxia: Nitrofurantoína 100mg a noite até 36 sem Solicitar USG Rins e VVUU
CEFTRIAXONA 1g + 100ml SF 0,9% EV 1x/dia por 7 dias

ATB oral (seguir a ordem de opções): SIM Melhora Clínica após 48h ATB EV NÃO
1. Cefuroxima 500mg 12/12h
2. Cefalexina 500mg 6/6h Hidratação + Monitorização
3. Bactrin (2º trimestre) + HMG, PCR, iono, Ur/Cr, SU,
4. Amoxacilina Urocultura e ATBgrama, hemocultura
5. Nitrofurantoína 100mg (até 36 sem) (se Tax >39, sepse, SRDA ou d. sistêmica) + ATB
6. Norfloxacina (classe C) MEROPENEM 1g + 100ml SF 0,9% EV 8/8h por 7 dias

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HIV E GRAVIDEZ

RASTREAMENTO:
Durante a gravidez: Todas as gestantes deverão ser submetidas, na 1ª consulta pré-natal e no 3º
trimestre, ao teste anti-HIV após aconselhamento pré-teste e consentimento, ressaltando o caráter
voluntário e sigiloso do teste.
1. Considerar o exame negativo, se o primeiro teste da primeira amostra for não reagente.
2. Considerar o exame positivo, se o primeiro e o segundo testes da primeira amostra forem
positivos, e deverá ser colhida a segunda amostra para confirmação.
3. Quando o primeiro teste for positivo e o segundo negativo, deverá ser colhida uma segunda
amostra imediatamente e realizado novo teste.
4. Nos resultados indeterminados deve-se colher a uma segunda amostra após 30 dias e a
profilaxia para o RN tem indicação individualizada para cada caso.

Durante o internamento: Deverão ser submetidas ao teste rápido para o HIV todas as gestantes que:
1. Não fizeram pré-natal ou não realizaram o exame para o HIV durante o pré-natal.
2. Não dispões do resultado do exame ou do registro do mesmo no cartão de pré-natal.
3. Não fizeram o exame no terceiro trimestre ou não dispõem do resultado.
4. Situação de risco + troca de parceiro na gravidez, parceiro HIV positivo, profissionais do sexo,
usuárias de álcool ou outras drogas, DST na gestação ou parceiro com DST.
* O exame será precedido de consentimento informado e do aconselhamento pré e pós-teste.

INTERPRETAÇÃO DO TESTE RÁPIDO:


ENSAIOS RESULTADO OBS
REALIZADOS
TR1 TR2
Em caso de suspeita de infecção por HIV,
NR - Amostra NR para HIV uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias
após a data da coleta desta amostra
Reagente Reagente Amostra reagente para HIV Iniciar profilaxia
Repetir os 2 TR. Permanecendo discordante,
Reagente NR -
fazer coleta venosa para sorologia

CONDUTA NA GRAVIDEZ:
1. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo
HIV em Adultos (2013) e o Ministério da Saúde (2010), recomenda-se início da Terapia Anti-
retroviral (TARV) entre todas as gestantes diagnosticadas, independentemente do nível de LT-
CD4+, mas principalmente, quando o nível for < 500céls/mm3 (e não mais < 350céls/mm3).
2. Iniciar profilaxia da transmissão vertical, após 14 sem ou mantê-la, caso já vinha fazendo uso.
3. Manter a TARV durante toda gestação e também, após a mesma.
4. Profilaxia (3 antiretrovirais), preferencialmente: zidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir
1º escolha -TDF + 3TC (dose fixa combinada 300/300mg, 1x ao dia ) + RAL ( 400mg 2x ao dia)
2º escolha - (AZT + 3TC) – 01 comprimido VO 12/12h + (LPV/r) – 02 comprimidos VO 12/12h
5. Evitar procedimentos invasivos como amniocentese, biópsia de vilocorial.
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VIA DE PARTO:
1. Gestantes IG > 34 semanas, com carga viral desconhecida ou > 1.000cópias/mL e naquelas que
não realizaram TARV durante a gravidez ou usaram monoterapia com AZT: indicar cesárea
eletiva com 38 semanas.
2. Gestantes em uso de TARV e CV-HIV sustentada ou < 1.000cópias/mL, pode ser realizado o
parto vaginal.
3. Gestantes em TARV com carga viral indetectável em exame realizado após as 34 semanas: o
parto normal pode ser tentado e não precisa fazer AZT prévio.
4. Caso a gestante tenha indicação de cesárea eletiva e inicie o TP antes da data prevista da
cirurgia e chegue à maternidade com dilatação mínima (< 4cm), o obstetra deve iniciar AZT IV
e tentar fazer a cesárea 3 horas após a infusão.

TERAPIA ANTIRETROVIRAL:
* Administrar AZT EV em todas as parturientes, inclusive em inibição do trabalho de parto prematuro.
Naquelas com indicação de cesárea eletiva, fazer AZT 3h antes e até o clampeamento do cordão.

Medidas 2017
TARV Iniciar no pré-natal e não suspender no puerpério, independente do LT-CD4+
AZT periparto Dispensável, se CV indetectável a partir da 34ª semana gestacional
Cesária eletiva Se CV detectável > 1.000cópias/mL ou desconhecida a partir da 34ª sem
na 38ª sem
QP no RN AZT 4mg/kg a cada 12h por 4 semanas + NVP (3 doses)

ESQUEMA RECOMENDADO: AZT: 1 frasco-ampola de 20 ml tem 200 mg (10 mg/ml) diluída em


soro glicosado a 5%. Iniciar 2mg/kg na 1ª hora, seguindo infusão contínua de 1mg/kg/hora em BIC.

Peso da Ataque: Manutenção:


paciente AZT + SG 5% 100ml em 1h AZT + SG 5% 100ml em 1h
Diluição Gotejamento Diluição Gotejamento
40Kg 8 ml de AZT 36 gts/min BIC 4 ml de AZT 35 gts/min BIC
50Kg 10 ml de AZT 37 gts/min BIC 5 ml de AZT 35 gts/min BIC
60Kg 12 ml de AZT 37 gts/min BIC 6 ml de AZT 37 gts/min BIC
70Kg 14 ml de AZT 38 gts/min BIC 7 ml de AZT 36 gts/min BIC
80Kg 16 ml de AZT 39 gts/min BIC 8 ml de AZT 36 gts/min BIC
90Kg 18 ml de AZT 39 gts/min BIC 9 ml de AZT 36 gts/min BIC
* Na indisponibilidade do AZT injetável, fazer 300 mg de AZT oral no início do trabalho de parto e
repetir a cada 3 horas até o clampeamento do cordão.

CUIDADOS NO PARTO NORMAL


1. Manter a integridade da bolsa amniótica
2. Clampeamento do cordão umbilical imediatamente após o nascimento sem realizar ordenha.
3. Evitar fórceps, vácuo-extrator, episiotomia e toques repetidos.

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CUIDADOS NA CESÁREA
1. Uso EPI, independente do diagnóstico presumido ou definido de infecção. Preferir seringas de
plástico, cortes com tesouras ao bisturi, evitar lâminas desmontadas, utilizar pinças auxiliares
na suturas, evitando os dedos, evitar sutura por dois cirurgiões simultaneamente, passagem de
pérfuro-cortante do instrumentador para o cirurgião por meio de cubas após aviso verbal.
2. Hemostasia de todos os vasos sangrantes da parede abdominal e trocar as compressas antes de
realizar a histerotomia, minizando o contato do RN com o sangue materno.
3. Se possível realizar a cesárea empelicada (retirado do concepto com membranas íntegras).
4. Clampeamento do cordão umbilical imediatamente após o nascimento. Não ordenhar o cordão.
5. Realizar antibioticoprofilaxia antes do início do procedimento conforme protocolo da CCIH.
6. Gestantes em TP com indicação de cesárea, aguardar 3h do início do AZT para iniciar cesárea.

CUIDADOS NO PUERPÉRIO
1. Proibir o aleitamento materno.
2. Suprimir a lactação com Cabergolina 1,0 mg (2 comprimidos de 0,5 mg) VO em dose única.
3. Oferecer enfaixamento para as mamas ou sutiã apertado e evitar manipulação mamária.
4. Encaminhar puérpera ao SAE.

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PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL DA SÍFILIS

RASTREAMENTO:
 Durante a gravidez: Toda gestante deverá realizar um teste de triagem não treponêmico
(VDRL) no início da gravidez e no 3º trimestre.

 Durante o internamento: Toda gestante que não apresentar um teste de triagem (VDRL)
realizado no 3º trimestre da gravidez deverá se submeter a um VDRL ou teste treponêmico
(teste rápido) na admissão.

DIAGNÓSTICO:
Para o diagnóstico da Sífilis são necessários testes treponêmicos e não treponêmicos.
A ordem fica a critério do serviço de saúde.

TRATAMENTO:
O Tratamento para sífilis está indicado nas seguintes condições:
1. VDRL positivo no momento da admissão em pacientes nunca tratadas de sífilis.
2. VDRL anterior positivo sem tratamento adequado
3. Paciente adequadamente tratada de sífilis com elevação de duas titulações do VDRL em dois
exames consecutivos.

ESQUEMA RECOMENDADO:
* Penicilina Benzatina: 1 frasco-ampola de 1.200.000UI, diluir um FA em 4ml de AD e fazer IM
(intramuscular) no glúteo.

Estadiamento Esquema Terapêutico com Alternativa* Seguimento (Teste


Penicilina (exceto gestantes) não treponêmico)
Sífilis recente P. G Benzatina 2,4 milhões UI, Doxiciclina 100mg Teste não
(primária e IM, dose única (1,2 milhões UI VO 12/12h, 15 dias treponêmico
secundária) e latente em cada nádega) trimestral
recente (< 2 anos de
evolução)
Sífilis latente tardia P. G Benzatina 2,4 milhões UI, Doxiciclina 100mg Teste não
(com mais de 2 anos de IM, semanal (1,2 milhões UI VO 12/12h, 30 dias treponêmico
evolução) ou latente IM em cada nádega) por 3 sem. trimestral
com duração ignorada Dose total: 7,2 milhões UI.
e Sífilis terciária
Neurossífilis P. G Cristalina 18-24 milhões Cefitriaxona 2g Exame de LCR por
UI/dia IV administrada em IV/dia, 10-14 dias 6 meses até
doses de 3-4 milhões UI 4/4h normalização
ou infusão contínua, 14 dias.
* O parceiro deverá ser encaminhado para o tratamento.

 A Penicilina é a única opção terapêutica que trata o feto, quando ministrada antes de 30 dias do
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término da gestação
 Reação de Jarish-Herxheimer consiste em uma endotoxemia causada pela destruição maciça
dos treponemas com liberação de lipopolissacárides bacterianos. Ocorre mais na fase
exantemática da sífilis recente após a primeira dose do antibiótico. Geralmente exige apenas
medicações sintomáticas como analgésicos e antitérmicos comuns, involuindo
espontaneamente em 12 a 48 horas não justificando a interrupção do esquema terapêutico.
Expressa-se como exacerbação das lesões, febre, calafrios, cefaléia, náuseas e artralgias.
Mesmo não se tratando de uma reação de hipersensibilidade (alérgica) à penicilina, é
extremamente importante diferenciá-la de outras farmacodermias. Observa-se que todo
paciente com sífilis deve ser alertado quanto a essa possível reação quando instituído a
terapêutica, em especial se for com penicilina. Em gestantes ter alerta para possibilidade de
desencadeamento de trabalho de parto pré-termo pela liberação de prostaglandinas.
 Nas gestantes deve ser empregar os mesmos esquemas com penicilina G benzatina, ressaltando
que está contra-indicado o uso da droga alternativa – doxiciclina.

SEGUIMENTO
1. Realizado pelo VDRL:
 Gestantes: VDRL mensal
 Não gestante: 3/3 meses (1º ano); 6/6 meses (2º ano)
2. Critérios de cura:
 VDRL negativo ou
 Queda de 2 titulações em 6 meses (Sífilis recente) ou em 12 meses (Sífilis tardia).

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ABORDAGEM TERAPÊUTICA PARA PACIENTES


USUÁRIAS DE DROGAS ILÍCITAS

INTOXICAÇÃO AGUDA
Abordagem não farmacológica
1. Repouso em ambiente tranquilo
2. Dieta leve ou jejum
3. Monitorização da hidratação e temperatura
4. Monitorização dos SSVV
5. Exame: hemograma, TPAE, INR, Na, K, uréia, creatinina, cloreto, glicemia, TGP, TGO, GGT,
FA, BT e Fr, CPK, CPK-MB, Rx tórax, ECG

Abordagem farmacológica:
# AGITAÇÃO
1 Haloperidol (Comp e Amp = 5mg)
- Dosagem: 10-15mg/dia VO ou IM dividir 2-3x/dia
2 Risperidona (Comp = 2mg) - substituto do haloperidol
- Dosagem: 4-8mg/dia VO divididos 2x/dia
- Vantagem: Menor efeito colateral e metabolismo hepático
3 Biperideno (Comp ou Amp = 2mg)
- Dosagem: 2-6mg/dia VO ou IM dividir 2-3 doses
- Indicação: evitar efeitos extrapiramidais do antipsicótico
4 Prometazina(Comp ou Amp.= 25mg) - substituto do biperideno
- Dosagem: 25-75mg/dia VO ou IM dividir 2-3doses
- Indicação: evitar efeitos extrapiramidais
5 Diazepam (Comp ou Amp = 10mg)
- Dosagem: 01comp VO 1h/1h até 60mg/dia, controle dos sinais vitais + decúbito elevado
6 Lorazepam (Comp = 2mg) - substituto do diazepan
- Dosagem: 2mg de 1h/1h até 12 mg/dia VO com retirada gradual
- Indicação: Hepatopatas e Idosos

# CONVULSÃO
1. Diazepan: 01amp/2ml + 08ml de AD. EV lento em 3 minutos até cessar convulsão, controle
dos sinais vitais + aparato em caso de complicações, e depois 10-30mg/dia VO por 7dias
2. Fenitoína (Amp.=100mg)
- Dosagem: 01amp. IM 8/8h, se convulsões múltiplas

# ALUCINOSE
1. Haloperidol (Comp e Amp = 5mg)
- Dosagem: 10-15mg/dia VO ou IM dividir 2-3x/dia
2. Prometazina (Comp = 25mg ou Amp = 50mg)
- Dosagem: 25-75mg/dia VO ou IM dividir 2-3doses
- Indicação: evitar efeitos extrapiramidais
3. Risperidona (Comp = 2mg)-substituto ao haloperidol

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- Dosagem: 4-8mg/dia VO divididos 2x/dia


- Vantagem: Menor efeito colateral e metabolismo hepático
4. Biperideno (Comp ou Amp = 2mg) - substituto da prometazina
- Dosagem: 2-6mg/dia VO ou IM dividir 2-3 doses
- Indicação: evitar efeitos extrapiramidais do antipsicótico

# CARDIOPATIAS
1. Bloqueadores alfa/beta adrenégicos, dos canais de cálcio e até cardioversão (nas arritmias)

# HIPERTERMIA GRAVE
1. Medidas de resfriamento
2. Diazepan (Comp = 5 ou 10mg)
- Dosagem: 5-10mg/dia VO
3. Tiamina (Comp =100mg)
- Dosagem: 100-300mg/dia VO
4. Acetaminofeno (Paracetamol)
- Dosagem: 01supositório retal 12h/12h
- Se falha do diazepan no controle térmico

# SÍNDORME DE ABSTINÊNCIA
A. Bloqueio do receptor dopaminérgico
1. Amitriptilina (Comp =25-75mg)
Dosagem: 25-100mg/dia VO de 8h/8h
2. ou Imipramina (Comp = 25-75mg)
Dosagem: 25-100mg/dia VO de 8h/8h
3. ou Bupropiona (Comp = 150mg)
Dosagem: 150-300mg/dia VO 2x/dia, sendo a última dose até 16h

B. Bloqueio da recaptação de serotonina


1. Fluoxetina (Comp = 20mg)
Dosagem: 20-40mg/dia VO, dividir em 2x/dia

C. Anticonvulsivantes
1. Carbamazepina (Comp = 200mg ou Xarope = 20mg/ml)
Dosagem: 200-1200mg/dia VO dividir em3x/dia
2. ou Ácido Valpróico/Divalproato (Comp = 250mg e 500mg ou Xarope = 250mg/5ml)
Dosagem: 250-1000mg/dia VO 8h/8h

D. Benzodiazepínicos:
1. Clonazepan (Comp = 0.5mg e 2mg)
Dosagem: 0.5-2mg/dia VO à noite por 7-14 dias
2. ou Diazepan (Comp = 5mg e 10mg)
Dosagem: 5-10mg/dia VO à noite por 7-14 dias

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Causas: REGRA PALM-COEIN

Classificação:
Definição/Nomenclatura para parâmetros do SUA no menacme:
Tabela I:
Ausente/amenorréia
Frequente < 24 dias
Frequência
Normal – 24 a 38 dias
Infrequente > 38 dias
Prolongada > 8 dias
Duração
Normal até 8 dias
Normal – CM + longo – CM + curto = até 9 dias
Regularidade
Irregular – CM + longo – CM + curto = 10 ou + dias
Aumentado
Volume do ciclo Normal
Diminuído
Tabela II:
Ausente
Sangramento intermenstrual
Irregular
(entre menstruação regular)
Cíclico (previsível) – início, meio e fim do CM
Sem uso de medicação hormonal
Sangramento em uso de medicação
Ausente (em uso de medicação)
hormonal
Presente

Propedêutica:
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: Considerar tratamento na seguinte ordem:
1. Sistema intrauterino Levonorgestrel (SIU-LNG), desde que seja prevista utilização prolongada
2. Contraceptivo combinado ou ácido tranexâmico ou drogas anti – inflamatórias não hormonais
3. Progestagênio diário
4. Acetato de medroxiprogesterona de depósito, injetável
5. Quando o tratamento hormonal não é aceito ou não é possível: ácido tranexâmico ou AINE
6. SUA anovulatório com desejo reprodutivo imediato: indução de ovulação no TTO prolongado
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# SANGRAMENTO UTERINO AGUDO

Objetivo do tratamento:
2. Controle do sangramento, independente da causa
Melhor opção terapêutica: terapia hormonal
Curetagem uterina:
1. Auxilia na redução e controle imediato do sangramento
2. Não é tratamento do SUA
Após o controle do sangramento agudo com terapia hormonal:
1. Investigar a etiologia do SUA
2. Manter tratamento por no mínimo 3 meses

SUA agudo
Tratamento Farmacológico

COC monofásico 8/8h por 7 dias,


seguido por 1x/dia por 21 dias.
Ác. Tranexâmico EV 10mg/Kg 8/8h Medroxiprogesterona 20mg 3x/dia 7
ou dias, seguido por 1x/dia por 21 dias
Ác Aminocapróico
Ác. Tranexâmico 3-4x/dia,
dose igual do SUA crônico

Falha no
Controle do sangramento
Controle do sangramento
Manter TTO por 3 meses TTO Cirúrgico

INDICAÇÕES DE AVALIAÇÃO ENDOMETRIAL:


1. Avaliar fatores de risco
 Eco endometrial espessado em USGTV
 Mulheres sem evidência de lesão estrutural com espessamento do endométrio,
especialmente as obesas, com idade > 45 anos ou na presença de fatores de risco para
câncer de endométrio
 Uso de estrogênio persistente sem oposição por progesterona
2. SUA persistente, falha dos tratamentos utilizados
3. Dúvida no diagnóstico
4. Técnicas usadas para biópsia: curetagem, histeroscopia

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Avaliar queixa
Excluir gestação
Perguntar: Fatores de risco e medicação

Repercussões hemodinâmicas: solicitar hemograma

Sangramento Agudo Sangramento Crônico


USG pélvica
Estabilizar
o paciente
Lesão estrutural (+) Lesão estrutural (-)
Parar sangramento
Pólipo Coagulopatia/Endometrial/Ovulatória/Iatrogênica

Contraindicação Contraindicação Adenomiose Desejo de gestação (-) Desejo de gestação (+)


a estrogênio (+) a estrogênio (-)
Leiomioma
Estrogênio + Contraindicação Contraindicação Anovulação (-) Anovulação (+)
Progestagênio Malignas a estrogênio (+) a estrogênio (-)
Progestagênio Estrogênio + Ác Tranexâmico Induzir
isolado Progestagênio ovulação

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Cirurgia e outros AINE
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Ác. Tranexâmico tratamentos SIU-LNG


Progestagênio
Falha terapêutica isolado
Ác. Tranexâmico
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Tratamento cirúrgico AINE


Análogo GnRH

Falha terapêutica
Fatores de risco

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SÍNDROME DE HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA

1. Hospitalização - Paciente com sintomas severos


2. UTI – Paciente com sintomas críticos
3. Avaliação de monitorização
4. Peso diário e circunferência abdominal
5. Exames: Hemograma completo, ionograma, enzimas hepáticas + Β-hCG
6. USG TV (Monitorizar tamanho dos ovários e ascite)
7. RX Tórax e ECOcardiograma (avaliar derrame pleural, pericárdio)
8. Monitorização venosa central
9. Manejo e Medidas de suporte
10. Hidratação IV
11. Culdocentense para remover ascite que causa dor e desconforto respiratório importante
12. Anticoagulação profilática
13. Toracocentense S/N
14. Controle da dor, evitar AINH
15. Antieméticos S/N

CLASSIFICAÇÃO DA SÍNDROME DA HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA


Achados clínicos Achados bioquímicos
Leve Desconforto/distensão abdominal Nenhum achado laboratorial importante
Náuseas/vômito e Diarréia
Ovários aumentados
Moderado Presença achados leves + ascite (USG) Ht > 41% e leucocitose > 15000mm
hipoproteinemia
Severa Presença de leve a moderados achados + Ht > 55%
Evidência clínica de ascite Leucocitose> 25000mm3
Dor abdominal severa C > 1,6mg/dL
Náuseas e vômitos incoercíveis Clearance creatinina < 50mL/min
Rápido ganho (1Kg em 24h) Hiponatremia (Na+ < 135mEq/L)
Derrame pleural Hipocalemia (K+ > 5mEq/L0
Dispnéia severa Elevação transaminases
Oligúria/anúria
Síncope
Trombose venoso
Crítico Presença de achados severos + Piora dos achados laboratoriais com
Anúria/IRA achados clínicos severos
Arritmia
Derrame pericárdico
Hidrotórax maciço
Troembolismo
Trombose arterial
Insuficiência respiratória aguda
Sepse
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CISAM / UPE / 2019

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO MÉDICO FRENTE


ÀS VÍTIMAS DE VIOLÊNCIA SEXUAL

1. Solicitar exames: VDRL, Anti-HIV, HBsAg, Anti-HBc (nas vacinadas Anti-HBs) e Anti-HCV

2. Situação vacinal contra Hep B – caso não vacinada orientar HBIG + vacina (3 doses), adiante*

3. Prescrever contracepção de emergência, caso o estupro tenha ocorrido há menos de 72h:


LEVONORGESTREL 0,75mg de levonorgestrel por comprimido Oral 2 comp - dose única
Primeira Escolha 1,5mg de levonorgestrel por comprimido Oral 1 comp dose única
AHOC: 0,05mg de etinilestradiol e Oral 2 comp 12/12h –
MÉTODO DE YUZPE 0,25 mg de levonorgestrel por comprimido total de 4 comp
Segunda Escolha AHOC com 0,03 Mg de etinil-estradiol e Oral 4 comp 12/12h –
0,15 mg de levonorgestrel por comprimido total de 8 comp

4. Profilaxia das DST não-virais em Adultos e Adolescentes com mais de 45 Kg Gestantes ou não:
Medicação Apresentação Via Posologia
1ª op: P. G benzatina 1,2 milhão UI IM 2,4 milhões UI (1,2 milhão / nádega), dose única
2ª op: Ceftriaxona 250mg IM 250mg. dose única
Ou Ciprofloxacina* 500mg VO 01 comp. dose única
3ª op: Azitromicina 500mg VO 02 comp. dose única
* Contra-indicada em gestantes. A administração profilática do metronidazol e de suas alternativas
será postergada ou evitada em casos de intolerância gastrintestinal conhecida. Também será postergada
se houver prescrição de contracepção de emergência e de profilaxia antirretroviral.

5. Profilaxia das DST não virais em crianças e adolescentes com < 45 kg:
Medicação Apresentação Via Posologia
Penicilina G Frasco-amp. Com 150.000UI, 50 mil UI/kg (dose máx: 2,4 milhões UI),
IM
benzatina 300.000UI, 400.000UI dose única
Ceftriaxona 250mg (diluente de 2ml) IM Aplicar 125mg (1ml)
Azitromicina 600mg/15ml ou 900mg/22,5ml VO 20mg/kg (dose máx: 1g), dose única
* Caso opte pela prescrição com metronidazol, a dose recomendada para crianças é 15mg/kg/dia (dose
máxima: 2g), VO, de 8/8h, por 7 dias.

6. Imunoprofilaxia da Hepatite B* - nos caso em que não tenha sido vacinada ou não se lembre.
 VACINA ANTI-HEPATITE B (imunização ativa)
Aplicar IM em deltóide 0, 1 e 6 meses após a violência sexual

 IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE B (imunização passiva)


 0,06 ml/Kg
Aplicar IM em glúteo dose única

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7. Profilaxia contra o HIV por 28 dias (dar receita tratamento completo e supervisionar 1ª dose):

a) Critérios para recomendação de profilaxia pós-exposição sexual ao HIV


Recomendada Violência sexual com penetração vaginal e/ou anal desprotegida com
ejaculação sofrida há menos de 72 horas
Individualizar decisão Penetração oral com ejaculação
Não recomendada Penetração oral sem ejaculação
Uso de preservativo durante toda a agressão
Agressor sabidamente HIV negativo
Violência sofrida há mais de 72 horas
Abuso crônico pelo mesmo agressor

b) Esquema para adultos >45 Kg:


1ª escolha Apresentação Via Posologia
ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC) 300mg/150mg VO 01 comp 12/12h
TENOFORVIR 200mg/50mg VO 02 comp 12/12h
1ª escolha Apresentação Via Posologia
ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC) 300mg/150mg VO 01 comp 12/12h
LOPINAVIR/ RITONAVIR (LPV/r) 200mg/50mg VO 02 comp 12/12h

c) Profilaxia do HIV para crianças


Medicação Apresentação Via Posologia
2
ZIDOVUDINA Solução oral: 10mg/ml 180mg/m /dose, de 12/12h
VO
(ZDV) Cápsula: 100mg Dose máxima: 300mg/dose
Solução oral: 10mg/ml 4 mg/kg – dose – 12/12h
LAMIVUDINA Comprimidos 150mg Dose máxima: 150 mg – 12/12h
VO
(3TC) > 12 anos: 150 mg 12/12 h ou 300 mg em
dose única diária
Solução oral: 80mg/20mg/mL Crianças < 2 anos: 300 mg/m2 – 12/12h
LOPINAVIR/
Comprimidos: 200mg/50mg Crianças > 2anos: 230 mg/m2 – 12/12h
RITONAVIR VO
Dose máxima: 200mg – 12/12h
(LPV /r)
Adolescentes: 400 mg - 12/12 h

Fórmulas para cálculo da superfície corporal em m2 (SC):


SC = √ [peso (kg) x est. (cm)] /3600 (√ = raiz quadrada)
SC = {[peso (kg) x 4] + 7}/[peso (kg) + 90]

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Protocolo de Urgências Ginecológicas e Obstétricas
CISAM / UPE / 2019

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Costa HLFF, Moraes Filho OB. Ginecologia e Obstetrícia. 1º Ed. Recife: EDUPE; 2006
2. FEBRASGO. Ministério da Saúde. Urgências e Emergências Maternas. Guia para diagnóstico e
conduta em situações de risco de morte materna. Brasília: Ministério da Saúde; 2000
3. Consenso do Rio de Janeiro. Uso do Misoprostol em Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro.
2005
4. FEBRASGO. Violência Sexual. Manual de orientação. São Paulo: FEBRASGO; 2004
5. FIGO. Uso do misoprostol. 2017
6. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamentode DST, Aids e Hepatites
virais. Protocolo clínico e Diretrizes Terapêuticas para manejo da infecção pelo HIV em adultos.
Brasília: Ministério da Saúde, 2013
7. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST, Aids e Hepatites
virais. Recomendações para profilaxia da transmissão verical do HIV e Terapia Anti-retroviral
em gestantes. Brasília: Ministério da Saúde, 2014
8. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in Pregnancy, 2013
9. www.uptodate.com
10. Ministério da Saúde. Organização Pan Americana da Saúde. FEBRASGO. Rastreamento e
diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil, 2017
11. Munro, MG, et al.FIGO classification system (PALM – COEIN) for causes of abnormal uterine
bleeding in nongravid women of reprodutive age. Int J Gynecol Obst, 113 (2011): 3 – 13
12. Cantilino, Monteiro – Psiquiatria clínica: uma guia para médicos e profissionais de saúde mental,
1° edição
13. Kaplan, Sadock – Compêndio de psiquiatria, 11° edição
14. Meleiro – Psiquiatria: estudos fundamentais, 1° edição
15. Stahl – Psicofarmacologia: bases neurocientíficas e aplicações práticas, 4° edição

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