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TRANSCRIÇÃO AULA PREVENÇÃO CA DE COLO DE ÚTERO

ANATOMIA

 ÚTERO:

 Localizado no abdome inferior, atrás da bexiga e na frente


do reto

 Dividido em corpo e colo

 COLO:

 Localizado parcialmente dentro da cavidade vaginal

 O canal cervical comunica a cavidade uterina com a


cavidade vaginal

 É constituído por dois epitélios

 Epitélio cilíndrico simples, localizado na endo

 Epitélio escamoso estratificado, localizado na ecto

 JUNÇÃO ESCAMO COLUNAR (JEC):

 É zona de transição entre o epitélio cilíndrico monoestratificado com o epitélio pavimentoso


pluriestratificado.

 Pode se localizar na ectocérvice ou na endocérvice, dependendo da situação hormonal na mulher.

 JEC evertida - o epitélio cilíndrico da endocérvice fica exposto à condições adversas da cavidade vaginal,
transformando-se em epitélio escamoso.

- METAPLASIA

- ZONA DE TRANSFORMAÇÃO.

 Onde se localizam mais de 90% dos cânceres de colo do útero.

Normalmente localizada no orifício externo do colo do útero, mas pode se encontrar evertida ou para dentro do
colo, dependendo da condição hormonal da mulher. Essa junção seria a fusão do epitélio glandular com o epitélio
escamoso, quando essa junção ela vai para fora do orifício (ela vai para ectocérvice), o epitélio glandular fica sujeito
a várias alterações vaginais, ele é muito friável para ficar num ambiente muito hostil, então ele vai sofrer uma
metaplasia, ocorrendo a transformação da célula glandular para célula escamosa para conseguir se adaptar aquele
ambiente. Há isso que chamamos de metaplasia e essa é a zona de transformação, e é neste local que ocorre 90%
dos Ca de colo de útero.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: esse processo é chamado de metaplasia e a área onde isso ocorre é chamada de
zona de transformação.
Aqui é só para
exemplificar
onde está a
zona de
transformação.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: Zona de transformação: epitélio cilíndrico para escamoso

INFANCIA E PÓS-MENOPAUSA a JEC= ENDOCÉRVICE

MENACME = EVERSÃO

EPIDEMIOLOGIA

• 2º mais comum em mulheres no mundo, com 500 mil novos casos ao ano;

 Afeta as regiões mais pobres em 80% dos casos;

 Comumente, é diagnosticado na 5ª década de vida.

 Em 2012 o INCA estimou cerca de 17.540 novos casos no Brasil;

 Alto potencial de prevenção e cura - perto de 100% se diagnosticado precocemente. Por isso que é muito
importante o preventivo, pq se for diagnosticado precocemente ele pode ser retirado e a mulher ser curada.

Existem 2 tipos:

 O carcinoma de células escamosas é o mais comum, responsável por 90 a 95% dos casos.

 O adenocarcinoma representa de 8 a 10% dos tumores malignos do colo. Sua incidência vem crescendo em
mulheres jovens.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: segundo MS, no brasil, cerca de 6 milhões de mulheres, entre 35 a 49 anos,
nunca realizaram o preventivo.

FATORES DE RISCO

O início da atividade
sexual precoce a mulher
se expõe a uma maior
quantidade de antígenos
e a um maior risco de
infecção.

 Raça

 Imunossuprimidas

 Paridade elevada
 Infecção persistente pelo HPV

• Outras DSTs: sífilis, herpes, clamídia, gonorreia.

CÂNCER E HPV

 Prevalência do HPV em 99,7% dos carcinomas cervicais uterinos

 Existem aproximadamente 100 sorotipos de HPV, mas somente 12 a 18 tipos são considerados oncogênicos
para o colo do útero

 16 e 18 (seriam os mais oncogênicos, causariam o Ca ínsito, Ca invasor e o 6 e o 11 causariam lesões de baixo


grau, que seria o NIC 1 até lesões precursoras) estão presentes em até 70% de todos os casos.

 Até 80% das mulheres sexualmente ativas irão adquirir HPV ao longo da vida. Não significa que elas terão CA,
mas elas terão pelo menos 1 infecção pelo HPV.

 Ainda assim o CA é um desfecho raro, mesmo na presença de infecção pelo HPV.

 A INFECÇÃO PELO HPV É FATOR NECESSÁRIO, MAS NÃO SUFICIENTE PARA O DESENVOLVIMENTO DO CA DE
COLO.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: parasita intracelular capaz de acelerar as mitoses celulares, podendo levar a
atipias.

- os subtipos 6 e 11 são de baixo risco e estão associados a lesões de baixo grau (nic i)

- hpv-16 encontrado em 50-70% dos cânceres cervicais

- hpv-18 encontrado em 7-20% dos casos.

 Na maioria das vezes, a infecção pelo HPV regride (principalmente por causa da idade da paciente, a gente verá
que em vários fluxogramas que a conduta muda de acordo com a idade de cada paciente, se ela for > que 30
anos ela tem maior chance dessa infecção progredir para um CA, se ela for < que 30 anos ela tem mais chance
que a infecção regrida) espontaneamente entre 6 meses e 2 anos após a exposição.

 Além da própria infecção pelo HPV outros aspectos podem estar relacionados à regressão ou persistência da
infecção ou a progressão para lesões precursoras e CA.

 A idade seria um desses aspectos:


 Mulheres < 30 anos tem tendência a regressão espontânea;
 30 anos a persistência da infecção é mais frequente.

 As mulheres com CA tem média, 10 anos de idade a mais que as mulheres com lesões precursoras - mostrando
que a eventual progressão para CA ocorre lentamente. Então se a mulher em 10 anos consiga fazer pelo menos
1 preventivo, talvez ela consiga não ter o CA, o CA ocorreria mais pro final.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: quando a infecção persiste pode ocorrer o desenvolvimento de lesões


precursoras, e quando identificadas e tratadas adequadamente possibilitam a prevenção da progressão para
carcinoma cervical invasivo. Por isso que mais na frente quando falarmos de conduta ela vai mudar dependendo
da idade da paciente.

QUADRO CLÍNICO – Infecção HPV

 Na maioria das vezes é assintomática, com lesões subclínicas, visíveis apenas com aplicação de reagentes
como o ácido acético e a solução de Lugol na colposcopia.
 As lesões podem ser:

 Únicas ou múltiplas,
 Restritas ou difusas,
 Tamanho variável,
 Planas ou exofíticas.

 Também chamadas de condiloma acuminado, verrugas genitais ou crista de galo.

 Localizações: vulva, região perianal, vagina e colo do útero.

 Dependendo do tamanho e localização as lesões podem ser dolorosas, friáveis ou pruriginosas.

QUADRO CLÍNICO

 LESÕES PRECURSORAS

 São assintomáticas;
 Podem ser detectadas por meio de realização periódica do exame e confirmadas pela colposcopia e
exame histopatológico.

 CARCINOMA INVASIVO

 Principais sintomas:
 Sangramento vaginal, espontâneo ou após o coito ou esforço;
 Leucorreia e dor pélvica, que podem estar associados com queixas urinarias ou intestinais em casos
mais avançados.
 Ao exame especular podem ser evidenciados sangramento, ulceração, tumoração e necrose do colo do
útero.
 O toque vaginal pode mostrar alterações no tamanho, forma, consistência e mobilidade do colo
uterino e estruturas subjacentes.

RASTREIO

O MS manda que as mulheres comecem a fazer o preventivo a partir dos 25 anos. Só que na prática isso não é bem
assim, a mulher assim que inicia a atividade sexual é bom fazer o preventivo. Como que funciona: a mulher faz 2
exames anuais, se esses 2 anuais forem normais ela pode fazer de 3 em 3 anos (Isso vai em mulheres até 64 anos).
Se a mulher até 64 anos teve 2 exames anteriores consecutivos normais ela está isenta do preventivo. Se ela não fez
o preventivo anteriormente ou não tem história, ela vai colher 2 vezes, se estes forem normais, ela tb está isenta do
preventivo.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: Intervalo de 3 anos, após 2 anuais normais. Iniciar com 25 anos e terminar aos 64
se pelo menos 2 negativos consecutivos nos últimos 5 anos.

- 64 que nunca fez, deve-se fazer 2 exames com intervalo de 1 a 3 anos. Se 2 negativos para de fazer.

- Na prática faz quando começa atividade sexual e anualmente, independente dos resultados.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

 Gestantes – Rotina. Só que o preventivo não pode ser colhido da endocérvice, apenas da ectocérvice.
 Pós menopausa – Possuem baixo risco de CCU - Segue rotina. Na pós menopausa elas possuem baixo risco, mas
mesmo assim a gente vai fazer até os 64 anos, p.ex. ela está com 50 anos e está na menopausa, ela ainda fará o
preventivo mesmo com esse baixo risco.

 Imunossuprimidas – Após dois exames semestrais normais, mantem rastreio anual.

 Mulheres sem história de atividade sexual – Sem indicação de rastreio.

 Histerectomia:

 Total por lesões benignas sem história de lesões anteriores – Liberadas do rastreio se exames anteriores
normais.
 Por CCU ou lesão precursora – acompanhar com coleta na cúpula vaginal.
 Subtotal – Rotina. Pois ela ainda tem colo do útero, então segue rotina normal.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: gestante = seguir a rotina normal. Se não tiver em dia colher na 1ª consulta.
Colher só a ectocérvice

- pós-menopausa = ↓ risco de ccu se não tem historia de lesoes anteriores = seguimento

- diminui o risco pq a jec volta para a endocervice (= pre-pubere), protegendo.

- histerectomia total por lesoes benignas sem historia de lesões anteriores– liberadas do ratreio se exames
anteriores normais.

- histerectomia por ccu ou lesão precursora – acompanhar com coleta de cúpula vaginal

- histerectomia subtotal – rotina

- mulheres sem atividade sexual – não é indicação.

- imuno↓ = 2 semestrais normais depois faz rastreio anual.

EXAME CITOPATOLÓGICO

 MATERIAIS USADOS:

 Espéculo

 Lâmina com uma extremidade fosca para vc poder escrever as iniciais da paciente.

 Espátula de Ayre para colher o material da ectocérvice.


 Escova endocervical para colher material da endocérvice.

 Formulário para requisição do exame

 Fixador apropriado. Cuidado, ficamos sabendo que tem muitas lâminas que são descartadas pq o
examinador demora muito tempo entre colher o exame e colocar no fixador, então o material fica seco e
eles não conseguem examinar, então logo depois de vc colocar o material na lâmina vc já coloca direto no
fixador.

 RECOMEDAÇÕES:

 Não estar menstruada (pelo menos após o 3º dia do término da menstruação);


 Não usar creme vaginal por no mínimo 48h antes, nem ter usado ducha vaginal tb;
 Não manter relações sexuais por no mínimo 48h antes.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: Método principal e mais amplamente utilizado para rastreamento do câncer do
colo do útero.

ADEQUABILIDADE DA AMOSTRA

1. AMOSTRA INSATISFATÓRIA PARA AVALIAÇÃO:

 Material hipocelular ou acelular (menos de 10% do esfregaço)

 Leitura prejudicada por presença de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos
( >75% do esfregaço)

 Recomendação: repetir entre 6 e 12 semanas

2. AMOSTRA SATISFATÓRIA PARA AVALIAÇÃO:

 Células presentes: escamosas, glandulares e metaplásicas.

 Células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e coradas.

NOMECLATURA CITOLÓGICA BRASILEIRA

 A nomenclatura dos exames citopatológicos utilizada no Brasil foi baseada no Sistema Bethesda.

 A nomenclatura de Papanicolau, que utiliza classes numéricas, e da OMS, que usa o termo displasia, não
devem ser mais empregadas, pois diferenciam indevidamente graus de doença pré-invasiva.
Antigamente se
usava a
nomenclatura
de
Papanicolaou,
depois usaram
o termo
displasia,
porém esta era
muito vago,
ngm sabia o
que displasia
leve era.

Até eles
mudarem pro
NIC. O NIC seria
uma
classificação
histopatológica,
usado somente
na biópsia.

Hoje em dia se usa o Bethesda, que é o que vem no laudo de citopatológico mesmo. No caso do NIC ele pode vir no
laudo citopatológico tb, se o patologista for muito bom e conseguir diferenciar as células, ele pode dar a classificação
de NIC no laudo citopatológico tb.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: Papanicolau e OMS – não se usa mais.

- Richart – classificação histológica = Biópsia.

- Bethesda – Classificação citológica = Preventivo. Foi criado para simplificar a


nomenclatura e torna-la universal.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL

Aqui seria só falando sobre NIC:

• NIC I: Presença de células com diferenciação alterada presentes no 1/3 inferior do epitélio, o que corresponde
a displasia leve.

• NIC II: Quando as células com diferenciação alterada ocupam 2/3 inferiores do estrato epitelial,
correspondendo a displasia moderada.

• NIC III: Quando as células indiferenciadas comprometem mais de 2/3 ou toda a espessura do epitélio, o que
corresponde a displasia acentuada ou carcinoma in situ.

Como eu estava falando de NIC na citologia, o patologista consegue diferenciar os tipos celulares das camadas do
colo do útero. Então existem 4 camadas do colo do útero: a camada parabasal, a basal, a intermediária e a
superficial. Então o NIC 1 estarão acometidas as células parabasais e basais. Se o patologista encontrou até a camada
intermediária acometida, ele coloca sugestivo de NIC 2. Se ele encontrou a superficial acometida ele pode colocar
sugestiva de NIC 3.

• CARCINOMA INVASOR: quando ultrapassa a membrana basal


COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: lembrando que mesmo na citologia já pode dar diagnostico de NIC, pq os
patologistas diferenciam as células:

-NIC I: cels parabasais + basais

-NIC II: cels parabasais + basais + intermediárias

-NIC III: cels parabasais + basais + intermediárias + superficiais

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: NIC I = progressão para CA = 1%

- NIC II = progressão para CA = 5% (progressão para NICIII = 20%)

- NIC III = Progressão para CA > 12%

EXAME CITOPATOLÓGICO NORMAL

1. Resultado normal

 Recomendação: seguir rotina de rastreamento de acordo com a idade da mulher.

2. Alterações celulares benignas:

a. Inflamação sem identificação de agente.

b. Reparação.

c. Metaplasia escamosa imatura.

d. Atrofia com inflamação.

e. Radiação.

f. Outros achados: Lactobacillus sp., cocos.

EXAME CITOPATOLÓGICO ALTERADO


ATIPIAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO EM CÉLULAS ESCAMOSAS

 O termo atipias de significado indeterminado (ASCUS) foi introduzido nesta classificação, sendo definido como
achados citológicos caracterizados pela presença de alterações celulares insuficientes para o diagnóstico de
lesão intraepitelial.

 Em 2001 essa categoria foi reclassificada em

 “ASC-US” – células escamosas atípicas de significado indeterminado

 “ASC-H” – células escamosas atípicas não podendo se excluir lesão de alto grau e ai que temos que ficar
mais preocupado.

1. ASC-US - CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, POSSIVELMENTE NÃO


NEOPLÁSICAS.
Repetiu e veio alterado
vc vai para colposcopia.

 COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: > 30 anos: repete citopatológico em 6 meses.

- < 30 anos: repetir em 1 ano.

- Se a lesão persistir: COLPOSCOPIA

- Se não existir mais: Repetir o citopatológico em 6 meses para > 30 anos

em 1 ano para < 30 anos.

SITUAÇÕES ESPECIAIS ASC-US

 Mulheres até 20 anos (Isso é até meio engraçado, pq a indicação do MS é começar com mais de 25 anos, e ai
eles trazem mulheres com menos de 20 anos como situação especial). – Continuar rastreio anual se ASC-US
por até 2 anos ou até a remissão das alterações. Se ASC-US persistir ou houver agravamento =
Colposcopia.

 Gestantes – Segue o fluxograma.

 Imunossuprimidas – Colposcopia no 1º exame alterado.


2. ASC-H - CÉLULAS ESCAMOSAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR LESÃO
INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU.

Aqui neste caso de ASC-H todas vão para colposcopia. E ai de acordo com a colposcopia, vc fez o teste de Schiller ou
do ácido acético e vc encontrou a área, e precisa fazer biópsia, vc faz a biópsia, mas ai vai de acordo com cada
paciente. Mas alto grau É SEMPRE COLPOSCOPIA.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: Sempre que falar em ALTO GRAU = COLPOSCOPIA = para diagnosticar.

SITUAÇÕES ESPECIAIS ASC-H

• Mulheres até 20 anos Seguem a rotina de todas a mulheres.

• Imunossuprimidas

• Gestantes - Encaminhar para colposcopia e biópsia, apensas se houver suspeita de lesão invasora, pois para
manipular essa gestante ficaria mais difícil. Reavaliar dois meses após o parto.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: mulheres até 20 anos: encaminhar para colposcopia, dependendo a mulher pode
ser submetida a biópsia.

- Imunossuprimidas: a mesma conduta das demais

- Gestantes: encaminhar para colposcopia e biópsia, apensas se houver


suspeita de lesão invasora. Reavaliar dois meses após o parto.
3. AGC - CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, POSSIVELMENTE NÃO
NEOPLÁSICAS.

- CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR


LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU.

 Conduta:

a. colposcopia

b. escovado endocervical

Avaliação endometrial em mulheres com > 35 anos, ou abaixo dessa idade, se presentar sangramento uterino
anormal (SUA), esta avaliação é feito com o US endovaginal.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: Avaliação endometrial: USG endovaginal.

SITUAÇÕES ESPECIAIS

 Mulheres pós menopausa – Rotina.

 Imunossuprimidas – Rotina.

 Gestantes – Seguir rotina, exceto pelo estudo endometrial, que não é factível.

A biópsia do colo do útero deverá ser realizada apenas na suspeita de doença invasiva.

E a conização, caso indicada, deverá ser realizada 90 dias após o parto.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: gestantes: devem ser investigadas da mesma maneira, exceto pelo estudo
endometrial, que não é factível.

- A biópsia do colo do útero deverá ser realizada apenas na suspeita de doença invasiva

- E a conização, caso indicada, deverá ser realizada 90 dias após o parto.

- mulheres até 20 anos pós-menopausa e imunossuprimidas: devem ser investigadas


da mesma forma que as demais.
LIE-BG OU LSIL - LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU. CÉLULAS ESCAMOSAS.

Se ela for < 20 anos repetir esse citopatológico em


12 meses (por conta da idade que tem uma
tendência maior em regredir a lesão).

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: < 20 anos se LSIL repetir o citopatológico em 12 meses ( as lesões são mais
agressivas porem regridem mais facilmente).
LIE-AG OU HSIL - LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: alto grau = colposcopia e biópsia.

- Cerca de 70% a 75% das pacientes com laudo citológico de HSIL apresentam
confirmação histopatológica deste grau de doença (NIC 2 ou 3).

- 1% a 2% terão diagnóstico histopatológico de carcinoma invasor


ADENOCARCINOMA - IN SITU E INVASOR

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: o diagnóstico citopatológico de ais ou invasor, no brasil, é < 0,01% dentre todos
os exames considerados satisfatórios.

- Ocorreu em 0,34% de todos os exames alterados em 2009

- 50% dos casos de ais podem coexistir com lesões escamosas pré-invasivas ou
carcinoma invasivo

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: é recomendável a avaliação endometrial (com ultrassonografia e/ou estudo


anatomopatológico).

COMENTÁRIOS BINDA:

Foi falado até aqui questão de rastreio. O citológico nunca dá diagnóstico. Citologia serve para rastrear as pacientes
que vão para o histopatológico (colposcopia que é método para a gente fazer uma biópsia dirigida).

O que fazemos na prática é o seguinte: 1 ano após a prática sexual, já começa a ter a indicação de estar fazendo o
preventivo. A paciente começa a ter relação sexual com 12 anos, então com 13 anos já começamos a colher. Vcs
veem que o próprio MS entra em discordância, pq ele fala que começa a colher a partir de 25 anos, mas cita que
abaixo de 20 anos vc tem alguns ajustes.

Coments Carina: existe uma lei de 2009 que dá o direito de toda mulher que já iniciou a atividade sexual que colher
o preventivo, mas tb não fala o tempo desse rastreio, só fala do direito.

O que eles defendem é que: se a gente começa muito cedo e que é uma doença que tem uma evolução muito lenta
para chegar a um CA, a gente começa a dar mais diagnóstico, muitas vezes diagnóstico incorreto, levando a paciente
uma maior preocupação e muitas vezes fazendo procedimentos desnecessários. No meu ver é melhor fazer isso do
que deixar passar e ela morrer de CA, e um óbito que a gente pode prevenir a gente pode investir.
COLPOSCOPIA

 Consiste na visualização do colo uterino através do colposcópio, após aplicação de ácido acético a 5% e Lugol.

 Permite a identificação da área acometida, sua extensão, orienta o local da biópsia, e contribui para planejar
o tratamento adequado.

 É eficaz no diagnóstico das lesões precursoras e nas fases mais incipientes do CA invasor.

 É satisfatória quando a JEC é visualizada.

 Indicações:

 Avaliação das pacientes com citologia anormal


 ESCOLHER o local da biópsia (biópsia dirigida)
 Controle e acompanhamento da NIC

Existem esses dois testes: O MS fala que não existe uma ordem, mas que seria melhor vc começar pelo teste do
ácido acético pq ele demora de 2-3 minutos para desaparecer, e depois vc faz o de Schiller.

Comentário Binda: Se vc usar primeiro o teste de Schiller a gente vai perder mais tempo, vai ter que usar uma
substância para descorar, mas não contraindica fazer primeiro. Então é muito mais fácil vc começar a fazer o teste
com o ácido acético que termina sua ação em poucos minutos do que começar o teste
de Schiller.

TESTE DE SCHILLER

 Consiste na aplicação de Lugol no colo uterino.

 O Lugol cora o glicogênio das células normais tornando-as mais escuras.

 As células alteradas, que possuem baixo teor de glicogênio, são as que não se
coram pelo Lugol = aonde vai ser feita a biópsia

 FINALIDADE:

 Identificar áreas de epitélio escamoso desprovidas de glicogênio, que assumiram tonalidade amarelo-
mostarda, em contraposição, o restante do epitélio escamoso, rico em glicogênio apresentará coloração
marrom-escuro.

 SCHILLER + : quando iodo negativo (amarelo-mostarda)

 SCHILLER - :quando iodo positivo (marrom escuro)

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: não cora a mucosa glandular que não contém


glicogênio.

- Se durante o exame especular for acidentalmente descamar alguma área =


retirou o glicogênio, então pode não corar

- Mas no IVA vai ficar normal


INSPEÇÃO VISUAL COM ÁCIDO ACÉTICO (IVA)

 O ácido acético coagula as proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado.


Portanto, quanto mais proteínas mais esbranquiçada fica a lesão.

 Área acetobranca é uma área de maior mitose

 Qualquer célula com o núcleo ↑ de tamanho pode exibir graus variáveis de


acetobranqueamento (infecção, trauma, infecção pelo HPV...)

 Colo uterino, após a aplicação do AA, volta ao normal em 2 – 3 minutos. Por isso que geralmente é feito o IVA
antes do Teste de Schiller.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: Coagula proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado.

- Quanto mais proteínas, mas esbranquiçada fica a lesão.

- Aplicar com algodão embebido em AA

Como a
Amanda falou
essa zona de
transformação
ela é fisiológica,
então sempre
estará
presente.
ESTUDO HISTOPATOLÓGICO

 Padrão-ouro para diagnóstico de afecções cervicais.

 Define a conduta terapêutica.

 A análise microscópica deve incluir a identificação da natureza da lesão:

 caráter benigno
 pré-neoplásico
 neoplásico

 Em casos de lesões pré-malignas ou malignas, é fundamental definir:

 grau de diferenciação
 extensão do tumor
 margens cirúrgicas

 O material de estudo pode ser obtido por:

 biópsia incisional dirigida


 biópsia em cone
 curetagem endocervical
 biópsia excisional

CONIZAÇÃO

Um dos tratamentos do carcinoma invasor é a conização, lembrando que o tto vai depender tanto da idade como da
doença. Então p.ex. lesões menores vc pode fazer uma ablação, uma crioterapia, ou uma eletrocoagulação.

• Consiste na retirada de um cone de tecido, cuja a circunferência da base passa externamente à zona iodoclara
ao lugol.

• Recomendada para o diagnóstico e tratamento de lesões pré- invasivas.

 Os métodos mais usados:

 Cirurgia de Alta Frequência (CAF) ou LEEP (Loop electrosurgical excision procedure) ou, ainda, alça
diatérmica.

 Biópsia em Cone a Frio - Este método utiliza um bisturi cirúrgico ou um laser em vez de um fio aquecido
para remover o tecido.

CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA (CAF)

 É um instrumento ablativo que realiza excisões de profundidade variável; tende a pegar lesões mais
superficiais.

 Faz a excisão do epitélio comprometido, em vez de destruí-lo, o que permite o exame histológico.

 É um método simples, podendo ser realizada ambulatorialmente, e efetivo para o tratamento da lesão
intraepitelial cervical.

 Recidivas podem ocorrer, e vários fatores estão associados, tais como:

 Margens comprometidas,
 Presença de ocupação glandular na peça cirúrgica,

 Doença multifocal ,

 Idade da paciente,

 Grau da lesão,

 Tipo de HPV16 e persistência do HPV

COMENTÁRIOS APRESSENTAÇÃO: Não se pode esquecer a história natural das lesões intraepiteliais cervicais:

- NIC 1 regride espontaneamente em 60% das pacientes acompanhadas por um ano;

- NIC 2 regride em 43%, persiste em 35% e progride em 22% no mesmo período;

- NIC 3 regride em 32%, persiste em 56% e progride para carcinoma em 12%.

- Obviamente existem dificuldades para estabelecer quais irão progredir ou


regredir, porém, é importante refletir sobre esses dados.

 Indicações:
 Neoplasia intraepitelial cervical grau 2 e 3;
 Discordância cito-histológica;
 Citologia com lesão de alto grau persistente, com colposcopia insatisfatória ou biópsia negativa;
 NIC 1 persistente;
 Recidiva de NIC 2 ou NIC 3;

 Contraindicações:
 Nos casos em que o exame citopatológico for sugestivo de adenocarcinoma in situ, deve-se realizar
conização a frio, que permite a avaliação de todo o canal cervical e a remoção de todo o colo uterino.
 Nos casos de carcinoma invasor do colo uterino.

CONIZAÇÃO A FRIO

 Consiste na retirada de um tronco em forma de cone de colo uterino;

 Retira-se cirurgicamente grande parte da ectocérvice e do canal cervical;

 É um procedimento diagnóstico, que passa a ser terapêutico nos casos de


carcinoma in situ.

CONIZAÇÃO REPRESENTA UM TRATAMENTO SATISFATÓRIO SE:

 No exame histopatológico está compreendida toda a JEC;

 As margens do ápice e da base do cone estiverem livres de doença;


OBSERVAÇÃO:

 A presença de neoplasia nas margens e/ou no ápice do cone obriga a um tratamento cirúrgico maior.

Este tratamento como vc não retira o útero vc retira partes do útero ele possui chances de recidiva, é por isso que vc
deve manter um controle após essa conização.

CONTROLE DA PACIENTE SUBMETIDA A CONIZAÇÃO:

 A paciente deve ser examinada a cada 6 meses com exame citológico e colposcópico, por dois anos, e depois
anualmente.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: A conização não é uma intervenção cirúrgica radical, sendo passível de reicidiva;

- As reicidivas após conização com ápice e margens do cone livres ocorrem


em 6% dos casos, em dois anos de tratamento;

- Na presença de comprometimento das criptas glandulares, o percentual de


reicidiva após a conização por NIC atinge valores maiores que 6%.

PREVENÇÃO CCU

 A prevenção primária - diminuição do risco de contágio pelo HPV. Como todos já sabem tem que fazer uso de
camisinha, se puder abstinência total.

 A transmissão do HPV ocorre por via sexual, através de abrasões microscópicas na mucosa ou na pele da
região anogenital.

 O uso de preservativos durante a relação sexual protege parcialmente do contágio pelo HPV, que também
pode ocorrer através do contato com a pele da vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal.

VACINAS

 Duas vacinas aprovadas e disponíveis no Brasil contra os subtipos 16 e 18 do HPV.

 Tetravalente (HPV 6, 11, 16, 18): 3 doses. A 1ª na data de escolha, a 2ª - 6 meses após a primeira e a 3ª - 5
anos após a primeira. Eu vi uma outra forma que é vc faz a primeira na data de escolha, depois vc faz a
segunda 60 dias após a primeira e depois a terceira 180 dias após a segunda.
 Bivalente (HPV 16, 18 que são os mais agressivos): 3 doses. Sendo a primeira data escolhida, segunda 30
dias e 180 dias.

 Eficazes contra as lesões precursoras do CCU, principalmente se utilizadas antes do contato com o vírus.

 As vacinas anti-HPV não substituem o rastreamento pelo exame preventivo, pois não oferecem proteção para
30% dos casos de CCU causados por outros subtipos virais.

COMENTÁRIOS APRESENTAÇÃO: o ministério da saúde incluiu a vacina tetravalente no calendário vacinal de


meninas e meninos (9 – 13 anos).

- Após 26 anos, não existe contraindicação, mas os estudos são escassos nessa
situação.

- A tetravalente previne a lesão precursora (11 e 6) e o CCU (16 e 18)

- A bivalente previne (16 e 18)


PERGUNTAS E COMETÁRIOS NO FINAL:

Em geral o rastreio vc vai fazer: dois negativos anuais, vc vai passar a fazer a cada 3 anos. Se vc tiver algum desses
alterados, quais são as alterações que a agente tem citológicas: células atípicas de significado indeterminado, ou seja
a gente colheu a citologia, o patologista examinou, viu que tinha alteração, mas de significado indeterminado, ele
não consegue classificar se é neoplásica ou inflamatória aquela alteração celular. Isso é chamado de ASCUS. Esse
ASCUS ele subdividiu em ASC-US (Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não
neoplásicas) se está tendendo a ser não neoplásica nós vamos repetir essa citologia em 6 meses. Se negativar essa
citologia nos 2 próximos citológicos, a gente volta a conduta habitual. Se permaneceu o ASC-US em 1 desses de 6
meses, vai para colposcopia, ou seja, a gente, tem um rastreio positivo e a gente precisa fechar o diagnóstico se
realmente tem lesão, e o diagnóstico é feito com o histológico junto com a colposcopia.

A outra subdivisão do ASCUS é o ASC-H (Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente
neoplásicas) todo tende a ser neoplásica, e ai ela vai diretamente para colposcopia, pois precisamos fechar o
diagnóstico e o diagnóstico é com o exame histológico (colposcopia com biópsia dirigida).

No epitélio glandular é o AGUS ou ACG (são células glandulares atípicas de significado indeterminado em epitélio
glandular), e ai a gente vai para a colposcopia e o escovado do canal endocervical, pois epitélio glandular está no
canal. Então muitas vezes a colposcopia não atinge tudo o que a gente precisa visualizar, então a gente faz o
escovado do canal endocervical tb.

Outra classificação, só que ai não fica na classificação de indeterminado, é o LSIL (que são lesões intraepiteliais do
epitélio de baixo grau). Esse de baixo grau só no ato de colher o preventivo, da imunossupressão da paciente,
costuma regredir normalmente. Então o que a gente faz? A gente repete o preventivo, não mandamos ela para
colposcopia.

Já o HSIL (lesão intraepitelial de alto grau) não tem como ficar esperando, então vai direto para colposcopia (que é
uma biópsia dirigida).

Adenocarcinoma in situ ou carcinoma invasor, não podemos esperar o citológico, então temos que fazer uma biópsia
para a gente traçar a conduta.

E ai para a gente fazer o histológica a gente não vai biopsiar as cegas, não vai biopsiar em qualquer lugar do colo. A
gente então vai utilizar o colposcópio e para nos ajudar a biopsiar vamos utilizar alguns testes que vão nos direcionar
aonde provavelmente está a lesão que estamos procurando.

Quando a gente aplica o teste do ácido acético, ele desnatura as proteínas, então onde tiver grande quantidade de
proteínas provavelmente é onde tem muito núcleo, muita mitose, se estamos procurando uma lesão neoplásica vai
estar ali. Então se ele desnatura a proteína dando uma coloração branca, a gente vai biopsiar onde tem uma área
branca. Podemos estra biopsiando uma lesão que não seja neoplásica? Podemos, tudo o que aumenta proteína vai
da uma coloração branca. Então vamos biopsiar uma área acetobranca, uma área em mosaico (é uma área que tem
alta concentração de proteínas que desnaturou e ficou acetobranco rodeada por uma área avermelhada que seria a
neovascularização). Uma área só acetobranca é muito menos grave que o mosaico, pois o mosaico tem ainda a
neovascularização. Uma outra área que vamos procurar no meio da acetobranca são os pontilhados (que são pontas
de vasos), sabemos que a o câncer ele causa uma angiogênese.

Pergunta: tem algum limite de amostra pra vc colher? Resp: tem uma pinça que vc vai lá e belisca a lesão, é
pouquinho (lógico que tem diâmetros dessa pinça 3mm...4mm...), se vc achar 5 áreas sugestivas vc vai biopsiar todas
as 5 áreas.

Usando o teste de Schiller, o iodo ele cora onde é rico em glicogênio. O CA é uma patologia consumitiva, ele não
deixa o epitélio armazenar glicogênio. Então onde corou pelo iodo (ficou marrom escuro) vc não vai encontrar CA ali,
vc vai biopsiar onde não se corou pelo iodo, que seria o teste de Schiller positivo, iodo negativo.
Coments Carina: lembrar que o colo (no orificiozinho) não cora pq é epitélio glandular. Complemento Binda: é onde
é rico em glicogênio, a gente sabe que o glicogênio está no epitélio escamoso. Tanto que se vc tiver uma grande área
de eversão, ou seja o epitélio glandular tiver exposto, então aquela área ficará iodo negativa tb.

Então iodo negativo pode ser um epitélio glandular, pode ser uma lesão neoplásica, pode ser uma patologia
infecciosa como a tricomoníase (que dá aquele aspecto tigroide, ou seja áreas escuras com áreas que não se
coraram pelo iodo, pois o tricomonas consome o glicogênio) pode ser por descamação (na hr da introdução do
espéculo a gente introduziu e acabou descamando um pouquinho o epitélio e aquela área não vai corar). Mas tem
coisas que nos levam a pensar, opa essa área está mais neoplásica, essa área está mais para descamação, está mais
sugestivo de tricomoníase, essa área está mais para epitélio glandular (o epitélio glandular está mais em volta do
orifício, bem delimitado, atingindo em torno de todo orifício). Se tem dúvida vc faz a biopsia, se vier tricomoníase
pelo menos vc tentou biopsiar onde estava a lesão.

Na questão do CAF (na conização) é uma alça metálica que vc passa cortando com ela, vc vai tirar uma camada do
colo. Muitas vezes durante a colposcopia vc vê uma área bem localizada de tamanho pequeno, em vez de vc fazer
um biópsia incisional (pegar a pinça e ir lá da uma beliscada) vc pode lançar mão de uma biópsia excisional que
servirá de diagnóstico e até mesmo terapêutico e isso pode ser feito até mesmo em ambulatório com eletrocautério.
O CAF não tem como a gente aprofundar muito, indo em direção ao canal endocervical.

Se vc tem uma lesão que está atingindo o canal endocervical e o CAF ele não vai atingir o canal, vc vai lançar mão da
conização a frio (esta precisa de centro cirúrgico), vc vai tirar o colo em forma de cone, para vc tirar ele mais
profundo. A gente vai tirar o tecido atingindo mais o canal endocervical.

Amputação do colo do útero pode ser chamada tb de traquelectomia.

PREVENÇÃO:

Hoje em dia existe a vacina contra o HPV, que foi falado que é o principal carcinógeno, principalmente os sorotipo
6,11,16,18.

Tem a vacina tetravalente (6,11,16,16).

Faz em todas as crianças de 9-13 anos, são 3 doses.

Devemos orientar pessoas que não estejam nessa faixa etária para estarem fazendo tb.

Pergunta: tem gente que fala que na faixa etária de adulto não faz tanto efeito a vacina? Resp: A vacina tetra pega os
6,11,16,18, esses são os principais carcinogênicos, se vc já foi acometida por esses sorotipos a vacina não terá efeito
algum. Mas muitas vezes vc já teve HPV mas por outros sorotipos, então terá bons resultados. A questão são os
custos.

Na prática acabamos fazendo o preventivo todo ano (nada de se 2 negativos, vc passa a cada 3 anos).