FICHA DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA

FECHA: ……………………….
I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y nombres: ……………………………………………………………………….
Edad: ……. Sexo: …… Fecha de nacimiento: ……………. Lugar de
nacimiento: ………………. Lugar entre hermanos: ……… Grado y
sección: ………. Turno: …………… Dirección: ………………………………….
Religión: ……………… Teléfono: …………………. Evaluador: ……………………

II. DATOS DE LA FAMILIA

Nombre del padre: ……………………………………… Edad: ….. Vive con el
niño: …… Ocupación: …………………… Asiste a las entrevistas: …….

Nombre de madre: ……………………………………… Edad: ….. Vive con el

niño: …… Ocupación: …………………… Asiste a las entrevistas: …….

Edad y sexo de hermanos: ……………………………………… Viven con el

niño: …… Ocupación: …………………… Asiste a las entrevistas: …….

III. MOTIVO DE CONSULTA

IV. ANTECEDENTES

V. ÁREAS PRINCIPALES A TRABAJAR

 VI. PLAN DE ACCIÓN PSICOLÓGICA

N° de Observación/descripción Área a trabajar/

Responsable
sesiones del problema presunto problema