DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS CENDRAWASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN
SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA
Jl. Kesehatan No. 1 Telp. (0967) 533616 Fax. (0967) 533616

Nama Coass : …………………

Tanggal : …………………

STATUS PASIEN GINEKOLOGI

I. IDENTITAS
No. Rekam Medik : ……………………………………………
Nama Penderita : ……………………………………………
Umur : ……………………………………………
Alamat : ……………………………………………
Agama : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
Suku bangsa : ……………………………………………
Tanggal MRS : …………………… Jam : ……………...

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : ……………………………………………….
Riwayat Kehamilan Sekarang :
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
……………………………………………………………………………………........
……………………………………………………………………………………........
Riwayat Obstetri :
1. Riwayat Kehamilan

JENIS JENIS UMUR HIDUP

NO PENOLONG BB
PERSALINAN KELAMIN SEKARANG /MATI

2. Riwayat Kehamilan
1
 Usia Pernikahan : ♂ Umur : ……… Pendidikan : ……… Pekerjaan : …………
♀ Umur : ……… Pendidikan : ……… Pekerjaan : …………
Pernikahan ke : ………….. Suami ke : ………………
Dengan suami sekarang : …………thn

3. Riwayat Menstruasi
Menarche : …………………………..
Siklus Haid : …………………………..
Gejala Penyerta : …………………………..
HPHT : ………………………….. TP : ………………………….

4. Pemeriksaan Antenatal (PAN/ANC)

Berapa Kali : ………………………….
PAN pertama kali pada umur kehamilan : ………………………… minggu
Kapan : ………………………………. Dimana : ……………………………
Imunisasi TT : ………………………….

5. Riwayat Pengunaan Kontrasepsi sebelum hamil

Jenis kontrasepsi : ………………………………..
Berapa lama : ………………………………..
Sebab berhenti : ………………………………..
Rencana KB setelah melahirkan : ………………………………..

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : ……………………… Kesadaran : ……………
Tinggi Badan : ………cm Berat Badan : ………Kg
Tanda-tanda vital : TD :.…..mmHg. N : …...x/menit. R :…….x/menit. SB :……..°C
Kepala : Mata : Konjungtiva : ……………………
Sklera : ……………………
Pupil : ……………………
Hidung : ……………………
Mulut : ……………………
Telinga : ……………………
Leher : ……………………………………
Thoraks : Jantung : ……………………
Paru : ……………………
Abdomen : Hati : ……………………
Limpa : ……………………
Ekstremitas : ……………………………………
Reflex : ……………………………………
Lain-lain : ……………………………………

IV. STATUS GINEKOLOGI

2
 Pemeriksaan Luar

 Abdomen

Inspekulo
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Dalam
 v/v : ……………………………………………
 P : ……………………………………………
 Ø : ……………………………………………
 Corpus Uteri : ……………………………………………
 Kiri Uterus : ……………………………………………
 Kanan Uterus : ……………………………………………
 Parametrium Kanan/Kiri : ……………………………………………
 Cavum Douglas : ……………………………………………

V. DIAGNOSIS SEMENTARA
…………………………………………………………………………………………

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium
Hb : ……………….. gr %
Leukosit : ……………….. mm3
DDR : ………………..
Lain-lain : ………………..

b. USG : …………………………………….

c. Foto Rontgen : …………………………………….

3
VII. RESUME
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………

VIII. DIAGNOSIS KERJA

…………………………………………………………………………………………………

IX. RENCANA TERAPI

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4
X. LEMBAR OBSERVASI

Jam Observasi

Jayapura, ……………………
Mengetahui,
Dokter Pembimbing Pembuat Status Coass

……. ………………………………………..
………………………………..