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PRE III – CIRURGIA

ANAMNESE DE AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIO

 Questionário sobre a história médica:

A história médica fornece o conjunto de informações necessárias para que o paciente


receba determinados cuidados afim de que a cirurgia ocorra sem maiores problemas.

 Revisão dos sistemas:

“É um método sequencial e preciso para elucidar os sintomas de um paciente com base na


revisão dos órgãos.”

“A revisão dos sistemas conduzida pelo dentista visando à cirurgia bucal deve ser guiada
pelas respostas pertinentes obtidas a partir da história.”

 História Médica:

1- Já teve hemorragia?

Sim: o sangramento foi espontâneo? Há outros familiares com problemas hemorrágicos?


Faz uso de drogas anticoagulantes? Já ocorrer sangramento excessivo durante/após
cirurgia/traumas?

Não: somente investigar hemorragias submucosas ou subcutâneas.

Qual conduta deve se tomar de acordo com o risco existente?

Paciente normal/sem risco: tratamento normal

Paciente com risco moderado: conversar com o médico, solicitar exames complementares,
avaliar a possibilidade de troca ou suspensão de medicamentos durante o período de
tratamento.

Pacientes de alto risco: solicitar cooperação médica e realizar procedimento em ambiente


hospitalar.

2 – Já teve alergia?

Sim: A qual substância? Descreva-me o quadro alérgico/sintomas e sinais.

Não: Tratamento normal

ATENÇÃO: Sempre questionar se é alérgico a ácido acetilsalicílico, dipirona, amoxicilina


(bezentacil). Sulfa (bactrin), iodo e anestésicos locais e outros medicamentos comuns.

Um indivíduo geralmente apresenta em um quadro alérgico manifestações cutâneas e


intraorais, angioedema, edema de glote, eritemas, prurido e descamação.

Em relação a indivíduos alérgicos a anestésicos locais raramente oferecem risco de morte.


O bissulfeto ou metabissulfeto de sódio que está presente em todas as soluções
anestésicas contém vasoconstritores e podem ser uma substância alérgena. Pacientes
alérgicos à sulfa podem ser alérgicos ao anestésico articaína. Visto essas condições, a
conduta adequada é aplicar anestésicos alternativos nesses indivíduos.

3 – Teve reumatismo infeccioso?

O termo reumatismo infeccioso pode não ser um termo familiar e desconhecido para o
paciente, dessa obtêm – se a resposta para essa pergunta mostrando os principais
sintomas da doença “Você teve uma doença que sentiu febre, dor nas juntas e infecção na
garganta?”

Ter conhecimento acerca dessa condição é importante no sentindo de que há o risco do


indivíduo que teve febre reumática ter endocardite.

Pacientes de alto risco são aqueles que apresentam válvulas cardíacas protéticas,
endocardite bacteriana prévia, doenças cardíacas congênitas cianóticas, construção
cirúrgica de condutos para melhorar irrigação pulmonar, disfunção valvular adquirida (por
febre reumática).

Pacientes de médio risco: malformações cardíacas congênitas, cardiomiopatia hipertrófica,


prolapso da válvula mitral com regurgitação ou espessamentos dos folhetos.

- Procedimentos odontológicos para os quais a profilaxia da endocardite é recomendada:


Todos os procedimentos que envolvem manipulação de gengiva ou da região periapical de
dente e perfuração da mucosa oral.

- Procedimentos odontológicos para os quais a profilaxia da endocardite não é necessária:


Anestesia local em tecido saudável, tomadas radiográficas, colocação de próteses removíveis e
braquetes ortodônticos e sangramento por trauma na mucosa oral e lábios.

A Profilaxia para pacientes com risco de endocardite bacteriana pode ser feita com:
- amoxicilina 2g, 1h antes

Para indivíduos alérgicos a amoxicilina pode – se usar:


- Clindamicina, 600mg, 1h antes (2 comp. – 300g)
- Claritromicina 500mg, 1h antes (1 comp.- 500mg)
- Azitromicina 500mg, 1h antes (1 comp. - 500mg)
- Eritromicina 500mg, 1h antes (2 comp. - 250mg ou 1 comp. – 500mg)

4 – Sofre(u) de distúrbio cardiovascular?

4.1 Hipertensão arterial:


Corresponde ao aumento da pressão arterial. Geralmente é assintomática, entretanto pode se
observar dor de cabeça em alguns casos. Alguns fatores de risco são obesidade, stress,
ingestão de álcool, histórico familiar e diabetes.
Classificação:

CATEGORIA SISTÓLICA DIASTÓLICA


NORMAL ≤120 mmHg ≤ 80 mmHg
PRÉ-HIPERTENSÃO 120 – 139 mmHg 80 – 89 mmHg
ALTA (estágio 1) 140 – 159 mmHg 90 -99 mmHg
ALTA (estágio 2) ≥ 160mmHg ≥ 100 mmHg

OBS: A pressão limite para atendimento ambulatorial é de 140 x 90.

No tratamento odontológico a conduta correta é aferir a pressão, averiguar o histórico


médico, aplicar manobras para controle do stress (hipertensão da roupa branca) e em relação
aos anestésicos pode se administrar até 2 tubetes de adrenalina 1: 100.000 ou até 4 tubetes
de adrenalina 1:200.000 -0,04 mg de adrenalina).

4.2 Arterosclerose

Alguns fatores de risco são hipertensão, fumantes, diabetes, stress e hereditariedade.


Algumas consequências são cardiopatias isquêmicas (infarto, angina, arritmias, insuficiência
cardíaca congestiva).

4.3 Angina de Peito

Demanda transitória de oxigênio, por parte do miocárdio, superior ao suprimento fornecido às


artérias coronárias. Desencadeado pelo stress ou exercícios físicos e pode está associada a
aterosclerose.
No tratamento odontológico essa condição oferece o risco de ataque cardíaco durante o
procedimento e em casos graves se faz necessária assistência médica.

4.4 Infarto do Miocárdio

Sintomas principais são dor torácica intensa na área subesternal esquerda com ou sem
irradiação para o braço esquerdo, dispnéia, palpitação, náusea e vômito.

No tratamento odontológico não atender antes de 6 meses do infarto, pois o miocárdio não
obteve estabilidade e quando passado esse período atende sob avaliação médica.

4.5 Marcapasso
Gera impulsos que regulam o ritmo do coração. Deve – se evitar ultra-som, canetas de alta
rotação e eletro-cirurgia.

5 – Sofreu de gastrite ou úlcera?

A úlcera péptica resulta de danos ao revestimento epitelial do estômago ou do duodeno por


erosão ácida da mucosa. Alguns alimentos aumentam a dor e alguns medicamentos podem
potencializar a condição.

Alguns fatores são: AAS, álcool, AINE e corticosteróides, fumo, cafeína e estresse emocional.

A conduta odontológica é realizar consultas curtas, com sedação, terapias complementares


6 – É diabético ou tem familiares diabéticos?

TIPO 1: insuficiência parcial ou total da produção de insulina. Geralmente diagnosticado na


infância quando há o aparecimento súbito dos sintomas.

TIPO 2: incapacidade dos tecidos de responder á esse hormônio. Geralmente diagnosticado na


vida adulta quando há o aparecimento gradual dos sintomas e pode está associados ao
sedentarismo e obesidade.

As taxas normais de glicemia são em jejum (8h) – 70 a 99mg/dl e 2h após sobrecarga de glicose
<140 mg/dl.

 Hiperglicemia: superior a 200mg/dl


 Hipoglicemia: 40 a 60mg/dl ou menos

OBS: 150mg/dl é o nível máximo da glicose que se pode realizar algum tratamento
ambulatorial.

Sintomas: perda de peso, polifagia, muita sede e fome.

Complicações nos pacientes descontrolados:


- dificuldade de cicatrização, microvascularização afetada, pode haver cegueira, necrose das
extremidades e perda da função renal, doença periodontal e formação de placas de fungos
devido à baixa imunidade.

Tratamento odontológico:

- pacientes que não sabem da condição: atenção aos relatos dos sintomas e fazer
encaminhamento.
- pacientes controlados: atendimento normal
- pacientes descontrolados: atendimento realizado somente após estabilização das condições
sistêmicas.

Deve – se ter uma atenção especial na prescrição medicamentosa, em cirurgias e implantes na


prevenção de risco de infecção.

Profilaxia em pacientes diabéticos:


- Clindamicina, 600mg, 1h antes
- Claritromicina 500mg, 1h antes
- Azitromicina 500mg, 1h antes
- Eritromicina 500mg, 1h antes

7 – Já desmaiou alguma vez?

O fator emocional pode causar síncope. Previamente a sincope pode se ter o que chamamos
de lipotímia (tontura pré-síncope).

 Convulsão
Epilepsia pode ser:
- pequeno mal: 10 a 30 segundos (Síndrome da Ausência)
- grande mal: 2 a 5 minutos

Indivíduos que sofrem com esse mal geralmente fazem uso de medicações como fenitoína,
fenolsarbitol, carbamazepina, diazepam e entre outros.

Cuidados: em uma crise deve – se colocar o paciente em posição de decúbito lateral,


proteger a cabeça do paciente, garantir a distribuição das vias aéreas, controlarem sinais
vitais e realizar encaminhamento médico.

OBS: Jamais se deve colocar a mão na boca de um paciente que está convulsionando.

8 – Está sob tratamento médico? Está tomando algum medicamento?

Observar se o paciente faz uso de algum medicamento e se há interação medicamentosa


(antagonismo/sinergismo) com os que você vai prescrever.

 Os medicamentos podem ser analgésicos, anti-hipertensivos, ansiolíticos,


antidepressivo e muitos outros.

OBS: Geralmente medicamentos que fazem controle da PA geralmente causam uma


secura intensa na boca (xerostomia).

9 – Esteve doente ou foi operado nos últimos 5 meses?

Deve-se ter conhecimento acerca de doenças que deixaram o indivíduo acamado ou


hospitalizado ou se essas doenças deixaram seqüelas, se foi feio transfusão de sangue, se
houve complicações em eventuais cirurgias, se passou por tratamento oncológico ou se
tem doenças como hepatite b e c, AIDS, tuberculose e entre outras.

10 – Tem hábitos, vícios ou manias?

Hábito: manifestação repetitiva, às vezes compulsivas que o paciente pratica de modo


consciente ou inconsciente.

EX: bruxismo, apertamento, roer unhas e entre outros.

11 – Tem doenças infecto-contagiosas?

Deve ser ter conhecimento e se você mesmo encontrar sinais que levem a suspeitar de
alguma doença encaminhar para o infectologista.
É importante e necessário a proteção da equipe cirúrgica com os EPI e imunização.

12 – Está grávida?

No 1° trimestre há susceptibilidade à influência teratogênica e ao aborto.


No 2° trimestre há as melhores condições para o atendimento deste grupo, sendo o
período ideal.
No 3° trimestre há chances de síncope (devido a compressão do tórax na posição na
cadeira), hipertensão devido a posição do feto e maior risco de anemia, eclampsia e entre
outros.
BIOSSEGURANÇA – TÉCNICAS DE ASSEPSIA

A biossegurança visa à prevenção e a eliminação dos riscos de contaminação.

 Medidas de precauções universais

- Ter conhecimento da história médica e exame clínico


- Ser imunizado (Programa Efetivo de Vacinação), pois todo paciente é portador de pelo menos
um vírus
- Lavagem rotineira das mãos
- Fazer o uso correto dos EPI
- Fazer o correto descarte e manuseio cuidadoso dos instrumentos pérfuro-cortantes
- Realizar processo de limpeza, desinfecção e esterilização de forma correta

OBS: Os profissionais devem está imunizados contra o tétano, hepatite, difteria, rubéola,
sarampo, caxumba, hepatite b e tuberculose.

 Lavagem rotineira das mãos:

Deve ser feita no início do dia, antes e após qualquer procedimento, antes e depois do uso de
luvas e em caso de contaminação.

A lavagem das mãos com antissépticos tem eficácia comprovadas contra o Staphyloccocus
aureus e outros tipos.

Esses antissépticos podem ser:

- soluções alcoólicas (álcool 70%) - soluções iodadas (aquosa a 2%, alcoólicas a 2%)
- clorexidina a 0,12%, 2% e 4% - iodoforos (PVPI a 10%)

OBS: Na boca devem ser usadas substâncias aquosas ao invés de alcoólicas, já que estas
podem causar queimaduras.

OBS: O álcool 70% é usado por ser menos volátil que o álcool 90% ou absoluto, sendo menos
volátil, evapora com menor rapidez e mata mais m.o.

OBS: Degermantes são a base de sabão e fazem espumas. Tópicos são aplicados em
superfícies.

OBS: Bacterimia significa a presença de bactérias no sangue e septissemia corresponde a


proliferação de bactérias no sangue ocasionando infecções.

ESTERILIZAÇÃO X DESINFECÇÃO

Esterilização: é a inativação de todos os microorganimos vivos, incluindo vírus, fungos,


bactérias e esporos.

Desinfecção: é a inativação de todas as formas vegetativas, com exceção de bactérias


esporuladas.
ESTERILIZAÇÃO

 Resistência dos M.O

Do menos resistente ao mais resistente temos vírus lipofílicos (herpes 1 e 2, HVB e HIV),
bactérias vegetativas, fungos (candida b), vírus não lipídicos (adeno, rino e rotavírus),
Micobacterium tuberculosis e Esporos Bacterianos e Prions.

 Monitoramento do processo de esterilização

O processo de esterilização pode ser monitorado pelos seguintes meios

- Meios mecânicos: termostato, termômetro, válvulas, drenos, manômetros,


termopares.
- Meio químicos: integradores (internos à embalagem), indicadores (externo à
embalagem)
- Meios biológicos: esporos bacterianos

 Processos de Esterilização

Processos físicos:

- Vapor Saturado sob Pressão (autoclave)


- Calor seco (Estufa ou Fornos de Pasteur)
- Radiação ionizante e não ionizante

Processos Físico-Químicos
- Óxido de Etileno
- Peróxido de Hidrogênio

Processos Químicos
- Glutaraldeído
- Ácido paracético

 Autoclave

Na esterilização em autoclave fatores como, limpeza inadequada dos instrumentais,


embalagem incompatível, drenagem de ar insuficiente, tempo de exposição insuficiente e
acondicionamento incorreto pode causar falhas no processo.

TEMPERATURA X TEMPO

121°C – 24 min
129° C – 15 min
134°C – 3 a 4 min

 Estufa

Assim como na esterilização em estufa fatores como limpeza inadequada dos instrumentais,
tempo inadequado, interrupção do ciclo por abertura da porta, temperatura inadequada e
acondicionamento inadequado também podem causar falhas no processo.
TEMPERATURA X TEMPO

160°C – 2h
170°C – 1h

DESINFECÇÃO

Na desinfecção alguns cuidados são necessários como:

- Concentração correta da substância química


- Materiais limpos e secos
- Temperatura ambiente de aproximadamente 20°
- Imersão total e tempo de exposição suficiente.

 Classificação das Desinfecções Químicas:

- alta atividade biocida: inativa todas as bactérias, inclusive esporos.


EX: glutaraldeído e ácido peracético.

- intermediária atividade biocida: inativa o Mycobacterium tuberculosis, bactérias vegetativas,


vírus e fungos, exceto esporos.
EX: formaldeído, cloro, iodo, composto fenólicos e álcool.

- baixa atividade biocida: não inativa o Mycobacterium tuberculosis, vírus hidrofílicos e nem
esporos.
EX: quartenário de amônio, fenol simples detergente.

 Classificação dos Artigos de acordo com a necessidade de esterilizar ou desinfectar

- Críticos: penetram na pele e mucosa atingindo o tecido sub-epitelial (agulhas, lâminas de


bisturi, sondas). Estes devem ser submetidos a esterilização.

- Semi - críticos: entram em contato com a pele e mucosa sem penetrá-la (condensador,
espátula de inserção). Estes devem ser submetidos à esterilização ou desinfecção de alta
atividade biocida.

- Não - críticos: não entram em contato com a pele ou mucosas, mas sofrem contaminação
(refletor). Estes devem ser submetidos a desinfecção de média atividade biocida.

 Classificação das Áreas:

- Área não-crítica: não utilizada para atendimentos aos pacientes. A limpeza dessa área deve
ser feita com água e sabão.

- Área semi-crítica: utilizadas em algumas fases do atendimento aos pacientes ex: laboratórios.
Deve se realizar limpeza e desinfecção semelhante à domestica nesse local.

- Área crítica: destinada à assistência direta aos pacientes. Nesse ambiente deve ser feita
rigorosa desinfecção diária (com hipoclorito de sódio, água e sabão) e semanalmente associar
fenóis sintéticos.
 Propriedades de um desinfetante ideal:

- alta atividade biocida


- ação rápida
- efetivo na presença de restos orgânicos
- baixa toxicidade
- solúvel em água e líquidos orgânicos
- não são corrosivos
- não manchar superfícies
- insípida e inodora
- fácil uso

Hipoclorito de sódio:
VANTAGENS: desinfetantes de superfície, ação rápida, média atividade biocida (amplo
espectro) e econômico.
DESVANTAGENS: não são esporicidas, preparo diário, restos orgânicos diminuem a sua ação,
irritante para a pele e olhos e é corrosivo (metais, plásticos e borrachas).

Compostos Iodados (Iodóforos)


- VANTAGENS: média atividade biocida, ação rápida, econômico e eficaz mesmo diluído e tem
ação residual.
DESVANTAGENS: não estereliza, instáveis a altas temperaturas e a diluição e o tempo de
contato são críticos.

Antissépticos – Clorexidina

VANTAGENS: efetivos na presença de restos orgânicos, usados para degermação das mãos (2 a
4%), usados como anti-séptico bucal (0,12%), efeito residual prolongado e menos irritante que
o PUPI.
DESVANTAGENS: inativados por sabões ou cremes que contêm emulsificantes ou surfactantes
aniônicos, podem causar conjuntivite e lesão de córnea, podem causar dermatite de contato e
ototoxicidade.

Antissépticos compostos fenálicos


- Hexaclorofeno: usado pré-cirurgia, alergênico, teratogênico. Em clínica não é mais utilizado,
se dá preferência ao triclosan.
- Triclosan: média atividade biocida, incorporados aos sabões e boa tolerância aos tecidos.

Antissépticos – Álcool

- não tem efeito residual


- eficácia depende do tempo de contato, volume e concentração
- ressecam a pele.
- se encontra na forma de gel apresentando emolientes
- pode causar irritação ocular e da mucosa
- erupção cutânea

OBS: A autoclavagem da caneta de alta rotação, contra ângulo e micromotor deve ser
precedida das seguintes etapas:

- criteriosa limpeza e enxágüe


- lubrificação antes e depois do procedimento
- utilização de detergentes desincrostantes ou enzimáticos

 Cuidados com os equipamentos:

Em relação ao ar-condicionado não se deve usar continuamente, reciclar o ar do ambiente


(abrir janelas), limpar filtros semanalmente e trocar filtros quando necessário.

Utilização de materiais descartáveis:

- já vem esterilizado pelo fabricante - anestésicos


- remover o invólucro corretamente - lâminas
- fios de sutura - sugadores
- campos e protetores - seringas
- agulhas

Acidentes:

Podem ocorrer com instrumentos pérfuro-cortantes e organização da mesa auxiliar.


Atenção: encapsular a agulha utilizada para a anestesia.

INSTRUMENTAIS EM CIRURGIA BUCAL - AULA 3

Instrumentos usados para incisão do tecido:

 Cabo de bisturi

Temos dois tipos, nº 3 e nº 7. O nº 3 é o mais utilizado. O nº 7 é ideal para a realização de


incisões curvas.

OBS: a pegada no cabo de bisturi deve ser a posição de escrita/caneta.

 Lâmina de bisturi

Temos as seguintes numerações, 10 para incisões em pele, 11 incisões intra-bucais e


drenagens, 12 incisão no túber e 15 incisões intra-bucais e em pele (sendo a 15 a padrão).

OBS: a lâmina 10 não se encaixa no cabo de bisturi nº3, mas sim no nº 4.

Instrumentos usados para descolamento mucoperiósteo:

 Molt nº 9

Tem como função separar a mucosa e periósteo do osso, de maneira que o osso fique
desnudo. Ele possui ponta ativa cortante, portanto é normal haver sangramento.

Além do Molt n º 9 existem outros modelos de descoladores como o Freer e Seldin (que
também é um afastador)

Instrumentos usados para afastamento de tecidos moles:

 Afastadores
Temos o Minnesota que é o mais utilizado e o Austin. Além desses há o Farabeuf que é
ideal quando se trabalha na região anterior e assoalho de boca, Weider e Brunings que são
usados para afastar a língua.

Instrumentos usados para controlar a hemorragia:

 Pinça Hemostática

Ela pode ser reta e curva (a curva facilita o acesso à região posterior da boca)

Instrumentos usados para apreensão de tecidos moles:

 Pinça de Adson

Elas podem apresentar dentes (pinça dente de rato) ou não. As que possuem dente
apresentam como desvantagem na cirurgia a laceração que causa nos tecidos.

 Pinça Allis
A pegada desse instrumento é a mesma do porta-agulha.

Instrumentos usados para remoção óssea:

 Pinça – goiva ou Alveolótomo ou Osteótomo

A ponta ativa tem formato de goiva (meio cano).

OBS: muito semelhante ao fórceps, porem a pinça – goiva possui uma presilha.

Embora pouco usado, é valido salientar a existência do cinzel e martelo já que ainda é
usado em cirurgias ortognáticas.

 Lima para osso:

É usado para a remoção ou arredondamento de espículas ósseas.

 Peças de mão, alta rotação e brocas

Temos como exemplos de broca a nº 4138, nº 2135 e Zecrya (não são multilaminadas) e a
nº 6, 703 e 702 (que são multilaminadas).

Instrumentos usados para remover tecidos moles de defeitos ósseos.

 Cureta Periapical ou Cureta de Lucas ou Cureta Alveolar

Possui duas pontas ativas em forma de colher.

Instrumentos usados para suturar mucosa:

 Porta-agulha

Tem como finalidade segurar a agulha para a realização da sutura.


Temos o Mayo-Hegar (padrão), Mathieu (ideal para ortodontia) e Castrovejo (mais
moderno).

PROVA: Quais as diferenças existentes que impedem com que a pinça hemostática seja
usada no lugar do porta-agulha?

O porta-agulha apresenta ponta ativa menor e a superfície da ponta ativa apresenta linhas
entrecruzadas (rendilhado). Já a pinça hemostática apresenta ponta ativa maior e a
superfície da ponta ativa apresenta linhas paralelas entre si (serrilhado).

A pegada do porta-agulha deve ser da seguinte forma: indicador na frente ao longo do


instrumento, polegar em uma das alças, dedo anelar na outra alça e o dedo vizinho auxilia
no controle do travamento.

 Agulha

As agulhas de nº 2 e 3 são as ideais. A ponta ativa das agulhas pode ser circular (perfura
facilmente, tem ponta ativa cortante, porém seu corpo não), lanceolada e triangular
(perfuram facilmente e a ponta ativa e corpo são perfurantes).

 Tesouras

Temos a Padrão e Goldman-fox usada para cortar fios de sutura.

Íris e Metzenbaum que são usadas para cortar tecidos moles.

Estas tesouras devem ser seguradas como o porta-agulha.

Instrumentos usados para manter a boca aberta:

 Abridores de boca

Temos o Convencional e o Abridor de Molt e Bloco de Mordida.

Instrumentos usados para aspiração:

 Pontas de Aspiração

Temos o de plástico e o Frazer.

Instrumentos usados para prender e manter os campos cirúrgicos em posição:

 Pinça de Campo (Backaus)

Instrumentos usados para irrigação:

 Seringa Descartável ou Luer-lock

EXTRATORES DENTÁRIOS

Componentes: lâmina, haste e cabo


Existem alavancas com ponta ativa de formato reto, goiva e triangular/angulada e essa ponta
ativa pode ser reta ou angulada.

O jogo de Seldin consiste em um conjunto de extratores. Um com ponta ativa reta e dois com
ponta ativa triangulares.

O extrator apical que tem ponta ativa em formato de goiva pode ser reto ou curvo e é utilizado
para remover raízes e restos radiculares.

O Apexo nº 303 é um extrator reto ou levemente curvado com ponta ativa goiva com serrilha.

FÓRCEPS PARA EXTRAÇÃO DENTÁRIA

Componentes: ponta ativa, articulação e cabo

DENTES Nº DO FÓRCEPS
Incisivos superiores 150
Caninos superiores
Pré-molares superiores
Molares Superiores
Direito 18 R
Esquerdo 18 L
Incisivos inferiores
Caninos inferiores 151
Pré-molares inferiores
Molares inferiores 17

Na clínica da UFCG o fórceps 16 (conhecido como chifre de boi) substitui o 17. Na teoria isso
não tem aplicação.

O fórceps 65 (baioneta) para extração de incisivos e raízes superiores e o 69 para extração de


raízes superiores e inferiores são outros exemplos menos usados.

É interessante enfatizar que a curva existente nos cabos de alguns fórceps influencia somente
na pegada e não na função.

Todo forces que apresenta formato de “S” é usado na arcada superior.

PRINCÍPIOS DE TÉCNICA CIRÚRGICA – AULA 4

Na cirurgia você causa um trauma tecidual e por isso deve conhecer o poder de reparação dos
tecidos (na anamnese você pode ter conhecimento acerca disso) e é necessário, além disso,
outros conhecimentos, treinamento e prática.

Um procedimento cirúrgico contém as seguintes etapas ou é regida pelos seguintes fatores:

1. PLANEJAMENTO
2. ANTISSEPSIA
3. ANESTESIA
4. DIÉRESE
5. HEMOSTASIA
6. SÍNTESE
7. CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS

4. DIÉRESE

Significa dividir ou separar tecidos. Existe a diérese de tecidos moles e duros.

Temos como manobras de diérese incisão, divulsão, descolamento, punção e dilatação.

- Diérese dos tecidos moles:

- Incisão:

Alguns fatores como lâmina afiada, tamanho adequado, lâmina perpendicular ao tecido, traço
único preservando estruturas importantes e incisão sobre osso saudável são importantes na
incisão.

Em cirurgia geralmente se realiza um único corte em traço e pra isso é necessário um


planejamento prévio a incisão.

Incisões em pele da face devem ser orientadas de acordo com as linhas de expressão da face.

Como se deve realizar uma incisão?

Inicialmente a lâmina deve ser introduzida perpendicularmente ao tecido, posteriormente


inclina a lâmina em 45° e ao fim da incisão a lâmina deve se apresentar novamente
perpendicularmente ao tecido.

- Divulsão:

Manobra que segue a incisão e nela ocorre o afastamento subepitelial dos tecidos. A divulsão
sempre é feita com tesoura de ponta romba e nunca com tesoura de ponta afiada.

Na hora de realizar a divulsão com a tesoura de ponta romba deve – se introduzi-la fechada,
abrir no interior da incisão e tira-la fechada.

- Descolamento:

Nessa manobra ocorre o a separação da mucosa e periósteo do osso, de modo que o periósteo
e mucosa permaneçam integro e osso fique desnudo sendo possível o acesso e visualização do
mesmo.

O descolamento é geralmente feito com o MOLT nº 9, mas existem outros tipos de


descoladores.

Com o descolamento mucoperiósteo se obtém um retalho (tecido rebatido).

Esse retalho:

- é obtido com várias incisões


- deve apresentar suprimento sanguíneo próprio
- deve permitir acesso aos tecidos subjacentes
- deve ser recolocado na sua posição original sem complicações e sobre tecido ósseo sadio.
- e sua base deve ser maior do que o ápice

O fim da incisão deve ser divergente e nunca convergente de modo que a base do retalho seja
maior que o ápice, dessa maneira o tecido não correrá risco de necrosar por falta de
vascularização já que o suprimento sanguíneo não foi cortado.

Para que a o retalho seja recolocado sobre tecido ósseo saudável, as incisões cervicais deverão
ser feitas na mesial do dente adjacente no qual se vai trabalhar. Desse modo o retalho abrange
o osso que sofreu e que não sofreu intervenção permitindo assim que o processo de
cicatrização ocorra da maneira correta.

TIPOS DE INCISÃO:

 Semilunar - Partsch
Realizada em cirurgia na região periapical de um dente.

 Triangular

- Monoangular alta ou Portland


Realizada em cirurgia na região periapical de um dente.

- Monoangular baixa ou Neumann


Realizada em cirurgia em osso de vários dentes (aqui respeita as papilas)

 Trapezoidal

- Biangular alta ou Wasmund


Realizada em cirurgia na região periapical de vários dentes. Essa incisão pode ser feita ao nível
ou acima do sulco mucogengival.

- Ochsebein & Luebke


É uma variação da anterior, apresentando bordas frenestadas.

- Biangular baixa ou Nowak – Peter


Realizada em cirurgia na região periapical de vários dentes, sendo igual à biangular alta mais
sendo realizada abaixo do suco mucogengival e respeitando as papilas.

 Sulcular ou Incisão Envelope


Nesse tipo de sutura não há incisões verticais pronunciadas. São geralmente realizadas em
região palatina e lingual.

CUIDADOS COM O RETALHO:


- Cuidado no reposicionamento do retalho.
- Não distender ou torcer a base do retalho.
- Aproximar as bordas sobre osso sadio.
- Não deixar osso exposto.

Diérese dos tecidos duros:

As duas manobras existentes são osteotomia na qual se realiza um corte no osso e a


ostectomia na qual se realiza corte com remoção óssea (que no caso o desgaste é considerado
a remoção). A ostectomia deve ser feita com refrigeração abundante e um exemplo seria a
remoção de um tórus.

5. HEMOSTASIA

Etapa que consiste em manobras que visam o controle do sangramento evitando perda
excessiva, melhor visibilidade do campo e minimizar hematomas.

Temos os mecanismos naturais de hemostasia que são:

- Tempo parietal: vasoconstricção + agregação plaquetária


- Tempo plasmático: formação do coágulo
- Tempo trombodinâmico: retração e fibrinólise (72 horas após)

Temos medidas para o tratamento e controle de hemorragias

- Profiláticos: anamnese e exame físico


- Pressão com gaze ou pinça hemostática (8’ a 12’)
- Eletrocoagulação (bisturi elétrico)
- Sutura em massa
- Curetagem
- Esmagamento ósseo: hemorragias alveolares
- Esponjas: fibrinol, Gelfoam e Hemostop
- Cera Óssea
- Vasoconstrictores

6. SÍNTESE

- SINTESE DOS TECIDOS MOLES

Etapa na qual ocorre união dos tecidos separados na diérese. Assim como na diérese existe
para tecidos moles e duros.

O objetivo da síntese é que haja reparo tecidual e isso se dá por meio da coaptação das bordas
que permite a manutenção do retalho em posição havendo proteção do coágulo tendo assim
hemostasia e a conseqüente reparação tecidual.

Na síntese se usa o porta-agulha (Mayo-Hegar), agulha, linha de sutura e pinças auxiliares


(pinça dente de rato).

Um importante princípio da sutura é que a agulha deve ser inserida de forma perpendicular ao
tecido.

- SINTESE DOS TECIDOS DUROS

É mediada por suturas, ou anéis, ou placas metálicas ou outros meios mecânicos.

TIPOS DE SUTURAS

 Suturas interrompidas:

- Ponto Simples
- Ponto em X
- Ponto em U
- Blair Danatti

 Suturas Contínuas

- Espiral
- Festonada
- “U” ou grega
- Intradérmica

OBS: em relação aos nós, eles podem ser simples quando as pontas dão apenas uma volta
sobre si mesma e do cirurgião, quando as pontas dão duas ou mais voltas sobre si mesma.

OBS: Importante lembrar que os nós nunca devem ser feitos sobre a linha de incisão. Pois o nó
é um local no qual há acumulo de bactérias podendo causar infecções e atrapalhar o processo
de cicatrização.

FIOS DE SUTURA:

Eles devem ser:


- resistentes à tração
- de calibre fino e regular
- flexíveis e biocompatíveis
- passível de esterilização
- e de baixo custo

CLASSIFICAÇÃO DOS FIOS DE SUTURA

 Quanto ao aspecto físico:


- Monofilamentar
- Multifilamentar (acumula mais sujidade)

 Quanto à permanência:
- Absorvível
- Não absorvível

 Quanto à origem:
Animal:
- Catgut: é monofilamentar e absorvível feito de serosa de intestino de gato ou carneiro por
isso pode causar uma reação inflamatória e a proteólise ocorre em 8 a 10 dias.
- Seda: é o mais utilizado na odontologia, é multifilamentar (acumula sujeira) e não absorvível
(pode ser siliconizado), é de baio custo e resistente.

Vegetal:
- Algodão: é multifilamentar (acumula sujeira), não absorvível, barato e pode causar reação
inflamatória.
- Linho (não absorvível)

Sintéticos:
- Poliéster (não absorvível)
- Nylon/Mononylon®: é monofilamentar, não absorvível, biocompatível, porém rígido (nó pode
se desfazer rápido)
- Polipropileno: é monofilamentar e não absorvível.
- Ácido poliglicólico – PGA (absorvível)
- Poliglactina 910/Vicryl®: é multifilamentar (não acumula sujeira), absorvível e biocompatível.
- Poliglecaprone 25/ Monocryl®: é monofilamentar, absorvível, resistente, maleável, não
acumula sujeira, porém é muito caro, entretanto é que mais se aproxima do fio ideal.

OBS: em uma ordem crescente de biocompatibilidade o fio menos biocompatível é o CATGUT


e o mais biocompatível o NYLON. O de seda, o mais usado na odontologia se situa como
intermediário.

OBS: A espessura dos fios 3-0 E 4-0 são as idéias para odontologia.

7 – CUIDADOS PÓS-SUTURA

Nos cuidados com a ferida cirúrgica pode – se fazer uso de clorexidina ou outros antissépticos,
realizar limpeza com gaze ou cotonete com água ou outros agentes, escovação pode ser
realizada, mas evitando a área e manter a sutura em média por 5 dias. A remoção da sutura
deve ser feita da seguinte maneirar, com uma pinça se puxa as extremidade do ponto da
sutura e corta com a tesoura.

EXODONTIAS SIMPLES E COMPLEXAS - AULA 5

EXONDONTIA SIMPLES (VIA ALVEOLAR)

Em um procedimento dessa espécie é necessário um planejamento que engloba um criterioso


exame clínico e uma boa anamnese, avaliação da indicação e história médica, avaliação da
oportunidade da cirurgia, ou seja, se o paciente apresenta condições de ser submetido a tal
procedimento e a realização de exames complementares, principalmente radiografias.

INDICAÇÕES:

- Cáries extremas
- Envolvimento endodôntico
- Doença periodontal grave
- Dentes não irrompidos
- Dentes supranumerários
- Finalidade ortodôntica
- Dentes fraturados (quando não possível restauração)
- Pacientes que serão irradiados (radioterapia)
- Razões econômicas
- Estética (na literatura dentes manchados consiste em uma condição passível de extração
indicada, porém hoje há vários meios pra mimetizar essas manchas).

CONTRA-INDICAÇÕES:

Locais:
- Pacientes que foram irradiados (radioterapia)
- Remoção de dentes associados à tumores, não fazendo a remoção do tumor.
- Pericoronarite ou infecções agudas (primeiro controlar a inflamação).
Sistêmicas:
- Pacientes com doenças metabólicas descontroladas
- Pacientes com doenças cardiovasculares
- Pacientes com doenças hematológicas
- Pacientes gestantes
- Pacientes que fazem o uso de aspirina e anticoagulantes
- Pacientes que fazem o uso de corticóides e imunossupressores

AVALIAÇÃO DO DENTE A SER EXTRAÍDO:

Deve – se avaliar o acesso ao dente, com isso, analisa-se a abertura bucal, se o paciente
apresenta trismo, a posição do dente, mobilidade e condições da coroa e técnica de extração
adequada.

EXAME RADIOGRÁFICO

Sempre deve ser realizado e apresentar boa qualidade. Deve está visível e acessível durante a
realização da cirurgia. Através desse exame se visualiza condições como hipercementose,
dilacerações, divergências e raízes supranumerárias e a relação do elemento com estruturas
anatômicas.

ANTISSEPSIA DAS MÃOS

Tem como finalidade destruir ou remover m.o das mãos. Pode ser feita com iodo, clorexidina
ou álcool glicerinado. A lavagem deve ser feita de modo correto e em seguida o profissional
deve se paramentar.

PREPARAÇÃOA DA MESA

A disposição dos instrumentos deve seguir a ordem de utilização. Ao usar um instrumento o


mesmo deve ser colocado na mesma posição ou grupo para que assim a localização do mesmo
seja rápida em uma eventual necessidade.

ANTISSEPSIA EXTRAORAL

Tem como finalidade destruir ou remover m.o da face (região peri-bucal, mento, nariz,
bucinador, masséter, região submentoniana e submandibular) dos pacientes. Deve ser feita
antes da colocação dos campo fenestrado e pode ser feita com clorexidina a 2% ou iodo (PVPI)
ou outros.

ANTISSEPIA INTRA-ORAL

Tem como finalidade diminuir a quantidade de m.o da boca. Nesse caso são usados produtos
para o controle de biofilme como clorexidina, listerine ou periogard.

COLOCAÇÃO DO CAMPO CIRÚRGICO

 FÓRCEPS
Os fórceps apresentam numeração e forma variada a depender do dente a ser extraído. A
empunhadura é um importante fator na sua efetividade, podendo oferecer um aumento na
força de até 3 vezes.
 MOVIMENTOS PARA EXTRAÇÃO COM FÓRCEPS
1 - Apreensão

2 – Intrusão
Movimento realizado no sentido apical determinando o eixo ou fulcro. Quanto mais apical o
fórceps for aplicado/inserido entre o osso e o dente melhor e mais pra cima fica o eixo ou
fulcro.

3- Luxação
Movimento realizado no sentido vestíbulo-lingual. O movimento sempre deve ser realizado
com mais forca pra região de menor resistência, no caso da maxila, para o lado vestibular e pra
mandíbula, de pré a pré-molar para o lado vestibular e nos molares para a lingual.
O movimento de luxação deve ser realizado lentamente e de forma controlada objetivando
dilatar o alvéolo sem causar fraturas.

4 – Rotação
Esse movimento só é realizado na extração de dentes uniradiculares com formato cônico e
sem dilaceração.

5 – Extração
Movimento de retirada do dente do alvéolo. Deve ser feito de forma suave, se o dente se
mostrar resistente significa que os movimentos anteriores não foram realizados efetivamente
ou há algum empecilho. Importante lembrar que deve – se ter cuidado nesse movimento para
que o fórceps não se choque com os dentes antagonistas.

 MOVIMENTOS DOS EXTRATORES OU ALAVANCAS

Os extratores ou alavancas servem para luxar dentes, muito embora a depender da


experiência do profissional a extração dentária pode ser feita só com ele.

Esses instrumentos apresentam ponta ativa, haste e cabo. A ponta ativa pode ser reta,
angulada e apical e eles podem oferecer um aumento de força de ate 14 vezes.

1 – Alavanca:
Movimento semelhante ao que é realizado para abrir a tampa de uma garrafa com abridor. O
extrator é colocado na face interproximal (espaço do ligamento periodontal) e é abaixado.

2 - Cunha
Movimento de encaixe do extrator entre o dente e o osso (espaço do ligamento periodontal)
na mesial ou distal.

3 – Sarrilho ou Sarrilho ou Roda e Eixo


Movimento em que o extrator é introduzido em uma das proximais (espaço do ligamento
periodontal) e é girado. Esse movimento oferece o risco de traumatizar o dente adjacente
quando existente.

 POSIÇÃO DO PACIENTE

- Extração de dentes inferiores: plano oclusal paralelo ao solo, paciente sentado ou levemente
inclinado.
- Extração de dentes superiores: plano oclusal perpendicular ao solo, paciente quase ou
deitado.
OBS: A cabeça do paciente deve ficar reta ou voltada para o cirurgião e deve ser colocado na
altura ou ligeiramente abaixo dos cotovelos do cirurgião.

 TÉCNICAS
- Exodontia por via alveolar:
1 – Antissepsia e anestesia
2 - Desinserção dos tecidos moles
3 – Luxação com os extratores: devem ser colocados perpendicular ao dente, de maneira que a
ponta ativa (reta ou goiva) fique voltada para o dente e face curva para o osso e em seguida se
realiza os movimentos de alavanca, cunha e roda e eixo.
4 – Adaptação do fórceps, primeiro na lingual/palatina e depois na vestibular e ai realiza os
movimentos de apreensão, intrusão, luxação (cortical +fina), quando necessário e possível
rotação e extração.

OBS: a aplicação da força deve ser realizada pelo ombro e parte superior do braço e pelo
punho.
LEMBRAR: Os movimentos devem se lentos e controlados, somente o suficiente para
promover a dilatação do alvéolo e ter cuidado com os dentes vizinhos e antagonistas.
OBS: a mão oposta tem a função de estabilizar a cabeça do paciente (preferencialmente
segurando o osso alveolar, o que também dá a noção por meio do tato da expansão alveolar) e
afastar a bochecha.

O auxiliar deve dar a visualização e acesso ao dentista através do afastamento da bochecha,


língua e retalho. Deve realizar a aspiração de saliva e sangue permitindo assim a visualização
para o cirurgião e conforto para o paciente. Apoiar a mandíbula na extração. Aliviar a
ansiedade e evitar comentários inoportunos.

 CUIDADOS PÓS-CIRÚGICOS COM O ALVÉOLO

- Inspeção da integridade das paredes do alvéolo.


- Remoção de lesões apicais e/ou tecido de granulação.
- Remoção de corpos estranhos e fragmentos ósseos, dentários e de restaurações.
- Fazer a regularização óssea das paredes e quando necessário do septos interradiculares.
- Compressão com os dedos e gaze das corticais expandidas (MANOBRA DE CHAMPRET) – MS
- Irrigação
- Sutura e pressão com gaze (8 a 10 minutos)

 INSTRUÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS

Entregar uma folha com orientações para o paciente operado na boca, além de entregar isso
se deve orientar verbalmente.

E fazer a prescrição de medicamentos de praxe que é IBUPROFENO 600mg e/ou DIPIRONA


SÓDICA 500mg e atualmente não se prescreve ANTIBIÓTICOS.

EXTRAÇÃO POR ALVEOLECTOMIA E/OU ODONTOSECÇÃO

Como já foi dito anteriormente, para a realização de um procedimento cirúrgico é necessário


um planejamento. Em alguns casos a extração convencional não é possível em virtude de
obstáculos como osso espesso, hipercementose, dilacerações radiculares e raízes divergentes,
com isso surge a necessidade e importância das radiografias para a identificação desses
obstáculos para que assim se aplique técnicas alternativas como a alveolectomia e/ou
odontosecção que reduzem o risco de fratura óssea ou dentária, fratura do túber ou soalho do
seio maxilar.

INDICAÇÕES DE ALVEOLECTOMIA E/OU ODONTOSECÇÃO


- Osso espesso ou muito denso (varia com a idade)
- Hipercementose
- Dilacerações radiculares
- Raízes divergentes
- Septo interradicular retentivo
- Extensão alveolar do seio maxilar
- Dentes com coroa totalmente destruída ou com restaurações extensas
- Raízes residuais
- Dentes tratados endodonticamente

ALVEOLECTOMIA PARA DENTES UNIRRADICULARES


- Retalho adequado (visualização e acesso)
- Remoção total ou parcial do osso (vestibular e interproximal)
- Cinzéis ou brocas
- Extrator (luxação)
- Retenção para apoio do extrator
- Regularização das margens ósseas (limas)
- Irrigação
- Reposicionamento do retalho
- Sutura

ODONTOSECÇÃO PARA DENTES MULTIRRADICULARES


Semelhante à técnica descrita para unirradiculares
- Retalho
- Remoção do osso (osteotectomia)
- Exposição da área de bi ou trifurcarção
-Seccionamento
O corte é realizado no sentido vestíbulo-lingual, porém não totalmente, se deixa um pouco de
união na lingual e ai com a alavanca/extrator se termina a secção. Essa manobra visa evitar
possíveis lesões em nervos ou vasos linguais. O corte em dentes com duas raízes consiste em
um traço, já em dentes com três raízes o corte tem formato de “Y” ou “T”.
- Luxação dos fragmentos ou raízes individualizadas
- Extração dos fragmentos ou raízes
- Regularização óssea
- Irrigação
- Sutura
EXODONTIA MÚLTIPLAS

Comparado à exodontia isolada a exodontia múltipla apresenta algumas alterações como,

- há uma ordem de realização, primeiro maxila e depois mandíbula, isso porquê a anestesia na
maxila passa mais rápido e a extração é mais fácil e rápida.
- a extração na maxila deve se iniciar pelos dentes posteriores, sendo o 1º M e C os dentes
mais difíceis de serem extraídos, por isso devem ser os últimos, pois sem dentes vizinhos se
tornam menos resistentes.
- a desinserção pode abranger uma maior área (retalho em envelope).
- luxação de todos os dentes deve ser feita com extrator reto e extração com fórceps.
- pode ser necessária a remoção de pequena quantidade de osso vestibular para evitar fratura
e perda óssea.

Desvantagens:
- sangramento sobre os inferiores
- fragmentos podem cair nos alvéolos inferiores, se esta for feita primeiro

Após exodontia múltipla se faz:


- compressão das tábuas ósseas
- reposicionamento do tecido mole
- regularização do osso
- irrigação
- remoção de excesso de gengiva (papilas) / se faz um adaptação já que não tem dente e sobra
gengiva
- sutura

ACIDENTE E COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA BUCAL – AULA 6

Definição:

Acidente: intercorrências que ocorre no trans-operatório, ou seja, durante.

Complicações: problemas pós-operatório.

Para está livre de acidente e complicações o melhor é se prevenir realizando uma avaliação
pré-operatória (se diagnosticar alguma doença metabólica, por exemplo, não atender e fazer o
encaminhamento para o médico), ter conhecimento acerca da história médica, realizar exames
radiográficos antes da cirurgia (pra visualizar a anatomia do dente e possíveis relações com
estruturas circunjacente), fazer o uso correto dos instrumentos, orientar o paciente no pós
operatório e fazer um bom planejamento. Recomenda-se se ter contato com colegas de outras
especialidades e com médicos, ter telefones de hospitais e saber de horários de
funcionamento e o caminho mais rápido e ter auxiliares treinados.

DANOS AOS TECIDOS MOLES

Geralmente os traumas em tecidos moles são causados por:

- retalho inadequado
- falta de atenção
- afastadores
- brocas (haste)
- descoladores, extratores e cinzéis
- força excessiva e descontrolada

FRATURAS RADICULARES

Geralmente ocasionadas por raízes longas, curvas ou divergentes, áreas de osso compacto e
ausência de ostectomia e/ou seccionamento (ao invés disso quer tirar na força).
O procedimento em casos de fraturas radiculares é avaliar o grau de luxação do dente antes da
fratura, realizar uma radiografia periapical, conseguir uma visualização adequada da região
periapical por meio da confecção de retalho, osteoctomia, irrigação e aspiração e usar
extratores apicais (movimentos cuidadosos).

Além de fraturas radiculares, também pode ocorrer fraturas de tábuas ósseas (avaliar as
paredes ósseas do alvéolo pra isso não acontecer) e do túber (comum em extração dos 3°
molares) e entre outros.

DESLOCAMENTOS DE DENTES OU RAÍZES

Pode ocorrer para os seios maxilar, espaço infra-temporal, fossa ptérigo-maxilar e espaço
submandibular.

A prevenção desse possível acidente se dá por meio do conhecimento a avaliação da anatomia


do dente por meio de radiografias, fazer um planejamento do procedimento e minimizar
forças apicais.

DESLOCAMENTOS DE DENTES OU RAÍZES PARA O SEIO MAXILAR

O seio maxilar pode ser observado em radiografia e sua localização pode variar. Nunca se deve
aplicar força apicais bruscas em direção ao seio maxilar.

Quando há deslocamento para o seio se realiza o acesso de CALDWELL-LUC sob anestesia local
e se aplica antibioticoterapia.

Alguns cuidados pós – operatórios devem ser adotados como não tomar líquido com canudo,
espirrar de boca aberta, paciente que fuma não tragar, deve ser realizado antibioticoterapia
com amoxicilina ou clindamicina, fazer uso de descongestionantes nasal para manter o óstio
(orifício que comunica cavidade nasal com o seio maxilar) aberto e de anti-histamínicos.

COMUNICAÇÃO BUCO-SINUSAIS

Em eventuais extrações de dentes que podem está relacionados com o seio maxilar, pode
haver fratura do assoalho desse seio.

O diagnóstico é clinico e imaginológico. Em exames por imagem o seio maxilar apresenta-se


velado.

O melhor tratamento é sua prevenção, entretanto se ocorrer a fratura, se a abertura for


pequena e o seio se apresentar livre de doenças deve – se tentar estabilizar o coágulo formado
na região, faz o reposicionamento dos tecidos moles e realiza a sutura. Posteriormente se
aplica antibioticoterapia e faz orientações ao paciente (orientações já citadas) e fazer
acompanhamento pós-operatório.

Algumas técnicas cirúrgicas para solucionar a comunicação buco-sinusal são rotação do


retalho-palatino, deslizamento do retalho vestibular e enxerto pediculado do corpo adiposo da
bochecha.

Quando há comunicação buco-sinusal pela formação de fístula você precisa primeiramente


tratar a fístula fazendo limpeza através da irrigação com agulha e depois é que se aplica as
técnicas cirúrgicas já mencionadas (a escolha vai de acordo com o tamanho da comunicação) e
o paciente deve receber as mesmas orientações .