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Rev. Medicina Desportiva informa, 2014, 5 (3), pp.

4–7 discal lombar têm indicação cirúr-


gica, em desportistas e não despor-
tistas.

Diagnóstico de discopatia
Caso clínico

Caso clínico
lombar após aula de surf
Indivíduo do género feminino,
Dr. Diogo Moura1, Dr. Marcel Sincari2, Prof Dr. Fernando Fonseca3 20 anos de idade, estudante, prati-
1
Interno Complementar de Ortopedia e Traumatologia; 2Especialista em Neurocirurgia; 3Diretor do
Serviço de Ortopedia e Traumatologia. Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.
cante recreativo de futebol. Como
antecedentes pessoais referia ter
enxaqueca. Durante a primeira
RESUMO / ABSTRACT aula de surf, cerca de uma a duas
O surf é um desporto popular que está associado a lesões graves, sobretudo a nível da horas depois, apresentou lombalgia
cabeça e da coluna vertebral. A lombalgia está mais associada a determinadas modali- intensa na região lombo-sagrada
dades e é cada vez mais encontrada em jovens desportistas. Apresenta-se o caso clínico
sem qualquer irradiação álgica, que
de uma jovem de 20 anos, a quem foi diagnosticada uma discopatia lombar degenerativa
depois de ter iniciado episódio de lombalgia aguda após a primeira aula de surf. O trata-
se agravava com os movimentos
mento inicial num doente sem sinais de alarme é conservador, mas a sua ineficácia leva à de rotação e de extensão do tronco
opção de tratamento cirúrgico, para o qual também existem várias técnicas descritas. e aliviava com a flexão anterior
do tronco. Dirigiu-se ao Centro de
Surf is a popular sport that is associated with severe injuries, mostly at the head and spine. The
Saúde local e, após observação
back pain is mostly found in some sport and its incidence is increasing on young sport practitioners.
This paper is based on a clinical case of a twenty year old girl that was diagnosed with a degenera-
clínica, foi medicada com analgé-
tive lumbar discopathy, on a setting of an acute back pain episode on her first surf lesson. The initial sico por via intramuscular, tendo
treatment of a patient without any alarm symptoms is conservative, but the absent of success leads havido alívio sintomático. Foi
to the surgical treatment option, which has a several different techniques. admitido o quadro de lombalgia
mecânica aguda, saindo medicada
PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDS para ambulatório com analgésico,
Surf, lombalgia, discopatia degenerativa lombar.
relaxante muscular e recomendação
Surf, back pain, degenerative lumbar discopathy.
de repouso.
Dois dias depois, sem qualquer
esforço ou trauma reportados, a
Introdução significativo do número de pratican- lombalgia reapareceu, com agrava-
tes nos últimos anos3. mento progressivo e sem melhoria
O surf é um desporto muito popular A incidência de lombalgia em com o tratamento prescrito. Após
em todo o mundo que pode estar desportistas varia entre 10 e 30% e, uma semana de evolução apre-
associado a lesões graves, sobre- destes, 90% melhoram com o trata- sentava uma lombalgia mecânica
tudo a nível da cabeça e da coluna mento conservador4. Os desportos localizada, difícil de tolerar, sem
vertebral. A maioria das lesões verte- mais associados a lesões lombares irradiação álgica para os membros
bromedulares são de causa traumá- são a ginástica desportiva, o hal- inferiores e iniciou queixas de pares-
tica, por colisão com a prancha ou terofilismo, o atletismo, o golfe, o tesias bilaterais nas pernas e dedos
com o solo1. O tipo de lesões mais basebol, os desportos de combate, o dos pés. Negou outros sintomas.
frequente são as lacerações (41%) râguebi, o andebol e o voleibol5. Face a este agravamento clínico,
e as lesões de tecidos moles (35%), Nos desportistas as causas dirigiu-se ao Serviço de Urgência
havendo também elevada incidência mais frequentes de lombalgia são local.
de lesões musculares dorso-lom- o estiramento muscular, a lesão Ao exame objetivo apresentava
bares e dos ombros2. Em Portugal o do disco inter-vertebral, a bursite dor à palpação das apófises espi-
surf é um desporto com aumento inter-espinhosa e a espondilólise5. nhosas das vértebras L4, L5 e S1,
A maioria das lombalgias em atletas sem queixas de irradiação álgica.
jovens são causadas por estiramen- Revelava sinal de Laségue positivo a
tos miofasciais benignos. A espon- 30° de elevação de ambos os mem-
dilólise é a causa osteoarticular bros inferiores e não apresentava
mais frequente6. A patologia discal qualquer défice neurológico. Tinha
lombar ocorre mais frequentemente amplitude mantida dos movimentos
em indivíduos acima dos 40 anos de de flexão e de extensão da ráquis
idade, mas à medida que o número lombar. Realizou raio-X convencio-
de jovens praticantes de desporto nal e dinâmico da coluna lombo-
aumenta, também aumenta nestes -sagrada, o qual não apresentou
desportistas mais jovens6. A predis- alterações osteo-articulares agudas
posição para a lesão depende das evidentes, nem desvio vertebral
caraterísticas, intensidade e repeti- translacional. A curvatura lordótica
Figura 1 – Postura em hiperextensão da ção dos movimentos que executam7. da coluna lombar estava normal,
coluna vertebral. Apenas 10% dos casos de hérnia com alinhamento correto das peças

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vertebrais e distâncias inter-somá- intervertebral assisted motion) de 14
ticas preservadas, sem estenoses mm no espaço L5-S1, sem intercor-
evidentes do canal vertebral ou dos rências. No pós-operatório a doente
foramina. Foi novamente sujeita a iniciou carga 24 horas após a cirur-
medicação analgésica e relaxante gia e teve alta hospitalar com indi-
muscular, com melhoria sintomá- cação para evitar esforços durante
tica, pelo que teve alta hospitalar e duas semanas.
foi orientada para consulta externa, Na consulta de seguimento um
com indicação para realizar estudo mês após a cirurgia encontrava-se
imagiológico complementar (RM). assintomática e satisfeita com o
A ressonância magnética nuclear tratamento. Aos 11 meses de pós-
da coluna lombo-sagrada (Figura -operatório a jovem mantém-se
1-A,B) relevou ao nível de L5-S1 assintomática e a RM de controlo
redução do híper-sinal em T2 do (figura 3-C) revela degenerescência
disco inter-vertebral, com diminui- discal L5-S1 sobreponível, mas com
ção da distância inter-somática, a aumento ligeiro do sinal deste disco,
traduzir degenerescência hídrica. Ao estando nesta fase mais semelhante
mesmo nível identificava-se proci- ao dos outros discos inter-somáticos.
dência discal circunferencial que
contribuía para a redução do calibre
dos buracos de conjugação, apesar Discussão
de não contactar com as raízes L5 no
trajecto intra-foraminal. Contudo, Na primeira aula de surf pretende-se
admitia-se que dada a redução do que o instruendo aprenda a nave-
calibre dos buracos de conjugação gar com a prancha, em posição de
possa haver compressão destas raí- decúbito ventral em cima da mesma,
zes nervosas em situação de carga. que obriga a postura prolongada em
As raízes S1 encontravam-se livres situação de decúbito ventral com
nos recessos laterais. O canal ver- hiperextensão da coluna vertebral
tebral era estreito, mas não estenó- (figura 1). No caso em apreço, o qua-
tico. Não eram visíveis conflitos de dro sintomático iniciou-se cerca de
espaço ou compressões radiculares a duas após o início do treino e supos-
nível de L3-L4 e L4-L5. tamente a postura utlizada poderá
O diagnóstico foi então compa- ter sido o fator desencadeande para
tível com discopatia em estadio de as queixas de lombalgia.
degeneração discal L5-S1 (figura O quadro de lombalgia súbita
2-C-A), que justificava o quadro após a primeira aula de surf obriga
clínico apresentado, sem apresentar a incluir no diagnóstico diferencial,
evidência imagiológica de compres- além das mais frequentes etiologias
são radicular. traumáticas ou traumático-degene-
Foi iniciado programa de fisiote- rativas, também a etiologia neuro-
rapia e controlo álgico, com necessi- -vascular. A mielopatia do surfista
dade de anti-inflamatórios e anal- é uma patologia muito rara, descrita
gésicos não narcóticos e narcóticos. pela primeira vez em 2004, e que
Foi efetuado ensino postural e de consiste numa lesão medular aguda
evicção de cargas. Os exercícios de não traumática, de provável causa
fisioterapia consistiram sobretudo isquémica, que atinge mais frequen-
em programas de reforço e alonga- temente a coluna dorso-lombar.
mento lombar dinâmicos. Cumpriu Pensa-se que poderá ser causada
também programa de exercício aeró- por compressão vascular medular
bio de baixo impacto e fez sessões de devida à tensão provocada por pos-
termoterapia, com massagem local. tura prolongada em hiperextensão
Após 12 meses do tratamento con- da coluna vertebral, posição que é
servador não se registou melhoria típica dos praticantes de surf em
do quadro clínico álgico, mantendo fase de aprendizagem. Carateriza-
lombalgia mecânica, com crises álgi- -se por dorso-lombalgia súbita após
cas incapacitantes pelo menos uma aula de surf, acompanhada progres-
vez por semana. sivamente de sinais de disfunção
Decidiu-se intervir cirurgicamente, neuro-medular, tais como alterações
sendo submetida a cirurgia mini- sensitivo-motoras dos membros
-invasiva de colocação de espaçador inferiores e disfunção vesical e/ou
inter-espinhoso DIAM® (Device for intestinal, evoluindo para paraplegia

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A B
A B C

Figura 2: A, B – Ressonância magnética coluna vertebral T2 Figura 3 – A, B – Raio-x pós-operatório. Seta indica implante
sagital (A) e transversal (B). Seta indica degeneração discal inter-espinhoso. C – RM coluna vertebral T2 sagital aos 11 meses
L5-S1. C – Estadios de discopatia: A – Degeneração; B – Protru- pós-operatório. Seta indica degeneração discal L5-S1.
são; C – Extrusão; D – Fragmento livre ou hérnia destacada. NP
– Núcleo pulposo; AF – Anel fibroso. Fonte: http://emedicine.
medscape.com/article/305720-overview

em horas8. No entanto, a jovem do discais prévias, tendo a postura fisioterapia programada, mantendo
caso clínico descrito apresentou utilizada desencadeado o quadro clí- vigilância. A opção de infiltração epi-
após a aula de surf apenas queixas nico enxertado na patologia prévia. dural com corticoides não foi apli-
álgicas lombares e não sinais de A presença de degeneração discal cada, mas tem tido bons resultados
disfunção neurológica, o que torna marcada numa jovem de 20 anos no tratamento de discopatia lombar
improvável este diagnóstico. Face ao é provavelmente de etiologia mul- dolorosa em desportistas10.
quadro de lombalgia súbita pós- tifatorial, com componentes tanto Perante a resistência ao trata-
-aula de surf, sem sinais de alarme intrínsecos genéticos, como extrín- mento conservador por período
de disfunção neurológica e, tendo-se secos mecânicos. Este processo superior a seis meses e a perda de
conseguido controlo álgico a nível degenerativo tem elevada variabili- capacidade funcional, foi optado
dos cuidados de saúde primários, foi dade inter-individual9. Em termos de por tratamento cirúrgico. A jovem
adequada a opção de manter trata- fatores de risco não existia lombal- pertence então ao grupo de 10% das
mento em ambulatório. gia prévia ou traumatismo anterior discopatias lombares que requerem
O reaparecimento e agravamento local. O índice de massa corporal era tratamento cirúrgico. Surge a neces-
da lombalgia e o aparecimento de normal. Apesar de tudo, a posteriori, sidade de optar pela técnica cirúr-
parestesias nos membros inferio- a jovem refere pouca prática de gica mais adequada, que depende
res apontam para outra causa e exercício físico (menos de uma vez essencialmente da clínica, do tipo de
não apenas uma lombalgia mecâ- por semana) e admite erros postu- morfologia da lesão e das caraterísti-
nica simples. A clínica e os exames rais, permanecendo muito tempo ao cas do doente.
complementares confirmaram o longo do dia na posição de sentada. O conceito de neutralização dinâ-
diagnóstico de discopatia degenera- Face ao diagnóstico, e na ausência mica (não rígida) da coluna verte-
tiva L5-S1, situação pouco frequente de défices neurológicos, é adequado bral surgiu da necessidade de ter
nesta faixa etária. Provavelmente já iniciar uma abordagem terapêutica alternativa para a artrodese rígida
existiriam alterações degenerativas conservadora, com controlo álgico e na instabilidade vertebral ligeira11.
Os implantes inter-espinhosos, ao
preencherem e promoverem dis-
tração do espaço inter-espinhoso,
vão permitir alargar os buracos de
conjugação, aliviando assim síndro-
mes de compressão nervosa. Vão
ainda retirar carga e stress mecânico
aos outros elementos, o que per-
mite proteger e evitar a progressão
natural de alterações degenerativas
nos discos inter-vertebral e facetas
articulares. O implante é flexível,
absorve cargas e limita os movimen-
tos de flexão-extensão e laterali-
Figura 4 – Espaçador inter-espinhoso DIAM®14. dade do segmento vertebral11,12. As

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indicações para uso destes implan- com outras opções como a discec- 5. Mann, D.C. et al; Unusual causes of back pain
tes ainda estão pouco definidas, tomia. Seriam também técnicas in athletes; Journal of Spinal Disorders. 1991
Sep;4(3):337-43.
baseiam-se sobretudo na opção indicadas para esta lesão degenera-
6. Sucato DJ; Spine problems in young athletes.
individual de cada cirurgião. Têm tiva de um único disco, sem sinais Instructional Course Lectures. 2012;61:499-
sido sobretudo usados em casos de radiculopatia, a estabilização 511.
de hérnia discal, estenose espinhal dinâmica com implantes inter- 7. Hsu WK; et al; The Professional Athlete Spine
e síndromes facetário e discal13. É -pediculares ou mesmo artroplastia Initiative: outcomes after lumbar disc hernia-
tion in 342 elite professional athletes; Spine
uma técnica preferida em doentes discal, entre outras técnicas16.
Journal. 2011 Mar;11(3):180-186.
que preferem uma técnica menos Aos 11 meses de pós-operatório 8. Karabegovic A; Surfer’s myelopathy: case
invasiva ou em doentes com co- a jovem continua assintomática e report and review; CJEM. 2011 Sep;13(5):357-
-morbilidades que impedem um a RM de controlo demonstra que a 60.
procedimento cirúrgico de maior lesão degenerativa não está agra- 9. Weiler C. et al; In situ analysis of patho-
mechanisms of human intervertebral disc
dimensão14. vada, pelo contrário, o disco L5-S1
degeneration; Der Pathologe. 2013 Nov;34
Buric, Josip et al12 estudaram pros- tem um sinal mais homogéneo em Suppl 2:251-9.
pectivamente 52 doentes com idades comparação com os outros discos, o 10. Krych AJ, et al; Epidural steroid injection for
entre 29 e 77 anos com lombalgia que demonstra que a sua descarga lumbar disc herniation in NFL athletes. Medi-
por doença discal degenerativa e que parcial teve consequências positivas. cine and science in sports and exercise.
2012 Feb;44(2):193-8.
foram submetidos a cirurgia com
11. K. Anthony Kim, et al; Dynamic Intraspinous
implante inter-espinhoso DIAM® Spacer Technology for Posterior Stabilization:
(Figura 4). O follow-up mínimo foi Conclusões Case-control Study on the Safety, Sagittal
de um ano e verificaram melho- Angulation, and Pain Outcome at 1-year
ria clínica significativa em 88% A exposição deste caso clínico tem Follow-up Evaluation; Neurosurg Focus. 2007;
22(1).
da população, não identificando como objetivo realçar a necessidade
12. Buric, Josip, et al; DIAM Device for Low Back
qualquer complicação pós-cirúrgica. de não menosprezar a lombalgia Pain in Degenerative Disc Disease; Acta Neu-
Hrabálek L et al15 fizeram um estudo após a prática desportiva em indi- rochirurgica Supplementum Volume 108,
prospetivo com total de 68 doentes víduos jovens e sobretudo pós-surf 2011, pp 177-182.
com idades entre 23 e 75 anos. Todos (pela postura mantida de hiperex- 13. Daniel, H. Kim, et al; Dynamic Reconstruction
of the Spine; August 1, 2006; pp 274-282.
eles apresentavam doença degenera- tensão da coluna na prancha). Na
14. David H. Kim, et al; Interspinous Process
tiva da coluna lombo-sagrada, com Medicina Desportiva, apesar de não Spacers; Journal of the American Academy
sinais de envolvimento radicular por ser a lesão mais frequentemente of Orthopaedic Surgeons; April 2007; vol. 15
hérnia discal ou estenose foraminal, encontrada, a lombalgia é uma das no. 4 200-207.
e foram submetidos a colocação do patologias mais desafiantes para 15. Hrabálek L, et al; The DIAM spinal stabili-
sation system to treat degenerative disease
implante inter-espinhoso DIAM®. diagnosticar e tratar. Por vezes, estão
of the lumbosacral spine; Acta Chir Orthop
Verificaram num follow-up de 1 a associadas a um quadro de lombal- Traumatol Cech. 2009 Oct;76(5):417-23.
3 anos que nenhum dos doentes gia aparentemente inocente, con- 16. McAfee PC; The indications for lumbar
necessitou de cirurgia de revisão ou dições graves com necessidade de and cervical disc replacement; The spine
teve recidiva da hérnia discal. Todos tratamento cirúrgico e/ou urgente journal: official journal of the North
American Spine Society; 2004 Nov-Dec;4(6
os doentes apresentaram melho- ou emergente. A lombalgia pode ser
Suppl):177S-181S.
rias clínicas, comprovando assim a o primeiro sintoma de uma patolo-
evidência da eficácia do espaçador gia que impede a prática desportiva
DIAM na proteção do segmento e a sua não interrupção pode ter
operado. Anthony Kim et al11 num consequências graves e progressivas.
estudo com 62 doentes e follow-up Conflito de interesses: Os auto-
de um ano também obtiveram bons res declaram que não existe qual-
resultados com esta técnica cirúgica. quer conflito de interesses com a
Os autores dos estudos apresentados empresa que comercializa o produto
negaram conflito de interesses com DIAM (Device for Intervertebral Assisted
o produto aplicado. Motion) referido neste artigo.
Trata-se de uma classe de implan-
tes relativamente nova e promissora.
Dados recentes de estudos biomecâ- Bibliografia:
nicos e clínicos comprovam eficácia
e segurança a curto prazo, mas os 1. Dimmick S,et al; Injuries of the spine sus-
dados a médio e longo prazo são tained whilst surfboard riding; Emergengy
Radiology. 2013 Jan;20(1):25-31.
ainda insuficientes14. Face à lesão
2. Lowdon BJ, et al; Surfboard-riding injuries;
degenerativa deste caso, uma dege- The Medical Journal of Australia; 1983 Dec
nerescência hídrica do disco L5-S1 10-24;2(12):613-6.
com procidência circunferencial, e 3. Federação Portuguesa de Surf: http://sur-
sem protrusão ou hérnia evidentes, fingportugal.com/.
4. Spivak, J.M., Connolly, P.J.; Orthopaedic know-
o cirurgião optou por uma técnica
ledge update; spine 3. American Academy of
biomecanimente mais favorável e Orthopedic Surgeons; 2006: 283.
menos invasiva, em comparação

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