Duarte, Lazzarini, Buense & Pires 529

Educação Médica Continuada / Continuing Medical Education

Dermatite de contato *
Contact dermatitis *
Ida Duarte 1
Rosana Lazzarini 1
Roberta Buense 1
Mario Cezar Pires 1

Resumo: O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão atualizada sobre essa dermatose. Sua
classificação foi baseada nos mecanismos etiopatogênicos, presentes nos vários tipos de dermatite de
contato. Em relação ao quadro clínico, além do quadro clássico, do tipo eczema, são descritos outros,
com manifestações clínicas não eczematosas. No final, o tratamento da dermatite de contato foi
abordado, de acordo com os vários mecanismos que têm papel importante em sua patogênese.
Palavras-chave: Dermatites alérgicas de contato; dermatite de contato; dermatite irritante.

Summary: The objective of this work was to realize an up-to-date revision of contact dermatitis using
the etiopathogenic mechanisms to classify the various types of this dermatitis. With regard to the clinical
picture, besides the classical forms such as eczema, other types are described with non-eczematous
clinical manifestations. Finally, the treatment of contact dermatitis is reviewed with emphasis on the
various mechanisms, which play an important role in its pathogenesis.
Key words: Dermatitis, allergic contact; dermatitis, contact; dermatitis, irritant.

INTRODUÇÃO
Em 1894, Jadassohn1 apud Foussereau2 observou
uma reação eczematosa em paciente medicado com
iodofórmio, utilizado como cicatrizante. Alguns dias após,
já com a melhora da dermatose, Jadassohn reaplicou
iodofórmio no tegumento do paciente, obtendo intensa
reação eczematosa. Em 1895, no V Congresso Alemão de
Dermatologia de Graz, Jadassohn comunicou sua
observação, demonstrando, assim, pela primeira vez, outra
grande fonte de eczemas: os agentes externos, chamados de
contactantes.
A partir de então, grande número de substâncias
foram identificadas como agentes da dermatite de contato.
INTRODUCTION
In 1894, Jadassohn1 apud Foussereau2 observed an
eczematous reaction in a patient being administered
iodoform as a cicatrizant. Some days later, once the
dermatitis had improved, he reapplied the iodoform on the
patient's tegument, obtaining again an intense eczematous
reaction. In 1895, at the Fifth German Congress of
Dermatology held at Graz, Jadassohn reported his
observation, thereby demonstrating for the first time
another major source of eczema: the external agents
denominated ‘contactant’.
Since then, a large number of substances have been
identified as agents of contact dermatitis. With the advances

Recebido em 15.12.1999. / Received in December, 15th of 1999.

Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 01.02.2000. / Approved by the Consultive Council and accepted for publication in February, 01st of 2000.
* Trabalho realizado na Santa Casa de São Paulo. / Work done at “Santa Casa de São Paulo”.

1
Membro do Departamento de Alergia Dermatológica, Sociedade Brasileira de Dermatologia. / Member of the Dept. of Dermatological Allergy, Brazilian society of Dermatology.

©2000 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.

530 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
Com o avanço da indústria química, que introduz milhares
de novas substâncias a cada ano, cresce a quantidade de
produtos que se tornam parte do meio ambiente,
aumentando, assim, os agentes causadores dessa dermatose.
Segundo De Groot,3 na última edição de seu livro, há cerca
de 3500 substâncias catalogadas como prováveis agentes da
dermatite de contato.
Em razão de sua grande incidência, como doença
tanto ocupacional quanto não ocupacional, a dermatite de
contato tem destaque como uma das dermatoses mais
freqüentes na prática diária do dermatologista.
CLASSIFICAÇÃO
Dermatite de contato é dermatose de etiologia
exógena. É causada por agentes externos que, em contato
com a pele, desencadeiam reação inflamatória.
Clinicamente, a dermatite de contato se manifesta, na
maioria das vezes, como eczema.
Com relação à etiopatogenia, a dermatite de contato
é classificada em: 1. dermatite de contato por irritação
primária; 2. dermatite alérgica de contato; 3. dermatite de
contato fototóxica; e 4. dermatite de contato fotoalérgica.
Dermatite de contato por irritação primária (DCIP)
A dermatite de contato por irritação primária surge
em conseqüência da exposição única ou repetida a agentes
agressores, em cujo mecanismo de ação não participam
eventos imunológicos.4 Considerando-se os mecanismos
desencadeantes e o aspecto clínico, pode-se classificá-la em
seis diferentes tipos:
1. Irritação aguda ou irritante primário absoluto: é
desencadeada pela ação cáustica de substâncias quando em
contato com a pele. Ocorre pela capacidade da substância
de provocar dano tecidual. Não existe susceptibilidade
individual, e os sintomas surgem abruptamente, havendo
melhora rápida após a suspensão do contato. Em geral é
conseqüente a contato acidental. Exemplo: contato
acidental da pele com algum ácido.5
2. Irritante primário absoluto com efeito retardado: algumas
substâncias químicas produzem irritação aguda, mas o
processo inflamatório só se torna visível após período que
varia de oito a 24 horas. Exemplo: podofilina, antralina,
óxido de etileno.
3. Irritante primário relativo: forma mais freqüente de
dermatite de contato por irritação, pode surgir após dias,
semanas, meses ou anos de exposição ao agente causador.
Seu aparecimento depende das características da substância
irritante, do tempo de exposição e da periodicidade do
contato com o agente irritante. A freqüência da exposição é
maior do que a capacidade de recuperação da pele,
ultrapassando seu limite de tolerância. Após o surgimento
das lesões cutâneas, qualquer substância pode manter o
quadro. O exemplo típico é a dermatite das mãos das donas-
de-casa, em que o uso constante de água, sabões e
detergentes favorecem a irritação.
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
in the chemical industry and introduction of thousands of
new substances each year the quantity of products in the
environment has increased dramatically along with the
number of agents that can cause this dermatitis. According
to De Groot,3 in the last edition of his book, there are now
approximately 3,500 substances catalogued as probable
agents of contact dermatitis.
Due to the escalating incidence of the disease both
in and outside the work environment, contact dermatitis has
been highlighted as one of the most frequent types of dermatitis
encountered in the daily practice of dermatologists.
CLASSIFICATION
Contact dermatitis is dermatitis with exogenous
etiology, i.e. caused by external agents, which on contact
with the skin trigger an inflammatory reaction. Clinically,
the majority of contact dermatitis cases are manifested as
eczema.
With regard to the etiopathogeny, contact dermatitis
is classified into: 1. primary irritant contact dermatitis; 2.
allergic contact dermatitis; 3. phototoxic contact
dermatitis; and 4. photoallergic contact dermatitis.
Primary irritant contact dermatitis (PICD)
Primary irritant contact dermatitis arises in
consequence of a single or repeated exposure to aggressive
agents, but without the participation of immunological
events in the mechanism.4 Considering the triggering
mechanisms and clinical aspects, these may be classified
into six different types:
1. Acute irritant or absolute primary irritant: triggered by
the caustic action of the substance following skin contact. It
occurs when the substance is capable of causing tissular
damage. There is no individual susceptibility and the
symptoms arise abruptly, with a rapid improvement after
suspension of the contact. In general they are a
consequence of accidental contact with the skin. For
example on spilling an acid.5
2. Absolute primary irritant with a delayed action: some
chemical substances may produce acute irritation, but the
inflammatory process only becomes apparent after a period
varying from 8 to 24 hours. For examples: podophyllum
resin, anthralin and ethylene oxide.
3. Relative primary irritant: this is the most frequent form of
contact dermatitis caused by irritants and may appear after
several days, weeks, months, or even years after exposure to
the causative agent. Its appearance depends on the
characteristics of the irritating substance, duration of the
exposure and periodicity of the contact with the irritating
agent. It occurs when the frequency of exposure is greater
than the skin's capacity for recovery, thus exceeding its
tolerance limit. After the appearance of the cutaneous lesions,
other substances may prolong the picture. A typical example
is the dermatitis of housewives’ hands, whose constant use of
water, soaps and detergents favors the irritation.
Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
4. Reação irritante: exposição freqüente a várias substâncias
irritantes. Comum em indivíduos que trabalham em
atividades que impliquem umidade constante. Surge na fase
inicial de contato, tende a desaparecer espontaneamente,
podendo evoluir com espessamento da pele ou para
dermatite de contato cumulativa. Seu aparecimento ocorre
no início de carreira de profissionais que lidam com
umidade freqüente. Um exemplo é a dermatite das
mãos dos cabeleireiros, que surge no início da vida
profissional e desaparece espontaneamente alguns meses
depois. Nesses pacientes, existe predisposição inicial à
irritação e, com o tempo, seu organismo se adapta às
condições de trabalho.
5. Irritação pustulosa ou acneiforme: pode surgir após
exposição a metais, óleos, graxas, alcatrão, asfalto, levando
à obstrução folicular. Apenas pequena porcentagem dos
indivíduos expostos desenvolvem esse tipo de dermatite,
sugerindo que dependa também de fatores individuais além
das propriedades da substância.
6. Irritação subjetiva: alguns indivíduos em contato com
certas substâncias, como ácido láctico, podem experimentar
prurido, formigamento ou picadas na pele, sem a
visualização de sinais inflamatórios. A qualidade e
concentração da substância são fatores importantes.
A dermatite de contato por irritação pode ser desen-
cadeada por uma série de substâncias, como solventes,
detergentes, óleos de cortes (indústria metalúrgica),
cimento e até a água, que pode ter papel tanto no
desencadeamento como também na manutenção das lesões.
É da forma mais freqüente de dermatite de contato,
principalmente quando relacionada às atividades
profissionais, representando 60% de todas as dermatoses
ocupacionais.6
Alguns estudos tentam demonstrar que alguns indi-
víduos são mais susceptíveis do que outros a essa derma-
tose. Desse modo, fatores relacionados ao indivíduo ou
fatores externos estariam implicados. Em relação ao indi-
víduo, os pontos mais importantes estão relacionados com:
a. Atopia: vários autores tentam mostrar a susceptibilidade
dos indivíduos atópicos em relação à dermatite irritativa,
devido às alterações na função da barreira cutânea, tanto na
pele irritada como naquela clinicamente normal. Em
contrapartida, outros não demonstram essa predisposição.
Gallacher e Maibach postulam que as metodologias
utilizadas pelos diversos autores é variável no que se refere
aos estudos relacionados aos atópicos, o que determina
essas divergências.7
b. Idade: crianças menores de oito anos e idosos teriam
maior predisposição, sendo, no idoso, o início do quadro
mais lento do que no jovem.
c. Sexo: as mulheres apresentam freqüência maior desse
tipo de dermatite, provavelmente devido à maior exposição
aos irritantes e à umidade.
d. Cor da pele: o papel da cor da pele não está claro, mas a
pele negra é menos susceptível à irritação. Alguns trabalhos
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
531
4. Irritating reaction: frequent exposure to various
irritating substances. This is common among individuals
that work in activities that involve a constant humidity. It
arises in the initial phase of contact and tends to disappear
spontaneously, though may lead to a thickening of the skin
or to cumulative contact dermatitis. Its appearance occurs
at the start of the career of professionals that are subjected
to constant humidity. For example the dermatitis seen on
the hands of hairdressers on entering the profession, but
which disappears spontaneously a few months later. In such
patients, there is an initial predisposition to the irritation,
but with time, the organism adapts to the work conditions.
5. Pustular irritation or acneiform: may arise after
exposure to metals, oils, greases, tar, and asphalt which
lead to follicular obstruction. Only a small percentage of
individuals exposed develop this type of dermatitis,
suggesting that it also depends on individual factors besides
the properties of the substance in question.
6. Subjective irritation: some individuals in contact with
certain substances, such as lactic acid, may suffer pruritus,
tingling or stinging in the skin, though without any visible
inflammatory signs. The quality and concentration of the
substances are important factors.
Irritant contact dermatitis may be triggered by a
series of substances, such as solvents, detergents, cutting
oils (iron and steel industry), cement and even water, which
may play a role in both the triggering and maintenance of
the lesions.
This is the most frequent form of contact dermatitis,
principally when related to professional activities,
representing 60% of occupational dermatitis.6
Several studies have demonstrated that some
individuals are more susceptible than others to this
dermatitis. Thus, factors related to the individual or
external factors are implicated. With respect to the
individual factors, the most important are:
a. Atopy: various authors have tried to demonstrate
the susceptibility of atopic individuals in relation to
irritant dermatitis, due to alterations in the cutaneous
barrier function, both in the irritated skin and that
which is clinically normal. However other individuals
do not display this predisposition. Gallacher and
Maibach have postulated that the differing
methodologies used by the authors cause variations
in the results related to the atopics, and that this explains
these divergences.7
b. Age: children under eight years of age and the elderly
are more prone, though the onset of the picture in the
elderly is slower than that seen in the young.
c. Sex: women present a greater frequency of this type
of dermatitis, probably due to a greater exposure to
irritants and humidity.
d. Skin color: the role of the skin color is not clear, but
black skin is less susceptible to irritation. Some works
have demonstrated that the cells in the epidermic layer of
532 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
demonstram que as células da camada epidérmica, na pele
negra, estariam mais compactadas, diminuindo assim os
espaços intercelulares. Esse fato dificultaria a penetração
das substâncias irritantes.8
Quanto aos fatores externos que agem na DCIP, são
relevantes:
1. Características da substância: tamanho da molécula,
polaridade, solubilidade e veículo em que se encontre
diluída.
2. Características relativas à exposição da pele ao agente:
tempo de exposição, periodicidade e modo de exposição,
como contato rápido ou sob oclusão.
3. Características climáticas: frio, baixa umidade ou
presença de ventos, favorecendo a penetração do irritante.8
Embora bastante estudada, não se conhece(em)
ainda o(s) mecanismo(s) pelo(s) qual(is) ocorre a dermatite
de contato por irritação primária (DCIP). O dano inicial está
relacionado à perda da integridade da epiderme, decorrente
do comprometimento causado aos queratinócitos pela
substância irritante. A seguir, os queratinócitos lesados
começam a produzir citocininas que iniciam o processo
inflamatório.9,10
A liberação de citocininas pelos queratinócitos
estimula outros queratinócitos situados nas proximidades e
outras células, como as de Langerhans e as de Merkell.
As citocininas também promovem a atração de outras
células inflamatórias, ampliando desse modo o processo
inflamatório.
Algumas interleucinas estão aumentadas na DCIP.
Estudos demonstram aumentos significativos nas
quantidades de TNF-a (fator de necrose tumoral a), IL-6
(interleucina 6) e IL-2 (interleucina 2).
Uma das características do processo inflamatório
da DCIP é a presença de moléculas de adesão como o
Icam-1. É uma molécula de superfície celular encontrada
em leucócitos e outras células que participam da reação
inflamatória. Sua produção é estimulada por citocininas
como TNF-a, Interferon-gama (IFN-g) e IL-1. Icam-1 é
capaz de promover a adesão celular entre leucócitos e
outras células de maneira antígeno-inespecífica.
Também nas reações irritativas, os níveis de TNF-a
estão aumentados; desse modo, acredita-se que esse seja o
mediador inflamatório mais importante da DCIP.
A seqüência de eventos de liberação das citocininas
parece ser semelhante na DCIP e na dermatite alérgica de
contato (DAC), mas estudos têm demonstrado que eles
ocorrem em momentos diferentes do processo inflamatório.
A presença de IL-1b, IL-6, interleucina 10 (IL-10) só será
detectada na DCIP após 24 horas do início do evento,
enquanto na DAC estão presentes já nas primeiras 24 horas.
Na verdade, os estudos atuais tentam demonstrar que o
processo inflamatório é semelhante para todos os tipos de
agentes, irritantes ou sensibilizantes, havendo diferenças
apenas quanto à especificidade antigênica das células
envolvidas.9,10,11,12
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
black skin are more compact, thereby reducing the
intercellular spaces and impeding the penetration of
irritant substances.8
Regarding the external factors that act in PICD, the
following are relevant:
1. Characteristics of the substance: size of the molecule,
polarity, solubility and vehicle in which it is dissolved.
2. Characteristics relative to the exposure of the skin
to the agent: duration of exposure, periodicity and
means of exposition, such as rapid contact or under
occlusion.
3. Climatic characteristics: cold, low humidity or presence
of wind, favoring the penetration of the irritant.8
Although the subject of many studies, the
mechanism or mechanisms through which PICD occurs
remain unknown. The initial damage is related to loss
of the integrity of the epidermis, due to the damage
caused to the keratinocytes by the irritant substance.
Subsequently, the keratinocytes with lesions begin to
produce cytokines//citocininas which begin the
inflammatory process.9,10
The liberation of cytokines by the keratinocytes
stimulates other keratinocytes in the proximity and other
cells, such as Langerhans and Merkell. The cytokines also
promote the attraction of other inflammatory cells, thereby
amplifying the inflammatory process.
Some interleukins are increased in PICD. Studies
have demonstrated significant increases in the quantities of
TNF-a (tumoral necrosis factor a), IL-6 (Interleukin 6) and
IL-2 (Interleukin 2).
One of the characteristics of the inflammatory
process of PICD is the presence of adhesion molecules, such
as Icam-1. This is a cellular surface molecule found in
leukocytes and other cells, which participate in the
inflammatory reaction. Their production is stimulated by
cytokines such as TNF-a, Interferon-gamma (IFN-g)
and IL-1. Icam-1 is capable of promoting the cellular
adhesion between the leukocytes and other cells in an non-
specific-antigen manner.
The levels of TNF-a are also increased in the
irritating reactions; consequently it is believed that this is
the most important inflammatory mediator of the PICD.
The sequence of events in the liberation of the
cytokines appears to be similar in PICD and allergic
contact dermatitis (ACD), however studies have
demonstrated that they occur at different moments of
the inflammatory process. The presence of IL-1b, IL-6,
Interleukin 10 (IL-10) can only be detected in PICD
24 hours after the onset of the event, while in ACD
they are present within the first 24 hours. In fact, the
most recent studies have tended to demonstrate that
the inflammatory process is similar for all types of
agents, irritants or sensitizers, having differences only
with regard to the antigenic specificity of the cells
involved.9,10,11,12
Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
Dermatite alérgica de contato (DAC)
A DAC corresponde à reação imunológica do
tipo IV e serve de base para a compreensão da imunidade
celular. Os vários eventos que ocorrem, permitem dividir
a DAC em três etapas: fase de indução ou imunização
(via aferente), fase de elicitação (via eferente) e fase de
resolução.13
Via aferente da DAC
Nessa fase, a substância química (hapteno) que entra
em contato com a pele é o fator desencadeante da DAC.
A. Hapteno: são substâncias de baixo peso molecular, com
reatividade química e solubilidade lipídica capaz de
promover sua penetração no extrato córneo e reagir com
componentes do sistema imune. O hapteno forma ligações
covalentes com proteínas da pele, resultando em um
conjugado hapteno-proteína. Esse conjugado hapteno-
proteína é o antígeno, que, por sua vez, liga-se ao carrier
protéico (glicoproteínas) da membrana plasmática das
células de Langerhans. Os genes HLA-DR é que dão a
especificidade ao carrier protéico. Para que a sensibilização
de contato ocorra, o hapteno precisa permanecer na pele de
18 a 24 horas.
B. Células de Langerhans (CL): derivadas da medula óssea,
são células dendríticas, cada uma com aproximadamente 12
dendritos, que permitem a ligação entre células, formando
uma rede, o que facilita o contato com o antígeno.
Constituem 3% a 8% das células epidérmicas e estão
localizadas na camada suprabasal da epiderme. São células
apresentadoras de antígeno.
Expressam antígenos da classe II e apresentam
também receptores para C3 e fração Fc da IgG.
Dependendo do antígeno, as células de Langerhans
podem ligar-se a ele ou processá-lo internamente para
formar um antígeno completo. A presença do complexo
antígeno-células de Langerhans nos vasos linfáticos é
observada de duas a quatro horas após o contato da pele
com o antígeno. Em período que varia de quatro a seis
horas, os antígenos estão presentes nas áreas das células T
dependentes dos linfonodos.
C. Drenagem linfática: Frey e Wenk, em 1957,13 por meio
de estudos experimentais, demonstraram que a destruição
de vasos linfáticos aferentes, responsáveis pela drenagem
da pele, poderia evitar a sensibilização. Essa observação
demonstrou o papel da drenagem linfática na imunização e
sugeriu a importância do gânglio linfático regional na
sensibilização.
D. Interação células de Langerhans-linfócitos T (LT): o
antígeno ligada à célula de Langerhans entra em contato
com o LT helper (CD4+). O receptor da célula T é uma
proteína de superfície CD4 ligado ao receptor de antígeno
específico. Este encontro antígeno-LT ocorre no glânglio
linfático regional, com proliferação de LT contra o antígeno.
A apresentação do antígeno pelas células de Langerhans às
células T é regulada pela interleucina-6 (IL-6) e pelo fator
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
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Allergic contact dermatitis (ACD)
ACD corresponds to the type IV immunological
reaction and serves as a basis for understanding the
cellular immunity. The various events in the clinical course
enable ACD to be divided into three stages: induction or
immunization phase (via afferent), elicitation phase
(via efferent) and resolution phase.13
Afferent via of ACD
In this phase, the chemical substance (hapten) that
enters into contact with the skin is the triggering factor of
the ACD.
A. Hapten: are substances with low molecular weight, with
chemical reactivity, and lipid solubility capable of
promoting its penetration into the stratum corneum and
react with the components of the immune system. The
hapten forms covalent links with the skin proteins, resulting
in a hapten-protein conjugate. This hapten-protein
conjugate is the antigen, which, in turn, links to the proteic
carrier (glycoproteins) of the plasmatic membrane of
Langerhans cells. The HLA-DR genes provide specificity for
the proteic carrier. For the contact sensitization to occur,
the hapten must remain in contact with the skin for 18 to 24
hours.
B. Langerhans cells (LC): derived from the bone marrow,
they are dendritic cells, each with approximately 12
dendrites that enable the binding between cells, forming a
network that facilitates contact with the antigen. They
constitute 3% to 8% of the epidermic cells and are located
in the suprabasal layer of the epidermis and are presenters
of antigen.
They express class II antigens and also present
receptors for C3 and fraction Fc of the IgG.
Depending on the antigen, the Langerhans cells may
bind themselves with it, or process it internally to form a
complete antigen. The presence of the Langerhans cell-
antigen complex in the lymphatic vessels is observed two to
four hours after contact of the skin with the antigen. Within
a period varying from four to six hours, the antigens are
present in the T cell dependent areas of the lymphonodi.
C. Lymphatic drainage: Frey and Wenk, (1957)13 by means
of experimental studies, demonstrated that the destruction
of the afferent lymphatic vessels, responsible for the
draining of the skin, may avoid the sensitization. This
observation demonstrated the role of lymphatic draining in
immunization and suggests the importance of the regional
lymphatic ganglion in the sensitization.
D. Langerhans-T lymphocyte (LT) interaction cells: the
antigen bound to the Langerhans cell contacts the LT helper
(CD4+). The receiver of the T cell is a CD4 surface protein
bound to the specific antigen receiver. This antigen-LT
meeting occurs in the regional lymphatic ganglion, with
proliferation of the LT against the antigen. The presentation
of the antigen by the Langerhans cells to the T cells is
regulated by the interleukin-6 (IL-6) and by the transformer
 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
transformador de crescimento (TGF-b), produzidos pelas
células de Langerhans. Um grupo de células T se diferencia
em células de memória. Outros se tornam LT efetores que
circulam, pelo sangue, em todo corpo, levando à
disseminação da sensibilidade de contato. As células de
memória e as efetores são células TH0 que passam a TH1,
por ação de interleucina-12 (IL-12), também produzida
pelas células de Langerhans. Assim, a neutralização da
interleucina-12 previne a fase de indução da dermatite
alérgica de contato (não formam células de memória),
induzindo tolerância ao hapteno, pois interfere na
diferenciação de TH0 para TH1.13
O tempo mínimo para se completar a via aferente é
de quatro a cinco dias. Em seres humanos é necessário
período de 14 a 21 dias até que as células efetoras voltem a
circular na pele.
Via eferente da DAC (fase de elicitação)
As células T efetoras circulam pelo corpo e dentro da
pele, fazendo com que os pacientes se predisponham a
desenvolver DAC. A fase de elicitação ocorre quando o
indivíduo previamente sensibilizado entra de novo em
contato com o antígeno. A seqüência inicial é idêntica à que
acontece com o indivíduo não sensibilizado, ou seja,
formação do complexo hapteno-carrier protéico. O
reconhecimento do antígeno se dá pelas células T de
memória antígeno-específicas, que se dirigem ao local da
aplicação do antígeno na pele. Em período de 24 a 48 horas
a reação inflamatória se desenvolve.
As células T passam pelas células endoteliais
ativadas (moléculas de adesão - Icam-1). Essas moléculas
de adesão são ativadas pela IL-1 e TNF-a que, por sua vez,
são secretadas pelos queratinócitos epidérmicos.
Na via eferente da DAC ocorre liberação de uma
série de citoquinas, tanto pelos queratinócitos, pelos
linfócitos T ativados, como pelas células de
Langerhans.14,15,16 As principais citocininas que mantêm a
fase de elicitação da DAC são:
a. Interleucina-1 (IL-1): secretada pelos queratinócitos,
células de Langerhans e pelos linfócitos T ativados (TH1), é
também conhecida como fator ativador de linfócito. Suas
funções principais são aumentar a ação das células de
Langerhans, regular a expressão HLA-DR nessas células,
controlar a resposta proliferativa das células T, ativar
células T a sintetizarem interleucina-2 (IL-2) e IFN-g, além
de regular a ação das moléculas de adesão (ICAM-1).
b. Interleucina-2 (IL-2): ou fator de crescimento das células
T. IL-2 amplifica a resposta imune e estimula células T a
aumentarem a secreção de INF-g.
c. Interferon gama (INF-g): secretado pelas células T tipo
TH1, INF-g amplifica a resposta imune, aumentando a
expressão HLA-DR nas células de Langerhans, ativando
células T citotóxicas, células natural killer (NK) e
macrófagos e aumentando a produção de IL-1 e do fator de
necrose tumoral (TNF-a).
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
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growth factor ( TGF-b), produced by the Langerhans cells. A
number of T cells differentiate themselves into memory
cells. While others become LT effectors, which circulate via
the blood throughout the body, leading to the dissemination
of the contact sensitivity. The memory cells and the effectors
are TH0 cells which become TH1, through the interleukin-12
(IL-12) action, also produced by the Langerhans cells. Thus
the neutralization of the Interleukin-12 prevents the
induction phase of the allergic contact dermatitis (they do
not form memory cells), inducing tolerance to the hapten,
since they interfere with the differentiation of the TH0 to
TH1.13
The minimum time necessary to complete the
afferent via is from four to five days. In human beings, the
period necessary for the effector cells to circulate in the
skin once more is from 14 to 21 days.
Efferent via of the ACD (elicitation phase)
The effector T cells circulate through the body and in
the skin, causing a predisposition among the patients to
develop ACD. The elicitation phase occurs when a
previously sensitized individual comes into contact again
with the antigen. The initial sequence is identical to that
which occurs with a non-sensitized individual, or that is, the
formation of the proteic hapten-carrier complex. The
antigen is recognized by the antigen-specific memory T
cells, which congregate at the site the antigen is applied
against the skin. Within a period of 24 to 48 hours, the
inflammatory reaction develops.
The T cells become activated endothelial cells
(adhesion molecules - Icam-1). These adhesion molecules
are activated by the IL-1 and TNF-a which, in turn, are
secreted by the epidermic keratinocytes.
In the efferent via of ACD, there is a liberation of a series
of cytokines, by the keratinocytes, activated T lymphocytes and
also by the Langerhans cells.14,15,16 The principal cytokines
which maintain the elicitation phase of ACD are:
a. Interleukin-1 (IL-1): secreted by the keratinocytes,
Langerhans cells and by the activated T lymphocytes (TH1),
is also known to be a lymphocyte activator factor. Its
principal functions are to increase the action of the
Langerhans cells, regulate the HLA-DR expression in these
cells, control the proliferative response of the T cells,
activate the T cells to synthesize interleukin-2 (IL-2) and
IFN-g, besides regulating the action of the adhesion
molecules (ICAM-1).
b. Interleukin-2 (IL-2): or growth factor of the T cells. IL-2
amplifies the immune response and stimulates the T cells to
increase the secretion of INF-g.
c. Interferon gamma (INF-g): secreted by the type TH1 T
cells, INF-g amplifies the immune response, increasing the
expression of HLA-DR in the Langerhans cells, activating
the cytotoxic T cells, natural killer cells (NK) and
macrophages and also increasing the production of IL-1
and the tumoral necrosis factor (TNF-a).
535 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
d. Fator de necrose tumoral (TNF-a): secretado pelos
queratinócitos, é reconhecido como regulador da expressão
de moléculas de adesão (Icam-1) em queratinócitos e em
células do endotélio vascular (Elam-1 e VCAM-1). Piguet et
al., em 1991,15 em estudo experimental, demonstraram que
o TNF-a tem ação tanto na DCIP como na DAC.
e. Interleucina-6 (IL-6): é uma citocinina produzida por
vários tipos de células, como linfócitos T, células
endoteliais vasculares, fibrobastos. Regulada pela IL-1 e
TNF-a, IL-6 aumenta a ação das células T mantendo a DAC.
f. Interleucina-3 (IL-3) ou fator estimulante de macrófagos:
é uma citocinina inflamatória produzida por linfócitos T
ativados, células NK, mastócitos e queratinócitos. Age
como fator de crescimento e de maturação para células da
medula óssea, células T, mastócitos e basófilos.
Fase de resolução da DAC
A terceira etapa do mecanismo imunológico da DAC
corresponde ao término da reação inflamatória. Nessa fase,
também são liberadas citocininas que, ao contrário das que
são liberadas nas fases anteriores, inibem a reação
imunológica. A IL-10 ou fator inibidor da síntese de
citocininas inibe a secreção de tais substâncias pelas células
TH1 e regula os queratinócitos na fase tardia da DAC,
deprimindo a resposta imune.
Além da ação da IL-10, mastócitos e basófilos
podem influenciar na resolução da DAC. Cerca de 48
horas após o estímulo antigênico ocorre degranulação de
mastócitos, que coincide com o início do declínio da
resposta imune. Isso sugere que a histamina liberada,
tendo sua ação sobre as células T CD8 (células supressoras),
esteja envolvida na fase de resolução da DAC. Os
basófilos podem exercer a mesma função dos mastócitos.
Em humanos, de 5% a 15% das células do infiltrado de
algumas DAC são basófilos, o que constitui uma grande
proporção quando a reação inflamatória está na fase de
resolução.
Outro mecanismo importante é que, sob estímulo do
INF-g, os macrófagos produzem prostaglandinas do tipo E.
Sabe-se que prostaglandina E1 e E2 inibem a produção de
IL-2, que como já foi relatado, tem importante papel na fase
de elicitação de DAC.
Além disso, a liberação de heparinase pelos
linfócitos T age na produção de TNF-a.
Assim, várias células que liberam elementos
responsáveis pelo início da reação imunológica podem,
também, a partir de uma etapa subseqüente, iniciar a
produção de outros fatores responsáveis pela resolução da
resposta alérgica.
Fatores que interferem na dermatite alérgica de contato
Idade
As crianças apresentam dermatite alérgica de
contato (DAC) freqüentemente por medicamentos tópicos,
roupas, sensibilizantes em sapatos e algumas plantas.
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
d. Tumoral necrosis factor (TNF-a): secreted by the
keratinocytes, is recognized as a regulator of the expression
of the adhesion molecules (Icam-1) in keratinocytes and in
endothelial vascular cells (Elam-1 and VCAM-1). Piguet et
al., (1991),15 in an experimental study, demonstrated that
the TNF-a has an action in both PICD and ACD.
e. Interleukin-6 (IL-6): is a cytokine produced by various
types of cells, such as T lymphocytes, vascular endothelial
cells and fibroblasts. Regulated by the IL-1 and TNF-a, IL-
6 increases the action of the T cells maintaining the ACD.
f. Interleukin-3 (IL-3): or macrophage stimulating factor, is
an inflammatory cytokine produced by activated T
lymphocytes, NK cells, mastocytes and keratinocytes. It acts
as a growth and maturation factor for the bone marrow
cells, T cells, mastocytes and basophile.
Resolution phase of ACD
The third stage of the immunological mechanism in
ACD corresponds to the termination of the inflammatory
reaction. In this phase, cytokines are also released, which,
on the contrary to those liberated in preceding phases,
inhibit the immunological reaction. IL-10 or cytokine
synthesis inhibitory factor inhibits the secretion of such
substances by the TH1 cells and regulates the keratinocytes
in the tardive phase of ACD, thereby depressing the immune
response.
Besides the action of the IL-10, mastocytes and
basophiles may also influence the resolution of ACD.
Approximately 48 hours after the antigenic stimulus, a
degranulation of the mastocytes occurs, which coincides
with the beginning of the decline in the immune response.
This suggests that the liberated histamine, with its action on
the CD8 T cells (suppressant cells), is involved in the
resolution phase of ACD. The basophile can exercise the
same function as the mastocytes. In humans, from 5% to
15% of the cells of the infiltrate of some ACD are basophile,
which constitutes a great proportion when the inflammatory
reaction is in the resolution phase.
Another important mechanism is that, stimulated by
the INF-g, the macrophages produce type E prostaglandins.
It is known that prostaglandin E1 and E2 inhibit the
production of IL-2, which, as mentioned above, has an
important role in the elicitation phase of ACD.
Furthermore, the release of heparinase by the T
lymphocytes has a role in the production of TNF-a.
Thus various cells, which release elements
responsible for initiating the immune reaction, may also, in
a subsequent stage, initiate the production of other factors
responsible for the resolution of the allergic response.
Factors influencing allergic contact dermatitis
Age
Children frequently present ACD caused by
topical medicines, clothing, sensitizers in shoes and
some plants. During infancy, the skin is less reactive
 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
Durante a infância, a pele é menos reativa aos sensi-
bilizantes de contato; a competência das células T mediadas
na resposta imune é controversa. A menor resposta seria
devida à exposição limitada aos alérgenos e não à deficiên-
cia imunológica.17,18 Os idosos também apresentam DAC
com freqüencia, sendo sua causa mais comum medica-
mentos tópicos normalmente utilizados em úlceras de estase.
Sexo
Pouca diferença existe em relação à susceptibilidade
à DAC por um sexo ou outro. A diferença, em geral,
está relacionada à intensidade de exposição aos alérgenos.
Nas mulheres é mais comum a sensibilização por níquel
e perfumes. Nos homens é comum sensibilização por
cromo (indústria, construção civil) e outras substâncias
relacionadas com dermatoses ocupacionais.
Cor
A ocorrência de DAC é semelhante na pele branca e
negra.19 Autores estudaram diferenças físico-químicas e
susceptibilidade aos alérgenos, e sugerem que a pele negra
é mais resistente do que a branca. 20 Muitas dessas
informações são de difícil interpretação em função de
diferenças socioeconômicas e fatores ambientais. Em
pacientes negros é comum a ocorrência de complicações
como discromias e liquenificações.
Profissão
A DAC corresponde a percentual que varia de 25% a
30% de todas as dermatoses ocupacionais.21 As condições
de trabalho e seus meios de proteção estão diretamente
relacionadas às chamadas sensibilizações ocupacionais.
Dependendo do contato com substâncias em seu ambiente
de trabalho, o indivíduo pode estar exposto às sensibi-
lizações. É comum o trabalhador da construção civil
sensibilizar-se por substâncias como o cromo e o cobalto
(pelo contato com cimento) e posteriormente pelos compo-
nentes da borracha (devido ao uso de luvas para proteção).
Localização
Por se tratar de uma dermatite de contato exógena,
as principais localizações são as correspondentes às partes
do corpo com maior exposição aos materiais que compõem
o ambiente: em primeiro lugar, as mãos, seguidas da face,
do pescoço, dos pés e do tronco. O local envolvido
corresponde àquele da exposição principal ao alérgeno.
Entretanto, as lesões podem ultrapassar o local de contato e
até se estender para áreas distantes (auto-sensibilização). A
localização da dermatose direciona a história, orienta o
diagnóstico e auxilia a interpretação do quadro.
Quadro clínico
O aspecto clínico da DAC varia de acordo com
sua localização e duração. A fase inicial corresponde a
eczema agudo: eritema, edema, pápulas, vesículas e até
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
536
to the contact sensitizers; the competence of the mediator
T cells in the immune response is controversial. The
lower response is due to the limited exposure to
allergens and not to immunological defficiency.17,18 The
elderly also frequently present ACD, with the most
common cause being topical medications normally used
in stasis ulcers.
Sex
There is little difference in the susceptibility to ACD
between the sexes. In general terms, the difference is related
to the intensity of the exposure to the allergens. Among
women, sensitization is most commonly caused by nickel
and perfumes. While in men sensitization is commonly
caused by chrome (industry, civil construction) and other
substances related to occupational dermatitis.
Race
The occurrence of ACD is similar between those with
black and white skin. 19 Authors have studied
physiochemical differences and susceptibility to allergens,
and suggested that black skin is more resistant than white
skin.20 Much of this information is difficult to interpret due
to socioeconomic differences and environmental factors. In
Negroid patients, complications such as dyschromia and
lichenification are common.
Profession
ACD accounts for 25 to 30% of occupational
dermatitis.21 The work conditions and means of
protection are directly related to the so-called occupational
sensitizations. Due to contact with certain substances
in the work environment, an individual may be exposed
to the sensitizers. It is common for those working in
the civil construction sector to become sensitized to
substances such as chrome and cobalt (through
contact with cement) and later to the components of
rubber (due to the use of protective gloves).
Localization
Since this is an exogenous contact dermatitis, the
principal localizations are those corresponding to the parts
of the body subject to the greatest exposure to materials in
the environment: with the hands in the first place and
followed by the face, neck, feet and trunk. The skin involved
corresponds to the principal area exposed to the allergen.
However, the lesions may spread from the site of contact
and even extend to distant locations (self-sensitization). The
site of the dermatitis provides guidance for the diagnosis
and interpretation of the clinical picture.
Clinical picture
The clinical aspect of ACD varies according to its
localization and duration. The initial phase corresponds to
acute eczema: erythema, edema, papules, vesiculae and
537 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
bolhas, de acordo com a intensidade da resposta
alérgica. Em áreas como pálpebras e genitais, ocorre o
predomínio de eritema e edema. Nas erupções
subagudas, observa-se presença de secreções e crostas.
Lesões crônicas apresentam liquenificação, descamação
e, ocasionalmente, fissuras. O principal sintoma é o
prurido.
Dermatite de contato fototóxica
Essas reações são mais freqüentes do que as
fotoalérgicas, e, teoricamente, qualquer indivíduo pode
desenvolvê-las, desde que esteja exposto a quantidades do
agente e de luz suficientes para produzi-las. Fatores
próprios do indivíduo e ambientais explicam por que alguns
indivíduos não a desenvolvem quando em contato com as
mesmas substâncias.
A maior parte das substâncias causadoras dessas
reações tem sua distribuição nas camadas mais profundas
da pele; desse modo, seriam ativadas pela radiação
ultravioleta A (UVA ), que é capaz de penetrar até a
derme média. Entretanto, algumas substâncias podem ser
ativadas pela ultravioleta B (UVB), por ambas ou até pela
luz visível.
Para que uma reação fototóxica possa ocorrer é
necessário que a energia radiante seja absorvida por
uma molécula denominada cromóforo, por exemplo,
DNA ou melanina. Essa absorção é determinada pelo
arranjo dos átomos dessas moléculas. A interação da
energia absorvida pelos cromóforos e a substância
fotossensibilizante determina a formação de radicais livres
(oxigênio singlet), moléculas de vida muito curta e que
seriam as iniciadoras do processo de dano celular. Esse
dano ocorre principalmente na membrana celular, o que
resulta em alterações iônicas, como o influxo de cálcio
para a célula, ativando a Fosfolipase A2. Essa enzima
é a responsável pela liberação do ácido aracdônico, de
cujo metabolismo resulta a formação das prostaglandinas
e leucotrienos, importantes mediadores inflamatórios,
que causam vasodilatação, vasoconstrição, além de
potencializar a ação de histamina, bradicinina e serotonina,
também substâncias vasoativas liberadas pelos
mastócitos.22,23,24,25
Clinicamente evidencia-se a presença de eritema,
edema e, algumas vezes, a presença de bolhas em áreas
expostas à luz, lembrando ocasionalmente queimadura
solar com características exageradas. Esse processo
pode ser seguido de hiperpigmentação. As áreas mais
afetadas seriam, portanto, face, V do decote, região
posterior do pescoço, superfície extensora dos antebraços,
face anterior das pernas, existindo limite preciso entre as
áreas afetadas e as não comprometidas.
Os sintomas podem variar desde sensação de
queimação e prurido leve ou intenso até dor.
Uma vez que esse quadro não é mediado por
processos imunes, a reação pode surgir minutos ou horas
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
even blisters according to the intensity of the allergic
response. In areas such as the eyelids and genitals, there is
a predominance of erythema and edema. In the subacute
eruptions, the presence of secretions and crusts can be
observed. Chronic lesions present lichenification, peeling
and occasionally fissures. The principal symptom is
pruritus.
Phototoxic contact dermatitis
These reactions are more frequent than the
photoallergic reactions, and theoretically, any individual
could develop them, provided that they are exposed to
sufficient quantities of the agent and sunlight to cause them.
Factors specific to each individual and also the
environment explain why some subjects do and others do
not develop the reactions when in contact with the same
substances.
The majority of the substances capable of causing
these reactions are distributed in the deepest layers of the
skin; and thus are only activated by ultraviolet A (UVA)
radiation which is capable of penetrating into the media
dermis. However, some substances may be activated by
ultraviolet B (UVB), by both UVA and UVB or even by visible
light.
For this reaction to occur, the radiant energy must
be absorbed by a molecule denominated ‘chromophore’, for
example DNA or melanin. This absorption is determined by
the arrangement of the molecules within the atoms. The
interaction of the energy absorbed by the chromophores
with the photosensitizing substance determines the
formation of free radicals (singlet oxygen), molecules with
a very short life and which trigger the process of cellular
damage. This damage occurs principally in the cellular
membrane, which results in ionic alterations, such as the
influx of calcium into the cell, activating the phospholipase
A2. This enzyme is responsible for the liberation of
arachidonic acid, the metabolism of which results in the
formation of the prostaglandin and leukotrienes
which are important inflammatory mediators that cause
vasodilatation, vasoconstriction and are potentiators of the
action of histamine, bradykinin and serotonin that are also
vasoactive substances liberated by the mastocytes.22,23,24,25
This is demonstrated clinically by the presence of
erythema, edema, and occasionally by blistering in areas
exposed to light, sometimes with a similar appearance to
sunburn though with exaggerated characteristics. This
process may be followed by hyperpigmentation. The most
affected areas therefore are the face, neckline, back of the
neck, extensor surface of the forearms and anterior surface
of the legs, there is a precise limit between the affected and
non-affected areas.
The symptoms may vary from a burning sensation
and pruritus to intense pain.
Since this picture is not mediated by immune
processes, the reaction may arise minutes or hours after
 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
após a exposição solar e não requer o contato prévio com o
agente causador.
Como principais agentes fototóxicos, têm-se os pso-
ralênicos, que são encontrados principalmente em plantas
como o limoeiro, a figueira e o cajueiro. Alguns psoralê-
nicos são utilizados como medicamentos auxiliares na
fototerapia, como o trisoralem, o metoxalem e o bergapten.
Dermatite de contato fotoalérgica
O mecanismo etiopatogênico é o mesmo da
dermatite alérgica de contato. A formação da reação
imunológica do tipo IV necessita da presença concomitante
da radiação apropriada e do fotoalérgeno. Após a absorção
da energia da luz, a substância é convertida em molécula em
estado ativado. Nesse processo, a molécula une-se a carrier
protéico para formar um antígeno completo. Uma vez
formado o antígeno, o mecanismo que se segue é o mesmo
da DAC. Um exemplo comum no Brasil é a dermatite de
contato desencadeada por anti-histamínicos de uso tópico.
Outras substâncias fotoalérgicas de uso tópico são
perfumes, antiinflamatórios não esteróides, antimicóticos
tópicos.
Dermatite de contato não eczematosas
A dermatite alérgica de contato ou por irritação
primária normalmente se apresenta como eczema. Em
alguns casos, porém, essa dermatite pode não ser
eczematosa, assumindo os seguintes aspectos:
1. Dermatite de contato tipo eritema multiforme:
caracterizada por lesões tipo eritema multiforme
desencadeadas pelo contato com plantas (prímula, hera),
algumas madeiras (caviúna, jacarandá), compostos
químicos (formaldeído, epoxi-resina) e medicamentos
(etilenodiamina, neomicina, sulfonamidas).
2. Dermatite de contato purpúrica: o quadro se apresenta
sob a forma de lesões purpúricas desencadeadas pelo
contato com agentes oxidantes utilizados na indústria da
borracha (isopropil-n-fenil-parafenilenodiamina - IPPD),
branqueadores de roupas, medicamentos (quinidina), e
cobalto.
3. Dermatite de contato hipercromiante: são lesões
hipercrômicas desencadeadas pelo contato principalmente
com perfumes, corantes e branqueadores de sabão em pó.
4. Dermatite de contato hipocromiante: ocorre hipocromia
desencadeada principalmente pelo contato com compostos
fenólicos, derivados da hidroquinona e alguns componentes
da borracha.
5. Dermatite de contato liquenóide: aparecimento de lesões
liquenóides desencadeadas pelo contato com produtos
químicos encontrados em reveladores fotográficos, metais
como níquel e cobre, epoxi-resinas.
6. Dermatite de contato acneiforme: caracterizada por
lesões de acne desencadeadas por cosméticos,
medicamentos tópicos e até ocupacional (contato com
petróleo e derivados, coaltar).
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
538
solar exposure and does not require previous contact with
the causative agent.
The principal phototoxic agents are the psoralens,
found principally in plants such as lemon, fig and cashew
trees. Some psoralens are used as auxiliary medicines in
phototherapy, such as trisoralem, metoxaleno and
bergapten.
Photoallergic contact dermatitis
The etiopathogenic mechanism is the same as
allergic contact dermatitis. The formation of the type IV
immunological reaction necessitates the concomitant
presence of appropriate radiation and the photoallergen.
After absorption of the light energy, the substance is
converted into an active state molecule. In this process, the
molecule unites with the proteic carrier to form a complete
antigen. Once the antigen is formed, the mechanism, which
follows is the same as in ACD. A common example in Brazil
is the contact dermatitis triggered by the topical use of
antihistamines. Other photoallergic substances are some
perfumes, non-steroid anti-inflammatories and topical
antimycotics.
Non eczematous contact dermatitis
Contact dermatitis caused by an allergy or primary
irritation normally presents as eczema. In some cases,
however, this dermatitis may be non-eczematous with the
following aspects:
1. Multiform erythema type contact dermatitis:
characterized by multiform erythema type lesions triggered
by contact with plants (primrose, ivy), some types of wood
(black rosewood, Brazilian rosewood), chemical
compounds (formaldehyde, epoxy-resin) and medications
(ethylenediamine, neomycin, sulfonamides).
2. Purpuric contact dermatitis: this presents as purpuric
lesions triggered by contact with oxidant agents used
in the rubber industry (isopropyl-n-phenyl-
paraphenylenediamine - IPPD), bleaches, medicines
(quinidine), and cobalt.
3. Hyperchromic contact dermatitis: these are
hyperchromic lesions caused principally by contact with
perfumes, dyes, and bleaches in soap powder.
4. Hypochromic contact dermatitis: hypochromia is
triggered mainly by contact with phenolic compounds,
derived from hydroquinone and other components of
rubber.
5. Lichenoid contact dermatitis: The appearance of
lichenoid lesions is triggered by contact with chemical
products found in photographic developing fluids, certain
metals (such as nickel and copper) and epoxy-resins.
6. Acneiform contact dermatitis: characterized by acne
lesions and is caused by certain cosmetics, topical
medicines and occupational products (contact with coal tar,
petroleum and its derivatives).
7. Hyperkeratose contact dermatitis: this is common in the
Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
7. Dermatite de contato hiperqueratósica: é comum na
região palmoplantar com a formação de hiperqueratose
reacional ao agente que levou ao quadro de dermatite de
contato. Esse fenômeno é conhecido na literatura como
hardening, que significa uma condição eventual, no qual
indivíduos sensibilizados adquirem resistência relativa ao
alérgeno durante sua exposição continuada, mediante esse
espessamento da epiderme.
8. Dermatite de contato pustulosa: quadro pustuloso, raro,
desencadeado pelo contato com metais e alguns antibióticos
tópicos (nitrofurazona). O quadro decorre de obstrução
folicular pelas substâncias.
9. Urticária de contato: ocorre a presença de lesões do tipo
urticariformes após o contato do alérgeno com a pele ou
mucosas, em minutos ou horas. Dois mecanismos podem
estar envolvidos: a. imunológico, com a formação de
anticorpos do tipo IgE, no primeiro contato com as
substâncias. Nas exposições subseqüentes, esses anticorpos
aderem-se à parede dos mastócitos, levando à degranulação
dos mesmos e conseqüente liberação de histamina, apenas
no local do contato com a substância. A manifestação
clínica é a de urtica no local de contato. Os agentes mais
freqüentes são os alimentos (manga, tomate, kiwi, berinjela,
frutos do mar) e o látex; b. não imunológico, em que a
reação ocorre pela capacidade da substância em contato
com a pele promover a liberação direta de histamina pelos
mastócitos, sem que haja prévia formação de anticorpos. Os
agentes mais comuns são os preservativos, flavorizantes e
fragrâncias.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da dermatite de contato é feito por
meio de:
1. História clínica detalhada, observando tempo de
aparecimento das lesões (que é variável de acordo com o
tipo de dermatose), o número de surtos apresentados,
histórias anteriores relacionadas, atividades profissionais,
outras atividades habituais e contato com substâncias
químicas.
2. Quadro clínico manifestado na maioria das vezes como
eczema agudo, subagudo ou crônico, tendo como
localizações principais as já referidas.
3. Exame histopatológico, indicado para auxiliar no
diagnóstico diferencial de dermatoses não eczematosoas,
indicando as seguintes alterações:26
a. eczema agudo: estrato córneo normal. Epiderme
normal ou espessada com a presença de edema entre
queratinócitos, progredindo para a formação de vesículas
intra-epidérmicas. Presença de exocitose de linfócitos.
Infiltrado linfo-histiocitário ao redor dos vasos
superficiais. Eosinófilos podem estar presentes tanto no
infiltrado como nas áreas de espongiose (mais freqüente
nas DAC). Na DCIP pode ocorrer ulceração extensa,
necrose, acantólise, dependendo do agente irritante;
b. eczema subagudo: epiderme acantótica, com
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
539
palmoplantar region with the formation of hyperkeratosis
reacting to the agent that caused the contact dermatitis. In
the literature this phenomenon is denominated 'hardening',
meaning an eventual condition in which the sensitized
individuals, during a period of continued exposure, acquire
resistance to the allergen through a thickening of the
epidermis.
8. Pustular contact dermatitis: a rare pustular picture
triggered by contact with metals and some topical
antibiotics (nitrofurazone). The condition arises due to
follicular obstruction by the substances.
9. Contact urticaria: the presence of urticarious lesions
occurs after contact of the allergen with the skin or mucosa,
appearing within minutes or hours. Two mechanisms may
be involved: a. immunological, with the formation of type
IgE antibodies following the first contact with the
substances. On subsequent exposure, these antibodies
adhere to the wall of the mastocytes, leading to
degranulation of these and consequent liberation of
histamine, though only at the site of the contact with the
substance. The clinical manifestation is characterized by
urticaria at the site of contact. The most frequent agents are
foods (e.g. mango, tomato, kiwi, eggplant and seafood) and
latex; and b. non-immunological, in which the reaction
occurs due to the capacity of the substance in contact with
the skin to promote the direct liberation of histamine by the
mastocytes, without a prior formation of antibodies. The
most common agents are preservatives, essences and
fragrances.
DIAGNOSTICS
The diagnosis of contact dermatitis is reached
through the following:
1. Detailed clinical record: observing the time taken for the
lesions to appear (which varies according to the type of
dermatitis), the number of outbreaks presented, previous
reported cases, professional activity, other habitual
activities and any contact with chemical substances.
2. Clinical picture: in the majority of cases it is manifested
as acute, subacute or chronic eczema, with the principal
localizations as mentioned above.
3. Histopathological examination: this is necessary for the
differential diagnostics between the non-eczematous
dermatoses, according to the following indications:26
a. acute eczema: normal stratum corneum. Normal or
thickened epidermis with the presence of edema
between the keratinocytes, progressing to the formation
of intraepidermal vesiculae. Presence of exocytosis
of the lymphocytes. Lymphohistiocytosis around the
superficial vessels. Eosinophiles may be present in
either the infiltrate or spongy areas (more frequent
in ACD). In PICD there may be extensive ulceration,
necrosis or acantholysis, depending on the irritating
agent;
b. subacute eczema: acanthotic epidermis, with
540 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
paraqueratose, pouca ou moderada espongiose. Infiltrado
inflamatório menos proeminente;
c. eczema crônico: hiperqueratose, paraqueratose,
hipergranulose, com acantose moderada. Espongiose em
focos mínimos. Infiltrado inflamatório esparso. Presença de
fibrose nas papilas dérmicas.
Teste de contato
O teste de contato ou teste epicutâneo é o método
mais eficiente para confirmar o diagnóstico etiológico da
dermatite alérgica de contato. A presença de teste positivo a
certa substância, relacionada com a história clínica do
paciente, possibilita identificar os materiais que, em contato
com sua pele, podem desencadear um quadro eczematoso.
O mecanismo etiopatogênico dos testes de contato é
o mesmo da dermatite alérgica de contato. Ao se aplicar um
teste epicutâneo, objetiva-se induzir no paciente a segunda
fase da dermatite alérgica de contato, ou seja, a via eferente
da reação imunológica do tipo IV. Com isso, frente a um
teste positivo, espera-se encontrar, no local da aplicação do
teste, uma reação eczematosa de intensidade variável de
acordo com a resposta do indivíduo.
Os testes de contato também podem auxiliar na
distinção entre dermatite alérgica de contato e dermatite de
contato por irritação primária. A ausência de testes positivos
em pacientes com quadro de dermatite de contato pode
confirmar a hipótese de quadro eczematoso ocasionado pela
ação cáustica da substância na pele.
A eficácia de um teste epicutâneo em auxiliar o
médico assistente no diagnóstico correto do tipo de
dermatite de contato e/ou na etiologia da dermatite alérgica
de contato depende de três fatores principais: a indicação da
realização dos testes, a técnica de aplicação e a inter-
pretação dos resultados obtidos com a leitura dos testes.
Indicações para a realização dos testes de contato
As principais indicações para realização dos testes
de contato são:27
a. pacientes com hipótese diagnóstica de dermatite alérgica
de contato. Como já mencionado, os testes permitem
diagnosticar a etiologia da dermatite;
b. todos os casos de dermatite de contato relacionada com o
trabalho. O diagnóstico correto do tipo e da etiologia da
dermatite de contato, permite a orientação adequada ao
profissional, tornado-o novamente produtivo;
c. dermatites crônicas não controladas com os
medicamentos tópicos comumente utilizados. Nesses casos,
é provável a presença de sensibilização a substâncias de uso
tópico;
d. pacientes com eczema crônico. Outras dermatites
eczematosas, como dermatite atópica ou dermatite de
contato irritativa, refratárias a tratamento, podem estar
associadas à sensibilização, principalmente a medicamentos
tópicos, ao uso de luvas de borracha e outras medidas
recomendadas para o controle da dermatose.
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
parakeratosis and little or moderate spongiosis.
Inflammatory infiltrate less prominent;
c. chronic eczema: hyperkeratosis, parakeratosis,
hypergranulosis, with moderate acanthosis. Spongiosis in
minimal foci. Sparse inflammatory infiltrate. Presence of
fibrosis in the dermic papillae.
Contact test
The contact test or epicutaneous test is the most
efficient method to confirm the etiological diagnosis of
allergic contact dermatitis. A positive test for a certain
substance together with the case history enables the
identification of those materials responsible for the
eczematous picture.
The etiopathogenic mechanism of the contact
tests is the same as that of allergic contact dermatitis. On
applying the epicutaneous test, the objective is to induce
the patient to present the second phase of ACD, or
that is, the efferent via of the type IV immunological
reaction. Thus faced with a positive test, at the site it was
applied, one would expect to see an eczematous reaction
with intensity varying according to the individual’s immune
response.
Contact tests may also aid in the distinction between
allergic contact dermatitis and primary irritation contact
dermatitis. The absence of positive tests in patients with a
picture of contact dermatitis could confirm the hypothesis
of an eczematous picture caused by the caustic action of the
substance on the skin.
The efficacy of the epicutaneous test for reaching a
correct diagnosis of contact dermatitis and/or in the
etiology of ACD depends on three principal factors: the
necessity to perform the tests, the application technique
and interpretation of the test results.
Indications for realization of the contact tests
The principal indications for the realization of
contact tests are:27
a. patients with a diagnostic hypothesis of contact
allergic dermatitis. As mentioned, the tests enable the
diagnosis of the etiology of the dermatitis;
b. all cases of dermatitis related to the work
environment. A correct diagnosis of the type and
etiology of the contact dermatitis enables effective
counseling of the patient and return to productivity;
c. chronic dermatitis that does not improve with the
commonly used topical medications. In these cases,
there is probably sensitization to the topical use
substance;
d. patients with chronic eczema. Other eczematous
dermatitis, such as atopic dermatitis or irritant contact
dermatitis, that defy treatment may be associated
with sensitization, especially to the topical medications,
use of rubber gloves or other methods recommended
for the control of dermatitis.
Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
Outros testes utilizados no diagnóstico da
dermatite de contato
Além do teste de contato, outras técnicas são
utilizadas na pesquisa da dermatite de contato.
Teste provocativo de uso
Utilizado para confirmar a presença de substância
sensibilizante em material utilizado pelo paciente. Sua
aplicação prática é para cosméticos em geral. O material é
aplicado na dobra cubital duas vezes ao dia durante uma
semana. A presença de reação positiva confirma dermatite
alérgica de contato desencadeada pela substância positiva
no teste epicutâneo previamente realizado, e presente no
material utilizado.
Teste aberto
Utilizado para materiais irritantes no teste
fechado (teste epicutâneo padrão). O material é aplicado
sobre a pele normal (geralmente região retroauricular) duas
vezes ao dia durante dois dias.
Fototeste de contato
Para substâncias fotossensibilizantes. A técnica é a
mesma do teste fechado. As substâncias são aplicadas em
ambos os lados do dorso, e, após 48 horas, os testes são
retirados, sendo realizada a primeira leitura. A seguir, um
dos lados é irradiado com radiação ultravioleta A na dose de
10mJ/cm2, enquanto o outro lado é coberto para proteção
apenas durante a irradiação do primeiro. A segunda leitura
é realizada 96 horas depois, comparando-se os resultados
entre o local irradiado e o não irradiado.
TRATAMENTO DA DERMATITE DE CONTATO
Dermatite de contato por irritante primário
Na dermatite de contato por irritante primário do
tipo absoluto (aguda), a retirada do agente leva, na maioria
dos casos, à melhoria da condição. Compressas úmidas com
substâncias adstringentes como água de Alibour (de 1/10
até 1/20) ou líquido de Burrow são utilizados nas lesões
secretantes ou com bolhas e vesículas. Os corticóides
tópicos podem ser usados para atenuar o processo
inflamatório.28 Em casos extensos, corticóides sistêmicos
são empregados em doses de 0,5 a 1mg/kg/dia por curtos
períodos. Antiinflamatórios não hormonais auxiliam no
controle da inflamação. Na fase de recuperação, a tendência
é a descamação da pele, e, nesses casos, cremes hidratantes
são úteis.29
Na dermatite de contato por irritante primário do
tipo crônica cumulativa, porém, a retirada do agente nem
sempre leva à melhora rápida da condição. Cremes
hidratantes, como uréia 10%, cremes com silicone a 10% e
outros ajudam na hidratação e na proteção da pele.29
Corticóides tópicos na forma de cremes ou pomadas devem
ser utilizados para o controle da dermatose. Corticóides
sistêmicos são raramente empregados. Nos casos em que
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
541
Other tests used to diagnose contact
dermatitis
Besides the contact test, the following techniques
may also be used in the diagnosis of contact dermatitis.
Provocative use test
Used to confirm the presence of a sensitizing
substance in a material used by the patient. Its practical
application is for cosmetics in general. The material
is applied in the cubital fold twice daily for one week.
A positive reaction confirms allergic contact dermatitis,
triggered by the substance that tested positive in
the prior epicutaneous test and that is present in the
material used.
Open test
Used for materials that prove to be irritants in the
closed test. The material is applied on normal skin
(generally in the retroauricular region) twice daily for two
days.
Photopatch test
For photosensitizing substances. The technique
is the same as the closed test. The substances are applied
to both sides of the dorsum, and, after 48 hours, the tests
are removed and the first reading taken. Then one of the
sides is irradiated with 10mJ/cm2 ultraviolet A light, while
the other side is protected against the irradiation. The
second reading is realized 96 hours afterwards and the
results from the irradiated and non-radiated sides are
compared.
TREATMENT OF CONTACT DERMATITIS
Primary irritant contact dermatitis
In PICD of an absolute type (acute), the removal of
the agent leads to an improvement in the majority of cases.
Humid compresses containing potassium permanganate
(from 1:40,000 to 1:60,000), Alibour water (from 1/10 to
1/20) or Burrow's liquid are used on the secreting lesions or
those with vesiculae and blisters. Topical corticosteroids
may be used to attenuate the inflammatory process.28 In
extensive cases, systemic corticosteroids are used at doses
of 0.5 to 1mg/kg/day for short periods. Nonhormonal
antiinflammatories are useful in controlling the
inflammation. In the recovery phase, there is tendency for
peeling of the skin and in these cases, moisturizing creams
are helpful.29
Faced with a cumulative chronic type of primary
irritant contact dermatitis, however, the removal of the
agent does not always lead to an improvement in the
condition. Moisturizing creams, such as 10% urea, 10%
silicone creams and others help in the rehydration and
protection of the skin.29 Topical corticoids, in the form of
creams or ointments must be used to control the dermatitis.
Systemic corticoids are rarely used. In the cases in which
542 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
haja associação com dermatite atópica, os anti-histamínicos
são necessários para o controle do prurido.29,30
Alternativas de tratamentos são a fototerapia, o
coaltar a 5% em creme e o calcipotriol.29,31 O FK 506
também foi estudado na inibição da irritação produzida na
pele de porcos da Guiné com bons resultados.32
Em todos os casos de dermatite de contato por irri-
tante primário, a prevenção é realizada pelo uso de equipa-
mentos de proteção, como luvas, botas, roupas adequadas e
outros.
Dermatite alérgica de contato
O primeiro passo no controle da dermatite alérgica
de contato (DAC) é a identificação do agente agressor,
evitando-o e fazendo uso de alternativos. Na identificação
do alérgeno, fundamental é o papel do teste de contato. Do
ponto de vista econômico, foi demonstrado que o teste de
contato tem a melhor relação custo-benefício e reduz os
custos finais do tratamento da DAC.33
Os tratamentos incluem a terapia para os sintomas
(anti-histamínicos) ou terapia imunossupressiva (cor-
ticóides, ciclosporina, etc.).
O tratamento do eczema propriamente dito, segue as
regras gerais para essa dermatose, ou seja:
1. Eczema agudo: compressas úmidas com permaganato de
potássio de 1:40.000 até 1:60.000, líquido de Burrow ou
água de Alibour 1/10 ou 1/20. Corticosteróides tópicos em
creme e em casos extensos, por via oral. Os autores
preferência ao uso da prednisona 1mg/kg/dia, por cinco
dias, com redução da dose pela metade e manutenção por
período que pode variar de 10 a 14 dias. Importante no
tratamento da DAC é a manutenção da terapia por no
mínimo 10 dias, pois vários estudos comprovaram a
persistência do alérgeno na pele por vários dias. Anti-
histamínicos por via oral são úteis apenas no controle do
prurido. Se houver infecção secundária, devem ser
prescritos antibióticos, de preferência, por via sistêmica,
uma vez que os tópicos são sensibilizantes comuns.
2. Eczema subagudo: cremes corticóides e anti-
histamínicos de uso sistêmico se necessário. Corticóides
sistêmicos apenas nos casos extensos.
3. Eczema crônico: nesses casos, a preferência é pelos
corticóides em forma de pomada ou ungüento. Em alguns
casos emprega-se corticosteróides oclusivos. Se as lesões se
apresentarem como líquen simples crônico, fazem-se
infiltrações intralesionais com triamcinolona.29,30
Mecanismos de ação das principais drogas usadas
no controle da DAC
Corticosteróides
Os corticosteróides têm vários efeitos no sistema
imune. Eles inibem a ativação e proliferação de linfócitos
antígeno-específicos com efeitos também nas células
apresentadoras de antígenos. Esses processos envolvem a
depleção de moléculas CD1 e HLA-DR nas células de
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
there is an association with atopic dermatitis,
antihistamines are necessary to control the pruritis.29,30
Alternative treatments include phototherapy, 5%
coal tar creme and calcipotriol.29,31 FK 506 has also
been studied for the inhibition of irritation produced
in the skin of guinea pigs with good results.32
In all cases of primary irritant dermatitis,
preventive measures include the use of protective
equipment such as gloves, boots and adequate
clothing.
Allergic contact dermatitis
The first step in controlling ACD is identifying the
aggressor agent, and thus avoiding future contact by use of
alternatives or protective equipment. The contact test is
fundamental for identifying the allergen, besides offering
the best cost/benefit ratio and reducing the overall cost of
treating ACD.33
Treatment includes therapy for the symptoms
(antihistamines) or immunosuppressive therapy (corticoids,
cyclosporine, etc.).
The treatment of eczema itself follows the general
rules for this dermatitis, as listed below:
1. Acute eczema: humid compresses with 1:40,000 to
1:60,000 potassium permanganate, Burrow's liquid or
Alibour water (1/10 or 1/20). Topical corticosteroids
in cremes and in extensive cases orally. The authors
preference is for prednisone at 1mg/kg/day for five
days, followed by a halving of the dose and maintenance
for a period varying from 10 to 14 days. In treating
ACD, it is important to continue the therapy for at least
10 days, since various studies have shown persistence
of the allergen in the skin for several days. Antihistamines
by via oral are only useful in controlling the pruritus.
Antibiotics should be prescribed if there is secondary
infection, and preferably these should be systemic
since the topical antibiotics are often sensitizers.
2. Subacute eczema: corticoid cremes and systemic
antihistamines if necessary, though systemic corticosteroids
should only be used in extreme cases.
3. Chronic eczema: in these cases, the treatment
of preference is corticoids in the form of ointments or
unguent. In some cases occlusive corticosteroids may be
used. If the lesions presented are chronic simple lichen in
form, then use intralesional infiltration with
triamcinolone.29,30
Mechanism of the principal drugs used to treat
ACD
Corticosteroids
Corticosteroids have various effects on the immune
system. They inhibit the activation and proliferation of
antigen-specific lymphocytes and also affect the antigen
presenting cells. These processes involve the depletion of
CD1 and HLA-DR molecules in the Langerhans cells, the
Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
Langerhans, a inibição da liberação de IL-2 e IFN-g por
linfócitos T e a inibição da produção de IL-1 e TNF-a.
Mediante esses mecanismos os corticosteróides inibem
tanto a via aferente como a eferente da DAC.34
Anti-histamínicos
A histamina não está envolvida diretamente na pato-
gênese da DAC. Os anti-histamínicos são usados sobretudo
em função de seus efeitos antipruriginosos e sedativos. Dá-
se preferência aos anti-histamínicos clássicos, tal como a
difenidramina, meclastina ou hidroxizina.29,34
Imunossupressores convencionais
A azatioprina e a ciclosfosfamida não são
drogas usuais para o tratamento da DAC devido a seus
efeitos mielotóxicos, embora interfiram na patogênese
da dermatose. A azatioprina inibe funções dos
linfócitos T, imunidade mediada por células, funções de
células B e várias outras funções linfocitárias. A fase
efetora da resposta imune é inibida, mas não a fase
indutora. Por outro lado, a ciclofosfamida suprime tanto
a fase de indutora como a efetora. A única indicação
dessas medicações seria na dermatite actínica crônica, em
que o quadro eczematoso, principalmente em áreas
expostas ao sol, persiste mesmo após a retirada do
alérgeno.35
Ciclosporina
A ciclosporina tem, em relação aos
imunossupressores, a vantagem de não ser mielotóxica e
seletivamente afetar as células T com poucos efeitos
sobre outras células do sistema imune. Assim, os riscos
de infecção e malignidade são menores. No entanto, a
ciclosporina é nefrotóxica, e sua segurança a longo
prazo ainda não está estabelecida. A ciclosporina inibe a
produção de citocinas, especialmente IL-2 e IFN-g,
resultando em diminuição da ativação de células T,
monócitos/macrófagos e ceratinócitos. A maioria
dos linfócitos T presentes no infiltrado inflamatório
das lesões de DAC expressa em sua membrana o antígeno
LFA -1 (antígeno de função leucocitária). Uma vez que a
migração de linfócitos é realizada por intermédio das
moléculas de adesão, como Icam-1, sua inibição
pode resultar na diminuição da migração de linfócitos
portadores do antígeno de função leucocitária (LFA-1) e
células apresentadoras de antígenos para a epiderme.
A função de linfócitos T supressores não é inibida
pela ciclosporina. A via de ação da ciclosporina é
relacionada à inibição dos processos cálcio-dependentes,
por sua ligação à ciclofilina e calmodulina, duas
proteínas envolvidas no sinal dos processos de transdução,
ou seja, participam de reações químicas fundamentais
para a realização das funções celulares.36 Recentemente
foi relatado o sucesso do tratamento de paciente
portador de DAC grave com ciclosporina.36 No entanto,
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
543
inhibition of the liberation of IL-2 and IFN-g by the T
lymphocytes and inhibit the production of IL-1 and TNF-a.
By means of these mechanisms, the corticosteroids inhibit
both the afferent and efferent via of ACD.34
Anti-histamines
Histamine is not directly involved in the
pathogenesis of ACD. The antihistamines are used above all
due to their antipruriginous and sedative effects. Hence the
preference for the classical antihistamines, such as
diphenydramine, meclastine or hydroxyzine.29,34
Conventional immunosuppressants
Azathioprine and cyclophosphamide are drugs that
are not usually used in the treatment of ACD due to their
myelotoxic effects, even though they do interfere in the
pathogenesis of the dermatitis. Azathioprine inhibits the
function of the T lymphocytes, the immunity mediated by
cells, the B cell function and various other lymphocytic
functions. The effector phase of the immune response is
inhibited, but not the inductor phase. On the other hand,
cyclophosphamide suppresses both the inductor and
effector phases. Thus, these medications are only indicated
in chronic actinic dermatitis, in which the eczematous
picture, principally in areas exposed to the sun, persists
even after removal of the allergen.35
Cyclosporine
Cyclosporine when compared to the immuno-
suppressants has the advantage of not being myelotoxic and
selectively affects the T cells with little effect on the other
cells of the immune system. Thereby reducing the risks of
infection and malignancy. However, cyclosporine is
nephrotoxic and its long-term safety has yet to be established.
Cyclosporine inhibits the production of cytokines and
especially IL-2 and IFN-g, resulting in a reduction in the
activation of T cells, monocytes/macrophages and
keratinocytes. The majority of the T lymphocytes present in
the inflammatory lesions of ACD express the antigen LFA-1
(leukocytic function antigen) in their membrane. Since the
lymphocyte migration is realized through the intermediation
of the adhesion molecules, such as Icam-1, its inhibition may
result in a reduction in the migration of lymphocytes carrying
the leukocytic function antigen (LFA-1) and cells presenting
antigens for the epidermis. The function of suppressor T
lymphocytes is not inhibited by the cyclosporine. The action
of the cyclosporine is related to the inhibition of the calcium-
dependent processes, through its link with the cyclophillin
and calmodulin, two proteins involved in the signal of the
transduction processes, or that is, participate in the
fundamental chemical reactions necessary to realize the
cellular functions.36 There has been a recent work reporting
the successful treatment of a patient with serious ACD using
cyclosporine.36 However due to the nephrotoxicity and high
cost, this not the drug of choice for the majority of ACD
 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
devido à nefrotoxicidade e ao custo alto, essa não é uma
droga de escolha para a maioria dos casos de DAC.36
Tentativas de formulações tópicas mostraram resultados
controversos. O principal problema da ciclosporina
tópica é sua permeabilidade mínima na pele. Assim, a
maioria das formulações tópicas não atenua a DAC.
Entretanto, formulações de ciclosporina com potenciali-
zadores da absorção cutânea, como propilenoglicol e azona,
inibiram significativamente a DAC em porcos da Guiné.37,38
FK 506 (tacrolimus)
O FK 506 (tacrolimus), um produto do fungo
Streptomyces tsukubaensis, representa uma nova classe
de macrolídeos imunossupressores. Apesar de suas
diferenças estruturais em relação à ciclosporina, ambas as
drogas têm propriedades imunossupressoras similares,
embora o FK 506 seja mais potente. O FK 506 inibe a
calcineurina, uma proteína que age como sinalizador
na ativação de células T depois de ligar-se a uma
proteína intracelular chamada FK BP12. O FK 506
seletivamente inibe produção de citocinas de células T e
macrófagos, isto é, a produção de IL-2 (e a expressão
de seu receptor), IL-3, IL-4, IL-5, IFN-g, TNF-a e
GM-CSF (fator estimulador de colônias granulócito-
macrófago). A produção de IL-6 e IL-10 não é afetada. Os
resultados com o uso do FK 506 em cremes na inibição da
DAC foram promissores.32 Por enquanto, o maior problema
para o uso em larga escala do FK 506 é seu alto custo.
Fototerapia
A indução e elicitação da DAC pode ser bloqueada pela
terapia com UVB por vários mecanismos. O número de
células de Langerhans HLA-DR positivas diminui
significativamente. Células apresentadoras de antígeno não
Langerhans também são inibidas. A hiperplasia epidérmica é
induzida, o que contribui para a inibição da ligação do
antígeno às células de Langerhans. A modulação da expressão
de Icam-1 é uma nova propriedade imunossupressora recem-
descrita, da luz UV, de grande contribuição para a efetividade
terapêutica da fototerapia nas doenças inflamatórias da pele.34
Pentoxifilina
A pentoxifilina inibe a formação de RNA mensageiro
de TNF-a. Sendo esse um importante mediador na fase de
elicitação da hipersensibilidade de contato,
sua inibição é uma estratégia promissora no controle da
DAC. Um estudo sobre a inibição do teste de contato
com pentoxifilina mostrou inibição em dois pacientes
alérgicos ao níquel. No entanto, ainda não existem estudos
clínicos controlados que mostrem a eficácia da droga na
DAC.34
Derivados da vitamina D3
Os derivados da vitamina D3 são compostos
investigados principalmente para o tratamento da psoríase.
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
544
cases.36 Attempts with topical formulations have shown
controversial results. The principal problem encountered
with topical cyclosporine is the minimal permeability of the
skin, as a result of which the majority of topical formulations
do not alleviate the ACD. However, cyclosporine
formulations combined with substances that enhance the
cutaneous absorption, such as propylenoglycol and azone
have been demonstrated to significantly inhibit ACD in
guinea pig models.37,38
FK 506 (tacrolimus)
FK 506 (tacrolimus), is a product derived from the
fungus Streptomyces tsukubaensis, and represents a new
class of immunosuppressant macrolides. Despite their
structural differences in relation to cyclosporine, both
drugs have similar immunosuppressant similarities, with
FK 506 being the most potent. FK 506 inhibits the
calcineurin, a protein which acts as a signaler in the
activation of the T cells after binding with an intracellular
protein called FK BP12. FK 506 selectively inhibits
production of T cell cytokines and macrophages; that is the
production of IL-2 (and the expression of its receiver), IL-3,
IL-4, IL-5, IFN-g, TNF-a and GM-CSF (granulocyte-
macrophage colony stimulating factor). The production of
IL-6 and IL-10 is not affected. The results from the use of the
FK 506 cremes in the inhibition of ACD have been
promising.32 The major obstacle for the large-scale use of
506 is its current high cost.
Phototherapy
The induction and elicitation of ACD may be blocked
with UVB therapy by various mechanisms. The number of
HLA-DR positive Langerhans cells reduces significantly.
Non Langerhans type antigen presenters are also inhibited.
Epidermic hyperplasia is induced, which contributes to the
inhibition of the binding of the antigen to the Langerhans
cells. The modulation of the Icam-1 expression by UV light
is a recently reported finding and this immunosuppressant
property offers a great contribution towards the efficacy of
phototherapy in inflammatory skin diseases.34
Pentoxifylline
Pentoxifylline inhibits the formation of TNF-a RNA
messenger, which is an important mediator in the elicitation
phase of contact hypersensitivity, its inhibition is a
promising strategy in the control of ACD. A study regarding
the inhibition of the contact test with pentoxifylline
demonstrated inhibition in two patients that were allergic
to nickel. However, to date there are no controlled
clinical studies that demonstrate the efficiency of the drug
in ACD.34
Derivatives of vitamin D3
The derivatives of vitamin D3 are compounds under
investigation principally for the treatment of psoriasis.
545 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
O calcipotriol é o mais estudado, e supõe-se que
também teria ação na DAC. A proliferação e produção de
citocinas pelas células T é inibida in vitro pela vitamina
D3 (31). Estudos controlados do uso do calcipotriol
na DAC não foram realizados. Embora alguns autores
tenham utilizado o calcipotriol no tratamento da DAC,
foram relatados casos de alergia a esse produto de uso
tópico (31).
Hipossensibilização
Vários estudos de hipossensibilização foram
realizados, sugerindo benefício no controle da DAC. A
hipossensibilização que parece ser eficaz apenas para
alguns alérgenos, é específica e de curta duração. Pré-
requisito para seu uso é a condição de que o alérgeno não
seja tóxico e seja bem absorvido pelo trato gastrointestinal.
O níquel e o urushiol são exemplos positivos de estudos
clínicos. O princípio deste tratamento é a utilização do
antígeno ou de um composto relacionado por via oral ou
subcutânea em doses crescentes, na tentativa de obter
tolerância. Essa modalidade de tratamento é bastante usada
em reações de hipersensibilidade tipo I respiratórias, como
a asma e a rinite alérgicas. Na DAC de contato, no entanto,
os relatos sobre hipossensibilização são raros, e os
resultados, variados e nem sempre confirmados por outros
autores. Os mecanismos hipotéticos incluem: ativação de
macrófagos, depleção de linfócitos T reativos, bloqueio de
receptores e indução de linfócitos T supressores específicos.
A limitação do uso é a falta de eficácia a longo prazo,
pois na maioria dos relatos a melhora obtida só ocorre
durante o uso de agente hipossensibilizante. Foi encontrado
apenas um estudo com hipossensibilização com níquel
por via sublingual que apresenta bons resultados a longo
prazo.34
Outras drogas
Um estudo comparou a eficácia de um composto
tópico com extrato de Ginkgo biloba e b-glucana com
placebo em 22 pacientes com DAC. Em 68,2% dos paciente
tratados com a formulação a DAC foi inibida.39
A ascomicina (SDZ ASM 981) é um novo produto
antiinflamatório derivado de um fungo que foi usado em
modelos experimentais de DAC com resultados
promissores. A potência desse composto é semelhante à do
clobetasol.40
Recentemente foi descrita a ação do sulfato de zinco
em pacientes sensíveis ao sulfato de níquel. De 15 pacientes
testados, houve negativação do teste de contato ao sulfato
de níquel em 12.41 q contact test with nickel sulfate.41
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
Calcipotriol is under the closest study since it is suspected
that it also may be used in ACD. The proliferation and
production of cytokines by the T cells is inhibited in vitro by
vitamin D3 (31). Controlled studies regarding the use of
calcipotriol in ACD have yet to be realized. Although some
authors have used calcipotriol in the treatment of ACD,
cases have been reported of allergy to the topical use of this
product (31).
Hyposensitization
Various studies regarding hyposensitization have
been realized, suggesting benefits in controlling ACD.
Hyposensitization while appearing to be effective for just a
few allergens is specific and of short duration. A
prerequisite for its use is that the allergen is not toxic and
can be well absorbed by the gastrointestinal tract. Nickel
and urushiol are positive examples clinical studies. The
principal of this treatment is the use of antigen or related
compound orally or subcutaneously in progressively higher
doses in an attempt to obtain tolerance. This modality of
treatment is frequently used in type I respiratory
hypersensitivity reactions, such as asthma and allergic
rhinitis. In contact ACD, however, the reports regarding
hyposensitization are rare, and the results are
controversial. The hypothetical mechanisms include:
activation of macrophages, depletion of reactive T
lymphocytes, blocking of receptors and induction of specific
suppressor T lymphocytes. The limitation for their use is the
lack of efficacy in the long term, since in the majority of
reports, an improvement was only obtained with the use of
a hyposensitizing agent. Only one article was found in the
literature, regarding hyposensitization with nickel by
sublingual via which presented good results in the long
term.34
Other drugs
A study compared the efficacy of a topical compound
comprising Ginkgo biloba extract against b-glucan
with placebo in 22 patients with ACD. The ACD was
inhibited in 68.2% of the patients treated with the active
formulation.39
Ascomycin (SDZ ASM 981) is a new anti-
inflammatory product derived from a fungus that was used
in experimental models of ACD with promising results. The
potency of this compound is similar to that of clobetasol.40
Recently the action of zinc sulfate has been
described in patients sensitive to nickel sulfate; following
its use, 12 out of 15 patients presented negativity to the
q
 Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
REFERÊNCIAS / REFERENCES
1. Jadasshon J. Jur Kenntnis der Medikamentosen Dermatosen.
Verhandlugen Deutcshen Dermatilogishen Gesellschaft. Finfter
Congress, Graz 1985. Wien: W Braunmuller, 1896:106.
2. Fousseraux J. History of epicutaneos tests: the blotting-paper
and other methods. Contact Dermatitis 1984;11:219-23.
3. De Groot AV. Patch Testing: tests concentrations and vehicles
for 3500 allergens. Amsterdan: Elsevier, 1996.
4. Rietschel RL. Mecanisms in irritant contact dermatitis. Clin
Dermatol 1997;15(4):557-9.
5. Lammintauta K, Maibach HI. Contact dermatitis due irritation.
In Adams Occupational Skin Disease. 2nd ed. WB Saunders,
1990:1-21.
6. Stors FJ. Irritant contact dermatitis: magnitude of the problem.
Am J Dermatitis 1997;8(2):83.
7. Galhacher G, Maibach HI. Is atopic dermatitis a predisposing
factor for experimentalacute irritans contact dermatitis? Contact
Dermatitis 1998;38:1-4.
8. Dening NI, Hoke AW, Maibach HI. Irritant contact dermatitis -
clues to causes, clinical characteristics and control. Posgraduade
Medicine 1998;103(5):199-213.
9. Berardesca E, Maibach H. Racial differences in skin
pathophysiology. J Am Acad Dermatol 1996;34:667-72.
10. Berardesca E. What's new in irritant dermatitis. Clin Dermatol
1997;15(4):561-3.
11. Basketter DA. Chemistry of contact allergens and irritants. Am
J Contact Dermatitis 1998;9(2):119-24.
12. Brand CH et al. Activated immunocompetent cells in hman
skin limph derived from irritant contact dermatitis: a
immunomorphological study. Br J Dermatol 1995;132:39-45.
13. Belsito D. Allergic Contact Dermatitis. Fitzpatrick's
Dermatology in General Medicine. 5th ed. USA: McGraw-Hill,
1999:1447-61.
14. Oppenhein JJ et al. Citoquines. Basic and Clinic Imunology.
7th ed. Sittes DP and Terr AI, 1991:78-100.
15. Piguet PF et al. Tumor necrosis factor ia a critical mediator in
hapten-induced irritant and contact hipersensivity reactions. J Exp
Med 1991;173:673-9.
16. Hajjar LA, Pinheiro AMC. Ação do furoato de mometasona sobre
as citoquinas inflamatórias. An bras Dermatol 1999;74(1):1-24.
17. Fisher AA. Childhood alergic contact dermatitis. Cutis
1975;15:635.
18. Rietschel RL et al. Standart patch test screening series used
diagnostically in young and elderly patients. Am J Contact
Dermatitis 1990;1:53.
19. McDonald CJ. Dermatological problems in black skin. Prog
Dermatol 1973;4:15.
20. Andersen KE, Maibach HI. Black and white skin differences.
J Am Acad Dermatol 1979;1:276.
21. Holness DL, Nethercott JR. Is a worker's understanding of
their diagnosis an important determinant of outcome in
occupational contact dermatitis? Contact Dermatitis 1991;25:296.
22. Kalish RS. T-limphocyte function in irritant contact dermatitis:
a final common pathway with allergic contact dermatitis?
Workshop on Irritant Contact Dermatitis. Am J Contact Dermatitis
1997;8(2):88-9.
23. Gould JW et al. Cutaneous phothosensitivity diseases induced
by eogenous agents. J Am Acad Dermatol 1995;33(4):551-73.
24. Nilson R et al. A standard protocol for phothotoxicity testing.
Contact Dermatitis 1993;28:285-90.
An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.
546
25. Olszever E. Radicais livres em medicina. 2a ed. São Paulo:
Fundo Editorial BYK, 1995.
26. Elder D et al. Lever's Histopathology of the skin. 8th ed.
Lippincott-Raven Publishers, 1997:209-15.
27. Ritchel R, Fowler JF. Fisher's contact dermatitis. 4th ed.
Willians & Wilkins, 1995.
28. Ramsing DW, Agner T. Efficacy of topical cortiscoteroids on
irritant skin reactions. Contact Dermatitis 1995;32(5):293-7.
29. Sittart JAS, Pires MC. Eczemas. In: Dermatologia para o
Clínico. 2a ed. São Paulo: Lemos Editora, 1998.
30. Sampaio SAP, Rivitti EA. Eczemas. In: Dermatologia. São
Paulo: Artes Médicas, 1998.
31. Le TK, De Mon P, Schalkijk J, Valk PG. Effect of a topical
corticosteroid, a retinoid and a vitamin D3 derivate on sodium
dodecyl sulphate induced skin irritation. Contact Dermatitis
1997;37(1):19-26.
32. Lauerma AI, Stein BD, Homey B, Lee CH, Bloom E,
Maibach HI. Topical FK 506: suppression of allergic and irritant
contact dermatitis in the guinea pig. Arch Dermatol Res
1994;286(6):337-40.
33. Rajogopalan R, Anderson RT, Sarma S et al. An economic
evaluation patch testing in the diagnosis and manegement of allergic
contact dermatitis. Am J Contact Dermatitis 1998;9(3):149-54.
34. Funk JO, Maibach HI. Horizons in pharmacologic
interventions in allergic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol
1994;31(6):999-1024.
35. Ho VC, Zloty DM. Immunosupressive agents in in
dermatology. Dermatol Clin 1993;11:73-85.
36. Flori L, Perotti R, Mazzatenta C. Cyclosporine A in the
tratment of severe allergic contact dermatitis. J Eur Acad Dermatol
Venereol 1993;2:200-6.
37. Thompson AW, Aldridge RD, Sewell HF. Topical cyclosporine
in alopecia areata and nickel contact dermatitis. Lancet
1986;2:971-2.
38. Biren CA, Barr RJ, Ganderup GS. Topical cyclosporine A:
effects on allergic contact dermatitis in guinea pigs. Contact
Dermatitis 1989;20:10-6.
39. Castelli D, Colin L, Camel E, Ries G. Pretreatment of skin with
a Ginkgo biloba extract/ sodium carboxymetil - beta -1, 3 - glucan
formulation appears to inhibit the elicitation of allergic contact
dermatitis in man. Contact Dermatitis 1998;38(3):123-6.
40. Meingassner JG, Grassberger M, Fahrngruber H, Moore HD,
Schuurman H, Stutz A. A novel anti- inflamatory drug, SDZ ASM
981, for the topical and oral treatment of skin diseases: in vivo
pharmacology. Br J Dermatol 1997;137(4):568-76.
41. Santucci A, Cristaudo A, Mahraban M, Valenzano C, Camera
E, Picardo M. ZnSO4 treatment of NiSO4 - positive patients.
Contact Dermatitis 1999;40:281-2.
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Duarte, Lazzarini, Buense & Pires
Questões e Resultado das Questões / Questions and Answers to
Questões
1. Assinale a alternativa correta: a dermatite de contato
a) é uma dermatose rara.
b) é causada por uma substância em contato com a pele.
c) é uma dermatite eczematosa endógena.
d) em todos os seus tipos tem o mesmo mecanismo etiopatogênico.
e) é uma dermatose comum, descrita nos últimos anos, a
partir do avanço industrial.
2. Assinale a alternativa correta:
a) Qualquer substância pode ser um hapteno.
b) As células de Langerhans exercem papel de memória.
c) Os vasos linfáticos responsáveis pela drenagem da pele
não têm ação no mecanismo etiopatogênico.
d) As células de Langerhans produzem IL-6, TGF-b e IL-12.
e) O tempo médio para se completar a via aferente varia de
24 a 48 horas.
3. Com relação à via eferente da dermatite alérgica de
contato, assinale a alternatina incorreta.
a) Ela ocorre quando o indivíduo, previamente
sensibilizado, entra novamente em contato com o antígeno.
b) A via eferente pode ocorrer antes da fase de indução de DAC.
c) O reconhecimento do antígeno se dá pelas células T de
memória antígeno-específicas.
d) Os queratinócitos epidérmicos têm ação na fase de
elicitação da DAC, produzindo interleucinas.
e) A reação inflamatória ocorre entre 24 e 48 horas após
contato com o antígeno.
4. As principais interleucinas secretadas na fase eferente de
DAC são:
a) IL-1, IL-2, IL-10, IL-6.
b) IL-1, IL-2, TGF-b, IL-12, IL-3.
c) IL-1, IL-2, INF-g, TNF-a, IL-6, IL-3.
d) IL-12 e TGF-b.
e) TGF-b, INF-g, TNF-a, IL-6, IL-3.
5. Com relação à fase de resolução da DAC, assinale a
alternativa incorreta.
a) A terceira etapa do mecanismo imunológico da DAC
corresponde ao término da reação inflamatória.
b) A IL-10 é a principal citoquina secretada nessa fase.
c) A liberação de histamina pelos mastócitos e basófilos,
agindo sobre células T supressoras, podem levar à
diminuição da reação inflamatória.
d) A produção de prostaglandinas do tipo E, liberadas pelos
macrófagos, parece exercer ação inibidora na DAC.
e) Todas as células que liberam elementos responsáveis
pelas vias que antecedem a fase de resolução da DAC são
diferentes das que agem no término da resposta alérgica.
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6. Em relação à DAC, assinale a alternativa incorreta.
a) Trata-se de dermatite de contato exógena, e, portanto,
sua localização fornece pistas a respeito dos agentes
contactantes mais comuns.
b) A exposição aos alérgenos está diretamente relacionada
à incidência de DAC.
c) A cor e o sexo do indivíduo não interferem na ocorrência
da DAC.
d) Entre as dermatoses ocupacionais, a maior parte
corresponde à DAC.
e) As crianças apresentam menos incidência de DAC do
que os adultos.
7. No quadro clínico da DAC eczematosa não são
encontrados:
a) eritema e edema.
b) vesículas e bolhas.
c) liquenificação e fissuras.
d) secreção e crostas.
e) petéquias e púrpura.
8. Com relação à urticária de contato, assinale a alternativa
correta.
a) As lesões ocorrem no local do contato do alérgeno com
a pele.
b) É comum a ocorrência do fenômeno conhecido como
hardening.
c) As reações são sempre mediadas por IgE.
d) Quando o quadro é desencadeado pela borracha,
normalmente ocorre pelo contato com seus componentes
(exemplo: Tiuram, PPD, etc...).
e) Raramente é desencadeada por perfumes, essências e
fragrâncias.
9. No exame histopatológico, não é observado:
a) epiderme normal ou espessada, dependendo da fase da
dermatose.
b) ocorrência de edema entre queratinócitos, formando
vesículas intra-epidérmicas denominadas de espongiose.
c) infiltrado inflamatório sempre presente.
d) presença de eosinófilos na fase aguda.
e) ocorrência de microabscessos de Munro na camada
córnea.
10. Não faz parte das dermatites de contato não
eczematosas:
a) dermatite de contato purpúrica.
b) dermatite de contato por irritação primária.
c) dermatite de contato pustulosa.
d) dermatite de contato liquenóide.
e) dermatite de contato hiperqueratósica.
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11. A dermatite de contato por irritante primário relativo, 16. São drogas que agem tanto na fase aferente como na
caracteriza-se: eferente da dermatite alérgica de contato:
a) pela presença de alterações principalmente do tipo a) corticosteróides, anti-histamínicos e ciclosporina.
eczema agudo. b) azatioprina, ciclosporina e tacrolimus.
b) pela baixa incidência. c) corticosteróides, ciclofosfamida, UVB.
c) pode afetar com freqüência os indivíduos atópicos. d) tacrolimus, azatioprina e corticosteróides.
d) por ser mais freqüente nos negros. e) ciclosporina, anti-histamínicos e UVB.
e) por não estar relacionada ao tempo de exposição.
17. Em relação aos corticóides de modo geral, na dermatite
12. Na dermatite de contato por irritação: de contato por irritante primário é correto afirmar que:
a) a forma aguda não depende de susceptibilidade a) sempre devem ser usados.
individual. b) melhoram o processo inflamatório.
b) na forma cumulativa os sinais inflamatórios surgem após c) na forma crônica, opta-se pela corticoterapia sistêmica.
período que varia de oito a 24 horas. d) não são usados na fase aguda.
c) a forma pustulosa surge em todos os indivíduos expostos e) só são usados quando há associação com dermatite atópica.
a óleos e graxas.
d) naquela causada por irritante primário absoluto os 18. Em relação à ciclosporina, é errado afirmar que:
sintomas desaparecem lentamente, após meses da a) inibe todas as funções de linfócitos T.
exposição inicial. b) seu mecanismo de ação é ligado ao metabolismo do cálcio.
e) o contato freqüente com poeiras é a maior causa da c) tem ação sobre moléculas de adesão.
reação irritante. d) um dos fatores limitadores do uso é a nefrotoxicidade.
e) não é mielotóxica.
13. A resposta inflamatória na dermatite de contato por
irritação: 19. Quanto à fototerapia para dermatite de contato é correto
a) depende de mecanismos imunológicos. afirmar que:
b) pouco depende da interferência da camada epidérmica, a) inibe tanto células de Langerhans como não Langerhans.
uma vez que as células de Langerhans são as principais b) não inibe a fase de elicitação.
iniciadoras do processo. c) só é útil para a irritação primária.
c) o Icam-1 é o mediador inflamatório mais importante d) não age em moléculas de adesão.
nesse processo. e) tem ação semelhante à da ciclosporina.
d) a IL-10 está presente desde o inicio do processo.
e) está a mercê da falta de especificidade antigênica. 20. Assinale a alternativa incorreta:
a) Os anti-histamínicos são utilizados como sintomáticos no
14. A dermatite de contato fototóxica: tratamento da DAC.
a) se constitui de reações raras e específicas de alguns b) A azatioprina e a ciclofosfamida são usualmente utili-
grupos populacionais. zadas para o tratamento da DAC.
b) implica reações só ativadas pela luz visível. c) O FK 506 e a ciclosporina têm propriedades imunossu-
c) é uma reação cujo início exige a participação de um pressoras similares.
cromóforo. d) A pentoxifilina tem ação no TNF -a.
d) determina um dano celular que causa saída de cálcio da e) A hipossensibilização é específica e de curta duração.
célula e ativação da Fosfolipase A2.
e) a prostaglandina e os leucotrienos são os responsáveis
pelo mecanismo imunológico neste processo. Gabarito
Pele 2000;75(4):393-420
15. Em relação à dermatite de contato fototóxica, é falso
afirmar: 1. c 11. d
a) O quadro clínico em sua fase aguda pode lembrar ao de 2. b 12. e
uma queimadura. 3. a 13. c
b) Compromete áreas expostas com limites bem definidos 4. c 14. d
entre as áreas afetadas e as não afetadas. 5. e 15. a
c) O quadro clínico surge após minutos ou horas do contato 6. c 16. e
inicial. 7. a 17. d
d) Há necessidade de contato prévio com o agente causador. 8. b 18. d
e) Os agentes mais freqüentes são os psoralênicos. 9. c 19. b
10. a 20. b

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