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Duarte, Lazzarini, Buense & Pires 529

Educação Médica Continuada / Continuing Medical Education

Dermatite de contato *
Contact dermatitis *
Ida Duarte 1
Rosana Lazzarini 1
Roberta Buense 1
Mario Cezar Pires 1

Resumo: O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão atualizada sobre essa dermatose. Sua
classificação foi baseada nos mecanismos etiopatogênicos, presentes nos vários tipos de dermatite de
contato. Em relação ao quadro clínico, além do quadro clássico, do tipo eczema, são descritos outros,
com manifestações clínicas não eczematosas. No final, o tratamento da dermatite de contato foi
abordado, de acordo com os vários mecanismos que têm papel importante em sua patogênese.
Palavras-chave: Dermatites alérgicas de contato; dermatite de contato; dermatite irritante.

Summary: The objective of this work was to realize an up-to-date revision of contact dermatitis using
the etiopathogenic mechanisms to classify the various types of this dermatitis. With regard to the clinical
picture, besides the classical forms such as eczema, other types are described with non-eczematous
clinical manifestations. Finally, the treatment of contact dermatitis is reviewed with emphasis on the
various mechanisms, which play an important role in its pathogenesis.
Key words: Dermatitis, allergic contact; dermatitis, contact; dermatitis, irritant.

INTRODUÇÃO INTRODUCTION
Em 1894, Jadassohn1 apud Foussereau2 observou In 1894, Jadassohn1 apud Foussereau2 observed an
uma reação eczematosa em paciente medicado com eczematous reaction in a patient being administered
iodofórmio, utilizado como cicatrizante. Alguns dias após, iodoform as a cicatrizant. Some days later, once the
já com a melhora da dermatose, Jadassohn reaplicou dermatitis had improved, he reapplied the iodoform on the
iodofórmio no tegumento do paciente, obtendo intensa patient's tegument, obtaining again an intense eczematous
reação eczematosa. Em 1895, no V Congresso Alemão de reaction. In 1895, at the Fifth German Congress of
Dermatologia de Graz, Jadassohn comunicou sua Dermatology held at Graz, Jadassohn reported his
observação, demonstrando, assim, pela primeira vez, outra observation, thereby demonstrating for the first time
grande fonte de eczemas: os agentes externos, chamados de another major source of eczema: the external agents
contactantes. denominated ‘contactant’.
A partir de então, grande número de substâncias Since then, a large number of substances have been
foram identificadas como agentes da dermatite de contato. identified as agents of contact dermatitis. With the advances

Recebido em 15.12.1999. / Received in December, 15th of 1999.


Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 01.02.2000. / Approved by the Consultive Council and accepted for publication in February, 01st of 2000.
* Trabalho realizado na Santa Casa de São Paulo. / Work done at “Santa Casa de São Paulo”.

1
Membro do Departamento de Alergia Dermatológica, Sociedade Brasileira de Dermatologia. / Member of the Dept. of Dermatological Allergy, Brazilian society of Dermatology.

©2000 by Anais Brasileiros de Dermatologia

An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 75(5):529-548, set./out. 2000.


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Com o avanço da indústria química, que introduz milhares in the chemical industry and introduction of thousands of
de novas substâncias a cada ano, cresce a quantidade de new substances each year the quantity of products in the
produtos que se tornam parte do meio ambiente, environment has increased dramatically along with the
aumentando, assim, os agentes causadores dessa dermatose. number of agents that can cause this dermatitis. According
Segundo De Groot,3 na última edição de seu livro, há cerca to De Groot,3 in the last edition of his book, there are now
de 3500 substâncias catalogadas como prováveis agentes da approximately 3,500 substances catalogued as probable
dermatite de contato. agents of contact dermatitis.
Em razão de sua grande incidência, como doença Due to the escalating incidence of the disease both
tanto ocupacional quanto não ocupacional, a dermatite de in and outside the work environment, contact dermatitis has
contato tem destaque como uma das dermatoses mais been highlighted as one of the most frequent types of dermatitis
freqüentes na prática diária do dermatologista. encountered in the daily practice of dermatologists.

CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICATION
Dermatite de contato é dermatose de etiologia Contact dermatitis is dermatitis with exogenous
exógena. É causada por agentes externos que, em contato etiology, i.e. caused by external agents, which on contact
com a pele, desencadeiam reação inflamatória. with the skin trigger an inflammatory reaction. Clinically,
Clinicamente, a dermatite de contato se manifesta, na the majority of contact dermatitis cases are manifested as
maioria das vezes, como eczema. eczema.
Com relação à etiopatogenia, a dermatite de contato With regard to the etiopathogeny, contact dermatitis
é classificada em: 1. dermatite de contato por irritação is classified into: 1. primary irritant contact dermatitis; 2.
primária; 2. dermatite alérgica de contato; 3. dermatite de allergic contact dermatitis; 3. phototoxic contact
contato fototóxica; e 4. dermatite de contato fotoalérgica. dermatitis; and 4. photoallergic contact dermatitis.

Dermatite de contato por irritação primária (DCIP) Primary irritant contact dermatitis (PICD)
A dermatite de contato por irritação primária surge Primary irritant contact dermatitis arises in
em conseqüência da exposição única ou repetida a agentes consequence of a single or repeated exposure to aggressive
agressores, em cujo mecanismo de ação não participam agents, but without the participation of immunological
eventos imunológicos.4 Considerando-se os mecanismos events in the mechanism.4 Considering the triggering
desencadeantes e o aspecto clínico, pode-se classificá-la em mechanisms and clinical aspects, these may be classified
seis diferentes tipos: into six different types:
1. Irritação aguda ou irritante primário absoluto: é 1. Acute irritant or absolute primary irritant: triggered by
desencadeada pela ação cáustica de substâncias quando em the caustic action of the substance following skin contact. It
contato com a pele. Ocorre pela capacidade da substância occurs when the substance is capable of causing tissular
de provocar dano tecidual. Não existe susceptibilidade damage. There is no individual susceptibility and the
individual, e os sintomas surgem abruptamente, havendo symptoms arise abruptly, with a rapid improvement after
melhora rápida após a suspensão do contato. Em geral é suspension of the contact. In general they are a
conseqüente a contato acidental. Exemplo: contato consequence of accidental contact with the skin. For
acidental da pele com algum ácido.5 example on spilling an acid.5
2. Irritante primário absoluto com efeito retardado: algumas 2. Absolute primary irritant with a delayed action: some
substâncias químicas produzem irritação aguda, mas o chemical substances may produce acute irritation, but the
processo inflamatório só se torna visível após período que inflammatory process only becomes apparent after a period
varia de oito a 24 horas. Exemplo: podofilina, antralina, varying from 8 to 24 hours. For examples: podophyllum
óxido de etileno. resin, anthralin and ethylene oxide.
3. Irritante primário relativo: forma mais freqüente de 3. Relative primary irritant: this is the most frequent form of
dermatite de contato por irritação, pode surgir após dias, contact dermatitis caused by irritants and may appear after
semanas, meses ou anos de exposição ao agente causador. several days, weeks, months, or even years after exposure to
Seu aparecimento depende das características da substância the causative agent. Its appearance depends on the
irritante, do tempo de exposição e da periodicidade do characteristics of the irritating substance, duration of the
contato com o agente irritante. A freqüência da exposição é exposure and periodicity of the contact with the irritating
maior do que a capacidade de recuperação da pele, agent. It occurs when the frequency of exposure is greater
ultrapassando seu limite de tolerância. Após o surgimento than the skin's capacity for recovery, thus exceeding its
das lesões cutâneas, qualquer substância pode manter o tolerance limit. After the appearance of the cutaneous lesions,
quadro. O exemplo típico é a dermatite das mãos das donas- other substances may prolong the picture. A typical example
de-casa, em que o uso constante de água, sabões e is the dermatitis of housewives’ hands, whose constant use of
detergentes favorecem a irritação. water, soaps and detergents favors the irritation.

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4. Reação irritante: exposição freqüente a várias substâncias 4. Irritating reaction: frequent exposure to various
irritantes. Comum em indivíduos que trabalham em irritating substances. This is common among individuals
atividades que impliquem umidade constante. Surge na fase that work in activities that involve a constant humidity. It
inicial de contato, tende a desaparecer espontaneamente, arises in the initial phase of contact and tends to disappear
podendo evoluir com espessamento da pele ou para spontaneously, though may lead to a thickening of the skin
dermatite de contato cumulativa. Seu aparecimento ocorre or to cumulative contact dermatitis. Its appearance occurs
no início de carreira de profissionais que lidam com at the start of the career of professionals that are subjected
umidade freqüente. Um exemplo é a dermatite das to constant humidity. For example the dermatitis seen on
mãos dos cabeleireiros, que surge no início da vida the hands of hairdressers on entering the profession, but
profissional e desaparece espontaneamente alguns meses which disappears spontaneously a few months later. In such
depois. Nesses pacientes, existe predisposição inicial à patients, there is an initial predisposition to the irritation,
irritação e, com o tempo, seu organismo se adapta às but with time, the organism adapts to the work conditions.
condições de trabalho. 5. Pustular irritation or acneiform: may arise after
5. Irritação pustulosa ou acneiforme: pode surgir após exposure to metals, oils, greases, tar, and asphalt which
exposição a metais, óleos, graxas, alcatrão, asfalto, levando lead to follicular obstruction. Only a small percentage of
à obstrução folicular. Apenas pequena porcentagem dos individuals exposed develop this type of dermatitis,
indivíduos expostos desenvolvem esse tipo de dermatite, suggesting that it also depends on individual factors besides
sugerindo que dependa também de fatores individuais além the properties of the substance in question.
das propriedades da substância. 6. Subjective irritation: some individuals in contact with
6. Irritação subjetiva: alguns indivíduos em contato com certain substances, such as lactic acid, may suffer pruritus,
certas substâncias, como ácido láctico, podem experimentar tingling or stinging in the skin, though without any visible
prurido, formigamento ou picadas na pele, sem a inflammatory signs. The quality and concentration of the
visualização de sinais inflamatórios. A qualidade e substances are important factors.
concentração da substância são fatores importantes. Irritant contact dermatitis may be triggered by a
A dermatite de contato por irritação pode ser desen- series of substances, such as solvents, detergents, cutting
cadeada por uma série de substâncias, como solventes, oils (iron and steel industry), cement and even water, which
detergentes, óleos de cortes (indústria metalúrgica), may play a role in both the triggering and maintenance of
cimento e até a água, que pode ter papel tanto no the lesions.
desencadeamento como também na manutenção das lesões. This is the most frequent form of contact dermatitis,
É da forma mais freqüente de dermatite de contato, principally when related to professional activities,
principalmente quando relacionada às atividades representing 60% of occupational dermatitis.6
profissionais, representando 60% de todas as dermatoses Several studies have demonstrated that some
ocupacionais.6 individuals are more susceptible than others to this
Alguns estudos tentam demonstrar que alguns indi- dermatitis. Thus, factors related to the individual or
víduos são mais susceptíveis do que outros a essa derma- external factors are implicated. With respect to the
tose. Desse modo, fatores relacionados ao indivíduo ou individual factors, the most important are:
fatores externos estariam implicados. Em relação ao indi- a. Atopy: various authors have tried to demonstrate
víduo, os pontos mais importantes estão relacionados com: the susceptibility of atopic individuals in relation to
a. Atopia: vários autores tentam mostrar a susceptibilidade irritant dermatitis, due to alterations in the cutaneous
dos indivíduos atópicos em relação à dermatite irritativa, barrier function, both in the irritated skin and that
devido às alterações na função da barreira cutânea, tanto na which is clinically normal. However other individuals
pele irritada como naquela clinicamente normal. Em do not display this predisposition. Gallacher and
contrapartida, outros não demonstram essa predisposição. Maibach have postulated that the differing
Gallacher e Maibach postulam que as metodologias methodologies used by the authors cause variations
utilizadas pelos diversos autores é variável no que se refere in the results related to the atopics, and that this explains
aos estudos relacionados aos atópicos, o que determina these divergences.7
essas divergências.7 b. Age: children under eight years of age and the elderly
b. Idade: crianças menores de oito anos e idosos teriam are more prone, though the onset of the picture in the
maior predisposição, sendo, no idoso, o início do quadro elderly is slower than that seen in the young.
mais lento do que no jovem. c. Sex: women present a greater frequency of this type
c. Sexo: as mulheres apresentam freqüência maior desse of dermatitis, probably due to a greater exposure to
tipo de dermatite, provavelmente devido à maior exposição irritants and humidity.
aos irritantes e à umidade. d. Skin color: the role of the skin color is not clear, but
d. Cor da pele: o papel da cor da pele não está claro, mas a black skin is less susceptible to irritation. Some works
pele negra é menos susceptível à irritação. Alguns trabalhos have demonstrated that the cells in the epidermic layer of

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demonstram que as células da camada epidérmica, na pele black skin are more compact, thereby reducing the
negra, estariam mais compactadas, diminuindo assim os intercellular spaces and impeding the penetration of
espaços intercelulares. Esse fato dificultaria a penetração irritant substances.8
das substâncias irritantes.8 Regarding the external factors that act in PICD, the
Quanto aos fatores externos que agem na DCIP, são following are relevant:
relevantes: 1. Characteristics of the substance: size of the molecule,
1. Características da substância: tamanho da molécula, polarity, solubility and vehicle in which it is dissolved.
polaridade, solubilidade e veículo em que se encontre 2. Characteristics relative to the exposure of the skin
diluída. to the agent: duration of exposure, periodicity and
2. Características relativas à exposição da pele ao agente: means of exposition, such as rapid contact or under
tempo de exposição, periodicidade e modo de exposição, occlusion.
como contato rápido ou sob oclusão. 3. Climatic characteristics: cold, low humidity or presence
3. Características climáticas: frio, baixa umidade ou of wind, favoring the penetration of the irritant.8
presença de ventos, favorecendo a penetração do irritante.8 Although the subject of many studies, the
Embora bastante estudada, não se conhece(em) mechanism or mechanisms through which PICD occurs
ainda o(s) mecanismo(s) pelo(s) qual(is) ocorre a dermatite remain unknown. The initial damage is related to loss
de contato por irritação primária (DCIP). O dano inicial está of the integrity of the epidermis, due to the damage
relacionado à perda da integridade da epiderme, decorrente caused to the keratinocytes by the irritant substance.
do comprometimento causado aos queratinócitos pela Subsequently, the keratinocytes with lesions begin to
substância irritante. A seguir, os queratinócitos lesados produce cytokines//citocininas which begin the
começam a produzir citocininas que iniciam o processo inflammatory process.9,10
inflamatório.9,10 The liberation of cytokines by the keratinocytes
A liberação de citocininas pelos queratinócitos stimulates other keratinocytes in the proximity and other
estimula outros queratinócitos situados nas proximidades e cells, such as Langerhans and Merkell. The cytokines also
outras células, como as de Langerhans e as de Merkell. promote the attraction of other inflammatory cells, thereby
As citocininas também promovem a atração de outras amplifying the inflammatory process.
células inflamatórias, ampliando desse modo o processo Some interleukins are increased in PICD. Studies
inflamatório. have demonstrated significant increases in the quantities of
Algumas interleucinas estão aumentadas na DCIP. TNF-a (tumoral necrosis factor a), IL-6 (Interleukin 6) and
Estudos demonstram aumentos significativos nas IL-2 (Interleukin 2).
quantidades de TNF-a (fator de necrose tumoral a), IL-6 One of the characteristics of the inflammatory
(interleucina 6) e IL-2 (interleucina 2). process of PICD is the presence of adhesion molecules, such
Uma das características do processo inflamatório as Icam-1. This is a cellular surface molecule found in
da DCIP é a presença de moléculas de adesão como o leukocytes and other cells, which participate in the
Icam-1. É uma molécula de superfície celular encontrada inflammatory reaction. Their production is stimulated by
em leucócitos e outras células que participam da reação cytokines such as TNF-a, Interferon-gamma (IFN-g)
inflamatória. Sua produção é estimulada por citocininas and IL-1. Icam-1 is capable of promoting the cellular
como TNF-a, Interferon-gama (IFN-g) e IL-1. Icam-1 é adhesion between the leukocytes and other cells in an non-
capaz de promover a adesão celular entre leucócitos e specific-antigen manner.
outras células de maneira antígeno-inespecífica. The levels of TNF-a are also increased in the
Também nas reações irritativas, os níveis de TNF-a irritating reactions; consequently it is believed that this is
estão aumentados; desse modo, acredita-se que esse seja o the most important inflammatory mediator of the PICD.
mediador inflamatório mais importante da DCIP. The sequence of events in the liberation of the
A seqüência de eventos de liberação das citocininas cytokines appears to be similar in PICD and allergic
parece ser semelhante na DCIP e na dermatite alérgica de contact dermatitis (ACD), however studies have
contato (DAC), mas estudos têm demonstrado que eles demonstrated that they occur at different moments of
ocorrem em momentos diferentes do processo inflamatório. the inflammatory process. The presence of IL-1b, IL-6,
A presença de IL-1b, IL-6, interleucina 10 (IL-10) só será Interleukin 10 (IL-10) can only be detected in PICD
detectada na DCIP após 24 horas do início do evento, 24 hours after the onset of the event, while in ACD
enquanto na DAC estão presentes já nas primeiras 24 horas. they are present within the first 24 hours. In fact, the
Na verdade, os estudos atuais tentam demonstrar que o most recent studies have tended to demonstrate that
processo inflamatório é semelhante para todos os tipos de the inflammatory process is similar for all types of
agentes, irritantes ou sensibilizantes, havendo diferenças agents, irritants or sensitizers, having differences only
apenas quanto à especificidade antigênica das células with regard to the antigenic specificity of the cells
envolvidas.9,10,11,12 involved.9,10,11,12

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Dermatite alérgica de contato (DAC) Allergic contact dermatitis (ACD)


A DAC corresponde à reação imunológica do ACD corresponds to the type IV immunological
tipo IV e serve de base para a compreensão da imunidade reaction and serves as a basis for understanding the
celular. Os vários eventos que ocorrem, permitem dividir cellular immunity. The various events in the clinical course
a DAC em três etapas: fase de indução ou imunização enable ACD to be divided into three stages: induction or
(via aferente), fase de elicitação (via eferente) e fase de immunization phase (via afferent), elicitation phase
resolução.13 (via efferent) and resolution phase.13

Via aferente da DAC Afferent via of ACD


Nessa fase, a substância química (hapteno) que entra In this phase, the chemical substance (hapten) that
em contato com a pele é o fator desencadeante da DAC. enters into contact with the skin is the triggering factor of
A. Hapteno: são substâncias de baixo peso molecular, com the ACD.
reatividade química e solubilidade lipídica capaz de A. Hapten: are substances with low molecular weight, with
promover sua penetração no extrato córneo e reagir com chemical reactivity, and lipid solubility capable of
componentes do sistema imune. O hapteno forma ligações promoting its penetration into the stratum corneum and
covalentes com proteínas da pele, resultando em um react with the components of the immune system. The
conjugado hapteno-proteína. Esse conjugado hapteno- hapten forms covalent links with the skin proteins, resulting
proteína é o antígeno, que, por sua vez, liga-se ao carrier in a hapten-protein conjugate. This hapten-protein
protéico (glicoproteínas) da membrana plasmática das conjugate is the antigen, which, in turn, links to the proteic
células de Langerhans. Os genes HLA-DR é que dão a carrier (glycoproteins) of the plasmatic membrane of
especificidade ao carrier protéico. Para que a sensibilização Langerhans cells. The HLA-DR genes provide specificity for
de contato ocorra, o hapteno precisa permanecer na pele de the proteic carrier. For the contact sensitization to occur,
18 a 24 horas. the hapten must remain in contact with the skin for 18 to 24
B. Células de Langerhans (CL): derivadas da medula óssea, hours.
são células dendríticas, cada uma com aproximadamente 12 B. Langerhans cells (LC): derived from the bone marrow,
dendritos, que permitem a ligação entre células, formando they are dendritic cells, each with approximately 12
uma rede, o que facilita o contato com o antígeno. dendrites that enable the binding between cells, forming a
Constituem 3% a 8% das células epidérmicas e estão network that facilitates contact with the antigen. They
localizadas na camada suprabasal da epiderme. São células constitute 3% to 8% of the epidermic cells and are located
apresentadoras de antígeno. in the suprabasal layer of the epidermis and are presenters
Expressam antígenos da classe II e apresentam of antigen.
também receptores para C3 e fração Fc da IgG. They express class II antigens and also present
Dependendo do antígeno, as células de Langerhans receptors for C3 and fraction Fc of the IgG.
podem ligar-se a ele ou processá-lo internamente para Depending on the antigen, the Langerhans cells may
formar um antígeno completo. A presença do complexo bind themselves with it, or process it internally to form a
antígeno-células de Langerhans nos vasos linfáticos é complete antigen. The presence of the Langerhans cell-
observada de duas a quatro horas após o contato da pele antigen complex in the lymphatic vessels is observed two to
com o antígeno. Em período que varia de quatro a seis four hours after contact of the skin with the antigen. Within
horas, os antígenos estão presentes nas áreas das células T a period varying from four to six hours, the antigens are
dependentes dos linfonodos. present in the T cell dependent areas of the lymphonodi.
C. Drenagem linfática: Frey e Wenk, em 1957,13 por meio C. Lymphatic drainage: Frey and Wenk, (1957)13 by means
de estudos experimentais, demonstraram que a destruição of experimental studies, demonstrated that the destruction
de vasos linfáticos aferentes, responsáveis pela drenagem of the afferent lymphatic vessels, responsible for the
da pele, poderia evitar a sensibilização. Essa observação draining of the skin, may avoid the sensitization. This
demonstrou o papel da drenagem linfática na imunização e observation demonstrated the role of lymphatic draining in
sugeriu a importância do gânglio linfático regional na immunization and suggests the importance of the regional
sensibilização. lymphatic ganglion in the sensitization.
D. Interação células de Langerhans-linfócitos T (LT): o D. Langerhans-T lymphocyte (LT) interaction cells: the
antígeno ligada à célula de Langerhans entra em contato antigen bound to the Langerhans cell contacts the LT helper
com o LT helper (CD4+). O receptor da célula T é uma (CD4+). The receiver of the T cell is a CD4 surface protein
proteína de superfície CD4 ligado ao receptor de antígeno bound to the specific antigen receiver. This antigen-LT
específico. Este encontro antígeno-LT ocorre no glânglio meeting occurs in the regional lymphatic ganglion, with
linfático regional, com proliferação de LT contra o antígeno. proliferation of the LT against the antigen. The presentation
A apresentação do antígeno pelas células de Langerhans às of the antigen by the Langerhans cells to the T cells is
células T é regulada pela interleucina-6 (IL-6) e pelo fator regulated by the interleukin-6 (IL-6) and by the transformer

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transformador de crescimento (TGF-b), produzidos pelas growth factor ( TGF-b), produced by the Langerhans cells. A
células de Langerhans. Um grupo de células T se diferencia number of T cells differentiate themselves into memory
em células de memória. Outros se tornam LT efetores que cells. While others become LT effectors, which circulate via
circulam, pelo sangue, em todo corpo, levando à the blood throughout the body, leading to the dissemination
disseminação da sensibilidade de contato. As células de of the contact sensitivity. The memory cells and the effectors
memória e as efetores são células TH0 que passam a TH1, are TH0 cells which become TH1, through the interleukin-12
por ação de interleucina-12 (IL-12), também produzida (IL-12) action, also produced by the Langerhans cells. Thus
pelas células de Langerhans. Assim, a neutralização da the neutralization of the Interleukin-12 prevents the
interleucina-12 previne a fase de indução da dermatite induction phase of the allergic contact dermatitis (they do
alérgica de contato (não formam células de memória), not form memory cells), inducing tolerance to the hapten,
induzindo tolerância ao hapteno, pois interfere na since they interfere with the differentiation of the TH0 to
diferenciação de TH0 para TH1.13 TH1.13
O tempo mínimo para se completar a via aferente é The minimum time necessary to complete the
de quatro a cinco dias. Em seres humanos é necessário afferent via is from four to five days. In human beings, the
período de 14 a 21 dias até que as células efetoras voltem a period necessary for the effector cells to circulate in the
circular na pele. skin once more is from 14 to 21 days.

Via eferente da DAC (fase de elicitação) Efferent via of the ACD (elicitation phase)
As células T efetoras circulam pelo corpo e dentro da The effector T cells circulate through the body and in
pele, fazendo com que os pacientes se predisponham a the skin, causing a predisposition among the patients to
desenvolver DAC. A fase de elicitação ocorre quando o develop ACD. The elicitation phase occurs when a
indivíduo previamente sensibilizado entra de novo em previously sensitized individual comes into contact again
contato com o antígeno. A seqüência inicial é idêntica à que with the antigen. The initial sequence is identical to that
acontece com o indivíduo não sensibilizado, ou seja, which occurs with a non-sensitized individual, or that is, the
formação do complexo hapteno-carrier protéico. O formation of the proteic hapten-carrier complex. The
reconhecimento do antígeno se dá pelas células T de antigen is recognized by the antigen-specific memory T
memória antígeno-específicas, que se dirigem ao local da cells, which congregate at the site the antigen is applied
aplicação do antígeno na pele. Em período de 24 a 48 horas against the skin. Within a period of 24 to 48 hours, the
a reação inflamatória se desenvolve. inflammatory reaction develops.
As células T passam pelas células endoteliais The T cells become activated endothelial cells
ativadas (moléculas de adesão - Icam-1). Essas moléculas (adhesion molecules - Icam-1). These adhesion molecules
de adesão são ativadas pela IL-1 e TNF-a que, por sua vez, are activated by the IL-1 and TNF-a which, in turn, are
são secretadas pelos queratinócitos epidérmicos. secreted by the epidermic keratinocytes.
Na via eferente da DAC ocorre liberação de uma In the efferent via of ACD, there is a liberation of a series
série de citoquinas, tanto pelos queratinócitos, pelos of cytokines, by the keratinocytes, activated T lymphocytes and
linfócitos T ativados, como pelas células de also by the Langerhans cells.14,15,16 The principal cytokines
Langerhans.14,15,16 As principais citocininas que mantêm a which maintain the elicitation phase of ACD are:
fase de elicitação da DAC são: a. Interleukin-1 (IL-1): secreted by the keratinocytes,
a. Interleucina-1 (IL-1): secretada pelos queratinócitos, Langerhans cells and by the activated T lymphocytes (TH1),
células de Langerhans e pelos linfócitos T ativados (TH1), é is also known to be a lymphocyte activator factor. Its
também conhecida como fator ativador de linfócito. Suas principal functions are to increase the action of the
funções principais são aumentar a ação das células de Langerhans cells, regulate the HLA-DR expression in these
Langerhans, regular a expressão HLA-DR nessas células, cells, control the proliferative response of the T cells,
controlar a resposta proliferativa das células T, ativar activate the T cells to synthesize interleukin-2 (IL-2) and
células T a sintetizarem interleucina-2 (IL-2) e IFN-g, além IFN-g, besides regulating the action of the adhesion
de regular a ação das moléculas de adesão (ICAM-1). molecules (ICAM-1).
b. Interleucina-2 (IL-2): ou fator de crescimento das células b. Interleukin-2 (IL-2): or growth factor of the T cells. IL-2
T. IL-2 amplifica a resposta imune e estimula células T a amplifies the immune response and stimulates the T cells to
aumentarem a secreção de INF-g. increase the secretion of INF-g.
c. Interferon gama (INF-g): secretado pelas células T tipo c. Interferon gamma (INF-g): secreted by the type TH1 T
TH1, INF-g amplifica a resposta imune, aumentando a cells, INF-g amplifies the immune response, increasing the
expressão HLA-DR nas células de Langerhans, ativando expression of HLA-DR in the Langerhans cells, activating
células T citotóxicas, células natural killer (NK) e the cytotoxic T cells, natural killer cells (NK) and
macrófagos e aumentando a produção de IL-1 e do fator de macrophages and also increasing the production of IL-1
necrose tumoral (TNF-a). and the tumoral necrosis factor (TNF-a).

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d. Fator de necrose tumoral (TNF-a): secretado pelos d. Tumoral necrosis factor (TNF-a): secreted by the
queratinócitos, é reconhecido como regulador da expressão keratinocytes, is recognized as a regulator of the expression
de moléculas de adesão (Icam-1) em queratinócitos e em of the adhesion molecules (Icam-1) in keratinocytes and in
células do endotélio vascular (Elam-1 e VCAM-1). Piguet et endothelial vascular cells (Elam-1 and VCAM-1). Piguet et
al., em 1991,15 em estudo experimental, demonstraram que al., (1991),15 in an experimental study, demonstrated that
o TNF-a tem ação tanto na DCIP como na DAC. the TNF-a has an action in both PICD and ACD.
e. Interleucina-6 (IL-6): é uma citocinina produzida por e. Interleukin-6 (IL-6): is a cytokine produced by various
vários tipos de células, como linfócitos T, células types of cells, such as T lymphocytes, vascular endothelial
endoteliais vasculares, fibrobastos. Regulada pela IL-1 e cells and fibroblasts. Regulated by the IL-1 and TNF-a, IL-
TNF-a, IL-6 aumenta a ação das células T mantendo a DAC. 6 increases the action of the T cells maintaining the ACD.
f. Interleucina-3 (IL-3) ou fator estimulante de macrófagos: f. Interleukin-3 (IL-3): or macrophage stimulating factor, is
é uma citocinina inflamatória produzida por linfócitos T an inflammatory cytokine produced by activated T
ativados, células NK, mastócitos e queratinócitos. Age lymphocytes, NK cells, mastocytes and keratinocytes. It acts
como fator de crescimento e de maturação para células da as a growth and maturation factor for the bone marrow
medula óssea, células T, mastócitos e basófilos. cells, T cells, mastocytes and basophile.

Fase de resolução da DAC Resolution phase of ACD


A terceira etapa do mecanismo imunológico da DAC The third stage of the immunological mechanism in
corresponde ao término da reação inflamatória. Nessa fase, ACD corresponds to the termination of the inflammatory
também são liberadas citocininas que, ao contrário das que reaction. In this phase, cytokines are also released, which,
são liberadas nas fases anteriores, inibem a reação on the contrary to those liberated in preceding phases,
imunológica. A IL-10 ou fator inibidor da síntese de inhibit the immunological reaction. IL-10 or cytokine
citocininas inibe a secreção de tais substâncias pelas células synthesis inhibitory factor inhibits the secretion of such
TH1 e regula os queratinócitos na fase tardia da DAC, substances by the TH1 cells and regulates the keratinocytes
deprimindo a resposta imune. in the tardive phase of ACD, thereby depressing the immune
Além da ação da IL-10, mastócitos e basófilos response.
podem influenciar na resolução da DAC. Cerca de 48 Besides the action of the IL-10, mastocytes and
horas após o estímulo antigênico ocorre degranulação de basophiles may also influence the resolution of ACD.
mastócitos, que coincide com o início do declínio da Approximately 48 hours after the antigenic stimulus, a
resposta imune. Isso sugere que a histamina liberada, degranulation of the mastocytes occurs, which coincides
tendo sua ação sobre as células T CD8 (células supressoras), with the beginning of the decline in the immune response.
esteja envolvida na fase de resolução da DAC. Os This suggests that the liberated histamine, with its action on
basófilos podem exercer a mesma função dos mastócitos. the CD8 T cells (suppressant cells), is involved in the
Em humanos, de 5% a 15% das células do infiltrado de resolution phase of ACD. The basophile can exercise the
algumas DAC são basófilos, o que constitui uma grande same function as the mastocytes. In humans, from 5% to
proporção quando a reação inflamatória está na fase de 15% of the cells of the infiltrate of some ACD are basophile,
resolução. which constitutes a great proportion when the inflammatory
Outro mecanismo importante é que, sob estímulo do reaction is in the resolution phase.
INF-g, os macrófagos produzem prostaglandinas do tipo E. Another important mechanism is that, stimulated by
Sabe-se que prostaglandina E1 e E2 inibem a produção de the INF-g, the macrophages produce type E prostaglandins.
IL-2, que como já foi relatado, tem importante papel na fase It is known that prostaglandin E1 and E2 inhibit the
de elicitação de DAC. production of IL-2, which, as mentioned above, has an
Além disso, a liberação de heparinase pelos important role in the elicitation phase of ACD.
linfócitos T age na produção de TNF-a. Furthermore, the release of heparinase by the T
Assim, várias células que liberam elementos lymphocytes has a role in the production of TNF-a.
responsáveis pelo início da reação imunológica podem, Thus various cells, which release elements
também, a partir de uma etapa subseqüente, iniciar a responsible for initiating the immune reaction, may also, in
produção de outros fatores responsáveis pela resolução da a subsequent stage, initiate the production of other factors
resposta alérgica. responsible for the resolution of the allergic response.

Fatores que interferem na dermatite alérgica de contato Factors influencing allergic contact dermatitis
Idade Age
As crianças apresentam dermatite alérgica de Children frequently present ACD caused by
contato (DAC) freqüentemente por medicamentos tópicos, topical medicines, clothing, sensitizers in shoes and
roupas, sensibilizantes em sapatos e algumas plantas. some plants. During infancy, the skin is less reactive

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Durante a infância, a pele é menos reativa aos sensi- to the contact sensitizers; the competence of the mediator
bilizantes de contato; a competência das células T mediadas T cells in the immune response is controversial. The
na resposta imune é controversa. A menor resposta seria lower response is due to the limited exposure to
devida à exposição limitada aos alérgenos e não à deficiên- allergens and not to immunological defficiency.17,18 The
cia imunológica.17,18 Os idosos também apresentam DAC elderly also frequently present ACD, with the most
com freqüencia, sendo sua causa mais comum medica- common cause being topical medications normally used
mentos tópicos normalmente utilizados em úlceras de estase. in stasis ulcers.

Sexo Sex
Pouca diferença existe em relação à susceptibilidade There is little difference in the susceptibility to ACD
à DAC por um sexo ou outro. A diferença, em geral, between the sexes. In general terms, the difference is related
está relacionada à intensidade de exposição aos alérgenos. to the intensity of the exposure to the allergens. Among
Nas mulheres é mais comum a sensibilização por níquel women, sensitization is most commonly caused by nickel
e perfumes. Nos homens é comum sensibilização por and perfumes. While in men sensitization is commonly
cromo (indústria, construção civil) e outras substâncias caused by chrome (industry, civil construction) and other
relacionadas com dermatoses ocupacionais. substances related to occupational dermatitis.

Cor Race
A ocorrência de DAC é semelhante na pele branca e The occurrence of ACD is similar between those with
negra.19 Autores estudaram diferenças físico-químicas e black and white skin. 19 Authors have studied
susceptibilidade aos alérgenos, e sugerem que a pele negra physiochemical differences and susceptibility to allergens,
é mais resistente do que a branca. 20 Muitas dessas and suggested that black skin is more resistant than white
informações são de difícil interpretação em função de skin.20 Much of this information is difficult to interpret due
diferenças socioeconômicas e fatores ambientais. Em to socioeconomic differences and environmental factors. In
pacientes negros é comum a ocorrência de complicações Negroid patients, complications such as dyschromia and
como discromias e liquenificações. lichenification are common.

Profissão Profession
A DAC corresponde a percentual que varia de 25% a ACD accounts for 25 to 30% of occupational
30% de todas as dermatoses ocupacionais.21 As condições dermatitis.21 The work conditions and means of
de trabalho e seus meios de proteção estão diretamente protection are directly related to the so-called occupational
relacionadas às chamadas sensibilizações ocupacionais. sensitizations. Due to contact with certain substances
Dependendo do contato com substâncias em seu ambiente in the work environment, an individual may be exposed
de trabalho, o indivíduo pode estar exposto às sensibi- to the sensitizers. It is common for those working in
lizações. É comum o trabalhador da construção civil the civil construction sector to become sensitized to
sensibilizar-se por substâncias como o cromo e o cobalto substances such as chrome and cobalt (through
(pelo contato com cimento) e posteriormente pelos compo- contact with cement) and later to the components of
nentes da borracha (devido ao uso de luvas para proteção). rubber (due to the use of protective gloves).

Localização Localization
Por se tratar de uma dermatite de contato exógena, Since this is an exogenous contact dermatitis, the
as principais localizações são as correspondentes às partes principal localizations are those corresponding to the parts
do corpo com maior exposição aos materiais que compõem of the body subject to the greatest exposure to materials in
o ambiente: em primeiro lugar, as mãos, seguidas da face, the environment: with the hands in the first place and
do pescoço, dos pés e do tronco. O local envolvido followed by the face, neck, feet and trunk. The skin involved
corresponde àquele da exposição principal ao alérgeno. corresponds to the principal area exposed to the allergen.
Entretanto, as lesões podem ultrapassar o local de contato e However, the lesions may spread from the site of contact
até se estender para áreas distantes (auto-sensibilização). A and even extend to distant locations (self-sensitization). The
localização da dermatose direciona a história, orienta o site of the dermatitis provides guidance for the diagnosis
diagnóstico e auxilia a interpretação do quadro. and interpretation of the clinical picture.

Quadro clínico Clinical picture


O aspecto clínico da DAC varia de acordo com The clinical aspect of ACD varies according to its
sua localização e duração. A fase inicial corresponde a localization and duration. The initial phase corresponds to
eczema agudo: eritema, edema, pápulas, vesículas e até acute eczema: erythema, edema, papules, vesiculae and

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bolhas, de acordo com a intensidade da resposta even blisters according to the intensity of the allergic
alérgica. Em áreas como pálpebras e genitais, ocorre o response. In areas such as the eyelids and genitals, there is
predomínio de eritema e edema. Nas erupções a predominance of erythema and edema. In the subacute
subagudas, observa-se presença de secreções e crostas. eruptions, the presence of secretions and crusts can be
Lesões crônicas apresentam liquenificação, descamação observed. Chronic lesions present lichenification, peeling
e, ocasionalmente, fissuras. O principal sintoma é o and occasionally fissures. The principal symptom is
prurido. pruritus.

Dermatite de contato fototóxica Phototoxic contact dermatitis


Essas reações são mais freqüentes do que as These reactions are more frequent than the
fotoalérgicas, e, teoricamente, qualquer indivíduo pode photoallergic reactions, and theoretically, any individual
desenvolvê-las, desde que esteja exposto a quantidades do could develop them, provided that they are exposed to
agente e de luz suficientes para produzi-las. Fatores sufficient quantities of the agent and sunlight to cause them.
próprios do indivíduo e ambientais explicam por que alguns Factors specific to each individual and also the
indivíduos não a desenvolvem quando em contato com as environment explain why some subjects do and others do
mesmas substâncias. not develop the reactions when in contact with the same
A maior parte das substâncias causadoras dessas substances.
reações tem sua distribuição nas camadas mais profundas The majority of the substances capable of causing
da pele; desse modo, seriam ativadas pela radiação these reactions are distributed in the deepest layers of the
ultravioleta A (UVA ), que é capaz de penetrar até a skin; and thus are only activated by ultraviolet A (UVA)
derme média. Entretanto, algumas substâncias podem ser radiation which is capable of penetrating into the media
ativadas pela ultravioleta B (UVB), por ambas ou até pela dermis. However, some substances may be activated by
luz visível. ultraviolet B (UVB), by both UVA and UVB or even by visible
Para que uma reação fototóxica possa ocorrer é light.
necessário que a energia radiante seja absorvida por For this reaction to occur, the radiant energy must
uma molécula denominada cromóforo, por exemplo, be absorbed by a molecule denominated ‘chromophore’, for
DNA ou melanina. Essa absorção é determinada pelo example DNA or melanin. This absorption is determined by
arranjo dos átomos dessas moléculas. A interação da the arrangement of the molecules within the atoms. The
energia absorvida pelos cromóforos e a substância interaction of the energy absorbed by the chromophores
fotossensibilizante determina a formação de radicais livres with the photosensitizing substance determines the
(oxigênio singlet), moléculas de vida muito curta e que formation of free radicals (singlet oxygen), molecules with
seriam as iniciadoras do processo de dano celular. Esse a very short life and which trigger the process of cellular
dano ocorre principalmente na membrana celular, o que damage. This damage occurs principally in the cellular
resulta em alterações iônicas, como o influxo de cálcio membrane, which results in ionic alterations, such as the
para a célula, ativando a Fosfolipase A2. Essa enzima influx of calcium into the cell, activating the phospholipase
é a responsável pela liberação do ácido aracdônico, de A2. This enzyme is responsible for the liberation of
cujo metabolismo resulta a formação das prostaglandinas arachidonic acid, the metabolism of which results in the
e leucotrienos, importantes mediadores inflamatórios, formation of the prostaglandin and leukotrienes
que causam vasodilatação, vasoconstrição, além de which are important inflammatory mediators that cause
potencializar a ação de histamina, bradicinina e serotonina, vasodilatation, vasoconstriction and are potentiators of the
também substâncias vasoativas liberadas pelos action of histamine, bradykinin and serotonin that are also
mastócitos.22,23,24,25 vasoactive substances liberated by the mastocytes.22,23,24,25
Clinicamente evidencia-se a presença de eritema, This is demonstrated clinically by the presence of
edema e, algumas vezes, a presença de bolhas em áreas erythema, edema, and occasionally by blistering in areas
expostas à luz, lembrando ocasionalmente queimadura exposed to light, sometimes with a similar appearance to
solar com características exageradas. Esse processo sunburn though with exaggerated characteristics. This
pode ser seguido de hiperpigmentação. As áreas mais process may be followed by hyperpigmentation. The most
afetadas seriam, portanto, face, V do decote, região affected areas therefore are the face, neckline, back of the
posterior do pescoço, superfície extensora dos antebraços, neck, extensor surface of the forearms and anterior surface
face anterior das pernas, existindo limite preciso entre as of the legs, there is a precise limit between the affected and
áreas afetadas e as não comprometidas. non-affected areas.
Os sintomas podem variar desde sensação de The symptoms may vary from a burning sensation
queimação e prurido leve ou intenso até dor. and pruritus to intense pain.
Uma vez que esse quadro não é mediado por Since this picture is not mediated by immune
processos imunes, a reação pode surgir minutos ou horas processes, the reaction may arise minutes or hours after

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após a exposição solar e não requer o contato prévio com o solar exposure and does not require previous contact with
agente causador. the causative agent.
Como principais agentes fototóxicos, têm-se os pso- The principal phototoxic agents are the psoralens,
ralênicos, que são encontrados principalmente em plantas found principally in plants such as lemon, fig and cashew
como o limoeiro, a figueira e o cajueiro. Alguns psoralê- trees. Some psoralens are used as auxiliary medicines in
nicos são utilizados como medicamentos auxiliares na phototherapy, such as trisoralem, metoxaleno and
fototerapia, como o trisoralem, o metoxalem e o bergapten. bergapten.

Dermatite de contato fotoalérgica Photoallergic contact dermatitis


O mecanismo etiopatogênico é o mesmo da The etiopathogenic mechanism is the same as
dermatite alérgica de contato. A formação da reação allergic contact dermatitis. The formation of the type IV
imunológica do tipo IV necessita da presença concomitante immunological reaction necessitates the concomitant
da radiação apropriada e do fotoalérgeno. Após a absorção presence of appropriate radiation and the photoallergen.
da energia da luz, a substância é convertida em molécula em After absorption of the light energy, the substance is
estado ativado. Nesse processo, a molécula une-se a carrier converted into an active state molecule. In this process, the
protéico para formar um antígeno completo. Uma vez molecule unites with the proteic carrier to form a complete
formado o antígeno, o mecanismo que se segue é o mesmo antigen. Once the antigen is formed, the mechanism, which
da DAC. Um exemplo comum no Brasil é a dermatite de follows is the same as in ACD. A common example in Brazil
contato desencadeada por anti-histamínicos de uso tópico. is the contact dermatitis triggered by the topical use of
Outras substâncias fotoalérgicas de uso tópico são antihistamines. Other photoallergic substances are some
perfumes, antiinflamatórios não esteróides, antimicóticos perfumes, non-steroid anti-inflammatories and topical
tópicos. antimycotics.

Dermatite de contato não eczematosas Non eczematous contact dermatitis


A dermatite alérgica de contato ou por irritação Contact dermatitis caused by an allergy or primary
primária normalmente se apresenta como eczema. Em irritation normally presents as eczema. In some cases,
alguns casos, porém, essa dermatite pode não ser however, this dermatitis may be non-eczematous with the
eczematosa, assumindo os seguintes aspectos: following aspects:
1. Dermatite de contato tipo eritema multiforme: 1. Multiform erythema type contact dermatitis:
caracterizada por lesões tipo eritema multiforme characterized by multiform erythema type lesions triggered
desencadeadas pelo contato com plantas (prímula, hera), by contact with plants (primrose, ivy), some types of wood
algumas madeiras (caviúna, jacarandá), compostos (black rosewood, Brazilian rosewood), chemical
químicos (formaldeído, epoxi-resina) e medicamentos compounds (formaldehyde, epoxy-resin) and medications
(etilenodiamina, neomicina, sulfonamidas). (ethylenediamine, neomycin, sulfonamides).
2. Dermatite de contato purpúrica: o quadro se apresenta 2. Purpuric contact dermatitis: this presents as purpuric
sob a forma de lesões purpúricas desencadeadas pelo lesions triggered by contact with oxidant agents used
contato com agentes oxidantes utilizados na indústria da in the rubber industry (isopropyl-n-phenyl-
borracha (isopropil-n-fenil-parafenilenodiamina - IPPD), paraphenylenediamine - IPPD), bleaches, medicines
branqueadores de roupas, medicamentos (quinidina), e (quinidine), and cobalt.
cobalto. 3. Hyperchromic contact dermatitis: these are
3. Dermatite de contato hipercromiante: são lesões hyperchromic lesions caused principally by contact with
hipercrômicas desencadeadas pelo contato principalmente perfumes, dyes, and bleaches in soap powder.
com perfumes, corantes e branqueadores de sabão em pó. 4. Hypochromic contact dermatitis: hypochromia is
4. Dermatite de contato hipocromiante: ocorre hipocromia triggered mainly by contact with phenolic compounds,
desencadeada principalmente pelo contato com compostos derived from hydroquinone and other components of
fenólicos, derivados da hidroquinona e alguns componentes rubber.
da borracha. 5. Lichenoid contact dermatitis: The appearance of
5. Dermatite de contato liquenóide: aparecimento de lesões lichenoid lesions is triggered by contact with chemical
liquenóides desencadeadas pelo contato com produtos products found in photographic developing fluids, certain
químicos encontrados em reveladores fotográficos, metais metals (such as nickel and copper) and epoxy-resins.
como níquel e cobre, epoxi-resinas. 6. Acneiform contact dermatitis: characterized by acne
6. Dermatite de contato acneiforme: caracterizada por lesions and is caused by certain cosmetics, topical
lesões de acne desencadeadas por cosméticos, medicines and occupational products (contact with coal tar,
medicamentos tópicos e até ocupacional (contato com petroleum and its derivatives).
petróleo e derivados, coaltar). 7. Hyperkeratose contact dermatitis: this is common in the

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7. Dermatite de contato hiperqueratósica: é comum na palmoplantar region with the formation of hyperkeratosis
região palmoplantar com a formação de hiperqueratose reacting to the agent that caused the contact dermatitis. In
reacional ao agente que levou ao quadro de dermatite de the literature this phenomenon is denominated 'hardening',
contato. Esse fenômeno é conhecido na literatura como meaning an eventual condition in which the sensitized
hardening, que significa uma condição eventual, no qual individuals, during a period of continued exposure, acquire
indivíduos sensibilizados adquirem resistência relativa ao resistance to the allergen through a thickening of the
alérgeno durante sua exposição continuada, mediante esse epidermis.
espessamento da epiderme. 8. Pustular contact dermatitis: a rare pustular picture
8. Dermatite de contato pustulosa: quadro pustuloso, raro, triggered by contact with metals and some topical
desencadeado pelo contato com metais e alguns antibióticos antibiotics (nitrofurazone). The condition arises due to
tópicos (nitrofurazona). O quadro decorre de obstrução follicular obstruction by the substances.
folicular pelas substâncias. 9. Contact urticaria: the presence of urticarious lesions
9. Urticária de contato: ocorre a presença de lesões do tipo occurs after contact of the allergen with the skin or mucosa,
urticariformes após o contato do alérgeno com a pele ou appearing within minutes or hours. Two mechanisms may
mucosas, em minutos ou horas. Dois mecanismos podem be involved: a. immunological, with the formation of type
estar envolvidos: a. imunológico, com a formação de IgE antibodies following the first contact with the
anticorpos do tipo IgE, no primeiro contato com as substances. On subsequent exposure, these antibodies
substâncias. Nas exposições subseqüentes, esses anticorpos adhere to the wall of the mastocytes, leading to
aderem-se à parede dos mastócitos, levando à degranulação degranulation of these and consequent liberation of
dos mesmos e conseqüente liberação de histamina, apenas histamine, though only at the site of the contact with the
no local do contato com a substância. A manifestação substance. The clinical manifestation is characterized by
clínica é a de urtica no local de contato. Os agentes mais urticaria at the site of contact. The most frequent agents are
freqüentes são os alimentos (manga, tomate, kiwi, berinjela, foods (e.g. mango, tomato, kiwi, eggplant and seafood) and
frutos do mar) e o látex; b. não imunológico, em que a latex; and b. non-immunological, in which the reaction
reação ocorre pela capacidade da substância em contato occurs due to the capacity of the substance in contact with
com a pele promover a liberação direta de histamina pelos the skin to promote the direct liberation of histamine by the
mastócitos, sem que haja prévia formação de anticorpos. Os mastocytes, without a prior formation of antibodies. The
agentes mais comuns são os preservativos, flavorizantes e most common agents are preservatives, essences and
fragrâncias. fragrances.

DIAGNÓSTICO DIAGNOSTICS
O diagnóstico da dermatite de contato é feito por The diagnosis of contact dermatitis is reached
meio de: through the following:
1. História clínica detalhada, observando tempo de 1. Detailed clinical record: observing the time taken for the
aparecimento das lesões (que é variável de acordo com o lesions to appear (which varies according to the type of
tipo de dermatose), o número de surtos apresentados, dermatitis), the number of outbreaks presented, previous
histórias anteriores relacionadas, atividades profissionais, reported cases, professional activity, other habitual
outras atividades habituais e contato com substâncias activities and any contact with chemical substances.
químicas. 2. Clinical picture: in the majority of cases it is manifested
2. Quadro clínico manifestado na maioria das vezes como as acute, subacute or chronic eczema, with the principal
eczema agudo, subagudo ou crônico, tendo como localizations as mentioned above.
localizações principais as já referidas. 3. Histopathological examination: this is necessary for the
3. Exame histopatológico, indicado para auxiliar no differential diagnostics between the non-eczematous
diagnóstico diferencial de dermatoses não eczematosoas, dermatoses, according to the following indications:26
indicando as seguintes alterações:26 a. acute eczema: normal stratum corneum. Normal or
a. eczema agudo: estrato córneo normal. Epiderme thickened epidermis with the presence of edema
normal ou espessada com a presença de edema entre between the keratinocytes, progressing to the formation
queratinócitos, progredindo para a formação de vesículas of intraepidermal vesiculae. Presence of exocytosis
intra-epidérmicas. Presença de exocitose de linfócitos. of the lymphocytes. Lymphohistiocytosis around the
Infiltrado linfo-histiocitário ao redor dos vasos superficial vessels. Eosinophiles may be present in
superficiais. Eosinófilos podem estar presentes tanto no either the infiltrate or spongy areas (more frequent
infiltrado como nas áreas de espongiose (mais freqüente in ACD). In PICD there may be extensive ulceration,
nas DAC). Na DCIP pode ocorrer ulceração extensa, necrosis or acantholysis, depending on the irritating
necrose, acantólise, dependendo do agente irritante; agent;
b. eczema subagudo: epiderme acantótica, com b. subacute eczema: acanthotic epidermis, with

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paraqueratose, pouca ou moderada espongiose. Infiltrado parakeratosis and little or moderate spongiosis.
inflamatório menos proeminente; Inflammatory infiltrate less prominent;
c. eczema crônico: hiperqueratose, paraqueratose, c. chronic eczema: hyperkeratosis, parakeratosis,
hipergranulose, com acantose moderada. Espongiose em hypergranulosis, with moderate acanthosis. Spongiosis in
focos mínimos. Infiltrado inflamatório esparso. Presença de minimal foci. Sparse inflammatory infiltrate. Presence of
fibrose nas papilas dérmicas. fibrosis in the dermic papillae.

Teste de contato Contact test


O teste de contato ou teste epicutâneo é o método The contact test or epicutaneous test is the most
mais eficiente para confirmar o diagnóstico etiológico da efficient method to confirm the etiological diagnosis of
dermatite alérgica de contato. A presença de teste positivo a allergic contact dermatitis. A positive test for a certain
certa substância, relacionada com a história clínica do substance together with the case history enables the
paciente, possibilita identificar os materiais que, em contato identification of those materials responsible for the
com sua pele, podem desencadear um quadro eczematoso. eczematous picture.
O mecanismo etiopatogênico dos testes de contato é The etiopathogenic mechanism of the contact
o mesmo da dermatite alérgica de contato. Ao se aplicar um tests is the same as that of allergic contact dermatitis. On
teste epicutâneo, objetiva-se induzir no paciente a segunda applying the epicutaneous test, the objective is to induce
fase da dermatite alérgica de contato, ou seja, a via eferente the patient to present the second phase of ACD, or
da reação imunológica do tipo IV. Com isso, frente a um that is, the efferent via of the type IV immunological
teste positivo, espera-se encontrar, no local da aplicação do reaction. Thus faced with a positive test, at the site it was
teste, uma reação eczematosa de intensidade variável de applied, one would expect to see an eczematous reaction
acordo com a resposta do indivíduo. with intensity varying according to the individual’s immune
Os testes de contato também podem auxiliar na response.
distinção entre dermatite alérgica de contato e dermatite de Contact tests may also aid in the distinction between
contato por irritação primária. A ausência de testes positivos allergic contact dermatitis and primary irritation contact
em pacientes com quadro de dermatite de contato pode dermatitis. The absence of positive tests in patients with a
confirmar a hipótese de quadro eczematoso ocasionado pela picture of contact dermatitis could confirm the hypothesis
ação cáustica da substância na pele. of an eczematous picture caused by the caustic action of the
A eficácia de um teste epicutâneo em auxiliar o substance on the skin.
médico assistente no diagnóstico correto do tipo de The efficacy of the epicutaneous test for reaching a
dermatite de contato e/ou na etiologia da dermatite alérgica correct diagnosis of contact dermatitis and/or in the
de contato depende de três fatores principais: a indicação da etiology of ACD depends on three principal factors: the
realização dos testes, a técnica de aplicação e a inter- necessity to perform the tests, the application technique
pretação dos resultados obtidos com a leitura dos testes. and interpretation of the test results.

Indicações para a realização dos testes de contato Indications for realization of the contact tests
As principais indicações para realização dos testes The principal indications for the realization of
de contato são:27 contact tests are:27
a. pacientes com hipótese diagnóstica de dermatite alérgica a. patients with a diagnostic hypothesis of contact
de contato. Como já mencionado, os testes permitem allergic dermatitis. As mentioned, the tests enable the
diagnosticar a etiologia da dermatite; diagnosis of the etiology of the dermatitis;
b. todos os casos de dermatite de contato relacionada com o b. all cases of dermatitis related to the work
trabalho. O diagnóstico correto do tipo e da etiologia da environment. A correct diagnosis of the type and
dermatite de contato, permite a orientação adequada ao etiology of the contact dermatitis enables effective
profissional, tornado-o novamente produtivo; counseling of the patient and return to productivity;
c. dermatites crônicas não controladas com os c. chronic dermatitis that does not improve with the
medicamentos tópicos comumente utilizados. Nesses casos, commonly used topical medications. In these cases,
é provável a presença de sensibilização a substâncias de uso there is probably sensitization to the topical use
tópico; substance;
d. pacientes com eczema crônico. Outras dermatites d. patients with chronic eczema. Other eczematous
eczematosas, como dermatite atópica ou dermatite de dermatitis, such as atopic dermatitis or irritant contact
contato irritativa, refratárias a tratamento, podem estar dermatitis, that defy treatment may be associated
associadas à sensibilização, principalmente a medicamentos with sensitization, especially to the topical medications,
tópicos, ao uso de luvas de borracha e outras medidas use of rubber gloves or other methods recommended
recomendadas para o controle da dermatose. for the control of dermatitis.

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Outros testes utilizados no diagnóstico da Other tests used to diagnose contact


dermatite de contato dermatitis
Além do teste de contato, outras técnicas são Besides the contact test, the following techniques
utilizadas na pesquisa da dermatite de contato. may also be used in the diagnosis of contact dermatitis.

Teste provocativo de uso Provocative use test


Utilizado para confirmar a presença de substância Used to confirm the presence of a sensitizing
sensibilizante em material utilizado pelo paciente. Sua substance in a material used by the patient. Its practical
aplicação prática é para cosméticos em geral. O material é application is for cosmetics in general. The material
aplicado na dobra cubital duas vezes ao dia durante uma is applied in the cubital fold twice daily for one week.
semana. A presença de reação positiva confirma dermatite A positive reaction confirms allergic contact dermatitis,
alérgica de contato desencadeada pela substância positiva triggered by the substance that tested positive in
no teste epicutâneo previamente realizado, e presente no the prior epicutaneous test and that is present in the
material utilizado. material used.

Teste aberto Open test


Utilizado para materiais irritantes no teste Used for materials that prove to be irritants in the
fechado (teste epicutâneo padrão). O material é aplicado closed test. The material is applied on normal skin
sobre a pele normal (geralmente região retroauricular) duas (generally in the retroauricular region) twice daily for two
vezes ao dia durante dois dias. days.

Fototeste de contato Photopatch test


Para substâncias fotossensibilizantes. A técnica é a For photosensitizing substances. The technique
mesma do teste fechado. As substâncias são aplicadas em is the same as the closed test. The substances are applied
ambos os lados do dorso, e, após 48 horas, os testes são to both sides of the dorsum, and, after 48 hours, the tests
retirados, sendo realizada a primeira leitura. A seguir, um are removed and the first reading taken. Then one of the
dos lados é irradiado com radiação ultravioleta A na dose de sides is irradiated with 10mJ/cm2 ultraviolet A light, while
10mJ/cm2, enquanto o outro lado é coberto para proteção the other side is protected against the irradiation. The
apenas durante a irradiação do primeiro. A segunda leitura second reading is realized 96 hours afterwards and the
é realizada 96 horas depois, comparando-se os resultados results from the irradiated and non-radiated sides are
entre o local irradiado e o não irradiado. compared.

TRATAMENTO DA DERMATITE DE CONTATO TREATMENT OF CONTACT DERMATITIS


Dermatite de contato por irritante primário Primary irritant contact dermatitis
Na dermatite de contato por irritante primário do In PICD of an absolute type (acute), the removal of
tipo absoluto (aguda), a retirada do agente leva, na maioria the agent leads to an improvement in the majority of cases.
dos casos, à melhoria da condição. Compressas úmidas com Humid compresses containing potassium permanganate
substâncias adstringentes como água de Alibour (de 1/10 (from 1:40,000 to 1:60,000), Alibour water (from 1/10 to
até 1/20) ou líquido de Burrow são utilizados nas lesões 1/20) or Burrow's liquid are used on the secreting lesions or
secretantes ou com bolhas e vesículas. Os corticóides those with vesiculae and blisters. Topical corticosteroids
tópicos podem ser usados para atenuar o processo may be used to attenuate the inflammatory process.28 In
inflamatório.28 Em casos extensos, corticóides sistêmicos extensive cases, systemic corticosteroids are used at doses
são empregados em doses de 0,5 a 1mg/kg/dia por curtos of 0.5 to 1mg/kg/day for short periods. Nonhormonal
períodos. Antiinflamatórios não hormonais auxiliam no antiinflammatories are useful in controlling the
controle da inflamação. Na fase de recuperação, a tendência inflammation. In the recovery phase, there is tendency for
é a descamação da pele, e, nesses casos, cremes hidratantes peeling of the skin and in these cases, moisturizing creams
são úteis.29 are helpful.29
Na dermatite de contato por irritante primário do Faced with a cumulative chronic type of primary
tipo crônica cumulativa, porém, a retirada do agente nem irritant contact dermatitis, however, the removal of the
sempre leva à melhora rápida da condição. Cremes agent does not always lead to an improvement in the
hidratantes, como uréia 10%, cremes com silicone a 10% e condition. Moisturizing creams, such as 10% urea, 10%
outros ajudam na hidratação e na proteção da pele.29 silicone creams and others help in the rehydration and
Corticóides tópicos na forma de cremes ou pomadas devem protection of the skin.29 Topical corticoids, in the form of
ser utilizados para o controle da dermatose. Corticóides creams or ointments must be used to control the dermatitis.
sistêmicos são raramente empregados. Nos casos em que Systemic corticoids are rarely used. In the cases in which

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haja associação com dermatite atópica, os anti-histamínicos there is an association with atopic dermatitis,
são necessários para o controle do prurido.29,30 antihistamines are necessary to control the pruritis.29,30
Alternativas de tratamentos são a fototerapia, o Alternative treatments include phototherapy, 5%
coaltar a 5% em creme e o calcipotriol.29,31 O FK 506 coal tar creme and calcipotriol.29,31 FK 506 has also
também foi estudado na inibição da irritação produzida na been studied for the inhibition of irritation produced
pele de porcos da Guiné com bons resultados.32 in the skin of guinea pigs with good results.32
Em todos os casos de dermatite de contato por irri- In all cases of primary irritant dermatitis,
tante primário, a prevenção é realizada pelo uso de equipa- preventive measures include the use of protective
mentos de proteção, como luvas, botas, roupas adequadas e equipment such as gloves, boots and adequate
outros. clothing.

Dermatite alérgica de contato Allergic contact dermatitis


O primeiro passo no controle da dermatite alérgica The first step in controlling ACD is identifying the
de contato (DAC) é a identificação do agente agressor, aggressor agent, and thus avoiding future contact by use of
evitando-o e fazendo uso de alternativos. Na identificação alternatives or protective equipment. The contact test is
do alérgeno, fundamental é o papel do teste de contato. Do fundamental for identifying the allergen, besides offering
ponto de vista econômico, foi demonstrado que o teste de the best cost/benefit ratio and reducing the overall cost of
contato tem a melhor relação custo-benefício e reduz os treating ACD.33
custos finais do tratamento da DAC.33 Treatment includes therapy for the symptoms
Os tratamentos incluem a terapia para os sintomas (antihistamines) or immunosuppressive therapy (corticoids,
(anti-histamínicos) ou terapia imunossupressiva (cor- cyclosporine, etc.).
ticóides, ciclosporina, etc.). The treatment of eczema itself follows the general
O tratamento do eczema propriamente dito, segue as rules for this dermatitis, as listed below:
regras gerais para essa dermatose, ou seja: 1. Acute eczema: humid compresses with 1:40,000 to
1. Eczema agudo: compressas úmidas com permaganato de 1:60,000 potassium permanganate, Burrow's liquid or
potássio de 1:40.000 até 1:60.000, líquido de Burrow ou Alibour water (1/10 or 1/20). Topical corticosteroids
água de Alibour 1/10 ou 1/20. Corticosteróides tópicos em in cremes and in extensive cases orally. The authors
creme e em casos extensos, por via oral. Os autores preference is for prednisone at 1mg/kg/day for five
preferência ao uso da prednisona 1mg/kg/dia, por cinco days, followed by a halving of the dose and maintenance
dias, com redução da dose pela metade e manutenção por for a period varying from 10 to 14 days. In treating
período que pode variar de 10 a 14 dias. Importante no ACD, it is important to continue the therapy for at least
tratamento da DAC é a manutenção da terapia por no 10 days, since various studies have shown persistence
mínimo 10 dias, pois vários estudos comprovaram a of the allergen in the skin for several days. Antihistamines
persistência do alérgeno na pele por vários dias. Anti- by via oral are only useful in controlling the pruritus.
histamínicos por via oral são úteis apenas no controle do Antibiotics should be prescribed if there is secondary
prurido. Se houver infecção secundária, devem ser infection, and preferably these should be systemic
prescritos antibióticos, de preferência, por via sistêmica, since the topical antibiotics are often sensitizers.
uma vez que os tópicos são sensibilizantes comuns. 2. Subacute eczema: corticoid cremes and systemic
2. Eczema subagudo: cremes corticóides e anti- antihistamines if necessary, though systemic corticosteroids
histamínicos de uso sistêmico se necessário. Corticóides should only be used in extreme cases.
sistêmicos apenas nos casos extensos. 3. Chronic eczema: in these cases, the treatment
3. Eczema crônico: nesses casos, a preferência é pelos of preference is corticoids in the form of ointments or
corticóides em forma de pomada ou ungüento. Em alguns unguent. In some cases occlusive corticosteroids may be
casos emprega-se corticosteróides oclusivos. Se as lesões se used. If the lesions presented are chronic simple lichen in
apresentarem como líquen simples crônico, fazem-se form, then use intralesional infiltration with
infiltrações intralesionais com triamcinolona.29,30 triamcinolone.29,30

Mecanismos de ação das principais drogas usadas Mechanism of the principal drugs used to treat
no controle da DAC ACD
Corticosteróides Corticosteroids
Os corticosteróides têm vários efeitos no sistema Corticosteroids have various effects on the immune
imune. Eles inibem a ativação e proliferação de linfócitos system. They inhibit the activation and proliferation of
antígeno-específicos com efeitos também nas células antigen-specific lymphocytes and also affect the antigen
apresentadoras de antígenos. Esses processos envolvem a presenting cells. These processes involve the depletion of
depleção de moléculas CD1 e HLA-DR nas células de CD1 and HLA-DR molecules in the Langerhans cells, the

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Langerhans, a inibição da liberação de IL-2 e IFN-g por inhibition of the liberation of IL-2 and IFN-g by the T
linfócitos T e a inibição da produção de IL-1 e TNF-a. lymphocytes and inhibit the production of IL-1 and TNF-a.
Mediante esses mecanismos os corticosteróides inibem By means of these mechanisms, the corticosteroids inhibit
tanto a via aferente como a eferente da DAC.34 both the afferent and efferent via of ACD.34

Anti-histamínicos Anti-histamines
A histamina não está envolvida diretamente na pato- Histamine is not directly involved in the
gênese da DAC. Os anti-histamínicos são usados sobretudo pathogenesis of ACD. The antihistamines are used above all
em função de seus efeitos antipruriginosos e sedativos. Dá- due to their antipruriginous and sedative effects. Hence the
se preferência aos anti-histamínicos clássicos, tal como a preference for the classical antihistamines, such as
difenidramina, meclastina ou hidroxizina.29,34 diphenydramine, meclastine or hydroxyzine.29,34

Imunossupressores convencionais Conventional immunosuppressants


A azatioprina e a ciclosfosfamida não são Azathioprine and cyclophosphamide are drugs that
drogas usuais para o tratamento da DAC devido a seus are not usually used in the treatment of ACD due to their
efeitos mielotóxicos, embora interfiram na patogênese myelotoxic effects, even though they do interfere in the
da dermatose. A azatioprina inibe funções dos pathogenesis of the dermatitis. Azathioprine inhibits the
linfócitos T, imunidade mediada por células, funções de function of the T lymphocytes, the immunity mediated by
células B e várias outras funções linfocitárias. A fase cells, the B cell function and various other lymphocytic
efetora da resposta imune é inibida, mas não a fase functions. The effector phase of the immune response is
indutora. Por outro lado, a ciclofosfamida suprime tanto inhibited, but not the inductor phase. On the other hand,
a fase de indutora como a efetora. A única indicação cyclophosphamide suppresses both the inductor and
dessas medicações seria na dermatite actínica crônica, em effector phases. Thus, these medications are only indicated
que o quadro eczematoso, principalmente em áreas in chronic actinic dermatitis, in which the eczematous
expostas ao sol, persiste mesmo após a retirada do picture, principally in areas exposed to the sun, persists
alérgeno.35 even after removal of the allergen.35

Ciclosporina Cyclosporine
A ciclosporina tem, em relação aos Cyclosporine when compared to the immuno-
imunossupressores, a vantagem de não ser mielotóxica e suppressants has the advantage of not being myelotoxic and
seletivamente afetar as células T com poucos efeitos selectively affects the T cells with little effect on the other
sobre outras células do sistema imune. Assim, os riscos cells of the immune system. Thereby reducing the risks of
de infecção e malignidade são menores. No entanto, a infection and malignancy. However, cyclosporine is
ciclosporina é nefrotóxica, e sua segurança a longo nephrotoxic and its long-term safety has yet to be established.
prazo ainda não está estabelecida. A ciclosporina inibe a Cyclosporine inhibits the production of cytokines and
produção de citocinas, especialmente IL-2 e IFN-g, especially IL-2 and IFN-g, resulting in a reduction in the
resultando em diminuição da ativação de células T, activation of T cells, monocytes/macrophages and
monócitos/macrófagos e ceratinócitos. A maioria keratinocytes. The majority of the T lymphocytes present in
dos linfócitos T presentes no infiltrado inflamatório the inflammatory lesions of ACD express the antigen LFA-1
das lesões de DAC expressa em sua membrana o antígeno (leukocytic function antigen) in their membrane. Since the
LFA -1 (antígeno de função leucocitária). Uma vez que a lymphocyte migration is realized through the intermediation
migração de linfócitos é realizada por intermédio das of the adhesion molecules, such as Icam-1, its inhibition may
moléculas de adesão, como Icam-1, sua inibição result in a reduction in the migration of lymphocytes carrying
pode resultar na diminuição da migração de linfócitos the leukocytic function antigen (LFA-1) and cells presenting
portadores do antígeno de função leucocitária (LFA-1) e antigens for the epidermis. The function of suppressor T
células apresentadoras de antígenos para a epiderme. lymphocytes is not inhibited by the cyclosporine. The action
A função de linfócitos T supressores não é inibida of the cyclosporine is related to the inhibition of the calcium-
pela ciclosporina. A via de ação da ciclosporina é dependent processes, through its link with the cyclophillin
relacionada à inibição dos processos cálcio-dependentes, and calmodulin, two proteins involved in the signal of the
por sua ligação à ciclofilina e calmodulina, duas transduction processes, or that is, participate in the
proteínas envolvidas no sinal dos processos de transdução, fundamental chemical reactions necessary to realize the
ou seja, participam de reações químicas fundamentais cellular functions.36 There has been a recent work reporting
para a realização das funções celulares.36 Recentemente the successful treatment of a patient with serious ACD using
foi relatado o sucesso do tratamento de paciente cyclosporine.36 However due to the nephrotoxicity and high
portador de DAC grave com ciclosporina.36 No entanto, cost, this not the drug of choice for the majority of ACD

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devido à nefrotoxicidade e ao custo alto, essa não é uma cases.36 Attempts with topical formulations have shown
droga de escolha para a maioria dos casos de DAC.36 controversial results. The principal problem encountered
Tentativas de formulações tópicas mostraram resultados with topical cyclosporine is the minimal permeability of the
controversos. O principal problema da ciclosporina skin, as a result of which the majority of topical formulations
tópica é sua permeabilidade mínima na pele. Assim, a do not alleviate the ACD. However, cyclosporine
maioria das formulações tópicas não atenua a DAC. formulations combined with substances that enhance the
Entretanto, formulações de ciclosporina com potenciali- cutaneous absorption, such as propylenoglycol and azone
zadores da absorção cutânea, como propilenoglicol e azona, have been demonstrated to significantly inhibit ACD in
inibiram significativamente a DAC em porcos da Guiné.37,38 guinea pig models.37,38

FK 506 (tacrolimus) FK 506 (tacrolimus)


O FK 506 (tacrolimus), um produto do fungo FK 506 (tacrolimus), is a product derived from the
Streptomyces tsukubaensis, representa uma nova classe fungus Streptomyces tsukubaensis, and represents a new
de macrolídeos imunossupressores. Apesar de suas class of immunosuppressant macrolides. Despite their
diferenças estruturais em relação à ciclosporina, ambas as structural differences in relation to cyclosporine, both
drogas têm propriedades imunossupressoras similares, drugs have similar immunosuppressant similarities, with
embora o FK 506 seja mais potente. O FK 506 inibe a FK 506 being the most potent. FK 506 inhibits the
calcineurina, uma proteína que age como sinalizador calcineurin, a protein which acts as a signaler in the
na ativação de células T depois de ligar-se a uma activation of the T cells after binding with an intracellular
proteína intracelular chamada FK BP12. O FK 506 protein called FK BP12. FK 506 selectively inhibits
seletivamente inibe produção de citocinas de células T e production of T cell cytokines and macrophages; that is the
macrófagos, isto é, a produção de IL-2 (e a expressão production of IL-2 (and the expression of its receiver), IL-3,
de seu receptor), IL-3, IL-4, IL-5, IFN-g, TNF-a e IL-4, IL-5, IFN-g, TNF-a and GM-CSF (granulocyte-
GM-CSF (fator estimulador de colônias granulócito- macrophage colony stimulating factor). The production of
macrófago). A produção de IL-6 e IL-10 não é afetada. Os IL-6 and IL-10 is not affected. The results from the use of the
resultados com o uso do FK 506 em cremes na inibição da FK 506 cremes in the inhibition of ACD have been
DAC foram promissores.32 Por enquanto, o maior problema promising.32 The major obstacle for the large-scale use of
para o uso em larga escala do FK 506 é seu alto custo. 506 is its current high cost.

Fototerapia Phototherapy
A indução e elicitação da DAC pode ser bloqueada pela The induction and elicitation of ACD may be blocked
terapia com UVB por vários mecanismos. O número de with UVB therapy by various mechanisms. The number of
células de Langerhans HLA-DR positivas diminui HLA-DR positive Langerhans cells reduces significantly.
significativamente. Células apresentadoras de antígeno não Non Langerhans type antigen presenters are also inhibited.
Langerhans também são inibidas. A hiperplasia epidérmica é Epidermic hyperplasia is induced, which contributes to the
induzida, o que contribui para a inibição da ligação do inhibition of the binding of the antigen to the Langerhans
antígeno às células de Langerhans. A modulação da expressão cells. The modulation of the Icam-1 expression by UV light
de Icam-1 é uma nova propriedade imunossupressora recem- is a recently reported finding and this immunosuppressant
descrita, da luz UV, de grande contribuição para a efetividade property offers a great contribution towards the efficacy of
terapêutica da fototerapia nas doenças inflamatórias da pele.34 phototherapy in inflammatory skin diseases.34

Pentoxifilina Pentoxifylline
A pentoxifilina inibe a formação de RNA mensageiro Pentoxifylline inhibits the formation of TNF-a RNA
de TNF-a. Sendo esse um importante mediador na fase de messenger, which is an important mediator in the elicitation
elicitação da hipersensibilidade de contato, phase of contact hypersensitivity, its inhibition is a
sua inibição é uma estratégia promissora no controle da promising strategy in the control of ACD. A study regarding
DAC. Um estudo sobre a inibição do teste de contato the inhibition of the contact test with pentoxifylline
com pentoxifilina mostrou inibição em dois pacientes demonstrated inhibition in two patients that were allergic
alérgicos ao níquel. No entanto, ainda não existem estudos to nickel. However, to date there are no controlled
clínicos controlados que mostrem a eficácia da droga na clinical studies that demonstrate the efficiency of the drug
DAC.34 in ACD.34

Derivados da vitamina D3 Derivatives of vitamin D3


Os derivados da vitamina D3 são compostos The derivatives of vitamin D3 are compounds under
investigados principalmente para o tratamento da psoríase. investigation principally for the treatment of psoriasis.

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O calcipotriol é o mais estudado, e supõe-se que Calcipotriol is under the closest study since it is suspected
também teria ação na DAC. A proliferação e produção de that it also may be used in ACD. The proliferation and
citocinas pelas células T é inibida in vitro pela vitamina production of cytokines by the T cells is inhibited in vitro by
D3 (31). Estudos controlados do uso do calcipotriol vitamin D3 (31). Controlled studies regarding the use of
na DAC não foram realizados. Embora alguns autores calcipotriol in ACD have yet to be realized. Although some
tenham utilizado o calcipotriol no tratamento da DAC, authors have used calcipotriol in the treatment of ACD,
foram relatados casos de alergia a esse produto de uso cases have been reported of allergy to the topical use of this
tópico (31). product (31).

Hipossensibilização Hyposensitization
Vários estudos de hipossensibilização foram Various studies regarding hyposensitization have
realizados, sugerindo benefício no controle da DAC. A been realized, suggesting benefits in controlling ACD.
hipossensibilização que parece ser eficaz apenas para Hyposensitization while appearing to be effective for just a
alguns alérgenos, é específica e de curta duração. Pré- few allergens is specific and of short duration. A
requisito para seu uso é a condição de que o alérgeno não prerequisite for its use is that the allergen is not toxic and
seja tóxico e seja bem absorvido pelo trato gastrointestinal. can be well absorbed by the gastrointestinal tract. Nickel
O níquel e o urushiol são exemplos positivos de estudos and urushiol are positive examples clinical studies. The
clínicos. O princípio deste tratamento é a utilização do principal of this treatment is the use of antigen or related
antígeno ou de um composto relacionado por via oral ou compound orally or subcutaneously in progressively higher
subcutânea em doses crescentes, na tentativa de obter doses in an attempt to obtain tolerance. This modality of
tolerância. Essa modalidade de tratamento é bastante usada treatment is frequently used in type I respiratory
em reações de hipersensibilidade tipo I respiratórias, como hypersensitivity reactions, such as asthma and allergic
a asma e a rinite alérgicas. Na DAC de contato, no entanto, rhinitis. In contact ACD, however, the reports regarding
os relatos sobre hipossensibilização são raros, e os hyposensitization are rare, and the results are
resultados, variados e nem sempre confirmados por outros controversial. The hypothetical mechanisms include:
autores. Os mecanismos hipotéticos incluem: ativação de activation of macrophages, depletion of reactive T
macrófagos, depleção de linfócitos T reativos, bloqueio de lymphocytes, blocking of receptors and induction of specific
receptores e indução de linfócitos T supressores específicos. suppressor T lymphocytes. The limitation for their use is the
A limitação do uso é a falta de eficácia a longo prazo, lack of efficacy in the long term, since in the majority of
pois na maioria dos relatos a melhora obtida só ocorre reports, an improvement was only obtained with the use of
durante o uso de agente hipossensibilizante. Foi encontrado a hyposensitizing agent. Only one article was found in the
apenas um estudo com hipossensibilização com níquel literature, regarding hyposensitization with nickel by
por via sublingual que apresenta bons resultados a longo sublingual via which presented good results in the long
prazo.34 term.34

Outras drogas Other drugs


Um estudo comparou a eficácia de um composto A study compared the efficacy of a topical compound
tópico com extrato de Ginkgo biloba e b-glucana com comprising Ginkgo biloba extract against b-glucan
placebo em 22 pacientes com DAC. Em 68,2% dos paciente with placebo in 22 patients with ACD. The ACD was
tratados com a formulação a DAC foi inibida.39 inhibited in 68.2% of the patients treated with the active
A ascomicina (SDZ ASM 981) é um novo produto formulation.39
antiinflamatório derivado de um fungo que foi usado em Ascomycin (SDZ ASM 981) is a new anti-
modelos experimentais de DAC com resultados inflammatory product derived from a fungus that was used
promissores. A potência desse composto é semelhante à do in experimental models of ACD with promising results. The
clobetasol.40 potency of this compound is similar to that of clobetasol.40
Recentemente foi descrita a ação do sulfato de zinco Recently the action of zinc sulfate has been
em pacientes sensíveis ao sulfato de níquel. De 15 pacientes described in patients sensitive to nickel sulfate; following
testados, houve negativação do teste de contato ao sulfato its use, 12 out of 15 patients presented negativity to the
de níquel em 12.41 q contact test with nickel sulfate.41 q

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Contact Dermatitis 1993;28:285-90. E-mail: contato@u-netsys.com.br

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Questões e Resultado das Questões / Questions and Answers to

Questões 6. Em relação à DAC, assinale a alternativa incorreta.


a) Trata-se de dermatite de contato exógena, e, portanto,
1. Assinale a alternativa correta: a dermatite de contato sua localização fornece pistas a respeito dos agentes
a) é uma dermatose rara. contactantes mais comuns.
b) é causada por uma substância em contato com a pele. b) A exposição aos alérgenos está diretamente relacionada
c) é uma dermatite eczematosa endógena. à incidência de DAC.
d) em todos os seus tipos tem o mesmo mecanismo etiopatogênico. c) A cor e o sexo do indivíduo não interferem na ocorrência
e) é uma dermatose comum, descrita nos últimos anos, a da DAC.
partir do avanço industrial. d) Entre as dermatoses ocupacionais, a maior parte
corresponde à DAC.
2. Assinale a alternativa correta: e) As crianças apresentam menos incidência de DAC do
a) Qualquer substância pode ser um hapteno. que os adultos.
b) As células de Langerhans exercem papel de memória.
c) Os vasos linfáticos responsáveis pela drenagem da pele 7. No quadro clínico da DAC eczematosa não são
não têm ação no mecanismo etiopatogênico. encontrados:
d) As células de Langerhans produzem IL-6, TGF-b e IL-12. a) eritema e edema.
e) O tempo médio para se completar a via aferente varia de b) vesículas e bolhas.
24 a 48 horas. c) liquenificação e fissuras.
d) secreção e crostas.
3. Com relação à via eferente da dermatite alérgica de e) petéquias e púrpura.
contato, assinale a alternatina incorreta.
a) Ela ocorre quando o indivíduo, previamente 8. Com relação à urticária de contato, assinale a alternativa
sensibilizado, entra novamente em contato com o antígeno. correta.
b) A via eferente pode ocorrer antes da fase de indução de DAC. a) As lesões ocorrem no local do contato do alérgeno com
c) O reconhecimento do antígeno se dá pelas células T de a pele.
memória antígeno-específicas. b) É comum a ocorrência do fenômeno conhecido como
d) Os queratinócitos epidérmicos têm ação na fase de hardening.
elicitação da DAC, produzindo interleucinas. c) As reações são sempre mediadas por IgE.
e) A reação inflamatória ocorre entre 24 e 48 horas após d) Quando o quadro é desencadeado pela borracha,
contato com o antígeno. normalmente ocorre pelo contato com seus componentes
(exemplo: Tiuram, PPD, etc...).
4. As principais interleucinas secretadas na fase eferente de e) Raramente é desencadeada por perfumes, essências e
DAC são: fragrâncias.
a) IL-1, IL-2, IL-10, IL-6.
b) IL-1, IL-2, TGF-b, IL-12, IL-3. 9. No exame histopatológico, não é observado:
c) IL-1, IL-2, INF-g, TNF-a, IL-6, IL-3. a) epiderme normal ou espessada, dependendo da fase da
d) IL-12 e TGF-b. dermatose.
e) TGF-b, INF-g, TNF-a, IL-6, IL-3. b) ocorrência de edema entre queratinócitos, formando
vesículas intra-epidérmicas denominadas de espongiose.
5. Com relação à fase de resolução da DAC, assinale a c) infiltrado inflamatório sempre presente.
alternativa incorreta. d) presença de eosinófilos na fase aguda.
a) A terceira etapa do mecanismo imunológico da DAC e) ocorrência de microabscessos de Munro na camada
corresponde ao término da reação inflamatória. córnea.
b) A IL-10 é a principal citoquina secretada nessa fase.
c) A liberação de histamina pelos mastócitos e basófilos, 10. Não faz parte das dermatites de contato não
agindo sobre células T supressoras, podem levar à eczematosas:
diminuição da reação inflamatória. a) dermatite de contato purpúrica.
d) A produção de prostaglandinas do tipo E, liberadas pelos b) dermatite de contato por irritação primária.
macrófagos, parece exercer ação inibidora na DAC. c) dermatite de contato pustulosa.
e) Todas as células que liberam elementos responsáveis d) dermatite de contato liquenóide.
pelas vias que antecedem a fase de resolução da DAC são e) dermatite de contato hiperqueratósica.
diferentes das que agem no término da resposta alérgica.

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11. A dermatite de contato por irritante primário relativo, 16. São drogas que agem tanto na fase aferente como na
caracteriza-se: eferente da dermatite alérgica de contato:
a) pela presença de alterações principalmente do tipo a) corticosteróides, anti-histamínicos e ciclosporina.
eczema agudo. b) azatioprina, ciclosporina e tacrolimus.
b) pela baixa incidência. c) corticosteróides, ciclofosfamida, UVB.
c) pode afetar com freqüência os indivíduos atópicos. d) tacrolimus, azatioprina e corticosteróides.
d) por ser mais freqüente nos negros. e) ciclosporina, anti-histamínicos e UVB.
e) por não estar relacionada ao tempo de exposição.
17. Em relação aos corticóides de modo geral, na dermatite
12. Na dermatite de contato por irritação: de contato por irritante primário é correto afirmar que:
a) a forma aguda não depende de susceptibilidade a) sempre devem ser usados.
individual. b) melhoram o processo inflamatório.
b) na forma cumulativa os sinais inflamatórios surgem após c) na forma crônica, opta-se pela corticoterapia sistêmica.
período que varia de oito a 24 horas. d) não são usados na fase aguda.
c) a forma pustulosa surge em todos os indivíduos expostos e) só são usados quando há associação com dermatite atópica.
a óleos e graxas.
d) naquela causada por irritante primário absoluto os 18. Em relação à ciclosporina, é errado afirmar que:
sintomas desaparecem lentamente, após meses da a) inibe todas as funções de linfócitos T.
exposição inicial. b) seu mecanismo de ação é ligado ao metabolismo do cálcio.
e) o contato freqüente com poeiras é a maior causa da c) tem ação sobre moléculas de adesão.
reação irritante. d) um dos fatores limitadores do uso é a nefrotoxicidade.
e) não é mielotóxica.
13. A resposta inflamatória na dermatite de contato por
irritação: 19. Quanto à fototerapia para dermatite de contato é correto
a) depende de mecanismos imunológicos. afirmar que:
b) pouco depende da interferência da camada epidérmica, a) inibe tanto células de Langerhans como não Langerhans.
uma vez que as células de Langerhans são as principais b) não inibe a fase de elicitação.
iniciadoras do processo. c) só é útil para a irritação primária.
c) o Icam-1 é o mediador inflamatório mais importante d) não age em moléculas de adesão.
nesse processo. e) tem ação semelhante à da ciclosporina.
d) a IL-10 está presente desde o inicio do processo.
e) está a mercê da falta de especificidade antigênica. 20. Assinale a alternativa incorreta:
a) Os anti-histamínicos são utilizados como sintomáticos no
14. A dermatite de contato fototóxica: tratamento da DAC.
a) se constitui de reações raras e específicas de alguns b) A azatioprina e a ciclofosfamida são usualmente utili-
grupos populacionais. zadas para o tratamento da DAC.
b) implica reações só ativadas pela luz visível. c) O FK 506 e a ciclosporina têm propriedades imunossu-
c) é uma reação cujo início exige a participação de um pressoras similares.
cromóforo. d) A pentoxifilina tem ação no TNF -a.
d) determina um dano celular que causa saída de cálcio da e) A hipossensibilização é específica e de curta duração.
célula e ativação da Fosfolipase A2.
e) a prostaglandina e os leucotrienos são os responsáveis
pelo mecanismo imunológico neste processo. Gabarito
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15. Em relação à dermatite de contato fototóxica, é falso
afirmar: 1. c 11. d
a) O quadro clínico em sua fase aguda pode lembrar ao de 2. b 12. e
uma queimadura. 3. a 13. c
b) Compromete áreas expostas com limites bem definidos 4. c 14. d
entre as áreas afetadas e as não afetadas. 5. e 15. a
c) O quadro clínico surge após minutos ou horas do contato 6. c 16. e
inicial. 7. a 17. d
d) Há necessidade de contato prévio com o agente causador. 8. b 18. d
e) Os agentes mais freqüentes são os psoralênicos. 9. c 19. b
10. a 20. b

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