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1) Ciclo cardíaco

O trabalho mecânico do coração utiliza 2


variáveis: volume de sangue e pressão.
5 (1) Em um dado momento do ciclo
6 cardíaco, ocorre repouso elétrico e mecânico
do coração. Neste momento, fim da diástole
4 (coração nº 8), os folhetos da valva mitral estão
semiabertos; entretanto, pouca ou nenhuma
1 quantidade de sangue passa por eles. Isso se
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2 3 deve à pequena diferença pressórica entre o
átrio e o ventrículo esquerdo – fase de
ENCHIMENTO VENTRICULAR LENTO
(DIÁSTASE).
(2) O nó sinusal emite um novo
estímulo que vai excitar os átrios, cuja
musculatura se contrairá a seguir. Como
consequência dessa contração, haverá redução
do volume interno do átrio e elevação do
nível pressórico dessa cavidade, resultando na
impulsão do sangue para o ventrículo – fase de
SÍSTOLE ATRIAL. Cabe ressaltar que: (1) a elevação da pressão atrial corresponde à onda A no
atriograma; (2) as valvas atrioventriculares se afastam amplamente para possibilitar o afluxo de
sangue para o ventrículo, mantendo-se semicerradas após; (3) a elevação da pressão atrial é seguida
de aumento da pressão ventricular, a qual se denomina pressão diastólica final do ventrículo (Pdf
ou Pd2); (4) a participação da contração atrial no enchimento ventricular situa-se em torno de 20 a
30% do volume sanguíneo total. No eletrocardiograma, essa fase é marcada pela onda P. Em
indivíduos com complacência ventricular reduzida (ex: hipertrofia ventricular), é possível auscultar
a 4ª bulha cardíaca, que corresponde ao fluxo sanguíneo “batendo” na parede do ventrículo.
(3) O estímulo elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se pelo feixe de His e pela
rede de Purkinje, passando a excitar a musculatura ventricular. Devidamente despolarizada, esta
se contrai e eleva a pressão ventricular até alcançar e ultrapassar o nível intra-atrial, que, por sua
vez, começa a decrescer. Neste momento, ocorre o fechamento dos folhetos da valva mitral
(coração nº1), constituindo-se este o fenômeno principal componente da 1ª bulha cardíaca – fase de
CONTRAÇÃO VENTRICULAR ISOVOLUMÉTRICA. Cabe ressaltar que a pressão ventricular
elevada impulsiona para cima a face ventricular da valva mitral, provocando um aumento
transitório da pressão dentro do átrio, traduzida pela onda C do atriograma. Em seguida, prossegue
o relaxamento muscular do átrio, acompanhado por queda da pressão dentro da cavidade –
descenso X. No ECG, essa fase é marcada pelo complexo QRS.
(4) Quando a pressão ventricular supera a pressão intra-aórtica, abrem-se as valvas sigmoides
aórticas, iniciando-se a fase de EJEÇÃO VENTRICULAR RÁPIDA (coração nº2). Cabe ressaltar
que a velocidade de ejeção ventricular é maior que a saída de sangue do sistema capilar para as
vênulas, resultando na dilatação da raiz da aorta e na estimulação dos pressorreceptores que

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promovem vasodilatação periférica, facilitando a saída de um volume de sangue igual ao que aflui à
aorta. Nesta fase, inicia-se o enchimento atrial.
(5) Os ventrículos começam a repolarizar, fase marcada pelo início da onda T no ECG. A
pressão ventricular cai, já que os ventrículos não estão se contraindo. A valva aórtica ainda está aberta
e o sangue continua a ser ejetado pelo ventrículo esquerdo para a aorta, embora com velocidade
reduzida – fase de EJEÇÃO VENTRICULAR REDUZIDA.
(6) Os ventrículos continuam a relaxar, até que, no momento marcado pelo fim da onda T, tem-
se um relaxamento já predominante, diminuindo drasticamente a pressão ventricular até abaixo da
pressão aórtica, provocando o fechamento da valva aórtica – primeiro componente da 2ª bulha –
Fase de RELAXAMENTO VENTRICULAR ISOVOLUMÉTRICO.
(7) Durante a diástole ventricular, o afluxo de sangue para o átrio esquerdo procedente dos
pulmões, associado à recuperação do tônus do miocárdio atrial, resulta na elevação passiva da
pressão intra-atrial. Esse fenômeno corresponde ao ramo ascendente da onda V da curva atrial. A
ocorrência da queda da pressão intraventricular ao mesmo tempo em que ocorre elevação da pressão
atrial favorece a abertura da valva mitral (pico máximo da onda V), iniciando o esvaziamento
rápido do átrio esquerdo. Aproximadamente 75% do volume diastólico de sangue do ventrículo.
Este momento corresponde ao descenso Y da curva atrial – fase de ENCHIMENTO
VENTRICULAR RÁPIDO. Ressalta-se que a mais baixa pressão intraventricular durante a diástole
é chamada pressão diastólica inicial (Pd1 ou Pdi). Ainda, cabe ressaltar que o rápido fluxo do átrio
para os ventrículos produz a 3ª bulha.
Algumas considerações:
a) Os níveis de pressão no lado direito do coração são mais baixos que no lado esquerdo
– a resistência pulmonar é inferior à resistência do sistema arterial periférico.
b) A valva mitral se fecha antes da tricúspide, isto porque no lado esquerdo são mais
abundantes as ramificações do sistema His-Purkinje, o que propicia a chegada mais precoce do
estímulo elétrico à musculatura.
c) Apesar do ventrículo direito iniciar sua contração mais tarde que o esquerdo, seu
esvaziamento começa antes. Isso ocorre porque a pressão ventricular direita ultrapassa a pressão
intrapulmonar mais rapidamente do que o faz o ventrículo esquerdo com relação à pressão intra-
aórtica. Contudo, o ventrículo esquerdo completa sua ejeção antes do ventrículo direito – o nível de
pressão intra-aórtico, mais alto que o pulmonar, faz com que haja uma inversão do gradiente de
pressão mais precoce no lado esquerdo do coração – primeiro componente aórtico e depois o
pulmonar na segunda bulha.
d) A inspiração aumenta a negatividade da pressão torácica e acentua a pressão
abdominal, determinando maior afluxo de sangue ao ventrículo direito – retarda a sístole do
ventrículo direito e separa os componentes aórtico e pulmonar da 2ª bulha (desdobramento
fisiológico).
e) A inspeção da veia jugular direita é importante, já que vai direto para o coração.
Durante a contração atrial, 90% do sangue é ejetado para o ventrículo e 10% sobe para a jugular.
f) A bulha B4 é sempre patológica.
g) O sopro diastólico é sempre patológico – sangue está acelerando no momento que
deveria estar desacelerando.
h) O ictus é protossistólico – corresponde à fase de contração isovolumétrica.
2) Derivações do ECG
Eletrocardiograma é o registro gráfico, por meio de um traçado, dos fenômenos elétricos
que resultam da atividade do músculo cardíaco. No ECG, 1 quadrado grande representa 0,2s, 1

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quadrado pequeno representa 0,04s e 0,1mV de amplitude. ECG padrão compõe-se de seis
derivações precordiais e seis derivações periféricas.
Para obtenção das derivações dos membros (periféricas),
colocam-se eletrodos sobre os braços direito e esquerdo e sobre a perna
esquerda, o que vai formar o triângulo de Einthoven.
Derivações bipolares: Um par de eletrodos forma uma
derivação, sendo sempre um positivo e um negativo. Cada lado do
triângulo formado pelos três eletrodos representa uma derivação (DI,
DII e DIII). O triângulo tem um centro e cada derivação pode ser
movida para este ponto central. Empurrando-se as derivações I, II e III
para o centro do triângulo, formam-se três linhas de referência que se
cruzam.
Derivações unipolares: Outra derivação é a AVR, que utiliza
o braço direito como positivo e todos os outros eletrodos dos membros
como um fio terra comum (negativo). As derivações AVL e AVF
utilizam princípios semelhantes, sendo o braço esquerdo usado como
positivo na AVL e o pé esquerdo na AVF. As derivações AVR, AVL
e AVF se cruzam em ângulos diferentes das derivações I, II e III.
As seis derivações periféricas se reunem para formar seis linhas
de referência que se cruzam com precisão num plano sobre o tórax do
paciente. Em geral, o complexo QRS é positivo em DI e DII, positivo
ou bifásico em DIII, aVL e aVF e negativo em aVR.
Se a despolarização se mover na direção de um eletrodo POSITIVO, resultará numa
deflexão POSITIVA para aquela determinada derivação. Quando o vetor se movimenta para
LONGE do eletrodo positivo tem-se uma DEFLEXÃO NEGATIVA. No caso de uma
movimentação PERPENDICULAR, tem-se uma ONDA BIFÁSICA.
O eixo cardíaco é o vetor médio da atividade elétrica ventricular no plano frontal. Descreve
a direção que o estímulo elétrico percorre. O eixo estará entre 2 derivações positivas de igual
amplitude. O eixo estará perpendicular a uma derivação bifásica. O eixo é considerado normal de -
30 à +100º. De +100 à +180 considera-se desvio para direita, de -30º à -90º desvio para esquerda e
entre -90º e -180º desvio extremo de eixo. De modo geral, o eixo estará normal se o complexo QRS
for positivo nas derivações DI e aVF.
Para se obter as derivações torácicas (precordiais), coloca-se
um eletrodo positivo em seis diferentes posições em redor do tórax.
As derivações precordiais numeradas de V1 a V6 se movem,
sucessivamente, do lado direito para o lado esquerdo do paciente. V1
e V2 são posicionadas no 4º EIC, V4, V5 e V6 no 5º EIC nas linhas
hemiclavicular, axilar anterior e axilar média, respectivamente, e V3
é posicionado na metade de V2 e V4. Se admitirmos que as
derivações de V1 a V6 são os raios de uma roda, o centro da roda será o nódulo AV. As derivações
precordiais se projetam do nódulo AV em direção ao dorso do paciente, que é o polo negativo de cada
derivação torácica.

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O traçado de V1 a V6 mostra uma
mudança gradual em todas às ondas.
Normalmente, o complexo QRS é negativo na
derivação V1 e positivo em V6.
As derivações V1 e V2 estão do lado direito
do coração, enquanto as V5 e V6 estão do lado
esquerdo. As derivações V3 e V4 localizam-
se, geralmente, sobre o septo interventricular.
3) Paredes do coração
A disposição dos eletrodos do
eletrocardiograma permite a análise diferencial de
todas as paredes do coração. Isso é importante
quando se suspeitar, por exemplo, de um quadro de
infarto do miocárdio.

4) Ondas e intervalos
Onda P: representa a despolarização atrial. O vetor de despolarização atrial é representado
da direita para esquerda e de cima para baixo, sendo que a onda P usualmente encontra-se positiva
em DII e negativa em aVR. A onda P tem duração de até 110ms.
Intervalo PR: representa o atraso de condução fisiológico do estímulo ao passar pelo nó
AV, permitindo o correto enchimento ventricular. Possui duração normal de 120 a 200ms.
Complexo QRS: representa a despolarização ventricular. Possui duração de até 120ms e
sua morfologia varia de acordo com a derivação.

Segmento ST: representa a fase precoce da repolarização ventricular, sendo usualmente


isoelétrico. Desvios discretos podem ser normais (até 1mm nos membros e 2mm nos precordiais).
Onda T: representa a repolarização ventricular e sua polaridade é igual ao do complexo
QRS. Usualmente, é positiva em DII e V4-V6 e negativa em aVR.
Intervalo QT: representa a duração total da atividade ventricular. O valor de Qt corrigido
pode ser calculado pela razão entre QT (em milissegundos) e a raiz quadrada do intervalo RR (em
segundos). Os valores para o QTc variam com o sexo e são aceitos como normais até o máximo de
450ms para homens e 470 para mulheres. O normal é que o intervalo QT seja menor que 50% do
intervalo RR.
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Onda U: pequena deflexão circular após a onda T que representa a última fase da
repolarização ventricular, sendo comum em distúrbios hidroeletrolíticos.
5) Frequência cardíaca
A frequência cardíaca é normalmente determinada pelo nódulo SA, presente na parede
posterior da aurícula direita. Se o marca-passo não funcionar normalmente, há outros marca-passos
potenciais para assumir o comando, estabelecendo a atividade.
Quando um foco auricular ectópico assumi a responsabilidade do comando, geralmente
dispara com uma frequência de 75bpm, muito próximo da frequência normal dada pelo SA. O
nódulo AV, como marca passo, trabalha sob uma frequência de 60bpm, sendo disparado somente se
o estímulo normal falha ao vir das aurículas ou do nódulo SA. Os ventrículos também possuem
marca-passos potenciais que determinam uma frequência de 30 a 40bpm, quando não houver o
estímulo que normalmente vem da parte superior. Em casos de emergência, quando estes marca-
passos estão sujeitos a suprimento sanguíneo insuficiente (e deficiente fornecimento de oxigênio),
eles podem funcionar em frequências muito rápidas (entre 150 e 250bpm), a fim de corrigir o
déficit fisiológico.
A FC normal varia de 60 a 100bpm, sendo um valor acima considerado taquicardia e abaixo
bradicardia. Para se determinar a FC em ritmos regulares, pode-se dividir 300 pelo número de
quadrados maiores dentro de um intervalo RR ou 1500 pelo número de quadrados menores no
intervalo RR (mais preciso). No caso de ritmos irregulares, conta-se o número de QRS em 6 segundos
(30 quadrados grandes) e se multiplica por 10.
6) Ritmo cardíaco
De maneira simplista, considera-se ritmo sinusal quando as ondas P são positivas em D1, D2 e
aVF. Na análise do ritmo, algumas perguntas podem ser feitas:
(1) Há complexo QRS? Se não, trata-se de quadro de assistolia.
(2) Há onda P?
(3) Qual a relação P:QRS? Cada onda P gera 1 QRS? Se sim, trata-se de: ritmo sinusal, ritmo
atrial sem bloqueio ou bloqueio atrioventricular de 1º grau. Caso a onda P seja igual em
toda a derivação e positiva/isoelétrica em D1, confirma-se ritmo sinusal; se negativa em D1
ou apresentar variação morfológica, possivelmente trata-se de um quadro de foco atrial. Caso
a relação não seja 1:1, possivelmente tem-se quadros de bloqueio atrioventricular de 2º ou
3º grau.
(4) Caso não se tenha onda P e o QRS for estreito, trata-se de um quadro de ritmo atrial. A
ausência de onda P pode ser visualizada em situações como: taquicardia supraventricular,
fibrilação atrial ou flutter atrial.
7) Sistematização da leitura: SOFRIDO
1º: entender o traçado – segmentos, ondas e intervalos.
Ondas: Forma, Onda, Comprimento e Amplitude.
2º: Verificar as derivações e o eixo
3º: Verificar o ritmo
4º: Verificar a frequência.

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