Encefalopatía urémica

1. Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas de esta encefalopatía son más evidentes en los

pacientes que presentan una insuficiencia renal de instauración rápida. Los
síntomas iniciales incluyen apatía, fatiga, falta de atención e irritabilidad.
Posteriormente se añaden confusión, alteraciones sensoriales, alucinaciones y
estupor.

Algunas veces esta encefalopatía adquiere la forma de una psicosis tóxica, con
alucinaciones, ilusiones visuales y catatonia..

Los pacientes con insuficiencia renal aguda de instauración rápida pueden

presentar además alteraciones de la conciencia, trastornos motores como
asterixis, mioclonías, temblores y, en ocasiones, crisis comiciales generalmente
tónico – clónicas generalizadas.

2. Tratamiento

El tratamiento de la encefalopatía urémica es el de la insuficiencia renal. Si es

posible, debe corregirse su causa y, en caso contrario, se recurrirá a diálisis o a
transplante renal. Las convulsiones responden a los tratamientos con
anticonvulsionantes a dosis bajas, ya que estos pacientes presentan
frecuentemente hipoalbuminemia, lo que aumenta la fracción libre de estos
fármacos.

Ictus:

Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen una incidencia aumentada de
ictus isquémicos y hemorrágicos por la elevada frecuencia y el sinergismo de
múltiples factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, diabetes, malnutrición,
disfunción plaquetaria, tratamiento con eritropoyetina). La incidencia es máxima en
las fases avanzadas en programa de hemodiálisis (hasta 13 ictus / 1.000
pacientes – año), con aumento relativo de la proporción de hemorragias
cerebrales.

Deterioro cognitivo asociado a la insuficiencia renal y hemodiálisis.

El deterioro cognitivo es una causa de alteración funcional frecuente en enfermos

renales. Predomina el déficit ejecutivo, de la velocidad de procesamiento y de la
memoria de recuperación. Puede estar relacionado con otras vasculopatías
coexistentes o con la propia hemodiálisis.
Además del control adecuado de los factores de riesgo vascular, puede ser útil el
tratamiento de la anemia con eritropoyetina.

Síndrome de las piernas inquietas

Es un trastorno del movimiento caracterizado por la presencia de sensaciones

incómodas, que el paciente define como pesadez, tensión, hormigueos,
pinchazos, calor o frío, que se localizan en las pantorrillas, y aparecen
principalmente por la tarde o noche.

Característicamente, estas molestias aparecen durante el reposo, especialmente

al acostarse por la noche, y desaparecen con el movimiento de las piernas,
obligando en ocasiones al paciente a levantarse y caminar. En un 80% de las
ocasiones, se asocia al trastorno caracterizado por movimientos periódicos de las
piernas durante el sueño.

El diagnóstico es clínico, asociándose la mayoría de casos a entidades como el

embarazo, pacientes con insuficiencia renal, y en tratamiento sustitutivo con
diálisis, pacientes con déficit ferropénico.

Las polineuropatías; pueden producir en ocasiones síntomas similares,

presentando en la exploración neurológica déficits sensitivos y pérdida de reflejos
y alteraciones en la exploración electromiografía. Entre los tratamientos de
elección destacan los fármacos dopaminérgicos, levodopa y agonistas, las
benzodiacepinas, Diazepan y clonazepam.

Mielinolisis pontina central.

Se produce un daño neurológico causado por la destrucción de las vainas de

mielina en el centro de la protuberancia. Ocasionalmente se encuentran lesiones
similares en otras regiones (desmielinización extrapontina).

Suele aparecer en pacientes con enfermedades crónicas sometidos a variaciones

bruscas en el metabolismo hidroelectrolítico. La causa más común es un cambio
rápido de los niveles de sodio en el organismo. Con mucha frecuencia se presenta
durante el tratamiento de una hiponatremia, cuando los niveles de sodio se elevan
demasiado rápido; sin embargo, también puede ocurrir ocasionalmente con la
corrección demasiado rápida de una hipernatremia.

Los trastornos hidroelectrolíticos asociados a enfermedades crónicas como la

nefropatía vascular, la diabetes, aumentan el riesgo de una mielinolisis central
pontina.

La lesión básica consiste en destrucción de las vainas de mielina, con cuerpos

neuronales relativamente indemnes, excepto en el centro de la lesión, en la que
puede existir necrosis celular.
La lesión fundamental comienza en el rafe medial, y afecta a parte o toda la base
de la protuberancia en forma simétrica.

Alrededor del 10% de los casos presenta lesiones similares en otras regiones,
como tálamo, núcleo subtalámico, cuerpo geniculado externo, putamen, globo
pálido, cápsula interna, y sustancia blanca del cerebelo.

Complicaciones neurológicas del transplante renal

El gran avance del transplante renal ha sido posible gracias a los avances
quirúrgicos, el descubrimiento de diferentes agentes inmunosupresores, la mejora
de los cuidados postoperatorios y la vigilancia en el desarrollo de infecciones.

Estos avances, sin embargo, no están exentos de complicaciones neurológicas.

Las complicaciones son una causa importante de morbilidad y mortalidad. Por este
motivo el neurólogo ha comenzado a ser una parte fundamental en el control y
manejo del postoperatorio.

Las complicaciones neurológicas se producen por cuatro causas:

1. Por la enfermedad subyacente:

 Enfermedad cerebrovascular, ya sea isquémica o hemorrágica, debido a la

hipertensión.

 Aneurismas cerebrales asociados a riñón poliquístico

2. Por el procedimiento de transplante

Cabe destacar que, debido a su localización cerca del ligamento inguinal se

incrementa el riesgo de lesión por retracción o hematoma de nervio femoral, que
habitualmente se resuelve completamente. De la misma manera se puede ver
lesionado el nervio femorocutáneo.

3. Infecciones asociadas

Las infecciones del Sistema nervioso central se clasifican en meningitis, encefalitis

y abscesos cerebrales.

4. Tratamiento inmunosupresor

El tratamiento tradicional incluye Ciclosporina, Tacrolimus, Azatioprina y

Corticoesteroides. Los nuevos fármacos incluyen OKT3, sirolimus…

En el caso del transplante renal las complicaciones suelen aparecer tiempo

después, debidas en su mayor parte al fracaso renal y al uso de
inmunosupresores.