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11/04/16

Pós-graduação em Terapia Cognitivo-Comportamental


Temas atuais em TCC: Terapias de Terceira Onda
Terapia Comportamental Dialética (TCD)

—  Desenvolvida pela psicóloga americana Marsha Linehan


no início dos anos 1990

Terapia Comportamental —  Tratamento de pacientes suicidas com transtorno de


personalidade borderline
Dialética —  Atualmente, padrão ouro para essa população
Rodrigo Fernando Pereira
—  Também aplicável para outros transtornos
—  Abuso de substâncias, estresse pós-traumático, transtornos
alimentares e depressão

—  Em inglês: Dialectical Behavior Therapy (DBT)

Transtorno de personalidade borderline Transtorno de personalidade borderline

—  Instabilidade nos relacionamentos interpessoais, —  Critérios do DSM-IV (pelo menos 5):


autoimagem e afetos —  Esforço pra evitar abandono
—  Relacionamentos instáveis e intensos (idealização x
—  Impulsividade
desvalorização)
—  Início da idade adulta —  Perturbação da identidade
—  Impulsividade prejudicial
—  Geralmente associada à abuso sofrido na infância, —  Comportamento suicida ou automutilante
especialmente abuso sexual
—  Instabilidade afetiva
—  Sentimento crônico de vazio
—  Dificuldade em controlar a raiva
—  Ideação paranoide transitória

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Transtorno de personalidade borderline Ambiente invalidante


—  Para Linehan, o problema é a desregulação emocional —  Prejuízo especialmente ao longo do desenvolvimento

—  Dificuldade em administrar emoções


—  Resposta inconsistente e inapropriada às experiências
—  Vulnerabilidade emocional privadas (crenças, pensamentos, sentimentos e
sensações)
—  Maneiras erradas de lidar com as emoções

—  Reatividade excessiva —  Reações extremas a comportamentos

Família invalidante Família invalidante


Criança: “estou com sede” —  Banaliza experiências dolorosas (“não foi nada”, “pare
Pais: “não está, você acabou de beber água” de exagerar”)

Criança chora —  Atribuição de culpa à criança (“você é preguiçoso”,


Pais: “deixe de ser chorão” “você não sabe fazer nada direito”, “você só reclama”)

Criança: “eu fiz o melhor que pude” —  Controle aversivo através de punição arbitrária
Pais: “não, você não fez” —  Abuso físico ou sexual constante

—  Não leva opiniões e sentimentos da criança em —  Discrepância acentuada entre o que criança sente e
consideração pensa e reações externas

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Por que “dialética”? Aceitação de


como se é no
Necessidade
de mudança
momento

—  Indivíduo borderline fica preso em polaridades


—  Amor x ódio
—  Agressividade x vitimização
—  Tudo x nada
Conseguir o Perder o
que precisa que precisa

—  Terapia: caminho para uma síntese (equilíbrio, meio-


termo)

Estrutura Processo

Dialética Diferenças entre TCC tradicional e TCD

TCC TCD

• Focada na • Inclui aceitação


mudança da pessoa como
• Pouca ênfase na ela é
relação • Enfatiza relação
terapêutica terapêutica

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TCD: desenvolvimento de habilidades

Atenção Tolerância à
plena frustração
Atenção plena
Mindfulness

Eficácia Regulação
interpessoal emocional

Atenção plena Atenção plena

Comer uma sobremesa percebendo


A prática de estar cada sabor que você está sentindo,
totalmente atento e em vez de comer a sobremesa
conversando e olhando em volta
presente nesse procurando por conhecidos. Você
momento, aceitando- está simplesmente comendo a
sobremesa, e não se perguntando
o tal como ele é. se ela está boa ou ruim.

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Atenção plena Atenção plena


Você anda por um parque,
realmente andando pelo parque.
Significa que você está realmente
no parque, atento aos seus
Livrando-se da sua ansiedade e sentimentos ou pensamentos em
vergonha, você dança com uma relação ao parque, como o parque
música experimentando cada nota, é ou à sensação dos seus pés
em vez de ficar se perguntando se tocando o chão do parque. Você
você dança bem ou se está sendo não está se distraindo com
ridícula. pensamentos sobre o que você vai
comer no almoço, lembrando de
uma discussão que teve ou se
preocupando em como você vai
pagar as contas.

Atenção plena Estados mentais


—  Derivada de tradições contemplativas ocidentais ou Mente racional Mente emocional Mente sábia
orientais
•  Visão •  Pensamento e •  Integração da
—  Na TCD, divisão entre: intelectual comportamento mente racional
—  Mente racional •  Presta atenção controlado por e emocional
nos fatos emoções •  Adiciona
—  Mente emocional •  Pensamentos conhecimento
•  Atenção focada
—  Mente sábia •  Está tranquila “quentes” intuitivo
ao lidar com •  Pensamento •  É capaz de se
problemas lógico é difícil observar
•  Fatos são
ampliados ou
distorcidos

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Mente sábia: Mente sábia:


observação descrição
•  Observar eventos, emoções •  Descrever sensações e
outras respostas sentimentos em palavras
comportamentais sem •  Ajuda a mostrar que a
necessariamente tentar sensação não significa que o
eliminá-las quando elas são que ela indica é real
dolorosas ou prolongá-las •  Ex.: “estou sentindo meu
quando elas são prazerosas. estômago se apertar e minha
garganta se estreitar” em vez
de “amanhã tem prova”
•  Experimentar o momento, seja •  “Estou me sentindo não-
ele qual for amada” em vez de “eu não
sou amada”

Mente sábia:
não julgamento
•  Avaliação, descrição, sem
julgamento
•  Trocar rótulos como “bom”,
“mau” pela identificação
das consequências do
próprio comportamento
Atividade
Avaliação sem julgamento

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Mente sábia:
foco Meditação
•  Prática formal da atenção
•  Foco naquilo que está plena
sendo feito na hora •  Meditação sobre a respiração
•  Atenção unificada e não é prática simples
dirigida •  Benefícios em estudos
•  Uma coisa de cada vez científicos em diversos
transtornos
•  Pode ser apresentada
individualmente ou
associada à prática religiosa
do paciente
•  Meditação budista
•  Oração cristã
•  Tradição mística judaica

Atividade Eficácia interpessoal


Meditação da respiração

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Eficácia interpessoal Eficácia interpessoal


—  Semelhante ao treino de assertividade na Terapia
Cognitivo-Comportamental tradicional Dificuldade
em regular
—  Relaciona-se com a pessoa obter o que quer, mantendo emoções
Dificuldade
a relação e o auto-respeito Intolerância
em estar no
às situações
—  Capacidade de analisar uma situação e estabelecer momento
de conflito
metas sem julgar
Terminam
—  Borderlines costumam ter boas habilidades relações
interpessoais, mas interrompem relações abruptamente prematura-
mente

Padrão borderline em conflitos Objetivos da TCD


—  Questionar as expectativas negativas sobre o ambiente,
os relacionamentos e sobre si mesma
Evitação do
conflito —  Conseguir solicitar mudança ao outro ou resistir à
mudança imposta pelo outro (dizer não) sem prejudicar
a relação

—  Utilizar métodos de solução de problemas e


assertividade
Confrontação
agressiva

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Regulação
emocional
•  Emoções negativas intensas
e instáveis: raiva,
ansiedade, frustração e
tristeza
•  Problema central para
Regulação emocional borderlines e suicidas
•  Abuso de substâncias e
suicídio são tentativas
comportamentais de lidar
com a dor intolerável

Tentativa de lidar com as emoções Habilidades de regulação emocional


—  Tentar não sentir o que está sentindo
—  Observar e descrever:
—  Pessoas dizendo que elas deveriam mudar sua atitude —  O evento que está causando
a emoção
—  Tentar mostrar o que não está sentindo —  A interpretação do evento

—  Resistem a controlar suas emoções porque isso Identificar e que provoca a emoção
—  A experiência, inclusive a
significaria admitir que os outros estão certos rotular emoções sensação física da emoção
—  Os comportamentos
expressando a emoção
—  A influência da emoção no
funcionamento

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Habilidades de regulação emocional Habilidades de regulação emocional

—  Criar hábitos que reduzam


a vulnerabilidade a
—  Comportamento emocional comportamentos
é funcional para o indivíduo Reduzir a emocionais:
Identificar —  Nutrição
—  Mudança pode ser difícil vulnerabilidade
obstáculos para —  Exercícios
quando ele é reforçado
para a “mente —  Sono adequado
mudar as emoções —  Entender os ganhos do emotiva” —  Doenças físicas
comportamento emocional —  Evitar uso de drogas
—  Atividades que criam senso
de eficácia e competência

Habilidades de regulação emocional Habilidades de regulação emocional

—  Aumentar eventos que


trazem prazer
—  Experienciar emoções sem
Aumentar atenção julgar, bloquear ou tentar
Aumentar eventos —  Curto prazo: experiências
positivas plena sobre de distrair delas
emocionais
emoções do —  Reduzir efeitos secundários
positivos —  Longo prazo: mudar
(se sentir mal por se sentir
condições de vida para que momento mal)
experiências prazerosas
sejam mais frequentes

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Habilidades de regulação emocional Habilidades de regulação emocional

—  Tentar, de maneira externa


ou interna, expressar algo
diferente da emoção
negativa (sem bloqueá-la) Aplicar técnicas de
Comportar-se de —  Tolerar emoções negativas
—  Por exemplo: fazer algo tolerância à sem comportamentos
maneira oposta impulsivos
gentil para uma pessoa de
quem se está com raiva,
frustração
aproximar-se de alguém
que se tem medo

Tratamentos
convencionais TCD

—  Mudar eventos estressantes —  Aceitação das emoções


negativas
Tolerância à frustração —  Eliminar sintomas
—  Tolerância à frustração
—  Mudar comportamentos
—  Aprender a lidar bem com a
dor

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Dor e sofrimento Tolerância e aceitação

Tolerância à
Dor e angústia Incapacidade frustração
Maior
fazem parte de aceitar
sofrimento Atenção plena
da vida esse fato •  Aceitação de si
•  Aceitação da situação

Técnicas de sobrevivência a crises


—  Apenas para crises, não oferecem soluções permanentes
—  Distração: remover ou diminuir contato com estímulos que
causam reação emocional
—  Auto-cuidado: confortar-se, ser gentil e bondosa consigo
mesma
—  Melhorar o momento: encorajar-se, visualizações positivas,
relaxamento, oração (para pacientes religiosos)
—  Prós e contras: avaliação das vantagens e desvantagens de
tolerar ou não a frustração

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Aceitação radical Bibliografia


—  Aceitar a realidade como ela é; ver as coisas como elas Terapia Cognitivo-
são; as pessoas como elas são Comportamental para
Transtorno da Personalidade
—  Radical no sentido de profunda e completa Borderline

—  É a única forma de transformar um sofrimento Guia do Terapeuta


intolerável numa dor tolerável
Autor: Marsha Linehan
—  A dor é a forma da natureza dizer que algo está errado Editora: Artmed
ou que algo deve ser feito

—  Como a dor pode ser útil?

Bibliografia
Vencendo o Transtorno da
Personalidade Borderline:
Com a Terapia Cognitivo-
Comportamental

Tratamentos que funcionam:


manual do paciente Obrigado
Contato: rpereira@usp.br
Autor: Marsha Linehan

Editora: Artmed

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