INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

TEST HOME MODIFICADA

I. PRESENTACION: Buenos días Sr. (a) soy Esmeralda Gonzales Pedro Licenciada en
Enfermería, en esta oportunidad estoy realizando un estudio de investigación en
coordinación con la Clínica Municipal Distrital de Santa Anita la finalidad es
obtener información sobre el entorno familiar en el que se desarrolla su niño, para
lo cual se le solicita su colaboración, contestando las preguntas en forma sincera y
veraz.
II. DATOS GENERALES

En Relación al niño: Edad _________________ sexo_________________

En relación a la madre: Edad________años

2. Grado de instrucción:

Analfabeto ( ) primaria completa ( ) secundaria completa ( ) superior ( )

3. A que se dedica usted? ____________________________________________

4. lleva a su hijo al control de crecimiento y desarrollo

Si ( ) 1 no ( ) 2

5. si su respuesta es si

Cuan a menudo lleva a su hijo (a) al control de crecimiento y desarrollo

Siempre que ha tenido sus controles ( ) de vez en cuando ( )

Razones _______________raras veces ( ) razones _________________

6. si su respuesta es no. Porque?

Trabaja y no hay tiempo ( )

Demoran mucho en atender en el centro ( )

No es importante para mi hijo ( )

Otros. especifique ______________________________________________________

En relación al entorno familiar

I. INTERACCION MADRE – HIJO SI NO

1 Los padres le hablaron al niño más de dos veces durante la visita a la
clínica
2 Los padres responden verbalmente a la verbalización del niño
3 Los padres le dicen el nombre de los objetos o personas durante su
visita a la clinica
4 El habla de los padres es clara y audible
5 Los padres inician intercambios verbales con el visitante
6 Los padres conversan con soltura y facilidad
7 Los padres animan al niño a demostrar algún logro durante la visita
8 Los padres elogian al niño espontáneamente las cualidades y
comportamiento del niño, al menos dos veces
9 Al hablar con el niño, o al hablar sobre el niño, la voz de la madre
transmite sensación positiva.
10 Los padres abrazan y besan al niño al menos una vez
11 Los padres responden amablemente ( tono de voz)

ACEPTACION DE LA CONDUCTA DEL NI{ÑO SI NO

12 LOS PADRES LE GRITAN AL NIÑO
13 LOS PADRES EXPRESAN INPACIENCIA U HOSTILÑIDAD AL NIÑO
14 LOS PADRES NALGUEAN O CACHETEAN AL NIÑO DURANTE LA VISITA
15 MAS DE UNA ESTANCIA DE CASTIGO FISICO DURANTE LA SEMANA
PASADA
16 LOS PADRES REGAÑANA Y CRITICAN AL NIÑO DURANTE LA VISITA
17 LOS PADRES INTERFIEREN O RESTRINGEN AL NIÑO MAS DE TRES VECES
18 AL MENOS HAY 5 LIBROS PRESENTES Y VISIBLES
19 LA FAMILIA TIENE UNA MASCOTA ( ANIMAL QUE CUIDA Y CON EL QUE
JUEGA)