CÁNCER DE CUELLO UTERINO

CONCEPTO:

El cuello del útero es la parte inferior del útero (la matriz). Algunas veces se le llama cuello uterino. El feto
crece en el cuerpo del útero (la parte superior). El cuello uterino conecta el cuerpo del útero con la vagina (el
canal por donde nace el bebé). La parte del cuello uterino más cercana al cuerpo del útero se llama endocérvix.
La parte próxima a la vagina, es el exocérvix (o ectocérvix). Los dos tipos principales de células que cubren el
cuello del útero son las células escamosas (en la exocérvix) y las células glandulares (en la endocérvix). Estos
dos tipos de células se encuentran en un lugar llamado zona de transformación. La mayoría de los cánceres de
cuello uterino se originan en la zona de transformación.

Estas células no se tornan en cáncer de repente, sino que las células normales del cuello uterino primero se
transforman gradualmente con cambios precancerosos, los cuales se convierten en cáncer. Los doctores usan
varios términos para describir estos cambios precancerosos, incluyendo neoplasia intraepitelial cervical, lesión
intraepitelial escamosa y displasia. Estos cambios se pueden detectar mediante la prueba de Papanicolaou y se
pueden tratar para prevenir el desarrollo de cáncer.

Incidencia:

Es la neoplasia maligna más frecuente durante el embarazo, con una incidencia de 1,6 a 10,6/10 000
embarazadas. Esto se debe a que la distribución etaria del carcinoma del cuello uterino es entre 30 y 49 años,
que es cuando la mujer se encuentra en edad reproductiva. Solo 1,4% de todos los tumores de cuello uterino se
diagnostican en asociación con el embarazo, la mayoría en estadio I, en especial IB.

Debido a la baja frecuencia con el embarazo, no hay consenso sobre cual es el manejo ideal; lo que si está
claro es que, en los últimos años, el enfoque terapéutico se ha hecho más conservador (Walter and Jones 1996).
No se ha podido demostrar ninguna relación entre el embarazo y el comportamiento biológico y pronóstico del
carcinoma de cuello uterino.

Es un tumor muy susceptible a la prevención pero, desafortunadamente, no todas las mujeres asisten al
control ginecológico rutinario, ni al control prenatal precoz, por lo que un número significativo de ellas se
diagnostican con lesiones invasivas en el segundo o tercer trimestre del embarazo. Por ello, todas las pacientes
deben ser sometidas a un examen vaginal con espéculo, tacto pélvico bimanual y citología como rutina en el
control prenatal, a menos que tenga un control reciente.

Factores de riesgo:

 Infección por el virus del papiloma humano: Los médicos creen que una mujer tiene que estar
infectada con VPH para desarrollar cáncer de cuello uterino. Alrededor de dos tercios de todos los
cánceres de cuello uterino son causados por VPH 16 y 18.
 Inmunosupresión: El virus de inmunodeficiencia humana, el virus que causa el SIDA, causa daño al
sistema inmunológico y ocasiona que las mujeres estén en un mayor riesgo de infecciones con VPH.
Tabaquismo: Cuando alguien fuma, tanto el fumador como las personas que le rodean están expuestos
a muchas sustancias químicas cancerígenas. Los investigadores creen que estas sustancias dañan el ADN
de las células en el cuello uterino y pueden contribuir al origen del cáncer de cuello uterino.
 Edad. < 15 años de edad rara vez desarrollan cáncer de cuello uterino. El riesgo aumenta entre el final
de la adolescencia y mediados de los 30- 40 años de edad.
  Alimentación: Las mujeres con una alimentación que no incluya suficientes frutas, ensaladas y
verduras. Las mujeres que tienen sobrepeso tienen una mayor probabilidad de padecer adenocarcinoma
del cuello uterino.
 Píldoras anticonceptivas: uso de píldoras anticonceptivas por períodos prolongados.
 Antecedentes familiares de cáncer de cuello uterino: Algún familiar cercano que ha presentado CCU.

Aspectos diagnósticos:

La presentación clínica es inespecífica, por lo general las pacientes se encuentran asintomáticas y, en

algunos casos, sólo presentan escaso sangrado y aumento del flujo vaginal que puede ser atribuido al embarazo.
La citología es muy eficaz y segura durante el embarazo, aunque es necesaria la confirmación histológica para
establecer el diagnóstico definitivo.

La colposcopia y la biopsia cervical dirigida son métodos bastante seguros y bien tolerados en cualquier
trimestre del embarazo, mientras que el curetaje endocervical no se debe utilizar porque puede producir
sangrado y ruptura prematura de membranas. Aunque la biopsia de exocervix es un procedimiento seguro,
puede ocurrir sangrado en el sitio de la toma por la alta vascularización durante la gestación aunque,
generalmente, es fácil de controlar aplicando presión sobre el área o con nitrato de plata.

Las indicaciones clásicas para el cono diagnóstico de cuello son modificadas durante el embarazo. Se debe
realizar conización a las pacientes que presenten invasión mínima del estroma en una biopsia dirigida por
colposcopia, así como en aquellas pacientes que presenten citologías sugestivas de carcinoma invasivo. El cono
durante el embarazo se realiza entre la semanas 14 y 20 o después de alcanzada la madurez fetal y es muy
importante la evaluación de los márgenes de resección y definir la profundidad de la invasión.

Clasificación de las lesiones premalignas:

La diversidad de imágenes que muestran las alteraciones premalignas del epitelio escamoso del cuello uterino
ha provocado la aparición de, por lo menos, tres clasificaciones histológicas:

1) La clasificación de displasias (Reagan 1953).

2) La clasificación de neoplasia intraepitelial cervical o NIC (Richart 1967).
3) La clasificación del Sistema Bethesda (1988).

Displasia de cuello uterino, es crecimiento anormal de células en la superficie del cuello uterino. Por lo general,
la displasia cervical se debe a ciertos tipos de virus del papiloma humano (VPH), y se encuentra cuando se
realiza una prueba de Pap o una biopsia de cuello uterino. Puede ser leve, moderada o grave, según cuán
anormal es el aspecto de las células al microscopio y la cantidad de tejido cervical afectado.

La neoplasia cervical intraepitelial, es un crecimiento anormal y pre-canceroso de células escamosas en

el cuello uterino. La mayoría de los casos de NIC permanecen estables o son eliminados por el sistema
inmune del individuo sin intervención médica. Sin embargo un pequeño porcentaje de casos progresan a cáncer
cervical, usualmente, por razón de la célula invasora, en un carcinoma de células escamosas. Se dividen en NIC
1, NIC 2 Y NIC 3.

En el sistema Bethesda se sustituye el término neoplasia intraepitelial por el de lesión escamosa intraepitelial
(SIL), con dos categorías: bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL). Esta división en dos grupos se justifica por la
evidencia que las LSIL corresponden a infecciones víricas, en general autolimitadas y que sólo
excepcionalmente progresan a carcinoma, mientras que las HSIL equivalen a verdaderos cambios premalignos
que se corresponden con los siguientes términos utilizados en clasificaciones anteriores: Displasia moderada
(CIN 2), displasia severa (CIN 3) y carcinoma in situ.

Displasia Leve
Displasia Moderada
Displasia Severa
Carcinoma In Situ
NIC 1
(Grado I), es el tipo de menor
riesgo, representa solo una
displasia leve o crecimiento
celular anormal y es considerado
una lesión escamosa intraepitelial
de bajo grado. Se caracteriza por
estar confinado al 1/3 basal del
epitelio cervical.
NIC 2
(Grado II), es considerado una
lesión escamosa intraepitelial de
alto grado y representan una
displasia moderada, confinada a
los dos 2/3 basales del epitelio
cervical.
NIC 3
(Grado III), en este tipo de lesión,
considerada también de alto
grado, la displasia es severa y
cubre más de los 2/3 de todo el
epitelio cervical, en algunos
casos incluyendo todo el grosor
del revestimiento cervical. Esta
lesión es considerada como
un carcinoma in situ.
Lesiones intraepiteliales escamosas de
bajo grado.
-Habitualmente hay coilocitosis.
-Proliferación de células basales (< 30%
del espesor del epitelio).
-Actividad mitósica, comúnmente
restringida a la capa basal.
-La atipia predomina en las capas medias
y superficiales del epitelio.
Lesiones intraepiteliales escamosas de
alto grado.
-Puede haber coilocitosis o no.
-Proliferación de células inmaduras
atípicas (30 a 100% del espesor del
epitelio).
-Actividad mitósica aumentada y con
figuras por arriba de la capa basal.
-Atipia moderada a intensa en todo el
espesor del epitelio, incluida la capa
basal que se encuentra desorganizada.

La clasificación por estadio es igual que para la paciente no embarazada y está basada en la establecida por
la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). Los estudios usados para la clasificación por
estadios son los siguientes: examen físico, biopsia cervical, conización, radiografía de tórax con protección
abdominal, cisto y rectoscopia. El ultrasonido abdominal y la resonancia magnética nuclear permiten valorar la
extensión del tumor cuando no se puede determinar clínicamente, con un bajo riesgo para el feto. La urografía
de eliminación y el colon por enema se debe evitar por la irradiación fetal.

I Carcinoma confinado al cuello uterino.

IA1 Invasión del estroma ≤ 3 mm de profundidad y ≤ 7 mm de ancho.
IA2 Invasión del estroma > 3 mm y ≤ 5 mm de profundidad y ≤ 7 mm de ancho.
IB1 Lesiones clínicamente visibles ≤ 4 cm en su dimensión máxima.
IB2 Lesiones clínicamente visibles > 4 cm en su dimensión máxima.
II Extensión más allá del cuello pero no hasta la pared pelviana.
IIA Compromiso de hasta los 1/3 superiores de la vagina.
IIB Compromiso parametrial sin llegar a la pared pélvica..
III Extensión a la pared pelviana y/o que compromete el tercio inferior de la vagina y/o provoca
hidronefrosis o un riñón no funcionante.
IIIA Extensión al tercio inferior de la vagina pero no a la pared pelviana.
IIIB Extensión a la pared pelviana y/o causa hidronefrosis, o un riñón no funcionante.
IV Extensión más allá de la pelvis verdadera o compromiso clínico de la mucosa vesical o rectal (el
edema bulloso no significa estadio IV).
IVA Invade la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende más allá de pelvis verdadera.
IVB Diseminación a órganos distantes (incluye la diseminación peritoneal).

Aspectos terapéuticos

El carcinoma de cuello uterino es una enfermedad curable, bien sea con cirugía o radioterapia, si se detecta y
trata en estadios precoces. El tratamiento debe ser individualizado tomando en cuenta el estadio clínico, tamaño
de la lesión, edad gestacional y deseo de la paciente de continuar el embarazo. Debido a que es una patología
poco frecuente en la gestante, son pocos los datos disponibles en la literatura y no es posible dar una guía
definitiva de tratamiento, por lo que hay que ofrecerle a la paciente todas las opciones disponibles para decidir
la conducta.

En las pacientes que presenta una enfermedad microinvasiva (estadio IA), en la semana 20 o más y que
deseen continuar el embarazo, se puede retrasar el tratamiento hasta alcanzar la madurez fetal sin que se
incremente el riesgo materno. En las madres con lesiones invasivas estadios IA y IB, que deseen conservar el
embarazo, también se puede diferir el tratamiento hasta alcanzar la madurez fetal. Se ha señalado que se puede
retardar el tratamiento entre 6 a 17 semanas, sin afectar el pronóstico materno y terminar el embarazo con
cesárea seguida de inmediato de histerectomía radical con linfadenectomía pélvica, con énfasis en el hecho que
el alcanzar la madurez fetal influye notoriamente en la morbi-mortalidad neonatal. En los embarazos no
deseados, la histerectomía radical con el feto in situ, con preservación de la función ovárica, es otra opción para
los estadios precoces con una morbilidad y sobrevida aceptable.

Primer trimestre.

En este período, las opciones terapéuticas para el carcinoma invasivo de cuello uterino no permiten mantener
el embarazo porque el riesgo de morbimortalidad materna aumenta si se retrasa el tratamiento hasta alcanzar la
madurez fetal. La paciente, en conjunto con el médico, debe tomar la decisión de interrumpir el embarazo e
iniciar el tratamiento definitivo.

El tratamiento quirúrgico de histerectomía radical más linfadenectomía pélvica se debe realizar con el feto in
situ, sin que ello aumente la morbilidad. Las pacientes con enfermedad voluminosa o en estadios avanzados
deben recibir tratamiento radiante definitivo. Este se puede iniciar con el feto in situ, lo que suele ocasionar un
aborto espontáneo a los 35 a 45 días de haber iniciado la radioterapia. También se puede evacuar el útero y
luego se realiza la radioterapia y braquiterapia.

Segundo trimestre.

En este período es difícil hacer una recomendación terapéutica definitiva porque la morbilidad neonatal es
alta y el retraso del tratamiento sería por varios meses, lo que permite la progresión de la enfermedad y empeora
el pronóstico materno. En las pacientes que deciden interrumpir el embarazo, el tratamiento es similar al que se
realiza en el primer trimestre. Si se decide diferir el tratamiento definitivo, se deben administrar inductores de la
madurez pulmonar y hacer un seguimiento clínico minucioso con examen pélvico, ultrasonido o resonancia
magnética nuclear, para determinar la progresión y extensión de la enfermedad. Existe controversia en si se
aumenta o no el riesgo materno al diferir el tratamiento en los estadios I.

Tercer trimestre.

Aún cuando existan lesiones avanzadas, se debe diferir el tratamiento por pocas semanas, hasta obtener
madurez fetal. Luego del nacimiento, se inicia el tratamiento definitivo de la madre. Si son lesiones pequeñas y
se desea preservar la fertilidad, se puede considerar la conización en caso contrario se realiza una histerectomía
radical. Para los casos más avanzados, el tratamiento es la radioterapia externa seguida de braquiterapia. El
embarazo no afecta negativamente a las pacientes con carcinoma de cuello uterino y el pronóstico y la
sobrevida son similares cuando se comparan estadio por estadio con las pacientes no embarazadas (Shivvers
and Miller, 1997).

Posibilidad de embarazo, complicaciones y contagio del bebe con VPH

Tener el VPH no interfiere con que una mujer se pueda quedar embarazada. Ni la displasia ni el tratamiento
afectan a la hora de quedarse embarazada. No obstante, los tratamientos para la displasia por escisión (en los
que se eliminan las células anormales) aumentan el riesgo de que una mujer tenga un parto prematuro, que
precise de cesárea y que pueda dar a luz a un niño que pesará poco al nacer, especialmente si se ha eliminado
una gran parte del tejido cervical.

En el cáncer de cuello de útero invasivo suele ser necesario extirpar el útero. No obstante, en el caso de las
mujeres jóvenes con tumores pequeños, la cirugía mínimamente invasiva puede ser una opción, ya que no
impide tener hijos.

La mayoría de las mujeres que tiene o ha tenido verrugas genitales presenta una probabilidad muy baja de tener
cualquier complicación vinculada al VPH durante el embarazo o el parto. Aunque durante el embarazo puede
crecer el número de verrugas genitales debido a cambios en el sistema inmunológico del cuerpo, se puede
posponer el tratamiento hasta después del parto para ver si desaparecen por sí solas.

La mayoría de los niños que nace de mujeres que han tenido verrugas genitales no experimenta ninguna
complicación relacionada con el VPH. Solamente en muy pocos casos se transmite el virus al hijo, lo que causa
el desarrollo de verrugas en la garganta del niño. Habitualmente no se recomienda el parto por cesárea para
prevenir esta incidencia poco frecuente.
 FASE ESTADIO SITUACIONES ESPECIALES
Desea tener hijos
Fase 0 (carcinoma localizado).
No desea tener hijos
Desea tener hijos
OPSIONES DE
TRATAMIENTO
Procedimiento con asa de escisión
electroquirúrgica (LEEP).
-Terapia con laser.
-Conización.
-Histerectomía simple.
-Radioterapia interna en mujeres
que no se pueda realizar cirugía.
-Conizacón.

Fase IA1 No desea tener hijos -Histerectomía total con o sin

extracción de ovarios o los ganglios
linfáticos.
Desea tener hijos -Traquelectomía radical.

Fase IB y primeros inicios de fase

II (en etapa inicial). No desea tener hijos -Histerectomía modificada radical y
extracción de los ganglio linfáticos.
-Radioterapia interna en mujeres
que no se pueda realizar cirugía.

Desea tener hijos -Traquelectomía radical.

-Histerectomía radical y extracción
Fase IA2 de los ganglio linfáticos. Se podría
tener que administrar radiación y/o
No desea tener hijos quimioterapia.
-Radioterapia y quimioterapia a la
vez.
-Quimioterapia seguida de cirugía.
-Radioterapia solamente.
-Radioterapia y quimioterapia a la
El tipo de quimioterapia y vez.
Otras fases II y fases más radioterapia puede ser distinto -Cirugía para extraer los ganglios
avanzadas. conforme a la ubicación del cáncer. linfáticos seguida de radiación con
o sin quimioterapia.
-Radioterapia interna.
-Estudio clínico según la fase
especifica y ubicación.