FORMATO I

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CALCA MONITOREO DEL PARAMETRO DE CLORO RESIDUAL

I. UBICACIÓN
Localidad /Anexo FECHA / / 2019
Distrito CALCA Provincia CALCA Departamento CUSCO
Establecimiento de Salud

II. SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

a) Administrador del sistema de abastecimiento de agua

Municipalidad MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE CALCA JASS
(anotar el nombre) (anotar el nombre)

b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua1 GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO

1. Tipos de sistema s: 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento
III. MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

3.1 Reservorio

Cloro Residual
Fecha de Hora de (ppm)
N° Punto de toma de muestra
Muestreo Muestreo < 0.5 ≥ 0.5
ppm ppm

1
Reservorio - 1

2
Reservorio - 2

3
Reservorio - 3

3.2 Red de distribución

Ubicación Cloro Residual

Punto de (ppm)
del punto Fecha de Hora de
N° toma de la Dirección Firma del usuario
de Muestreo Muestreo < 0.5 ≥ 0.5
muestra
muestreo ppm ppm

1ra
1 Red
Vivienda

grifo/colegio
2 Red y/o EESS

Ult.
3 Red
Vivienda

IV. OBSERVACIONES
1.-
2.-
3.-

Representante del Establecimiento de Salud

(firma)

Responsable del Area Técnica Municipal

(firma)

Promotor Social del Area Técnica Municipal

(firma)
Fecha: / /2019