Terapéutica

en APS
Recomendaciones terapéuticas para
el abordaje de los síntomas psicológicos
y conductuales en el paciente mayor
Sebastià Riu Subiranaa,*, Miquel Àngel Martínez Adellb y Montserrat Coma Soléc
aMédico de Familia. Llars Mundet. Oficina de Gestió Assistencial. Gerència dels Serveis Residencials d’Estades Temporals i RESPIR. Igualtat,
Ciutadania i Benestar Social. Àrea d’Atenció a les Persones. Diputació de Barcelona. Barcelona. España.
bMédico de Familia. ABS Argentona. Consorci Sanitari del Maresme. Barcelona. España.
cMédico de Familia. CAP Les Planes. Sant Joan Despí. Institut Català de la Salut. Barcelona. España.

*Correo electrónico: riuss@diba.cat

Puntos clave

● En la depresión del paciente mayor predominan las quejas ● Un 23% de la población mayor de 65 años ha
somáticas y los síntomas cognitivos. experimentado síntomas psicóticos alguna vez.

● Existe una alta incidencia de depresión posictus y de
depresión asociada a la enfermedad de Alzheimer y a la
enfermedad de Parkinson.
● El tratamiento farmacológico, junto a la psicoterapia, se
recomienda en los trastornos depresivos mayores
moderados y graves.
● Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
son considerados los antidepresivos de primera elección en
el tratamiento de la depresión en el paciente mayor.
● Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
noradrenalina se consideran los fármacos de primera
elección en el tratamiento de la ansiedad en el mayor.
● El diagnóstico de psicosis en adultos mayores requiere de
una evaluación exhaustiva.
● El tratamiento farmacológico de los trastornos psicóticos en
el mayor está muy determinado por la patología que los
origina.
● El tratamiento de elección de las alucinaciones visuales de
la demencia con cuerpos de Lewy son los inhibidores de la
acetilcolinesterasa.
● Los pacientes mayores con una alteración aguda del estado
mental deben ser considerados como afectados por un
síndrome confusional agudo.

Palabras clave: "ODJBOP
t
%FQSFTJØO
t
"OTJFEBE
t
5SBTUPSOPT
QTJDØUJDPT
t
"HJUBDJØO
t
"HSFTJWJEBE

En el paciente mayor hay predominio de quejas somáticas

Trastornos afectivos
Depresión
Los trastornos afectivos pueden presentarse con ánimo de-
primido (depresión) o con ánimo expansivo (manía).
La depresión en el paciente mayor se asocia con patolo-
gía somática, factores de riesgo vascular y consumo de fár-
macos1. Es una patología frecuente y causa un aumento
de la mortalidad puesto que conlleva un deterioro del esta-
do físico, funcional y un incremento del suicidio 1-3 .
Sus formas clínicas y clasificación se pueden ver en la
tabla 1.
y de síntomas cognitivos; y en menor proporción, de sínto-
mas afectivos como la tristeza. Las características se expo-
nen en la tabla 2.
Hay gran número de enfermedades y fármacos que pue-
den causar depresión (tabla 3).
En el trastorno bipolar se presentan síntomas maniformes
con rasgos paranoides, actitudes querulantes y agresividad,
sobre todo en situaciones de confrontación. El ánimo suele
ser disfórico e irritable más que festivo o exaltado, y pueden
aparecer síntomas psicóticos. Estos síntomas también pue-
den ser secundarios a enfermedades orgánicas o a fármacos,
como se expone en la tabla 4.

FMC. 2014;21(7):411-23 411

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Riu Subirana S et al. Recomendaciones terapéuticas para el abordaje de los síntomas psicológicos y conductuales en el paciente mayor

TABLA 1. DSM-IV-TR American Psychiatric Association. TABLA 2. Cuadro de síntomas depresivos específicos en
Trastornos del estado de ánimo4 personas mayores

Trastorno depresivo mayor El rasgo del humor deprimido o tristeza, aunque presente, es
menos relevante que los síntomas somáticos como el dolor, el
Trastorno depresivo mayor recidivante cansancio, el insomnio o cambios en los patrones del sueño,
Trastorno distímico trastornos alimentarios, síntomas respiratorios o
gastrointestinales, mareos
Trastorno depresivo no específico
Sentimientos de desesperación, a veces con ideación suicida y
Trastorno bipolar con pérdida de la autoestima, apareciendo con menor
Depresión mayor frecuencia los sentimientos de culpa

Presencia durante al menos 2 semanas de 5 o más de los Mayor frecuencia de síntomas psicóticos y trastornos conductuales
siguientes síntomas, siendo obligados los siguientes: Ansiedad e inquietud. Irritabilidad
1. Estado de ánimo depresivo diario y la mayor parte del día Disminución o ausencia de la sensación de placer (anhedonia) y
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad de placer del interés por su entorno
por casi todas las actividades (anhedonia), que suele ir con
Acentuación patológica de rasgos premórbidos
apatía
Retraimiento y aislamiento
El paciente también debe experimentar (suman un mínimo
de 5 con los anteriores): Quejas por pérdida de memoria, falta de concentración y deterioro
3. Cambios en el apetito o peso cognitivo frecuentemente asociado
4. Alteración del sueño (insomnio o hipersomnia) Movimientos enlentecidos, disminución del cuidado o aseo personal
5. Alteración de actividad psicomotora, con agitación o
inhibición
6. Falta de energía, fatigabilidad TABLA 3. Causas de depresión secundaria en el paciente mayor
7. Sentimientos de culpa o inutilidad excesivos que pueden ser
delirantes Enfermedades orgánicas Fármacos
8. Dificultad para pensar, concentrarse o tomar decisiones Neurológicas: enfermedad de Cardiovasculares: reserpina,
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideas o planes suicidas Parkinson, enfermedad de propanolol, alfa-metildopa,
Alzheimer, AVC, tumores clonidina, hidralazina,
Debe acompañarse de malestar significativo en detrimento de la intracraneales, enfermedad de bloqueadores canales del
vida social, la funcionalidad o la actividad del individuo Huntington, esclerosis múltiple, calcio, digital, IECA,
enfermedad de Wilson, miastenia diuréticos, hipolipemiantes
Distimia gravis, epilepsia lóbulo temporal como estatinas
Se caracteriza por los mismos síntomas depresivos, pero menos Endocrinas: hipo e hipertiroidismo, Antinfecciosos: interferón,
intensos, y más crónicos (mantenidos durante 2 años) Cushing, Addison, isoniacida, metronidazol
Trastornos bipolares hipogonadismo, porfiria,
diabetes mellitus
Se alternan episodios depresivos y maníacos (manía o hipomanía)
en el mismo paciente Cardiovasculares: insuficiencia Antiinflamatorios
cardíaca, infarto agudo de
Estado de ánimo elevado o expansivo (manía) acompañado de 3 o miocardio
más de los siguientes síntomas:
Reumatológicas: lupus eritematoso Hormonas: corticoides,
1. Aumento de la autoestima o grandiosidad sistémico, artritis reumatoide, esteroides anabolizantes,
2. Disminuye la necesidad de dormir arteritis de células gigantes tiroidales, progesterona
3. Lenguaje verborreico Infecciones: (orina, pulmonares, Antineoplásicas:
etc.), hepatitis, sida, tuberculosis asparaginasa, vinblastina,
4. Fuga de ideas, experiencia subjetiva de pensamiento
vincristina y otros
acelerado
5. Tendencia a la distracción Oncológicas: cáncer de páncreas Psicofármacos: neurolépticos,
benzodiacepinas,
6. Aumento de la actividad intencionada y agitación psicomotora carbamacepina, fenitoína
7. Implicación exagerada en actividades placenteras con Otras: anemias, fibromialgia Substancias: alcohol, cocaína,
consecuencias graves (compras, contactos sexuales) opiáceos, anfetaminas
Si no hay ánimo elevado o expansivo, sino más bien irritable, ha (abstinencia)
de ir acompañado de un mínimo de 4 síntomas anteriores Intoxicaciones: plomo,
mercurio, bismuto, quinina,
monóxido de carbono
En la depresión se distinguen distintos niveles de gra-
Otros: anticolinérgicos,
vedad en función de los síntomas y la limitación funcio-nal, metoclopramida, levodopa,
así como de la existencia de síntomas psicóticos asociados4. cimetidina, disulfiram
Nunca se debe infravalorar la intencionalidad suicida en AVC: accidente vascular cerebral; IECA: inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina; sida: síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
un paciente mayor. Hay que interrogar sobre ideación suici- Modificado de Herran A, Rodriguez B, Vazquez-Barquero JL. Trastornos
da a todos puesto que la tasa de intentos de suicidio y su le- depresivos. En: Vazquez-Barquero JL, editor. Psiquiatría en atención
primaria, 2.ª ed. Madrid: Grupo Aula Medica S.L.; 2007: p. 237.
talidad es mayor en estos pacientes5.

412 FMC. 2014;21(7):411-23

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Riu Subirana S et al. Recomendaciones terapéuticas para el abordaje de los síntomas psicológicos y conductuales en el paciente mayor

ción y delirios. Los síntomas depresivos aparecen con fre-

TABLA 4. Algunas causas de manía secundaria
cuencia en la EA leve y moderada, llegando al 40%, y
Enfermedades orgánicas Fármacos parece que disminuyen en la fase avanzada de la enferme-
Patología vascular cerebral Corticoides, hormona dad9. Los pacientes depresivos pueden tener síntomas de de-
adrenocorticotropa, hormonas
tiroideas, antiandrógenos
terioro cognitivo (DC) que se manifiesten en las funciones
ejecutivas, y estas alteraciones pueden resolverse, total o
Enfermedad de Parkinson Antiarrítmicos
parcialmente, después de la remisión de la depresión. Pero
Tumores y metástasis Antidepresivos, neurolépticos
cerebrales (risperidona) y se ha visto que tanto los que mejoran parcialmente como los
benzodiacepinas (alprazolam) que logran la recuperación completa tienen un mayor riesgo
Epilepsia del lóbulo temporal Broncodilatadores: teofilina, de desarrollar una demencia en el futuro10,11.
beta-adrenérgicos Muchos pacientes con EA tenían trastornos depresivos
Traumatismos Alcohol, cocaína, anfetaminas, previos al diagnóstico12, sin embargo hay estudios que de-
craneoencefálicos drogas de diseño
fienden que la depresión es un pródromo de demencia más
Enfermedad de Cushing Levodopa
que un factor de riesgo13. Por este motivo, hay autores que
Encefalitis (incluye la infección Cloroquina
por VIH)
propugnan el estudio de marcadores biológicos, como las
concentraciones de la proteína tau para dilucidar el diagnós-
Enfermedad de Huntington Isoniacida
tico14.
Enfermedad de Wilson Metoclopramida
Hidrocefalia de presión normal
La depresión posictus
Esclerosis múltiple
La depresión posictus (DPI) es muy frecuente. Se presenta
Lupus eritematoso sistémico en 1 de cada 3 pacientes. Suele aparecer en los 3 primeros
Déficit de vitamina B12 y ácido meses (DPI precoz) y, con menor frecuencia, posteriormente
fólico
(DPI tardía). Se sabe que hay numerosos factores de riesgo
Hipertiroidismo
para la aparición de DPI como son la severidad del déficit
Insuficiencia renal y
hemodiálisis
motor, la mayor discapacidad y un peor apoyo social15,16.
La depresión “vascular”, o “disfunción ejecutiva” que se
Anemia
asocia a anhedonia y ausencia de sentimientos de culpa,
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Modificado de Pedrejon C, Horga G, Vieta E. Trastornos bipolares y se cree que es el resultado de lesiones prefrontales y sucorti-
esquizoafectivos. En: Vazquez-Barquero JL, editor. Psiquiatría en atención cales debidas a microinfartos, y debe distinguirse de la de-
primaria. 2.ª ed. Madrid: Grupo Aula Medica S.L.; 2007. p. 258.
presión por ictus.
La depresión puede acompañar o preceder a la enferme-
Para el diagnóstico, se deben explorar las alteraciones del dad de Parkinson antes de que se manifiesten los síntomas
humor o estado de ánimo, la apariencia, la conducta, la mo- motores.
tricidad, la existencia de alteraciones en el pensamiento (de- La recomendación respecto al tratamiento farmacológico
lirios) o de la percepción (alucinaciones), la autoestima, la es la de no utilizar fármacos de forma rutinaria para tratar
culpa y la ideación suicida. sintomatología depresiva menor o depresión mayor leve17.
Los instrumentos de cribado útiles en atención primaria La guía National Institute for Health and Care Excellence
son el Geriatric Depression Scale de 15 ítems (5 ítems Sen 200918 sugiere un tratamiento escalonado en función de la
94 y Esp 81), el PHQ-9 (Sen 88 y Esp 88) y el Cornell Sca- severidad y repercusión de los síntomas depresivos:
le, recomendado en el caso de depresión en paciente con de-
mencia (Sen 90 y Esp 75)6,7. “Síntomas persistentes de trastorno depresivo subclínico o
El diagnóstico diferencial debe realizarse con los cuadros trastorno depresivo mayor de leve a moderado: intervencio-
de ansiedad (puesto que comparten síntomas y pueden pre- nes psicosociales y psicoterapéuticas de baja intensidad, que
sentarse conjuntamente) y con el duelo patológico (presen- incluyen: terapia psicodinámica breve, terapia cognitivo
tan síntomas similares a los de la depresión pero relaciona- conductual, asesoramiento, autoayudas o grupos de ayuda
dos con el objeto de la pérdida)8. mutua.
Existe una alta incidencia de depresión asociada a dolen- En los trastornos depresivos mayores moderados o graves
cias como la enfermedad de Alzheimer (EA) (35-40%), po- se recomienda el uso de tratamiento farmacológico junto con
sictus (25-50%) y Parkinson (50%). psicoterapia de alta intensidad (terapia cognitivo conductual,
terapia interpersonal)”.
Depresión y enfermedad de Alzheimer
Comparten síntomas como la falta de memoria y de concen- La psicoterapia es útil, pero frecuentemente infrautilizada
tración, trastornos del sueño, fatiga, apatía; y también agita- en pacientes mayores.

FMC. 2014;21(7):411-23 413

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Riu Subirana S et al. Recomendaciones terapéuticas para el abordaje de los síntomas psicológicos y conductuales en el paciente mayor
La elección del tratamiento depende de la severidad, cro-
nicidad, los tratamientos previos, las contraindicaciones, las
reacciones adversas a medicamentos (RAM), las preferen-
cias y los recursos disponibles19.
La elección del fármaco está sujeta a las recomendaciones
de uso en pacientes mayores20,21, a las interacciones farma-
cológicas con la metabolización a través del citocromo hepá-
tico P450 (especialmente con anticoagulantes y antiarrítmi-
cos), las RAM en relación con los efectos anticolinérgicos,
histaminérgicos o alfa adrenérgicos, así como al objetivo te-
rapéutico del paciente19.
Los antidepresivos tricíclicos, como grupo, son tan efica-
ces como los inhibidores selectivos de la recaptacion de se-
rotonina (ISRS) en el tratamiento de la depresión. Sin em-
bargo, presentan peor tolerabilidad y mayor número de
efectos adversos (empeoran el DC, glaucoma, efectos proa-
rrítmicos por alargamiento del QT, hipotensión, retención
aguda de orina y estreñimiento)20, que causan un mayor
abandono prematuro del tratamiento por parte de los pacien-
tes en relación con los ISRS; y no se recomiendan en pa-
cientes mayores en general. En el caso de ser necesario el
uso de un antidepresivo tricíclico, la nortriptilina tiene mejor
perfil de efectos adversos; y dado que los RAM en estos fár-
macos son dosis-dependientes, estaría indicada la monitori-
zación de los valores plasmáticos y la prescripción de dosis
menores22.
Los fármacos recomendados como de primera elección en
el tratamiento de la depresión mayor severa son los ISRS,
por su menor efecto anticolinérgico.
Aunque entre estos fármacos existen algunas diferencias
estadísticamente significativas, en cuanto a la clínica son po-
co relevantes. Los perfiles de RAM son similares entre los
ISRS e incluyen: insomnio o somnolencia, agitación, cefa-
lea, disfunción sexual, hiponatremia, gastrointestinales como
sangrado digestivo (estar alerta en pacientes tratados con as-
pirina o anticoagulantes), sequedad de boca, sudoración.
Sin embargo, existen diferencias en efectos adversos anti-
colinérgicos específicos y en su vida media, por lo que se re-
comienda el uso de sertralina, citalopram y escitalopram en
primer lugar para las personas mayores19. Las dosis reco-
mendadas, sus características e indicaciones se exponen en
la tabla 5.
Para minimizar las RAM, se recomienda iniciar el trata-
miento con la mitad de dosis y subir lentamente en 1 o 2 se-
manas. Si no se presenta mejoría de las 4 a 8 semanas de
instaurar el tratamiento, este debe ser cambiado19,22.
Los antagonistas de los receptores de la serotonina y alfa-
2-adrenérgicos, como la mirtazapina, también tienen un
efecto antihistamínico (tabla 5). Su respuesta es rápida. Ac-
túan como sedantes y hacen ganar peso, por lo que son una
buena opción para pacientes ansiosos con anorexia y con
trastornos del sueño (a dosis bajas) y como antidepresivo (a
dosis altas). La incidencia de disfunción sexual es menor; y
414 FMC. 2014;21(7):411-23
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
no se han observado efectos secundarios cardiovasculares ni
extrapiramidales ni anticolinérgicos, por lo que se convierten
en una buena opción para las personas mayores22.
En ausencia de respuesta a los anteriores, se pueden usar
los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y
la noradrenalina como venlafaxina o duloxetina. La venlafaxi-
na presenta un mayor riesgo cardiovascular, hay que monitori-
zar la tensión arterial, y la sobredosis es más peligrosa, por lo
que se considera un tratamiento de segunda línea (tabla 5).
Alrededor de un 38% de pacientes no responde al trata-
miento con antidepresivos de segunda generación tras 6-12
semanas; y un 54% no alcanza la remisión.
Se recomienda informar a los pacientes especialmente del
retraso del efecto terapéutico de los antidepresivos, de las
RAM posibles, de los síntomas de discontinuación y de la
duración del tratamiento.
En pacientes con demencia, los antidepresivos heterocícli-
cos, como la trazodona, tienen un perfil sedativo con un
efecto anticolinérgico poco importante, que les hace indica-
dos, a dosis bajas, para tratar el insomnio en sustitución o
evitación de las benzodiacepinas (BZD).
Los ISRS presentan baja incidencia de efectos adversos
en el tratamiento de la depresión asociada a Parkinson, aun-
que en la actualidad existe poca información acerca de su se-
guridad y eficacia, así como de su efecto sobre la función
motora; pero se afirma que es incierto que tengan un efecto
negativo sobre los síntomas motores y presenten efectos ex-
trapiramidales. Es necesario considerar la interacción de los
ISRS con la selegilina, un inhibidor de la monoaminooxida-
sa que puede causar un síndrome serotoninérgico.
No recomendamos el uso de estabilizadores del humor
como sales de litio, carbamazepina, ácido valproico o clona-
zepam en atención primaria para tratar la depresión. Sin em-
bargo, las depresiones con síntomas psicóticos pueden re-
querir estos tratamientos23.
La terapia electroconvulsiva estaría reservada para los ca-
sos graves que no responden a ningún otro tratamiento24.
Ansiedad
La ansiedad es una emoción normal con un valor adaptativo,
que actúa como un sistema de alerta ante acontecimientos
adversos o riesgos inminentes, pero cuando es excesiva e in-
justificada se considera patológica.
Tiene una prevalencia variable (3,5-10,2%) por falta de
criterios adecuados a los pacientes mayores25,26.
La ansiedad severa de aparición tardía se ha relacionado
con la comorbilidad27,28, y clínicamente se manifiesta con
síntomas cognitivos (temor, miedo, preocupación), de com-
portamiento (fobias) y físicos (palpitaciones, sudor, etc.).
Su intensidad varía desde leve a crisis de pánico.
El trastorno por ansiedad generalizada (TAG) es el que se
presenta con mayor frecuencia, seguido de las fobias especí-
ficas (tabla 6).
 Riu Subirana S et al. Recomendaciones terapéuticas para el abordaje de los síntomas psicológicos y conductuales en el paciente mayor

TABLA 5. Fármacos antidepresivos en el paciente mayor

Fármacos antidepresivos Precaución y

Perfil farmacológico Indicaciones Efectos adversos
Dosis mg/d contraindicación
Tricíclicos Bloqueo de la recaptación Sin otras opciones Sequedad de boca Riesgo de suicidio
Amitriptilina 75-150 dual de 5HT/NA terapéuticas Sedación Epilepsia
Nortriptilina 25-100 Efecto secundario: acción Depresión grave Visión borrosa Enfermedades
en receptores H1, M1 y TAG cardiovasculares
alfa1 Estreñimiento
TOC Retención urinaria Demencia
Dolor crónico Hipotensión ortostática Glaucoma
Fibromialgia Mareo
Migraña Aumento de peso
Toxicidad por sobredosis
Confusión
ISRS Inhibición selectiva de la Depresión Insomnio Riesgo de suicidio
Sertralina 50-200 bomba de recaptación TAG Agitación Epilepsia
de 5HT
Citalopram 10-20 Trastorno de angustia Cefalea Síndrome
Efectos secundarios:
Escitalopram 5-10 estimulación de los TOC Disfunción sexual serotoninérgico
receptores 5HT2 y 5HT3 Hiponatremia Hemorragia (no dar con
Gatrointestinales incluido anticoagulantes, aspirina,
sangrado digestivo, náuseas, AINE)
vómitos y diarrea Diabéticos
Sequedad de boca Hiponatremia (control en
Sudoración cirróticos o tratados con
diuréticos)
Prolongan el QT a dosis más
altas
ISRSN Acción sobre 5HT, A dosis bajas, acción similar Los mismos efectos de los Suicidio
Venlafaxina 75-150 5HT+NA o a un ISRS. Indicado en ISRS y: Epilepsia
5HT+NA+DA, en pacientes con depresión Astenia
Duloxetina 60 función de la dosis atípica, hipersomnes, con Controlar TA
aumento de peso HTA Aumento frecuencia
Efectos secundarios: dosis
bajas idénticas a la de Vasodilatación (sofocos) cardíaca
los ISRS; dosis Hipercolesterolemia Hiponatremia
intermedias y elevadas Trastornos visuales Riesgo de arritmias
mediadas por las
acciones Los efectos aumentan IAM reciente
proadrenérgicas con la dosis Mayor riesgo de toxicidad y
de síndrome de retirada o
discontinuación
Antagonistas de los Bloqueo de los receptores Depresión asociada a: Sedación y aumento Obesidad o sobrepeso
adrenoceptores alfa-2 alfa-2 Ansiedad de peso Hipersomnia
Mirtazapina 15-30 Estimulación 5HT1A con Agitación El efecto anticolinérgico es
bloqueo simultáneo de débil pero vigilar en
5HT2, 5HT3 Insomnio
prostáticos y glaucoma
Efectos secundarios: Efectos inducidos por ISRS
antagonismo de los H1 (disfunción sexual,
náuseas, alteraciones GI)
Pánico
Pérdida de peso
Empeoramiento tras
responder a los ISRS
Antagonistas e inhibidores Potente antagonismo del Depresión asociada con: Sedación No usar con fármacos que
de la 5HT (SARI) receptor 5HT2 más Ansiedad/Agitación Hipotensión prolonguen el intervalo
Trazodona 50-100 inhibición de la Insomnio QT
recaptación de 5HT Riesgo de síndrome
Indicado en demencia
Efecto secundario: bloqueo serotoninérgico si se
excesivo asocian a ADT
ADT: antidepresivos tricíclicos; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; DA: dopamina; GI: gastrointestinal; H1: histamina; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo
de miocardio; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina; M1:
muscarínicos 1; NA: noradrenalina; SARI: Serotonin Antagonist & Reuptake Inhibitor; TA: tensión arterial; TAG: trastorno de ansiedad generalizada; TOC: trastorno
obsesivo compulsivo; 5HT: 5-hidroxitriptamina o serotonina.
Fuente: http://www20.gencat.cat/docs/salut/Minisite/catsalut/CatSalut_territori/barcelona/documents/guia_depre_adults.pdf

FMC. 2014;21(7):411-23 415

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Riu Subirana S et al. Recomendaciones terapéuticas para el abordaje de los síntomas psicológicos y conductuales en el paciente mayor

TABLA 6. Trastornos de ansiedad TABLA 7. Enfermedades, fármacos y sustancias relacionadas

con la presentación de ansiedad en el anciano
Trastorno de angustia con o sin agorafobia
Enfermedades
Trastorno de ansiedad generalizada
Cardiopatía isquémica
Trastorno obsesivo compulsivo
Arritmias
Trastorno de ansiedad no específico
Hipotensión ortostática
Fobia específica Insuficiencia cardíaca
Fobia social Tromboembolismo pulmonar
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Inducido por sustancias Neumonía
Neumotórax
Estrés agudo o postraumático
Carcinoma bronquial
Criterios de ansiedad generalizada según DSM-IV-TR
Hipoxia
Ansiedad y preocupación excesiva sobre una amplia gama de Epilepsia del lóbulo temporal
acontecimientos y actividades que se prolongan más de 6
meses. Difícil de controlar y que sumergen al individuo en un Traumatismo craneoencefálico
estado constante de preocupación Accidente cerebrovascular agudo
Se asocia, además, a 3 o más de los síntomas siguientes: Hemorragia subaracnoidea
Enfermedad de Parkinson
Inquietud o impaciencia
Delírium
Fatigabilidad
Demencia
Dificultad para concentrarse
Hipertiroidismo
Irritabilidad Hiperparatiroidismo
Tensión muscular Síndrome de Cushing
Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el Síndrome carcinoide
sueño, sensación de sueño no reparador) Diabetes mellitus
La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan Acidosis láctica
malestar significativo y deterioro de la vida social, laboral y otras Hiper e hipopotasemia
esferas importantes de la actividad del paciente
Hiponatremia
Hipo e hipercalcemias
Déficit de ácido fólico y vitamina B12
La clínica predominante es del tipo somática y cognitivo-
Anemia
emocional (temor o miedo, preocupación, inseguridad, tem-
Dispepsias
blor, angustia) y se manifiesta de forma más imprecisa (co-
Artritis reumatoide
mo malestar general que no responde a una amenaza
Lupus eritematoso sistémico
concreta o reconocida). Los síntomas conductuales o de
Poliarteritis nodosa
comportamiento (hipercinesias, fobias) suelen estar más pre-
Fármacos
sentes en pacientes mayores y se manifiestan como hiperac-
tividad o inquietud. Digoxina

Los síntomas pueden ser confundidos con los causados Antagonistas del calcio

por enfermedades orgánicas o por fármacos (tabla 7). Broncodilatadores

Fármacos psicoactivos
Hay que hacer un diagnóstico diferencial con trastornos
Agentes dopaminérgicos
adaptativos con ánimo ansioso, trastorno por somatización e
Anticomiciales
hipocondría.
Tiroxina
La comorbilidad más frecuente es con la demencia y con
Insulina
la depresión.
Aspirina
En la demencia, la ansiedad aparece en estadios precoces Antihistamínicos
y medios en relación con la percepción subjetiva de déficits, Efedrina y pseudoefedrina
junto al deseo de sobreponerse a ellos, y en la incapacidad Corticoides
de modulación de respuesta ante circunstancias adversas. No Fármacos con efectos anticolinérgicos
suele darse en estadios avanzados donde predominan más Inhibidores de la recaptación de serotonina
los trastornos de conducta.
Sustancias
El 50% de pacientes con ansiedad presentan síntomas de-
Café
presivos y un 80% de pacientes deprimidos presentan ansie-
Alcohol
dad. Los síntomas comunes son: alteración del sueño y del

416 FMC. 2014;21(7):411-23

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Riu Subirana S et al. Recomendaciones terapéuticas para el abordaje de los síntomas psicológicos y conductuales en el paciente mayor
apetito, molestias gastrointestinales y cardiopulmonares,
irritabilidad, falta de energía, fatigabilidad y dificultad de
concentración. Sin embargo, cuando la depresión va acom-
pañada de ansiedad, los síntomas ansiosos aparecen más tar-
díamente, predominan por las mañanas con despertar tem-
prano y sentimientos de desesperanza con riesgo de suicidio.
Si hay solo ansiedad, predominan por la tarde con senti-
mientos de miedo al futuro e indefensión, no tan incapaci-
tantes y con menor riesgo de suicidio29.
La mayoría de las guías de práctica clínica consideran las
técnicas cognitivo conductuales como tratamiento de elec-
ción en el TAG, con el objeto de minimizar los síntomas de
angustia para así evitar la percepción amenazadora. Incluyen
psicoeducación, exposición a los síntomas o situaciones,
reestructuración cognitiva, técnicas de relajación y manejo
del pánico. Se debe aplicar una media de 8-16 sesiones y
pueden ser grupales30,31.
Las BZD, hasta ahora, han sido ampliamente utilizadas para
el tratamiento del TAG y en el manejo agudo de la ansiedad, so-
las o acompañadas de ISRS o inhibidores selectivos de la recap-
tación de la serotonina y la noradrenalina, siempre que no se
exceda más de 1 mes por su efecto de adicción y tolerancia.
Pero, además, en las personas mayores no se recomiendan
las BZD de vida media larga por el efecto de sedación pro-
longado, confusión, trastornos del equilibrio y caídas20,21.
Se recomiendan las BZD de vida media corta como loraze-
pan, oxazepam y temapezam.
El tratamiento de elección para la ansiedad son los ISRS
y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotoni-
na y la noradrenalina como agentes de primera línea. De
ellos, la más recomendada es la sertralina, tanto en el trata-
miento del pánico como en los cuadros obsesivos compulsi-
vos (tabla 5).
La mirtazapina también puede ser utilizada en el trata-
miento de la ansiedad, especialmente en el TAG.
No se recomiendan los antihistamínicos por sus efectos
anticolinérgicos ni los betabloqueantes por sus efectos sobre
diabetes y asma, frecuentes en pacientes mayores.
Trastornos de agitación y/o
agresividad
La agitación podría definirse como la excesiva actividad mo-
tora asociada a un sentimiento de estrés interior. Puede ir
acompañada, o no, de agresividad verbal y/o física32,33.
Ante un paciente mayor agitado, deberemos hacer el diag-
nóstico diferencial entre un grupo de trastornos como32:
1. El síndrome confusional agudo (SCA) o delírium.
2. El DC, que puede ser agudo o crónico.
3. Una intoxicación farmacológica o un síndrome de reti-
rada.
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
4. La descompensación de un trastorno psiquiátrico cono-
cido.
5. Otros: manía, un cuadro de ansiedad, una depresión no
psicótica o paciente fuera de control o muy enojado.
Los pacientes mayores con alteración aguda del estado
mental, incluida la agitación, deben ser considerados porta-
dores de un SCA32.
El paciente que sufre un SCA presenta un nivel de con-
ciencia alterado con grandes dificultades de atención. Debe
ser considerado una verdadera urgencia médica. Y ante alte-
raciones graves como la hipoxia, la hipoglucemia o la hipo-
tensión debemos compensarlas lo más precozmente posi-
ble32,34,35.
La agitación se enmarcaría en el SCA hiperactivo o mixto
(mezcla del hiperactivo y del hipoactivo) en el cual predomi-
na el estado de hiperactividad psicomotriz, con estado de hi-
peralerta, agitación, excitabilidad e hipervigilancia32,34,35.
El SCA suele ser la punta del iceberg de otro trastorno
más sistémico, por lo que generalmente deberemos profun-
dizar en su etiología con la historia clínica, la exploración fí-
sica y las exploraciones complementarias34,35.
En el caso de presentar un DC, deberemos diferenciar si
este es de instauración reciente o ya es un trastorno conoci-
do por la familia. Si el inicio fuera reciente, deberíamos rea-
lizar una aproximación diagnóstica de carácter urgente. En
cambio si el DC presenta una evolución de varios meses o
años, deberemos analizar las posibles causas de su descom-
pensación, que podemos ver en la tabla 8.
Los fármacos pueden desencadenar o precipitar un cuadro
de SCA, especialmente en enfermos afectos de demencia y
en pacientes frágiles36.
En ocasiones, el paciente puede presentar una clínica
compatible con una intoxicación (por opiáceos o por otros
fármacos), o un síndrome de retirada (en la abstinencia alco-
hólica, por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos).
TABLA 8. Causas de descompensación aguda/subaguda de
una demencia
Física u orgánica
Dolor, impactación fecal, retención urinaria, hambre, sed,
hipotermia, incomodidad, infección urinaria…
Ambiental
Sobreestimulación, aislamiento…
Farmacológica o tóxica
Síndromes de abstinencia, efectos secundarios, interacción
medicamentosa, abuso de tóxicos...
Afectiva o neuropsiquiátrica
Psicosis, alucinaciones, falsos reconocimientos, trastornos del
sueño, ansiedad, depresión...
Relacionada con la propia demencia
Trastorno idiopático
FMC. 2014;21(7):411-23 417
Riu Subirana S et al. Recomendaciones terapéuticas para el abordaje de los síntomas psicológicos y conductuales en el paciente mayor
Si sospechamos un trastorno psicótico conocido, es preci-
so obtener una mayor información sobre el diagnóstico y el
tratamiento seguido hasta la fecha.
En estos pacientes, a diferencia del SCA, el nivel de con-
ciencia no se encuentra afectado. El paciente está en estado
de alerta, la orientación temporo-espacial se mantiene intac-
ta, generalmente, suelen atender y comprender las preguntas
de la anamnesis, los delirios con frecuencia son de perjuicio,
y son remarcables las alucinaciones auditivas, siendo excep-
cionales las visuales.
El abordaje terapéutico de la manía sería superponible al de
los pacientes que cursan con psicosis37, aunque su ideación
delirante es megalomaníaca con aceleración motora y verbal.
Tratamiento del paciente anciano agitado
La agitación, que puede ir acompañada de agresividad, es
una situación de emergencia que debemos abordar de forma
decidida y con precaución.
La contención mecánica puede ser necesaria en ocasio-
nes, generalmente aplicada de forma simultánea a la conten-
ción o sedación farmacológica.
Ante un SCA, debemos plantearnos la realización de un
tratamiento etiológico (antibióticos, analgésicos, hidrata-
ción...) y un tratamiento sintomático (farmacológico y no
farmacológico) que pueden realizarse de forma simultánea.
El tratamiento no farmacológico pretende evitar lesiones
al paciente, reducir los factores predisponentes y precipitan-
tes, así como mejorar los déficits que presentan.
El tratamiento farmacológico de elección es el haloperi-
dol. La dosis habitual es de 0,25-1 mg, intramuscular (i.m.)
o subcutáneo, repetible cada 30-60 minutos hasta el control
de los síntomas.
Si podemos utilizar la vía oral, la dosis oscilará entre 0,5-
2,5 mg al inicio, seguido de la misma dosis cada 2 h hasta el
control de los síntomas.
Se aconseja el haloperidol por los escasos efectos cardio-
vasculares, respiratorios o anticolinérgicos, aunque existe un
riesgo alto de efectos extrapiramidales.
Pueden ser considerados fármacos de segunda línea: ris-
peridona 0,5-1 mg cada 12 h por vía oral; quetiapina 25-
50 mg cada 12 h por vía oral.
No se aconsejan la clorpromazina ni la levopromazina por
sus efectos anticolinérgicos y cardiovasculares, a pesar de su
conocida acción sedativa.
En general, utilizaremos las BZD solo en cuadros de delí-
rium trémens, cuadros de abstinencia a BZD o de opiáceos,
y en agitaciones con historia comicial. Los neurolépticos no
son los fármacos de elección en estos trastornos.
Al contrario, en los cuadros de agitación psicótica como
consecuencia de una enfermedad mental el tratamiento de
elección son los neurolépticos, fundamentalmente en admi-
nistración i.m. Entre ellos, destacamos como fármacos de
elección, al haloperidol, la olanzapina y la ziprasidona.
418 FMC. 2014;21(7):411-23
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
El haloperidol, a las mismas dosis que en el tratamiento
del SCA, con una dosis máxima parenteral de 60 mg/día.
La olanzapina, con una eficacia similar al haloperidol,
suele iniciarse con dosis de 2,5-10 mg, pudiendo repetir una
segunda inyección de 2,5-5 mg a las 2 h (con dosis máxima
diaria de 20 mg repartida en 3 inyecciones). Puede presentar
efectos secundarios del tipo hipotensión, bradicardia y de-
presión respiratoria, sobre todo si se asocia a depresores del
sistema nervioso central como las BZD o el alcohol.
La ziprasidona, a dosis de 10 mg i.m., repetida cada 4-6 h
hasta un máximo diario de 40 mg/día si es necesario, debe
administrarse con precaución en pacientes con antecedentes
de arritmias, prolongación del intervalo QTc, insuficiencia
cardíaca descompensada u otros tratamientos que también
prolonguen el intervalo QTc. Desencadena más efectos gas-
trointestinales (náuseas y vómitos), pero menos efectos ex-
trapiramidales que otros antipsicóticos.
En el segundo escalón del tratamiento podríamos encon-
trar la risperidona por vía oral y, en menor medida, el zuclo-
pentixol acufase por vía i.m. La risperidona debería adminis-
trarse a dosis superiores a los 2 mg, que en personas
mayores puede desencadenar una mayor presencia de efec-
tos secundarios. Y el zuclopentixol acufase consigue un
efecto que dura 2-3 días pero con importantes efectos extra-
piramidales, por lo que su uso sería cuestionable.
Cuando no es posible utilizar los neurolépticos, debere-
mos centrarnos en las BZD para lograr un control de la agi-
tación, aunque pueden comportar a los pacientes una seda-
ción excesiva, una desinhibición paradójica o una depresión
respiratoria si se utiliza la vía parenteral (por ejemplo, lora-
zepan entre 0,5-2 mg).
En ocasiones, puede ser útil la asociación de diversos fár-
macos como neurolépticos y BZD (por ejemplo, haloperidol
o risperidona con lorazepan).
Si presenta una agitación por crisis de ansiedad, sin sinto-
matología psicótica y sin presencia de sustancias tóxicas co-
mo el alcohol, el tratamiento con alprazolam, entre 0,5-
1 mg, o con lorazepan, entre 0,5-1mg, pueden yugular estas
crisis, ya sea en administración sublingual o por vía oral. En
caso necesario, se podría repetir la dosis a los 20 minutos.
Si presenta una agitación como un síndrome psicológico
y conductual relacionado con la demencia, deberemos bus-
car el factor desencadenante del mismo33:
r
6OB
QTJDPTJT
P
VOB
BMVDJOBDJÓO
r
6OB
EFQSFTJÓO
r
6O
DVBESP
EF
BOTJFEBE
r
5SBTUPSOPT
EFM
TVFÒP
2VF
TJ
TPO
ÙOJDPT
QVFEFO
USBUBS-
se con clometiazol 192-384 mg por la noche o trazodo-
na 50-150 mg por la noche. Si se asocian a depresión o an-
siedad, es conveniente el uso de trazodona 50-150 mg
o mirtazapina 15-30 mg por la noche. Y si se asocian a
agresividad o síntomas psicóticos, es conveniente el uso de
 Riu Subirana S et al. Recomendaciones terapéuticas para el abordaje de los síntomas psicológicos y conductuales en el paciente mayor
TABLA 9. DSM-IV-TR: diagnósticos asociados con psicosis
en el mayor
Delirio
Esquizofrenia
Trastornos delirantes
Trastorno del estado de ánimo
Demencia
Abuso de sustancias
Alteraciones metabólicas
Condiciones médicas crónicas
Afecciones neurológicas
Psicosis inducida por medicamentos
antipsicóticos atípicos como quetiapina 12,5-50 mg o ris-
peridona 0,25-2 mg.
Trastornos psicóticos
El DSM-IV-TR38 agrupa en una misma sección la esquizo-
frenia y otros trastornos que tienen síntomas psicóticos co-
mo característica común (tabla 9)39.
Hablamos de psicosis cuando hay una pérdida de las fron-
teras del ego o un grave deterioro en la evaluación de la rea-
lidad —con ideas delirantes y alucinaciones—, que compor-
ta alteraciones emocionales y de relación importantes. Cada
persona que padece una psicosis tiene una presentación de
síntomas y experiencias propias, influenciadas por sus cir-
cunstancias particulares40.
Los síntomas psicóticos no son nada extraños en este ran-
go de edad. Un 23% de la población mayor de 65 años ha
experimentado síntomas psicóticos alguna vez, siendo la de-
mencia la principal causa de estos, aunque no hay que olvi-
dar el SCA y los trastornos psiquiátricos primarios (el más
común, la depresión)41-43.
La demencia, por sí misma, y mediante un aumento de la
vulnerabilidad para presentar SCA, es el factor más impor-
tante para desarrollar síntomas psicóticos en la población
geriátrica (tabla 10).
Evaluación
El diagnóstico de psicosis en adultos mayores requiere una
evaluación exhaustiva. Primero, siempre se deben excluir los
trastornos psicóticos secundarios y comórbidos (general-
mente asociados con SCA secundario a sustancias tóxicas,
trastornos metabólicos y demencia) por su mayor frecuencia
y porque su no identificación puede conducir a la adminis-
tración inapropiada de antipsicóticos (ocultando las enfer-
medades médicas subyacentes responsables de los síntomas
psicóticos), al fomento de la polifarmacia y los consecuentes
estados confusionales. El riesgo de sufrir efectos adversos
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
TABLA 10. Factores que aumentan el riesgo de presentar
síntomas psicóticos en los mayores
Deterioro asociado a la edad de la corteza frontal y temporal
Cambios neuroquímicos asociados al envejecimiento
Aislamiento social
Déficits sensoriales
Deterioro cognitivo
Cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos asociados a la
edad
Polifarmacia
graves es mayor en pacientes con trastornos psicóticos se-
cundarios y en adultos mayores40,41,44,45.
Para el diagnóstico, es indispensable la historia clínica
completa del propio paciente, y de sus personas allegadas,
para explorar antecedentes patológicos, evolución de la en-
fermedad y antecedentes familiares, así como identificar las
posibles tendencias hereditarias.
El organigrama de evaluación según Grossberg (fig. 1) in-
dica qué se debe descartar primero: psicosis secundarias,
cuadros de delírium (incluidos los ocasionados por fármacos
y drogas), las lesiones cerebrales y la demencia; y solo des-
pués de esto se podrá pensar en trastornos psicóticos prima-
rios (fig. 2)45.
Se recomienda efectuar una revisión completa del consu-
mo de fármacos, sean o no recetados, además de valorar el
consumo de licores o drogas. Una vez descartadas estas po-
sibilidades, podrá considerarse una lesión estructural cere-
bral (tumor o un accidente vascular cerebral), un trastorno
comicial o una disfunción del lóbulo temporal.
En ancianos con inicio tardío de los síntomas psicóticos y
sin una etiología identificable, son útiles las pruebas de neu-
roimagen de rutina, las cuales también se recomiendan a los
portadores de trastornos psicóticos primarios con manifesta-
ciones atípicas o en quienes la enfermedad sea resistente a la
farmacoterapia habitual44,45.
Tratamiento según diagnóstico
Trastornos del humor
Depresión
Un pequeño número de personas mayores profundamente
deprimidas desarrollan delirios de pobreza, enfermedad físi-
ca o actividad criminal. Las alucinaciones auditivas despec-
tivas son raras.
La psicosis depresiva está acompañada por una disminu-
ción del estado de ánimo, por gran ansiedad y agitación, de
renuncia a comer y beber, descuido de su persona y por in-
somnio.
FMC. 2014;21(7):411-23 419
Riu Subirana S et al. Recomendaciones terapéuticas para el abordaje de los síntomas psicológicos y conductuales en el paciente mayor

¿Historia psiquiátrica anterior o diagnósticos o síntomas psicóticos previos?

medicamentos (corticosteroides, an-
tiparkinsonianos)40,44.
Su manejo requiere ingreso en el
Sí No hospital para evitar la autolisis y
asegurar la hidratación y la nutrición
Sí adecuadas.
¿Trastornos psicóticos
secundarios? Tratar El tratamiento comprende la tera-
No pia electroconvulsiva y/o una com-
Sí Diagnosticar binación de antipsicóticos y antide-
¿Delírium?
causalidad y tratar presivos39,44.
No Estos medicamentos se deben
¿Psicosis inducida por abuso Sí continuar durante al menos 1 año.
de sustancias o abstinencia? Corregir Los pacientes con recaídas requeri-
No rán tratamiento combinado durante
largo tiempo.
¿Sospecha de patología Sí Los antidepresivos, muy ocasional-
neurológica? Diagnosticar y tratar
mente pueden desencadenar manía. Si
No esto sucede, el antidepresivo debe ser
¿Deterioro cognitivo? detenido inmediatamente44,46.

Manía
No Sí Los pacientes mayores maníacos sue-
len preconizar lo irritable de lo eufó-
Trastornos psicóticos primarios Demencia con psicosis
rico, o sea, que la clínica preponde-
rante no es la euforia, como sucede
Figura 1. Árbol de decisión para determinar la etiología de los síntomas psicóticos en los pa- con los más jóvenes, sino la irritabili-
cientes ancianos*. dad. Algunos tienen delirios de perso-
Modificado de Grossberg G, Desai A. Psiquiatría geriátrica. España, 2002. p. 77-113.
nalidad famosa, otros habilidad finan-
ciera o sexual; pero la mayoría son
La mayoría de los pacientes tienen una historia de depre- simplemente obsesivos de su trabajo, intrusivos y excesiva-
sión o psicosis puerperal. Entre los factores precipitantes se mente críticos. Son pacientes gravemente desordenados, con
incluyen traumas personales, enfermedad física y ciertos historia previa de problemas bipolares o del estado de ánimo.

Trastorno psicótico primario

¿Síntomas afectivos predominantes?

Sí No

¿Manía? ¿Solo ¿Ideas delirantes ¿Solo ideas

¿Hipomanía? depresión? y alucinaciones? delirantes?

Trastorno Depresión Trastorno

bipolar unipolar ¿Menos de ¿Duración ¿Más de delirante
1 mes de de 1-6 6 meses de
duración? meses? duración?

Trastorno Trastorno Esquizofrenia

psicótico esquizofrenoide
breve

Figura 2. Árbol de decisión para determinar la etiología de los trastornos psicóticos primarios en pacientes ancianos.
Modificado de Mellow A. Psiquiatría geriátrica. Barcelona, España, 2004. p. 77-113.

420 FMC. 2014;21(7):411-23

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Riu Subirana S et al. Recomendaciones terapéuticas para el abordaje de los síntomas psicológicos y conductuales en el paciente mayor

TABLA 11. Discapacidades presentes en las personas mayores TABLA 12. Dosis recomendadas de antipsicóticos atípicos
con esquizofrenia
Dosis inicial (mg/día) Dosis máxima (mg/día)
Síntomas psicóticos positivos (delirios, alucinaciones,
pensamiento desordenado) Clozapina 6,25 50-100

Síntomas psicóticos negativos (apatía e inercia) Risperidona 0,25-0,5 2-3

Deterioro cognitivo Olanzapina 1-5 5-15

Efectos adversos de los medicamentos antipsicóticos (sedación, Quetiapina 12,5-25 100-200

acatisia, disquinesia tardía) Ziprasidona 15-20 80-160
Secuelas de la institucionalización a largo plazo Aripiprazol 10-15 30
Pérdida de contacto con familiares y amigos, como resultado de Modificado de Zayas, Grossberg (2002).
ingresos prolongados o por sobrecarga del cuidador

Cuando esta se desarrolla en la edad avanzada, por lo ge-
neral es secundaria a enfermedad cerebrovascular u otras
condiciones neurodegenerativas43,44.
Cuando se detecta a tiempo, el tratamiento con un estabi-
lizador del estado de ánimo es suficiente (por ejemplo, val-
proato de sodio en dosis de hasta 800 mg por día). El trata-
TABLA 13. Ilusiones frecuentes en la enfermedad de Alzheimer
El síndrome de Capgras: cree que personas conocidas
previamente (la esposa o el cuidador) han sido reemplazados
por impostores
El fantasma: cree que hay personas que están viviendo en su
casa

miento antipsicótico se añade en los casos graves. Se
recomienda continuar como profilaxis con un estabilizador
del estado de ánimo.
El valproato sódico es preferido al carbonato de litio en
los mayores, ya que este último puede provocar temblor, ata-
xia y confusión, además de tener un umbral terapéutico muy
ajustado39,44,46.
Esquizofrenia
La mayoría de las personas de edad avanzada con esquizo-
frenia han sido mal diagnosticadas durante muchas décadas
y tienen múltiples discapacidades que se pueden ver en la
tabla 11.
Un diagnóstico inicial de esquizofrenia en estas edades es
raro, por lo que si no hay historia anterior, será necesario des-
cartar causas secundarias, sobre todo de origen neurológico44.
Las personas mayores requieren las dosis diarias menores
que las habituales de medicamentos antipsicóticos (haloperi-
dol 1-2 mg, risperidona 1-2 mg, olanzapina 2,5-10 mg, que-
tiapina 200-800 mg) (tabla 12).
Los nuevos antipsicóticos son más seguros, y los pacien-
tes, por lo general, pueden cambiar de forma segura durante
un período de semanas43,44,46.
El objetivo del tratamiento es maximizar la independencia
y el compromiso social del paciente46.
Demencia
Aproximadamente la mitad de todas las personas con la EA
desarrollan síntomas psicóticos en algún momento de su en-
fermedad, aunque normalmente aparecen en los estadios fi-
nales de esta, persistiendo durante meses.
Las alucinaciones en la EA pueden ocurrir en cualquier
modalidad sensorial, pero la visual y la auditiva son las más
comunes.
El signo del espejo: identifica erróneamente su propia imagen
en el espejo como alguien más
La identificación errónea de la televisión: percibe imágenes de la
pantalla como reales, llegando incluso a conversar con ellas
(una variante es el signo de la revista, en la que las imágenes
de revistas sobre una mesa se perciben como reales y
existentes en el espacio tridimensional)
Existen 4 tipos frecuentes de ilusiones en las personas con
EA43,46 que podemos ver en la tabla 13.
La demencia de cuerpos de Lewy se asocia con delirios
más elaborados y extensos, como alucinaciones visuales ci-
nematográficas.
Los medicamentos antipsicóticos deben reservarse para
los pacientes cuyos síntomas son frecuentes, persistentes y
angustiantes.
Al igual que la agitación, los delirios y las alucinaciones
desaparecen aproximadamente en 6-12 meses, la dosis de
los fármacos debería reducirse de forma gradual según la
evolución clínica y la respuesta al tratamiento, siendo poco
común el mantenimiento a largo plazo39,44,46.
Los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy son es-
pecialmente sensibles a los efectos secundarios extrapirami-
dales de los antipsicóticos de potencia como el haloperidol,
por lo que estos medicamentos se deben evitar. Las alucina-
ciones visuales en este trastorno responden mejor con inhi-
bidores de la colinesterasa.
Síndrome confusional agudo
(comentado anteriormente)
Psicosis secundarias al uso o la abstinencia
de substancias
Existe un número nada despreciable de fármacos y
sustancias que pueden producir trastornos psicóticos,

FMC. 2014;21(7):411-23 421

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Riu Subirana S et al. Recomendaciones terapéuticas para el abordaje de los síntomas psicológicos y conductuales en el paciente mayor

con frecuencia infradiagnosticados por los médicos

TABLA 14. Fármacos y drogas productoras de trastornos
psicóticos (tabla 14)43,46,47.
Fármacos
Síndrome de Charles Bonet
Antagonistas H2
El síndrome de Charles Bonet es un cuadro caracterizado
Anticolinérgicos y antihistamínicos por pseudoalucinaciones visuales complejas, en ausencia de
Difenhidramina
enfermedad orgánica cerebral, asociado a déficit visual con
Hidroxicina
estado de consciencia e introspección conservados.
Cimetidina
En general son bien toleradas y no necesitan tratamiento.
Antiparkinsonianos Si fuera necesario tratarlas, primero sería aconsejable mejo-
Levodopa/Carvidopa rar el déficit visual, dado que responden mal a los tratamien-
Amantadina
tos farmacológicos. Cuando el déficit visual empeora, para-
Bromocriptina
dójicamente, el cuadro mejora.
Antidepresivos Lo más importante en estos casos es concienciar al pa-
Tricíclicos ciente de que no padece ninguna enfermad mental48,49.
Amitriptilina
Imipramina Bibliografía
Doxepina 1. Gil Gregorio P, Martín M, Agüera L, Francés I, Ganoso MJ, Sánchez
ISRS M. Guía de buena práctica clínica en geriatría. Depresión y ansiedad.
Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y Scientific
Fluoxetina Communication Management; 2004.
Sertralina 2. Riu S, Bosch JM, Barceló ME, González VM. Guías de Práctica Clíni-
Paroxetina ca en el mayor desde la atención primaria. Depresión en el mayor. Ma-
nejo y prevención de la depresión en el mayor. 2008 [consultado 26 Dic
Venlafaxina 2013]. Disponible en: http://www.fbjoseplaporte.org/docs/reposito-
Bupropion ri/100114163853.pdf
3. Ezquiaga Terrazas E, García López A, Huerta Ramírez R, Pico Rada A.
Antipsicóticos Tasas de prevalencia de depresión en atención primaria en relación con
Clorpromacina las características metodológicas de los estudios. Med Clin (Barc).
2011;137:612-5.
Tioridazina
4. American Psychiatric Association. Trastornos del estado de ánimo. En:
Haloperidol DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos menta-
les. Barcelona: Masson; 2002. p. 387-476.
Benzodiacepinas
5. Lynch TR, Johnson CS, Mendelson T, Robins CJ, Ranga K, Krishnan
Analgésicos y antiinflamatorios R, et al. Correlates of suicidal ideation among an elderly depressed
Indometacina sample. J Affect Disord. 1999;56:9-15.
Ácido acetilsalicílico 6. Watson LC, Pignone MP. Screening accuracy for late-life depression in
primary care: a systematic review. J Fam Pract. 2003;52:956-64.
Antineoplásicos 7. Löwe B, Spitzer RL, Gräfe K, Kroenke K, Quenter A, Zipfel S, et al.
Anticonvulsivantes Comparative validity of three screening questionnaires for DSM-IV de-
pressive disorders and physicians’ diagnoses. J Affect Disord.
Fenitoína 2004;78:131-40.
Carbamazepina 8. Aragonés A, Cerecedo MJ, Corbera J, Fernández MJ, Gomà J, Grau A,
et al. Salut Mental i Atenció Primària. 2.ª ed. Barcelona: Societat Cata-
Prednisona lana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC); 2012.
Antiarrítmicos 9. Holtzer R, Scarmeas N, Wegesin DJ, Albert M, Brandt J, Dubois B, et
al. Depressive symptoms in Alzheimer’s disease: natural course and
Digoxina temporal relation to function and cognitive status. J Am Geriatr Soc.
Quinidina 2005;53:2083-9.
Procainamida 10. Sachs-Ericsson N, Joiner T, Plant EA, Blazer DG. The influence of de-
pression on cognitive decline in community-dwelling elderly persons.
Propranolol Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:402-8.
Drogas 11. Alexopoulos GS. Depression in the elderly. Lancet. 2005;365:1961-70.
Alcohol 12. Jost BC, Grossberg GT. The natural history of Alzheimer’s disease: a
brain bank study. J Am Geriatr Soc. 1995;43:1248-55.
Anfetaminas
13. Brommelhoff JA, Gatz M, Johansson B, McArdle JJ, Fratiglioni L, Pe-
Efedrina dersen NL. Depression as a risk factor or prodomal feature for demen-
tia? Findings in a population-based sample of Swedish twins. Psychol
Metilfenidato Aging. 2009;24:373-84.
Cocaína 14. Buerger K, Zinkowski R, Teipel SJ, Arai H, DeBernardis J, Kerkman
D, et al. Differentiation of geriatric major depression from Alzheimer’s
Heroína disease with CSF tau protein phosphorylated at threonine 231. Am J
Psychiatry. 2003;160:376-9.
LSD
15. Espárrago Llorca G, Castilla-Guerra L, Fernández Moreno MC, Ruiz
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Doblado S, Jiménez Hernández MD. Depresión post ictus: una actuali-
zación. Neurologia. 2012.

422 FMC. 2014;21(7):411-23

Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Riu Subirana S et al. Recomendaciones terapéuticas para el abordaje de los síntomas psicológicos y conductuales en el paciente mayor
16. Carod-Artal FJ. Depresión posictus (I). Epidemiología, criterios diag-
nósticos y factores de riesgo. Rev Neurol. 2006;42:169-75.
17. NICE. Depression: management of depression in primary and secon-
dary care. National Clinical Practice Guideline; 2004.
18. NICE 2009NICE. Depression: Treatment and management of depres-
sion in adults. National Clinical Practice Guideline; 2009.
19. Wiese BS. Geriatric depression: The use of antidepressants in the el-
derly 2011. BCMJ. 2011;53:341-347. Disponible en: http://www.bcmj.
org http://www.bcmj.org/articles/geriatric-depression-use-antidepres-
sants-elderly
20. Delgado Silveira E, Muñoz García M, Montero Errasquin B, Sánchez
Castellano C, Gallagher PF, Cruz-Jentoft AJ. Prescripción inapropiada
de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/
START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:273-9.
21. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.
American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially
inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc.
2012;60:616-31.
22. Ramos Quiroga JA, Díaz Pérez A. Tratamiento actual de la depresión
en el anciano. JAMA. 1997;278:1186-90.
23. Consenso de la SEPG sobre la depresión en el anciano. Actas Esp Psi-
quiatr. 2011;39:20-31.
24. Riva-Posse P, Hermida AP, McDonald WM. The role of electroconvul-
sive and neuromodulation therapies in the treatment of geriatric depres-
sion. Psychiatr Clin North Am. 2013;36:607-30.
25. Wetherell JL, Lenze EJ, Stanley MA. Evidence-based treatment of ge-
riatric anxiety disorders. Psychiatr Clin North Am. 2005;28:871-96, ix.
26. Haro JM, Palacín C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M, Luque I, et al;
Grupo ESEMeD-España. Prevalencia de enfermedades mentales y fac-
tores asociados. Resultados del estudio ESEMeD-España. Med Clin
(Barc). 2006;126:445-51.
27. El-Gabalawy R, Mackenzie CS, Thibodeau MA, Asmundson GJ, Sa-
reen J. Health anxiety disorders in older adults: conceptualizing com-
plex conditions in late life. Clin Psychol Rev. 2013;33:1096-105.
28. Wolitzky-Taylor KB, Castriotta N, Lenze EJ, Stanley MA, Craske MG.
Anxiety disorders in older adults: a comprehensive review. Depress
Anxiety. 2010;27:190-211.
29. Agüera L, Cervilla J. Trastornos de ansiedad. En Agüera Ortiz L, Mar-
tin Carrasco M, Cervilla Ballesteros J. Psiquiatría Geriátrica. Barcelo-
na. Ed Masson S.A. 2002; p 469-498.
30. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guías de Práctica Clínica en el
SNS. Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Trastor-
nos de Ansiedad en Atención Primaria; 2008. Disponible en: http://
www.guiasalud.es
31. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical
Guideline 113. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or
without agoraphobia) in adults. Management in primary, secondary and
community care. Enero 2011.
32. Stowell KR, Florence P, Harman HJ, Glick RL. Psychiatric evaluation
of the agitated patient: consensus statement of the American Associa-
Descargado para Anonymous User (n/a) en Universidad Tecnica Particular de Loja de ClinicalKey.es por Elsevier en abril 17, 2019.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
tion for Emergency Psychiatry Project BETA Psychiatric Evaluation
Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13:11-16.
33. Cristòfol R, Espinosa MC, López Faixó D, Massot M, Peláez J, Rodrí-
guez DM, et al. Guia de recomanacions terapèutiques per l’abordatge
dels Símptomes Psicològics i Conductuals relacionats amb la Demèn-
cia. Consorci Sanitari del Maresme. Institud Català de la Salut. Comu-
nitat Terapètica del Maresme. Barcelona. CatSalut. Abril 2012.
34. Martínez Adell MA, Riu Subirana S. Delirium o síndrome confusional
agudo en el anciano. En Atención a las personas mayores desde la
Atención Primaria. Barcelona: Ed. semFYC; 2004:249-63.
35. Riu S, Martínez A. Síndrome confusional agudo en el mayor. AMF.
2008;4:216-21.
36. Riu S, Martínez A, Baena D. Fármacos que pueden alterar el estado
cognitivo en el anciano. FMC. 2009;16:287-93.
37. Téllez JM, Villena A, Morena S, Pascual P, López C. El paciente agita-
do. Fisterra.com Atención Primaria en la Red. (actualizado 7 Mar 2012;
consultado 22 Dic 2013). Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-
clinicas/el-paciente-agitado/
38. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Instrucciones diag-
nóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson,
2002.
39. Targum SD. Treating psychotic symptoms in elderly patients. Prim Ca-
re Companion J Clin Psychiatry. 2001;3:156-63.
40. National Collaborating Center for Mental Health commissioned by the
National Institute for Health and Clinical Excellence, published by The
British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists.
Core Intervention in the treatment and management of Schizophrenia in
adults in primary and secondary care (update edition). National Clinical
Guideline number 82, 2010.
41. Brendel RW, Stern TA. Psychotic symptoms in the elderly. Prim Care
Companion J Clin Psychitry. 2005;7:238-41.
42. Targum SD, Abbott JL. Psychoses in the elderly: a spectrum of disor-
ders. J Clin Psychiatry. 1999;60 Suppl 8:4-10.
43. Khouzam HR, Battista MA, Emes R, Ahles S. Psychoses in late life:
evaluation and management of disorders seen in primary care. Geria-
trics. 2005;60:26-33.
44. O’Connor D. Psychotic symptoms in the elderly assessment and mana-
gement. Aust Fam Physician. 2006;35:106-8.
45. Angulo Cruz R, Umaña Álvarez A, Árguedas Gourzong E. Psicosis en
el adulto mayor. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica.
2008;65:377-81.
46. Karim S, Byrne E. Treatment of psychosis in elderly people. Advances
in Psychiatric Treatment. 2005;11:286-96.
47. Herrera Tejedor J. Alucinaciones visuales en el anciano. Med Clin
(Barc). 2002;118:353-6.
48. Bhatia MS, Khastgir U, Malik SC. Charles Bonnet syndrome. Br J Psy-
chiatry. 1992;161:409-10.
49. Reyes Ortiz CA. El síndrome de Charles Bonnet: un caso y su diagnós-
tico diferencial. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1996;31:375-8.
FMC. 2014;21(7):411-23 423