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“Año de la consolidación del Mar de Grau”

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos : Juan Anthony Huerta Idones

Edad : 20 años
Fecha de nacimiento : 24/10/95
Lugar de nacimiento : Callao
Grado de instrucción : Secundaria Completa
Ocupación : Ninguna
Estado Civil : Soltero
Número de hermanos : 3 hermanos.
Posición que ocupa : 1/3
Lugar de residencia : San Martín de Porres.

N° de Historia Clínica : 566908

Motivo de consulta : Área de Inteligencia, Organicidad,
Personalidad, Afectividad y Emocionalidad
Evaluador : Int. I. Diego Almandoz Vargas
Supervisión : Lic. Edith Romero
Fecha de Evaluación : 10/10/16 – 24/10/16 – 16/11/16 1
4/12/16 – 27/12/16
Fecha de Informe : 05/12/16

Técnicas Utilizadas : Observación y Entrevista

Instrumentos utilizados
: Cuestionario sobre la Historia de la Vida de
Lazarus.
Inventario de Personalidad de Eysenck B.
Dibujo de la Figura Humana Machover.
Escala de Ansiedad Estado-Rasgo STAI

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta con su madre quién refiere: “Mi hijo no se
desenvuelve como un chico de su edad, desde siempre se ha notado una
diferencia entre él y los grupos pares que lo rodean ya que él es muy tímido y
poco capaz de generar relaciones interpersonales, igualmente se pone muy
nervioso cuando tiene que hablar con otras personas desconocidas. Ha tenido
dificultades en los estudios ya que siempre salía bajo en la mayoría de cursos,
sin embargo, logró pasar sus cursos raspando. Cuando entró al instituto a

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estudiar contabilidad jaló la mayoría de cursos por lo cual lo tuve que retirar”.
Por otro lado, el paciente refiere: “Desde hace 1 año que entré a estudiar
contabilidad y no rendí en los cursos por lo que lo tuve que dejar comencé a
sentirme triste la mayor parte del tiempo, agudizando mi baja autoestima
creyéndome incapaz de realizar cualquier estudio, pensando en que voy a
fracasar y que los demás son más inteligentes que yo. Estoy desmotivado por
lo que en ocasiones no hago las cosas. Tengo dificultades para concentrarme
ya que me preocupo constantemente por mi futuro ya que no estudio, no
trabajo, siento que no avanzo. Otro problema es que se me dificulta conciliar el
sueño por lo que me quedo despierto hasta tarde. Soy inseguro por lo que
pregunto reiteradas veces las cosas. Nunca he tenido muchos amigos y
actualmente considero que no tengo amigos íntimos, aunque quisiera tenerlos,
pero soy muy tímido. Hablar en público se me dificulta, intento evitar y
cuando no tengo otra opción hablo poco, con miedo, empiezo a sudar, me
tiemblan las manos, siento taquicardia, sequedad en la boca, me falta el aire y
pienso que me voy a equivocar, que todos se van a burlar y que critican mi
manera de hablar. Por otro lado, tengo dificultades para elegir qué carrera
estudiar actualmente, se me dificulta decidir qué es lo que quiero con respecto
a lo académico. Hace 8 años cuando estaba en el colegio padecí de un periodo
de tristeza muy parecido al actual porque mis compañeros me fastidiaban
mucho, me rechazan hasta me tiraban palmadas en la cabeza, durante todo
secundaria estuve irritable, decaído, con baja autoestima, dificultades para
dormir, con poco apetito, no me concentraba y quería huir de ese lugar, una
vez que terminé el colegio me sentí liberado recobrando mi ánimo normal.

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Paciente de sexo masculino, aparenta su edad cronológica, de tez trigueña,
con una talla promedio y un peso bajo, de un biotipo leptosómico; se
encuentra vestido acorde con el género, edad, situación, estación del año y
nivel socioeconómico. Mantiene una higiene y aliño personal adecuado. Al
ingresar a consulta tiene una marcha adecuada Se sienta y mantiene en una
postura encorvada, mantiene contacto visual adecuado; sus facies demuestran
decaimiento y se mueve poco. Muestra una actitud colaboradora dando la
información que se le solicita. Por otro lado, se encuentra lúcido y orientado
en persona, espacio y tiempo. Presenta una atención selectiva y sostenida
posibilitando que siga el curso de la entrevista de forma adecuada. En relación
a su memoria reciente y remota, impresiona cierta dificultad para recordar
ciertos eventos pasados y acontecidos hace poco. Con respecto a la percepción
aprehende los estímulos circundantes y los describe de forma adecuada en
relación a la distancia, tamaño, color, forma, etc. En relación a su
pensamiento se puede concluir que es abstracto, coherente y de contenido de
ideas fóbicas que se evidencia por el miedo elevado a verse involucrado a

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situaciones sociales, además se encuentra lleno de preocupaciones sobre su

desenvolvimiento actual y futuro. En relación a su lenguaje es dislálico, de
ritmo continuo, tonalidad fluctuante y una fluidez adecuada. En cuanto a la
afectividad se evidencia un estado emocional de tristeza patológica y ansiedad.
Finalmente se afirma que el evaluado presenta conciencia de enfermedad.

IV. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En el área de personalidad el evaluado muestra indicadores de personalidad
melancólica mostrando niveles bajos de extroversión que se manifiestan en su
bajo éxito en las relaciones interpersonales, su dificultad para establecer
nuevas amistades y su preferencia en actividades solitarias donde no implique
una interacción social directa. Aunque de la misma manera intenta lograr
ganar la aprobación de los demás y se muestra tímido ante las actuaciones
públicas que tiene posibilidad de participar donde inhibe su conducta. Con
respecto a sus niveles de neurotisismo son relativamente altas lo que indica
que es emocionalmente impresionable, lo que quiere decir que se desestabiliza
con facilidad y demora un tiempo en volver a un estado neutro. Esto se
manifiesta en la ansiedad que presenta frente a situaciones nuevas o en las
circunstancias sociales que queda involucrado. Así mismo su estado de ánimo
variable es quebrantable bajo las presiones cotidianas del día a día dando a
conocer cierta fragilidad afectiva.

En el área de afectividad, el evaluado impresiona un nivel de depresión leve

debido que desde hace 1 año presenta un estado de ánimo triste.
Adicionalmente manifiesta baja autoestima comparándose con los demás y
devaluando su imagen personal. Así mismo no se siente motivado por lo que
en algunas ocasiones deja de hacer sus actividades rutinarias. Presenta
dificultades para conciliar el sueño por lo que está despierto hasta tarde. Se le
dificulta mantener la concentración porque le embargan preocupaciones sobre
su desempeño futuro. Esto afecta parcialmente su desenvolvimiento
académico, laboral y social. También cabe confirmar que hace 8 años tuve
sensaciones similares, pero en un grado más grave que el actual.

En el área emocional, el evaluado evidencia un nivel de ansiedad estado

moderada debido a que en las situaciones sociales en las cuales él es el centro
de atención y a las cuales tiene temor suele manifestar sudoración excesiva,
temblor de manos, boca seca, taquicardia, dificultades para respirar con
sensación de falta de aire. Así mismo piensa que se va equivocar por lo que los
demás terminarán burlándose de lo que él pueda decir. Igualmente tiene la
sensación de que será criticado por la forma en que habla. Por otro lado, en
relación a la ansiedad rasgo presenta un nivel normal promedio ya que se
encuentra tranquilo y sosegado en la mayor de las circunstancias, sus

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preocupaciones en sí mismo radican en pensamientos sobre su futuro y que

va hacer para conseguir trabajo e independizarse.

V. CONCLUSIONES
- En el área de personalidad manifiesta bajos niveles de extroversión y un
nivel de neurotisismo alto lo que dificulta parcialmente su
desenvolvimiento social y laboral.
- En el área de afectividad impresiona un nivel de depresión leve que
interfiere parcialmente en su desenvolvimiento social, laboral y personal.
- En el área emocional evidencia un nivel de ansiedad estado moderada ante
eventos de corte social que interfiere parcialmente en su desenvolvimiento
social, laboral y personal.

VI. RECOMENDACIONES
- Terapia Cognitiva-Conductual.
- Interconsulta a Psiquiatría.

Lic. Edith Romero Diego Almandoz Vargas

Supervisora de internado Interno I de Psicología

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PLANEAMIENTO DE LA EVALUACIÓN
Juan Anthony Huerta Idones (20 años)
SIGNOS
- Sexo masculino. - Orientado en tiempo, espacio y
- Aparenta edad cronológica. persona.
- Biotipo leptosómico. - Atención selectiva y sostenida.
- Vestimenta acorde al género, edad, - Memoria reciente y remota
situación, estación y nivel afectada.
socioeconómico. - Pensamiento abstracto, curso
- Adecuada higiene y aliño personal. coherente, de contenido fóbico y
- Marcha adecuada. preocupaciones.
- Postura encorvada. - Lenguaje dislálico, rítmico,
- Contacto visual adecuado. tonalidad fluctuante y fluidez
- Facies de tristeza. adecuada.
- Pocos ademanes. - Afectividad: tristeza patológica y
- Actitud colaboradora. ansiedad.
- Lúcido. - Conciencia de enfermedad.
SINTOMAS
- Tiempo de enfermedad de 1 año aproximadamente.
- Presentó un episodio previo de tristeza patológica hace 8 años.
- Reducción severa de la funcionalidad académica, laboral y social.
- Tristeza patológica.
- Baja autoestima.
- Abulia.
- Dificultad para concentrarse.
- Insomnio temprano.
- Dificultad para tomar decisiones.
- Inseguridad.
- Timidez.
- Miedo hablar en público.
- Dificultad para iniciar una conversación.
- Temblor de manos.
- Sudoración excesiva.
- Boca seca.
- Disnea.
- Pensamiento de que se va equivocar, se van a burlar y criticarlo.
SINDROMES
- Depresivo.
- Ansioso.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Trastorno depresivo recurrente episodio actual leve.
- Ansiedad Social.

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