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Aula de Anatomia
3º Período – Módulo V
Aula 2
MEDULA ESPINAL
Morfologia Externa e Estrutura Interna

A medula espinal é uma massa cilindroide de tecido nervoso, de aproximadamente 45 cm de


comprimento, que ocupa o interior do canal raquidiano da coluna vertebral sem, no entanto, ocupá-lo por
completo. A medula espinal termina no disco intervertebral entre as vértebras L1 e L2. O restante do canal
raquidiano é ocupado pela cauda equina, que é constituída pelos últimos 10 pares de nervos espinhais, de
um total de 31.

Isso ocorre porque, até o 4º mês de vida intrauterina, o ritmo de crescimento da medula espinal e
da coluna vertebral óssea é idêntico. Contudo, a partir do 4º mês de gestação, a coluna vertebral passa a
crescer mais rapidamente que a medula espinal. O maior crescimento da coluna vertebral óssea faz com
que ela tracione os últimos 10 pares de nervos espinais para baixo, pois os nervos passam entre as
vértebras. À medida que a coluna cresce, ocorre a tração dos pares de nervos espinais, desde L2 até o
nervo coccígeo (último).
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A imagem abaixo mostra o mecanismo de formação da cauda equina: depois do 4º mês, a coluna vertebral passa a
crescer mais rapidamente que a medula. Os nervos, que antes passavam entre as vértebras horizontalmente, vão
sendo tracionados para baixo, devido ao crescimento da coluna. Isso faz com que eles fiquem progressivamente
oblíquos, se tornando quase verticais e formando a cauda equina.

Uma importante correlação clínica está presente entre a medula espinal e as vértebras: a
chamada correlação topográfica entre as vértebras e os segmentos medulares, visto que estes nem sempre
possuem uma correspondência exata:

 Região cervical → a correspondência é bem aproximada.


 Vértebras T1 a T10 → acrescenta-se mais 2 números para saber a relação com os segmentos
medulares (por exemplo, uma lesão em T5 danifica o segmento T7 da medula).
 Vértebras T11 e T12 → se relacionam com os 5 segmentos lombares – ou seja, se houver uma lesão
nessas vértebras, todos os 5 segmentos medulares lombares serão afetados.
 Vértebra L1 → relaciona-se com os 5 segmentos lombares.
 Entre L1 e L2 termina-se a medula, e a partir de L2 encontramos a cauda equina.

Conhecer as correspondências entre as vértebras e os segmentos medulares é extremamente


importante na clínica, já que permite identificar qual segmento foi danificado em alguma lesão, como
um afundamento de vértebra. Além disso, agulhas de punções e anestesias só podem ser inseridas
abaixo de L2, criando uma margem de segurança para garantir que a medula espinal não seja atingida.
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Ao observar a medula em suas visões anterior, posterior


e de perfil, percebe-se que ela é uma massa cilindroide não
uniforme. É notória a presença de dois alargamentos: um na
porção cervical e outro na porção lombar. Esses dois
alargamentos se chamam intumescências. As intumescências se
devem a uma maior quantidade de fibras nervosas, que irão se
dirigir aos membros superiores (intumescência cervical) e
inferiores (intumescência lombar). Se tivéssemos outro par de
membros, haveria também outra intumescência na medula.
Em sua porção final, a medula se afunila. Esse
afunilamento final é denominado cone medular, composto por
tecido nervoso. Depois desse afunilamento, existe ainda um
pequeno filamento terminal de tecido fibroso (pia-máter),
juntamente com tecido glial (células da glia), cuja função é de
fixação da medula espinhal.

A medula é revestida por envoltórios, chamados


meninges. Os dois envoltórios mais externos ficam colados
um ao outro: a dura-máter (mais externa) e a aracnoide.
Temos também uma camada bastante fina a ponto de
penetrar nos sulcos existentes no tecido nervoso, localizada
imediatamente sobre a medula espinal, a chamada pia-
máter.

Entre a meninge aracnoide e a pia-máter, existe o chamado espaço subaracnóideo. Esse espaço é
contínuo – desde a medula espinal até o encéfalo – e é preenchido pelo líquido cefalorraquidiano (LCF), o
líquor. Entre a aracnoide e a dura-máter existe somente um espaço virtual, pois as duas estão coladas uma
à outra, que é denominado espaço subdural.
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Na região externa à dura-máter, entre ela e o periósteo que envolve a vértebra, existe também
um espaço, o espaço epidural ou peridural. Nesse espaço, existe muita gordura e também um plexo
venoso, o plexo venoso vertebral interno.

Esse plexo possui uma importância clínica grande, pois é uma malha muito abundante de veias
que não possuem válvulas venosas (avalvulado). Dessa forma, o sangue circula em qualquer direção no
interior desse plexo. Além disso, o plexo nervoso vertebral interno possui anastomoses com todos os
grandes plexos venosos do corpo humano: se interliga com o sistema da veia cava superior; veia cava
inferior, através de veias retroperitoneais; se conecta com o sistema porta do fígado; lá em cima, onde a
medula se conecta com o tronco encefálico, se conecta com as veias intracranianas; entre outras. A
grande quantidade de conexões se deve ao comprimento grande da medula espinal. A importância
desse plexo se dá em casos de obstrução dos grandes vasos. Por exemplo, quando há um trombo
obstruindo a veia cava inferior, o sangue possui uma alternativa para chegar ao átrio direito do coração,
através desse plexo venoso, que pode levá-lo para a veia cava superior.
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CORRELAÇÕES CLÍNICAS

Se a medula termina entre L1 e L2, é possível realizar uma punção lombar a partir desta região.
No procedimento, enfia-se uma agulha abaixo de L2 para retirar líquor e analisar seu conteúdo
laboratorialmente (verificar se há a presença de hemácias, bactérias, fungos; analisar a quantidade de
glicose, proteínas etc.). A punção lombar pode ser feita também para injetar um contraste, para fazer
radiografia de medula, a mielografia; ou pode ainda ser feita para introduzir um anestésico, na
raquianestesia. Na raquianestesia, um anestésico é injetado no líquor e se espalha através dos nervos mais
inferiores, anestesiando a parte inferior do corpo.

Qualquer agulha que for introduzida na medula por punção lombar, haverá perda de líquor.
Quando é feita uma retirada para exame, o indivíduo pode perder líquor demais e quanto mais líquor
perdido, mais o sistema nervoso central tende a descer. O bulbo vai tender a passar pelo forame magno do
osso occipital. E quando ele tentar passar por esse forame, ele vai se espremer, ocorrendo uma
compressão do bulbo posterior. O cerebelo vai tentar passar também por esse mesmo espaço, só que ele
não consegue. No bulbo se encontra o centro respiratório e cardiovascular. Desta forma, é possível ter uma
parada cardiorrespiratória por uma herniação do tronco encefálico e do cerebelo.

Em algumas situações nas quais a punção lombar é contraindicada, pode-se fazer uma punção
occipital, abaixo do osso occipital. Nessa punção, é retirada a amostra de líquor da cisterna magna.
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Em alguns pontos, o espaço


subaracnoideo se alarga, sendo esses
alargamentos denominados cisternas.
Quando o indivíduo possui um estrago
muito grande na coluna vertebral,
impossibilitando a introdução de uma
agulha, o médico opta por realiza uma
punção suboccipital, na cisterna
magna.

A punção suboccipital deve ser


feita bem lentamente, para evitar
herniações das estruturas do tronco
encefálico ou do cerebelo.

O LCR promove uma proteção mecânica/hidráulica para o SNC. A maior parte do líquor é
produzida nos ventrículos encefálicos por capilares sanguíneos modificados, chamados de plexos coroides.

O ser humano possui 4 ventrículos encefálicos. Os ventrículos laterais se localizam nos hemisférios
cerebrais, e correspondem ao 1° ventrículo (esquerdo) e ao 2° ventrículo (direito). Os ventrículos laterais
são interligados com o 3° ventrículo, localizado no diencéfalo entre os dois tálamos, por meio dos forames
interventriculares (Monro). O 3° se liga ao 4° ventrículo por meio do aqueduto cerebral. Do 4° ventrículo,
que está entre o tronco encefálico e o cerebelo, o LCR passa para o espaço subaracnoideo por meio do
forame central de Mangedie e dois laterais de Luchka. Depois que circular pelo espaço subaracnoideo, o
LCR é absorvido pelo seio venoso sagital superior. Esse retorno do LCR para o sangue ocorre através da
evaginação da aracnoide para o interior do seio venoso, formando a chamada granulação aracnoidea. O
líquor se renova 3 vezes ao dia, de 8 em 8 horas. O volume liquórico em um adulto é de ≈ 120ml.
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HIDROCEFALIA
Popularmente conhecido como Cabeça d'água, acúmulo de líquido cefalorraquidiano na
cavidade craniana que pode cursar com aumento da pressão liquórica. Classifica-se quanto à causa em:
1. Hidrocefalia obstrutiva → obstrução nos canais de passagem do líquor. A obstrução se dá mais
comumente no aqueduto cerebral (ex.: tumor de cerebelo), mas pode ser verificada em outros locais
como os forames interventriculares (ou de Monro).
2. Hidrocefalia não obstrutiva → descompasso entre a produção do LCR nos ventrículos e a absorção
no seio venoso sagital superior.

A imagem ao lado mostra as raízes dos


nervos e a distribuição da substância branca
(por fora) e da substância cinzenta (por dentro).
Na substância cinzenta (interior) é onde se
encontram os corpos dos neurônios e na
substância branca (exterior) é onde estão os
prolongamentos dos neurônios, os axônios.

A substância cinzenta tem o formato de


um “H” estilizado. Essa substância possui as
colunas anteriores mais largas e mais curtas e
as colunas posteriores mais finas e mais longas.
Existe ainda uma substância cinzenta
intermédia, onde fica o canal central da medula
(ou canal do epêndima ou canal ependimário),
um resquício do tubo neural.

A substância branca é dividida em funículos ou cordões:


 2 funículos anteriores (separados por uma fissura profunda, a fissura mediana anterior da medula);
 2 funículos laterais; e
 2 funículos posteriores (divididos em 2 tratos: o fascículo grácil - mais medial e mais fino e fascículo
cuneiforme - mais lateral e um pouco mais grosso).
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O fascículo é um trato mais espesso. Um trato é um conjunto de fibras nervosas que se originam
em um determinado lugar e vai para outro lugar com um tipo de função. Os funículos anteriores e laterais
não se subdividem. O sulco que separa o fascículo grácil do fascículo cuneiforme é o sulco intermédio.

Existem 31 pares de nervos espinhais. Cada nervo espinhal misto é constituído por 2 raízes, uma
anterior (ventral) e uma posterior (dorsal), formadas por pequenas radículas. Pela raiz posterior entram
neurônios sensitivos, que estão levando sensibilidade da parte periférica do corpo para o SNC. Pela raiz
anterior saem os neurônios motores, que vão levar a resposta do SNC para os órgãos efetuadores.

Nas raízes posteriores há sempre uma dilatação chamada gânglio sensitivo, que é onde se
encontram os corpos dos milhões de neurônios sensitivos que estão entrando na medula levando
informações. Nas raízes anteriores, que são motoras, não existem gânglios, pois os corpos dos neurônios
motores estão na medula, na coluna anterior do “H” cinzento.
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Na região de T1 a L2, é observada uma pequena coluna na substância cinzenta, chamada coluna
lateral, que não existe no restante da medula espinhal. Na coluna lateral se localizam os corpos dos
neurônios motores viscerais (neurônios pré-ganglionares simpáticos), os axônios desses neurônios saem
pela raiz anterior, e vão para a musculatura lisa das vísceras, para as glândulas e o músculo cardíaco.

Da coluna anterior (larga e curta) saem pela raiz anterior os neurônios motores somáticos, que
vão para a musculatura esquelética. Na coluna posterior (fina e longa) chegam os neurônios sensitivos.

Os neurônios pré-ganglionares simpáticos vão fazer sinapse nos gânglios paravertebrais da cadeia
do sistema nervoso simpático com neurônios pós-ganglionares que seguem para a musculatura lisa das
vísceras, para o miocárdio e para as glândulas. Esses gânglios da cadeia do simpático são gânglios motores
viscerais, diferentes dos gânglios da raiz posterior do nervo espinhal, onde se localizam os corpos dos
neurônios sensitivos. Então, a coluna lateral (existente somente de T1 à L2) fornece os neurônios motores
viscerais, neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo, simpático e parassimpático.
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O reflexo patelar é um arco reflexo – um estímulo sensitivo provoca uma reação motora. O
neurologista bate com o martelinho no joelho do indivíduo, no tendão patelar, para testar os reflexos. Esse
estímulo é levado pela fibra sensitiva, cujo corpo encontra-se no gânglio sensitivo posterior, até a medula.
Dentro da medula ele faz sinapse indireta por meio de um interneurônio ou diretamente num neurônio
motor, cujo corpo se encontra na coluna anterior do “H” cinzento. Esse neurônio motor vai sair pela raiz
anterior, e levar o sinal da reação até o membro inferior que recebeu o estímulo, contraindo as fibras
extrafusais do músculo da coxa para que então, haja a reação – o movimento que leva a perna pra frente.
Caso a perna não saia do lugar, o indivíduo é diagnosticado com hiporreflexia ou arraflexia. Se der um pulo
grande demais, dizemos que o indivíduo está com hiperreflexia.

Há dois tipos de arcos reflexos: o arco reflexo simples ou intrassegmentar, e o arco reflexo
complexo ou interssegmentar. Vamos imaginar um animal anelídeo, com o corpo formado por anéis, como
uma minhoca. Quando um estímulo nocivo, por exemplo, um fósforo aceso, toca na minhoca, esta irá se
afastar. O neurônio sensitivo que está na superfície de sua pele vai levar essa sensação para um neurônio
motor, que vai então contrair a musculatura desse anel, fazendo-o se afastar do perigo.

Mas, ao estimular esse anel com um fósforo, a minhoca não movimenta somente ele, mas sim
também os outros anéis pra se afastar por completo. O neurônio sensitivo que recebeu a sensação, além
de fazer sinapse com o neurônio motor desse anel, faz sinapse com um terceiro tipo de neurônio, um
neurônio de associação que, por sua vez, faz sinapse com o neurônio motor de outro anel.
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Estímulo Nocivo

O primeiro mecanismo, que movimentou apenas o primeiro anel, é o arco reflexo simples ou
intrassegmentar (movimentou somente um segmento isolado). Por ser simples, envolve apenas dois
neurônios: o aferente e o eferente. Mas, a partir do momento em que há um neurônio de associação,
temos um arco reflexo complexo ou interssegmentar (entre segmentos distintos). O neurônio de
associação tem como função associar o anel onde ocorreu o estímulo com outro anel, associando um
neurônio sensitivo de um anel com um neurônio motor do outro.

E é basicamente dessa forma que ocorre o mecanismo de associação no corpo humano. Ao levar
uma furada com um alfinete na coxa, automaticamente você afasta sua coxa – um arco reflexo
intrassegmentar ou simples. Você sentiu com neurônio sensitivo na coxa, que fez uma sinapse na medula
com o neurônio motor que contraiu a musculatura. Mas, se você levar uma furada na coxa e, ao invés de
puxar a coxa, mexer o braço para retirar aquele elemento perfurante com a mão, teve algum neurônio na
medula que foi responsável por ligar o neurônio sensitivo da coxa com o neurônio motor do braço. Os
neurônios motores do braço saem da medula cervical, enquanto os neurônios sensitivos da coxa chegam à
medula lombar. Ou seja, um neurônio de associação teve
que percorrer a medula associando o segmento lombar com
o segmento cervical, pra você poder movimentar o braço – o
que caracteriza um arco reflexo interssegmentar ou
complexo.

Os neurônios de associação, quando surgiram na


evolução, foram fundamentais para realizar a comunicação
entre os segmentos. Ao se multiplicarem, esses neurônios
passaram a acumular-se no interior dos organismos animais,
originando o sistema nervoso central. Ou seja, o acúmulo e
multiplicação dos neurônios de associação na extremidade
anterior dentro do corpo dos animais, originou o sistema
nervoso central – o chamado fenômeno da encefalização.
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Ao lado observamos cortes da medula espinhal em diferentes níveis, onde


podemos notar as diferenças existentes. A substância branca é mais abundante nas
partes mais altas da medula, enquanto nas partes mais baixas torna-se mais escassa.
Isso é explicado tanto pelas fibras que estão subindo (sensitivas), como pelas fibras
que estão descendo (motoras), ascendentes e descendentes, respectivamente. Ou
seja, as fibras ascendentes começam na parte inferior e vão engrossando, visto que
mais fibras vão chegando à medula espinal – assim, na parte superior da medula, a
sustância branca está bem mais espessa, são mais fibras sensitivas chegando perto do
cérebro. Já as fibras motoras, à medida que vão descendo, elas vão se distribuindo.
São 31 pares de nervos, e ao chegar à parte inferior da medula, há poucas fibras para
os últimos nervos. Então, quer seja pelas fibras ascendentes, quer seja pelas
descendentes, as duas situações explicam o porquê de ter mais substância branca nas
partes mais altas e menos substância branca nas partes mais baixas.

É possível notar também que as colunas anteriores são mais largas nas intumescências cervical e
lombar, pois é nesses segmentos que saem os neurônios motores para a musculatura dos membros, a
partir das colunas anteriores. Então, é natural que essas colunas sejam mais evidentes nas intumescências.
Podemos observar também que nas partes mais altas a medula é mais elíptica; enquanto nas partes mais
baixas, ela é mais circular. A medula cervical é mais achatada. Se você pegar um corte da medula na aula
prática e observar que ele é mais elíptico, você sabe que é um corte cervical; você pega um muito redondo,
já sabe que é um corte lombar. Outra coisa que diferencia os níveis da coluna espinal é a presença das
colunas laterais na região torácica de T1 à L2. Existem também algumas outras diferenças. Na região
cervical, a divisão entre os fascículos grácil e cuneiforme com o sulco intermédio separando-os é vista de
forma mais clara. Esse sulco intermédio é mais evidente na parte de cima. Esses fascículos, grácil e
cuneiforme, são sensitivos e responsáveis pelas sensibilidades ditas complexas. Então, como esses
fascículos são mais grossos superiormente, é melhor de se observar o sulco intermédio.

Contornando o H cinzento e passando por todos os funículos existe o fascículo próprio da


medula, onde ficam agrupados neurônios de associação da medula espinhal. Esse fascículo é considerado
"próprio" da medula, pois não irá subir para outras estruturas como cérebro e cerebelo. Ele fica no âmbito
da medula interligando os 31 segmentos da medula espinhal que origina os 31 pares de nervo. Todos os
segmentos da medula são interligados entre si por esses neurônios de associação. Na extremidade superior
da medula, quando ela se conecta com o tronco encefálico, esse fascículo próprio da medula espinhal
torna-se contínuo com um fascículo semelhante, o fascículo longitudinal medial, responsável por agrupar
os neurônios de associação do tronco encefálico.
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TIPOS DE NEURÔNIOS
 Neurônios de associação → permitem a ligação entre segmentos diferentes (ex.: ao levar uma
agulhada na coxa é possível tirar a agulha com a mão ao invés de apenas afastar a coxa, pois um
neurônio de associação permitiu a conexão entre um neurônio sensitivo da coxa com um motor do
braço). Têm seu campo de ação restrito à sua localização, por exemplo, aqueles presentes na medula
agem na medula, portanto não podem fazer conexão com neurônios do cérebro ou tronco encefálico.
 Interneurônios → apenas conectam neurônios de um mesmo segmento.
 Neurônio de projeção → se projetam além da sua localização, por exemplo, neurônio que conecta o
córtex com a medula. Podem ser ascendentes (sensitivos) ou descendentes (motores).

MECANISMOS DE CONTROLE DO NEURÔNIO MOTOR / NEUROMODULAÇÃO


Os neurônios motores da coluna anterior emitem um pequeno ramo lateral recorrente no sentido
inverso, que faz sinapse com um pequeno interneurônio, chamado célula de Renshaw. Esse interneurônio
se localiza na parte mais medial da coluna anterior. O ramo lateral recorrente do neurônio motor faz uma
sinapse estimulando a célula de Renshaw a liberar glicina (neurotransmissor inibitório) e inibir o próprio
neurônio motor. Então, neurônios motores da coluna anterior têm capacidade de se autorregular. Esse
mecanismo da sinapse com a célula de Renshaw é apenas um dos mecanismos de controle dos neurônios
motores. Se os neurônios motores não tivessem mecanismos de regulação, nossos movimentos seriam
bruscos, robóticos e violentos. Então, existem mecanismos de modulação da atividade dos neurônios
motores para que nossos movimentos sejam suaves, harmônicos.

O mecanismo regulatório das células de Renshaw é específico dos neurônios motores somáticos,
da musculatura esquelética voluntária.

Existe um inibidor da glicina, a estricnina. Quando alguém é envenenado pela estricnina, ela vai
anular a ação da glicina e aí a pessoa passa a ter convulsões, porque não há inibição de neurônio motor
pela célula de Renshaw e o indivíduo tem contrações musculares violentas.
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Temos neurônios motores alfa que contraem diretamente as fibras motoras extrafusais dos
músculos. E temos também os neurônios motores gama que vão para as fibras motoras extrafusais do fuso
neuromuscular, que é um mecanorreceptor sensível à compressão e descompressão, que manda
informação sobre o tônus muscular (propriocepção inconsciente) para o SNC. Então, os neurônios motores
gama inervam os fusos neuromusculares, que captam as informações, e enviam por meio do neurônio
sensitivo até a medula.

Existem vários mecanismos de regulação da


atividade motora para que os nossos movimentos sejam
harmônicos. Os neurônios motores alfa vão contrair
diretamente as fibras extrafusais; os neurônios gama vão
atuar nas fibras intrafusais, que ficam dentro do fuso
neuromuscular, estimulando esses fusos, que enviam a
informação sobre o tônus muscular por neurônios
proprioceptivos, que fazem sinapse com neurônios motores
alfa pra contrair as fibras extrafusais.

Na extremidade da coluna posterior do H cinzento há milhões de corpos neuronais formando um


núcleo cinzento chamado de substância gelatinosa de Rolando. Essa substância recebe informações
sensoriais dos 31 pares de nervos espinhais, através da raiz posterior (lembrando que o primeiro nervo
espinhal não possui raiz posterior), relacionadas com pelo menos quatro sensibilidades: tato protopático
(grosseiro, não discriminativo), dor, temperatura e pressão sobre a pele. Dessa substância gelatinosa
surgem fibras levando essa sensibilidade para o encéfalo. Para o tálamo e depois para o córtex cerebral.

No meio da coluna posterior há outra concentração de corpos neurônios formando o núcleo


torácico ou dorsal de Clark, que recebe dos nervos espinais fibras proprioceptivas inconscientes trazendo
informações sobre tônus muscular e grau de contração dos músculos do tronco e dos membros inferiores.
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Na base da coluna posterior temos o núcleo da base da coluna posterior, que também recebe
fibras proprioceptivas inconscientes trazendo informações sobre o tônus muscular dos músculos do tronco
e membros inferiores. Esses núcleos que existem na coluna posterior se tratam de uma divisão clássica.

A divisão mais moderna que utiliza microscopia mais avançada divide essas colunas da substância
cinzenta da medula espinhal em diversas lâminas chamadas de lâminas de Rexed, numeradas de 1 a 10.
Essa divisão mais moderna tem uma correspondência com a divisão clássica da substância cinzenta. As
lâminas 1, 2 e 3 correspondem a substância gelatinosa de Rolando, o núcleo da extremidade que recebe
as quatro sensibilidades (tato, dor, temperatura e pressão).

 Lâminas de 1, 2 e 3 de Rexed → substância gelatinosa de Rolando.


 Lâminas 4 e 5 de Rexed → núcleo torácico ou dorsal de Clark.
 Lâmina 6, parte da 7 e a 10 → núcleo da base da coluna posterior.
 Lâmina 8 → contém as células de Renshaw, região mais medial da coluna anterior.
 Lâmina 9 → partida em vários pedaços onde há neurônios motores de um grupo mais medial e de
um grupo mais lateral.

Os neurônios motores mais mediais vão inervar os músculos do esqueleto axial.


Os neurônios motores mais laterais vão inervar os músculos dos membros superiores e inferiores.

TRATOS DA MEDULA ESPINAL


Na medula podem-se observam diversos tratos e fascículos, que existem nos funículos. Há tratos
e fascículos sensitivos, que sobem levando sensibilidade e informações sensitivas para o encéfalo. Tem
também os fascículos descendentes, eferentes, que descem pela coluna levando instruções motoras. .
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TRATOS SENSITIVOS / ASCENDENTES

 ESPINOTALÂMICO LATERAL
- LOCALIZAÇÃO: funículo lateral.
- DESTINO: núcleo ventral postero-lateral do tálamo.
- INFORMAÇÃO: sensações de temperatura e dor.
- Trato cruzado na medula.

 ESPINOTALÂMICO ANTERIOR
- LOCALIZAÇÃO: funículo anterior.
- DESTINO: núcleo ventral postero-lateral do tálamo
- INFORMAÇÃO: pressão mecânica sob a pele e tato protopático (não discriminativo).
- Trato cruzado na medula.
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Ambos os tratos espinotalâmicos recebem as informações sensitivas da substância gelatinosa de


Rolando, de onde o neurônio sensitivo faz sinapse com o segundo neurônio. Para fazer essa sinapse, o
neurônio sensitivo deve cruzar a medula através da comissura branca (região da substância branca no
fundo da fissura anterior), encontrando com o segundo neurônio, que forma o trato espinotalâmico lateral
ou anterior do lado oposto. Ou seja, as informações desses tratos são cruzadas. Ao chegar ao tálamo, o
segundo neurônio faz sinapse com o terceiro neurônio e segue pra o córtex do cérebro, pra área sensitiva
do cérebro, chamada área somestésica do cérebro, ou área somatosensorial do cérebro conhecidas como
áreas 1, 2 e 3 do mapa de Brodmann. O tálamo é uma espécie de porta de entrada no cérebro, o córtex só
é capaz de decodificar em termos finais informações que foram previamente decodificados no tálamo, que
seleciona as informações mais importantes e as envia para os locais certos do córtex.

A siringomielia é uma doença que pode lesionar a comissura branca, fazendo com que o indivíduo
perca as sensibilidades cruzadas, mas as que não são cruzadas a nível da medula não são atingidas.

Mapa de Brodmann

Esses dois tratos espinotalâmicos, o lateral e o anterior, antes de chegar ao tálamo passam pelo
tronco encefálico, ou seja, pelo bulbo, pela ponte, e pelo mesencéfalo. Quando passam do tronco
encefálico, eles se unem formando um único trato de cada lado (direito e esquerdo) que chega ao tálamo já
unificado. O trato formado pela união dos dois tratos espinotalâmicos é chamado de lemnisco espinhal.
O lemnisco espinhal leva as quatro sensibilidades – dor, temperatura, pressão e tato protopático – até o
núcleo ventral postero-lateral do tálamo.

 Se há uma lesão, como um AVC, no núcleo talâmico ventral postero-lateral, perdem-se as quatro
sensibilidades no lado oposto do corpo
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 ESPINOCEREBELAR POSTERIOR
- LOCALIZAÇÃO: núcleo torácico dorsal de Clarke / meio da coluna posterior (funículo lateral).
- DESTINO: cerebelo, pelo pedúnculo cerebelar inferior.
- INFORMAÇÃO: propriocepção inconsciente.
- Trato não cruzado.

 ESPINOCEREBELAR ANTERIOR
- LOCALIZAÇÃO: base da coluna posterior (funículo lateral).
- DESTINO: cerebelo, pelo pedúnculo cerebelar superior.
- INFORMAÇÃO: propriocepção inconsciente.
- Trato cruzado na medula e descruzado no cerebelo.

O cerebelo é o órgão da coordenação motora, do equilíbrio corporal no espaço. Ambos os tratos


espinocerebelares sobem levando informações proprioceptivas inconscientes, sobre o tônus muscular
(grau de contração dos músculos) dos músculos do tronco e dos membros inferiores, vindas de
mecanorreceptores – fusos musculares e órgãos tendinosos de Golgi. As vias que vão ao cerebelo são
homolaterais, da mesma forma que as informações chegam a ele, ou seja, o tônus muscular de um lado
chega ao cerebelo no mesmo lado.

 GRÁCIL
- LOCALIZAÇÃO: fascículo grácil (funículo posterior).
- DESTINO: núcleo ventral postero-lateral do tálamo.
- INFORMAÇÃO: sensibilidades complexas do esqueleto axial e proximal.
- Trato cruzado no bulbo.

 CUNEIFORME
- LOCALIZAÇÃO: fascículo cuneiforme (funículo posterior).
- DESTINO: núcleo ventral postero-lateral do tálamo.
- INFORMAÇÃO: sensibilidades complexas do esqueleto distal, relacionado aos membros.
- Trato cruzado no bulbo.

As chamadas quatro sensibilidades complexas são:


 Tato epicrítico (discriminativa) → tato delicado, aperfeiçoado e elaborado, que consegue
discriminar detalhes e texturas.
 Palestesia (sensibilidade vibratória) → por exemplo, vibrações das moléculas de ar.
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 Estereognosia → capacidade de o indivíduo perceber, mesmo sem o auxílio da visão, apenas


utilizando as mãos, o tamanho e a forma dos objetos.
 Sinestesia (sensibilidade sinestésica) → propriocepção consciente. Sentido sinestésico, de posição
e movimento. Ou seja, mesmo de olhos fechados, consegue-se localizar todas as partes do corpo,
saber se elas estão em movimento e ainda saber a velocidade do movimento.

Os fascículos grácil e cuneiforme são formados por fibras que entram pela raiz posterior dos
corpos do gânglio, mas que não vão para a coluna posterior cinzenta, vão direto para o funículo posterior.
Ou seja, não fazem nenhuma sinapse em nenhum núcleo da coluna posterior. A primeira sinapse que eles
vão fazer é no bulbo, com as fibras arqueadas do bulbo. É por isso que se diz que os fascículos grácil e
cuneiforme não são formados por neurônios medulares, uma vez que os neurônios medulares tem seu
corpo na substância gelatinosa de Rolando, no núcleo torácico de Clark ou no núcleo da base. Já os
neurônios que formam esses dois fascículos têm os corpos deles nos gânglios das raízes posteriores dos
nervos espinhais.

No bulbo, esses fascículos fazem a primeira sinapse nos núcleos grácil e cuneiforme (localizados
dentro dos tubérculos de mesmo nome). Os segundos neurônios que estão dentro desses núcleos sofrem
um cruzamento no bulbo, especificamente nas pirâmides bulbares, e então se unem formando o lemnisco
medial. Os lemniscos então seguem até o tálamo (núcleo ventral postero-lateral) e por fim fazem sinapse
com um terceiro tipo de neurônio, chamado de córticocerebral, levando a informação para o córtex
cerebral (giro pós-central), na área somestésica.

Lemniscos são tratos achatados em forma de fita ou de lamina, que conduzem sensibilidade ao tálamo.

O cerebelo não tem condições de decodificar as sensibilidades complexas de cara, de primeira.


Então é preciso que essas sensibilidades, que são conduzidas pelo grácil e cuneiforme, cheguem primeiro
ao córtex do cérebro, para serem inicialmente decodificadas. Depois que o córtex cerebelar faz essa
primeira decodificação, ele manda as informações sobre as sensibilidades de volta para a ponte (pelas
fibras córtico-pontinas), de onde elas pegam o braço da ponte, que é o pedúnculo cerebelar médio e vão
para o cerebelo (pelas fibras ponto-cerebelares). Essa via nervosa é chamada córtico-ponto-cerebelar.

SENSIBILIDADE DA CABEÇA
O núcleo ventral posteromedial recebe informação do nervo trigêmeo (V par craniano),
recebendo informação da sensibilidade da cabeça (pele da cabeça, couro cabeludo, meninges, cavidade
bucal, cavidade oral, cavidade nasal).
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TRATOS MOTORES / DESCENDENTES


Enquanto os tratos sensitivos – espinotalâmicos anterior e lateral, espinocerebelares anterior e
posterior, grácil e cuneiforme – se localizam na parte posterior, na parte anterior estão os tratos motores,
ou seja, aqueles que estão descendo com resposta.

 CORTICOESPINHAL LATERAL – PIRAMIDAL


- 85% das fibras.
- ORIGEM: giro pré-central, principalmente área motora primária.
- INFORMAÇÃO: motora.
- Trato cruzado no bulbo, na decussação das pirâmides.

 CORTICOESPINHAL ANTERIOR - PIRAMIDAL


- 15% das fibras.
- ORIGEM: giro pré-central, principalmente área motora primária.
- INFORMAÇÃO: motora.
- Trato cruzado abaixo da pirâmide do bulbo, através da comissura branca.

Os tratos corticoespinhais são os principais tratos motores. Esses tratos seguem a direção “córtex
→ espinha”, ou seja, eles descem do córtex como um trato único, e depois se dividem, seguindo em direção
à medula espinal, onde realizam sinapses com os neurônios motores da coluna anterior do H cinzento, pra
modular/regular a ação do neurônio motor.

HOMÚNCULO
No giro pré-central motor, é possível fazer uma correspondência com a
somatotopia, mostrando qual área desse giro corresponde a qual parte da
musculatura do corpo. Assim, tem-se o corpo de um homem de cabeça para baixo
com uma mão monstruosa, o chamado homúnculo motor. Tem uma área enorme
para a mão para fazer movimentos finos, altamente elaborados e complexos. Então
devido a essa alta complexidade de movimentos feitos pelas mãos, elas tem uma
grande quantidade de neurônios motores, por isso tem uma grande quantidade de
músculos no antebraço e na mão.
O homúnculo (homem monstruoso) motor é de cabeça para baixo. Se
lesar a parte alta desse giro, vai ter paralisia nas pernas, já na parte baixa será na
cabeça.
Além do homúnculo motor, há também o homúnculo sensitivo.
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O trajeto do trato corticoespinhal é em sequência:

Giro pré-central → coroa radiata → cápsula interna → base do pedúnculo cerebral → base do
mesencéfalo → base da ponte → lobo transversal do bulbo → pirâmide bulbar.

Esse trajeto é muito importante saber, se tiver uma lesão de 1 cm na coroa radiata, perde-se uma
quantidade “pequena” fibras, mas se lesionar 1 cm na pirâmide perde-se quase todas as fibras motoras,
pois na pirâmide as fibras estão mais concentradas que na coroa radiata. Então saber o trajeto dessas fibras
e saber em cada ponto desse trajeto onde é mais disperso ou mais compactado é fundamental para
entender a clínica desse paciente neurológico. A partir da cápsula interna, essas fibras começam a se
concentrar.

Depois de passar na pirâmide 85% das fibras cruzam para o outro lado e 15% não cruzam. Os 85%
que cruzam para o lado oposto do bulbo, logo depois da ponte, formam o trato corticoespinhal lateral e
esses 15% que não cruzam formam o trato corticoespinhal anterior. Mas esse corticoespinhal anterior, que
é mais fino, vai descendo e depois cruza também. Então, 100% das fibras motoras são cruzadas, apenas
85% cruzou no bulbo, na decussação das pirâmides, e 15% vai cruzar logo abaixo da pirâmide do bulbo,
através da comissura branca. Decussação é cruzamento em neuroanatomia ou simplesmente cruzamento
motor. O cruzamento é tão intenso que chega a apagar a fissura mediana anterior. Ele fica cruzando de um
lado e do outro, um cruzamento em “x”, cruzamento transversal.

Uma lesão de pirâmide do bulbo é uma lesão motora, vai afetar o trato corticoespinhal. Quando
se tem uma lesão do hemisfério direito do cérebro, o paciente apresenta uma paralisia do lado oposto,
porque os tratos motores são cruzados.
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Numa lesão motora, ou lesiona um neurônio motor inferior medular que está na coluna anterior
do H cinzento, neurônio esse que está indo diretamente para o músculo, ou lesiona um neurônio motor
superior que vem do cérebro pelos tratos córtico-espinhal lateral e anterior e faz sinapse com a coluna
anterior.

A lesão do neurônio motor inferior da coluna anterior é uma característica da poliomielite/


paralisia infantil, lesionando assim os neurônios que vão diretamente para o músculo, então o paciente vai
ter paralisia flácida, o músculo fica totalmente flácido, atrofia acentuada, hipotonia/atonia, hiporreflexivo/
arreflexivo e com sinal de Babinski (reflexo plantar) negativo. Sinal de Babinski é o sinal em que se risca a
planta do pé e os dedos se abrem, fazendo adução e extensão.

Por sua vez, se forem lesado os tratos córtico-espinhais, neurônio motor superior, essas lesões
normalmente não são cirúrgicas, são traumas que lesionam várias fibras do tecido nervoso que regulam a
atividade neuromotora, como o trato extrapiramidal, fibras corticoestriadas, corticorreticulares, entre
outras fibras vistas mais adiante. Portanto, quando se lesiona as fibras do trato córtico-espinhal, outras
fibras de modulação motora são atingidas e a isso dá o nome de Síndrome de Lesão do Neurônio Motor
Superior, que é bem diferente da síndrome de lesão do neurônio motor inferior. Na síndrome de lesão do
neurônio motor superior são apresentados 10 sinais e sintomas:

1. Paresia → perda de força nos músculos, enfraquecimento (isso é diferente de parestesia - sensação
de dormência e formigamento). Essa paresia pode evoluir para paralisia em algumas semanas, mas
não uma paralisia flácida, mas sim uma paralisia espástica (com rigidez muscular). E ainda tem
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rigidez, porque o neurônio motor inferior está intacto, dando assim o tônus muscular, e como o
neurônio motor superior não está regulando o inferior, o inferior fica mais livre para contrair o
músculo, provocando dor muscular, contração e espasmo.
2. Hipertonicidade → a medida que é uma paralisia estática, na medida que o neurônio motor está
integro inervando o músculo, está dando tonicidade ao músculo, ficando hipertônico. Ao contrário
da paresia flácida quando o músculo está hipotônico ou atônico. E essa hipertonia aumenta
gradualmente com o tempo.
3. Hiperreflexia → o músculo fica com reflexos aumentados, por conta da espasticidade.
4. Sinal de Babinski Positivo.
5. Sinal do Canivete Positivo → resistência ao movimento passivo. Ao segurar o membro superior do
indivíduo, e pedir para o mesmo fazer força, ao soltar o membro, este faz movimento como um
canivete, porque os músculos estão hipertônicos, hiperreflexivos.
6. Presença de Clônus → quando você faz o reflexo tendinoso profundo, você bate com um martelo
no tendão patelar. Ao invés de dar um pulinho, acontecem várias contrações rítmicas seguidas.
7. Fasciculações e Fibrilações → contração das fibras e feixes de fibras musculares ritmicamente. As
fibrilações das fibras não são percebidas a olho nu, mas as fasciculações musculares podem ser
vistas como pequenos tremores na superfície da pele.
8. Sinal de Hoffman Negativo → esse sinal é dar uma batida com o martelo de borracha no dedo
médio e ocorre um movimento involuntário no dedo indicador e no polegar, um movimento de
pinça. Neste caso esse reflexo não vai acontecer, porque as fibras do trato corticoespinhal sozinhas
agem mais nos músculos complexos das mãos. 55% das fibras do trato corticoespinhal vão para
parte da medula de onde sai o plexo braquial.
9. Reflexo Abdominal Superficial Negativo → esse reflexo consiste em riscar o abdômen com algo
pontiagudo, a musculatura se contrai e a cicatriz umbilical faz um movimento em direção ao
estímulo.
10. Reflexo Cremastérico Negativo → Cremáster é a musculatura da parede da bolsa escrotal. No
reflexo cremastérico, você risca a face medial da coxa e a bolsa escrotal se contrai.

A ASTENIA/MIASTENIA é uma fraqueza muscular, mas uma fraqueza generalizada no corpo,


enquanto a PARESIA é um enfraquecimento do músculo inervado pelo nervo lesado.

 TRATO CÓRTICO-NUCLEAR
O trato motor córtico-nuclear é mais curto e não desce para a medula espinhal, ele vai para o
tronco encefálico fazer sinapse no núcleo motor de nervos cranianos, como o nervo hipoglosso que
controla a língua, ou seja, para músculos da cabeça. Então existe um trato motor só para os núcleos de
nervos cranianos que são motores no tronco encefálico. Lesões nele provocam paralisia da cabeça.
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TRATOS EXTRAPIRAMIDAIS
Os tratos extrapiramidais são tratos de coordenação motora, e não se cruzam.

 TRATO TETO ESPINAL


- ORIGEM: teto do mesencéfalo, nos colículos superiores.
- DESTINO: medula cervical (relacionado ao plexo braquial).
- INFORMAÇÃO: movimentos dos m. superiores decorrentes de estímulos visuais.

 Trato Vestíbulo Espinal


- ORIGEM: núcleos vestibulares do bulbo e da ponte.
- DESTINO: neurônios motores dos músculos responsáveis pelo equilíbrio (coluna, pernas. etc.)
- INFORMAÇÃO: equilíbrio/postura corporal.

 Trato Retículo Espinal Bulbar


- ORIGEM: formação reticular do bulbo.
- DESTINO: neurônios motores do esqueleto axial e proximal dos membros.
- INFORMAÇÃO: estabilidade do corpo, postura de partida.

 Trato Retículo Espinal Pontino


- ORIGEM: formação reticular da ponte.
- DESTINO: neurônios motores do esqueleto axial e proximal dos membros.
- INFORMAÇÃO: estabilidade do corpo, postura de partida..
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 Trato Rubro Espinal


- ORIGEM: núcleo rubro do mesencéfalo.
- DESTINO: neurônios motores dos músculos distais.
- INFORMAÇÃO: semelhante à do corticoespinhal, modulação motora.
- Está próximo do corticoespinhal, entrelaçando suas fibras.
- Pouco desenvolvido no homem.
- Trato cruzado.