ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

(Enfermedad de la hemoglobina S, anemia drepanocítica, meniscocitosis)

Anemia hemolítica crónica que se presenta casi exclusivamente en individuos

de raza negra, caracterizada por hematíes falciformes, debido a la herencia
homocigota de Hb S.

Etiología, incidencia y patogenia

Los homocigotos presentan anemia de células falciformes (aproximadamente el

0,3% de los individuos de raza negra de Estados Unidos); los heterocigotos (8-
13% de los negros) no son anémicos, pero puede demostrarse el rasgo
falciforme (falcemia) in vitro.

En la Hb S, la valina se sustituye por ácido glutámico en el sexto aminoácido de

la cadena . Este cambio reduce su carga eléctrica y determina que se mueva
con más lentitud que la Hb A hacia el ánodo en el análisis electroforético. La
desoxi-Hb S es mucho menos soluble que la desoxi-Hb A; forma un gel
semisólido (polimerización) de tactoides con forma de bastoncillo, lo que
ocasiona que los hematíes adopten una forma de hoz en las zonas con Po2
baja. Los hematíes deformados y rígidos se adhieren al endotelio vascular y
taponan las pequeñas arteriolas y capilares, lo que conlleva oclusión e infarto.
Como los hematíes falciformes son demasiado frágiles para resistir el
traumatismo mecánico de la circulación, se produce su hemólisis cuando se
introducen en el torrente circulatorio.

Síntomas y signos

En homocigotos, las manifestaciones clínicas se deben tanto a la anemia

como a los episodios vasooclusivos que ocasionan isquemia tisular e infarto. El
crecimiento y el desarrollo están alterados y se incrementa la susceptibilidad a
las infecciones. La anemia, en general grave, es muy variable de un paciente a
otro; la mayoría presenta ictericia leve (nivel de bilirrubina de 2-4 mg/dl [34-68
mol/l]). La anemia puede exacerbarse en los niños por secuestro agudo de
células falciformes en el bazo.

Los pacientes pueden presentar un desarrollo deficiente y suelen tener un

tronco relativamente corto con extremidades largas y un cráneo en torre. La
hiperactividad crónica de la médula produce unas alteraciones óseas típicas,
detectables en las radiografías: son característicos el ensanchamiento del
díploe de los huesos del cráneo y el aspecto en rayos de sol de las
trabeculaciones diploicas. Los huesos largos muestran a menudo
engrosamiento cortical, densidades irregulares y neoformación ósea en el
interior del canal medular. En niños es frecuente la hepatosplenomegalia, pero
como resultado de los infartos repetidos y la consiguiente fibrosis, el bazo suele
ser muy pequeño en los adultos debido a esta "autoesplenectomía". Por esta
razón, un bazo palpable en estos pacientes sugiere que la Hb es de tipo S-C o
S-A. La cardiomegalia es habitual, con un cono pulmonar prominente. Los
ruidos cardíacos pueden simular una cardiopatía reumática o congénita. Es
frecuente la colelitiasis.

Las crisis aplásicas ocurren cuando la eritropoyesis medular disminuye durante

infecciones agudas (especialmente víricas). Los infartos óseos provocan crisis
dolorosas, el complejo sintomático más común en los estados de Hb S-S, S-A y
S-C. El dolor en huesos largos (p. ej., pretibial) es la queja más frecuente; en
los niños es habitual y típico un dolor intenso en manos y pies (p. ej., síndrome
de manos y pies). Pueden aparecer artralgias con fiebre y es frecuente la
necrosis avascular de la cabeza femoral. También suelen observarse úlceras
sobreelevadas crónicas en la región de los tobillos.

Los episodios de dolor abdominal intenso con vómitos pueden simular

trastornos abdominales graves; estas crisis dolorosas se asocian generalmente
a dolor de espalda y articular. La hemiplejía, la parálisis de los pares craneales
y otras alteraciones neurológicas pueden deberse a oclusión de los principales
vasos intracraneales. Las infecciones, en particular las neumocócicas, son
frecuentes, sobre todo en los primeros años de la infancia, y conllevan una
elevada tasa de mortalidad.

El síndrome torácico agudo es la principal causa de fallecimiento en los

pacientes mayores de 5 años. Se observa en todos los grupos de edad, pero
su frecuencia disminuye en la edad adulta y se caracteriza por la aparición
brusca de fiebre, dolor torácico, leucocitosis e infiltrados en el parénquima
pulmonar en la radiografía de tórax. Los infiltrados comienzan en los lóbulos
inferiores, son bilaterales en la tercera parte de los casos y pueden asociarse a
derrame pleural. Este síndrome remeda una neumonía bacteriana y puede
surgir tras dicha infección. Las lesiones se deben a una oclusión microvascular,
de manera que puede aparecer una hipoxemia rápida. Es fundamental el apoyo
ventilatorio y la consideración de la exanguinotransfusión (para Po2 <70 mm
Hg con oxigenoterapia). En pacientes ancianos pueden verse alteraciones
progresivas de las funciones pulmonar y renal. El priapismo, una complicación
grave con riesgo de desarrollar impotencia, es más habitual en adultos jóvenes.

Los individuos heterocigotos (Hb AS) son normales y no experimentan

hemólisis, crisis dolorosas ni complicaciones trombóticas. La incidencia de
rabdomiólisis y muerte súbita puede aumentar en pacientes con rasgo AS que
practican ejercicio constante y agotador. Es común la hipostenuria. A veces se
produce una hematuria unilateral (de mecanismo desconocido y, por lo general,
procedente del riñón izquierdo), que es autolimitada; el reconocimiento del
estado falciforme heterocigoto debe explicar la hemorragia unilateral, evitando
en consecuencia una nefrectomía innecesaria. La necrosis papilar renal típica
también es más frecuente en la anemia de células falciformes.

Datos de laboratorio y diagnóstico

Los hematíes son normocíticos y su recuento oscila generalmente entre 2 y 3

millones/l, con una reducción proporcional de la Hb. Un VCM bajo sugiere la
presencia de una talasemia concomitante. Las extensiones teñidas en seco
pueden mostrar escasos hematíes falciformes (en forma de luna creciente, a
menudo con extremos alargados o puntiagudos). El hallazgo patognomónico es
la transformación de hematíes normales en falciformes (falciformación) en una
gota de sangre no teñida, cuya desecación se ha evitado o que se ha tratado
con un agente reductor (p. ej., metabisulfito de sodio). También puede
producirse por una Po2 reducida. El sellado de una gota de sangre bajo un
cubreobjetos con vaselina proporciona una atmósfera de este tipo, que puede
visualizarse al microscopio. Como prueba de cribado se utiliza ampliamente
una prueba rápida en tubo que depende de la diferente solubilidad de la Hb S.

A menudo se observan hematíes nucleados en la sangre periférica y es

habitual una reticulocitosis mínima del 10-20%. La leucocitosis puede elevarse
hasta 35.000/ l, con desviación a la izquierda durante las crisis o en el curso de
infecciones bacterianas. Las plaquetas están generalmente aumentadas. La
médula ósea es hiperplásica, con predominio de normoblastos, pero puede
convertirse en aplásica durante las crisis falciformes o en infecciones graves.
La bilirrubina sérica suele estar elevada y los valores de urobilinógeno fecal y
urinario son altos. La VSG es baja.

El diagnóstico del estado homocigoto se realiza mediante la demostración sólo

de Hb S, con una cantidad variable de Hb F, en la electroforesis. El
heterocigoto se reconoce por la existencia de más Hb A que de Hb S. La Hb S
debe diferenciarse de otras Hb que migran de forma similar en la electroforesis.
Para ello debe identificarse el fenómeno de la falciformación, que es negativo
en otras Hb de movilidad electroforética similar. Esta diferenciación es
importante desde el punto de vista del consejo genético. La disponibilidad de la
reacción en cadena de la polimerasa ha mejorado notablemente la sensibilidad
del diagnóstico prenatal.

Pronóstico y tratamiento

La vida media de los pacientes homocigotos ha aumentado progresivamente

hasta superar los 50 años. Las causas más frecuentes de muerte son las
infecciones intercurrentes, las embolias pulmonares múltiples, la oclusión de un
vaso que nutre un área vital y la insuficiencia renal.

El tratamiento es sintomático dado que no existen fármacos antifalciformación

eficaces in vivo. La esplenectomía y los hematínicos carecen de valor. Sólo
deben administrarse transfusiones en anemias muy intensas (p. ej., durante las
crisis aplásicas que acompañan a infecciones graves) y resultan de poca
utilidad en el tratamiento de las crisis dolorosas.

Por lo general, las crisis deben tratarse con hidratación enérgica oral o por vía
i.v. y con analgésicos, incluidos los opiáceos (administrados con regularidad,
no según necesidades, y a menudo en dosis elevadas), para controlar el dolor.
Las crisis pueden persistir durante 5 días. Las indicaciones aceptadas de las
transfusiones incluyen la presencia de síntomas (especialmente cuando la Hb
es <5 g/dl) o signos cardiopulmonares (p. ej., insuficiencia cardíaca de alto
gasto o hipoxemia con Po2 <65 mm Hg) y la existencia de otras situaciones de
riesgo vital que puedan beneficiarse de la mejoría del transporte de O2 (p. ej.,
sepsis, infecciones graves, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia
orgánica). Se recomiendan las transfusiones y los recambios eritrocitarios
antes de la anestesia general y de las intervenciones quirúrgicas. El objetivo
terapéutico consiste en manener el contenido de Hb A por encima del 50%; sin
embargo, no se ha demostrado el valor de esta medida.

Finalmente, las transfusiones crónicas limitan las recurrencias de los episodios

de hemorragia cerebrovascular, recomendándose en pacientes menores de 18
años con antecedentes de ictus. El tratamiento se mantiene, al menos, durante
3 años, y las transfusiones se administran según sea necesario (generalmente
cada 3 o 4 sem) para mantener un nivel de Hb A superior al 50% (50-70%) de
la Hb total. También se recomienda en pacientes con úlceras rebeldes en las
piernas y, probablemente, durante el embarazo.

Como el objetivo debe ser alcanzar concentraciones de células falciformes

inferiores al 30% con un Hto que no supere el 46%, las exanguinotransfusiones
parciales suelen constituir el mejor método. Una exanguinotransfusión o una
hipertransfusión pueden interrumpir un ciclo de crisis dolorosas poco
espaciadas. La exanguinotransfusión parcial se lleva a cabo en un separador
de células extracorpóreo que retira de manera selectiva los hematíes de la
sangre del paciente. Los hematíes normales (con Hb A) se perfunden
continuamente con el fin de lograr la concentración deseada de Hb A (>50%),
que se mide mediante electroforesis.

Debe tenerse precaución para mantener el Hto por debajo del 46% para que la
hiperviscosidad no complique todavía más el flujo sanguíneo. La
hipertransfusión consiste en la administración de concentrados de hematíes
normales utilizando unos objetivos similares. Esta estrategia se aplica a los
pacientes cuyo Hto es inferior al 22-24%. Las células normales suprimen la
producción endógena de hematíes (células falciformes); dado que los hematíes
normales presentan una supervivencia mayor, el porcentaje de células S se
reduce a medida que aumenta el de células normales.

La profilaxis con antibióticos, la vacuna antineumocócica, la identificación y el

tratamiento precoz de las infecciones bacterianas graves y la penicilina
profiláctica en terapia continua oral (comenzando a los 4 meses de edad) han
reducido la mortalidad, especialmente durante la infancia.

Los pacientes con síndromes de células falciformes que tienen una Hb fetal
elevada parecen estar protegidos frente a algunas secuelas adversas, por lo
que se ha estudiado la utilidad de la hidroxiurea (un inhibidor de la ribótido
reductasa) por su capacidad para incrementar los niveles de Hb fetal. La
hidroxiurea reduce las crisis dolorosas (en un 50%) y disminuye el número de
episodios de síndrome torácico agudo, así como los requerimientos
transfusionales.

Además, el trasplante de médula ósea ha tenido éxito en un pequeño número

de pacientes, si bien la incidencia de secuelas neurológicas parece estar
aumentada. En la actualidad, la terapia génica supone la mejor esperanza de
alcanzar la curación.