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Endocardite infecciosa: odontologia baseada em evidências Infective


endocarditis: Evidence based in dentristry

Article · January 2003

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Orlando Cavezzi Junior


Dental Private Practice
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Endocardite infecciosa: Odontologia baseada em evidências
Artigo
Cavezzi Jr, de
O. ,Revisão
Zanatto,/ Review
A.R.L.

Endocardite infecciosa: odontologia baseada


em evidências
Infective endocarditis: Evidence based in dentristry

Orlando Cavezzi Júnior*, Antônio Roberto Legaspe Zanatto**

* Especialista em Periodontia
** Especialista e Mestre em Periodontia

Descritores Resumo

Procedimentos odontológicos/ Os autores através da revisão da literatura procuram contribuir para melhor
doenças odontogênicas/profilaxia entendimento do papel da profilaxia antibiótica contra a endocardite
antibiótica/endocardite infecciosa infecciosa, baseados em estudos realizados em humanos. As atuais
recomendações da profilaxia antibiótica se baseiam em estudos de animais,
relatos dos pacientes que desenvolveram endocardite infecciosa e as
correlações microbiológicas. Estudos em humanos apontam para uma
reavaliação destas recomendações associadas à Odontologia. 85

Keyword Abstract
Dental procedures/ odontogenics The authors through the revision of the search literature contribute for
diseases/ antibiotics prophylaxis/ better understanding of the antibiotic prophylaxis’s paper against the
Infective endocarditis infective endocarditis based on studies accomplished in humans. The
current recommendations of the antibiotic prophylaxis based in studies
of animals models, reports of the patients that developed infective
endocarditis and microbiological correlations. Humans studies point to
a revaluation this recommendations associates to the Dentistry.

Correspondência para / Correspondence to:


Orlando Cavezzi Júnior
Rua Alagoas, 790 - Avaré - SP
Caixa Postal 264 - CEP 18700-970 - E mail: didi@apcd.org.br

Odontologia. Clín.-Científ., Recife, 2 (2): 85-94, maio/ago., 2003


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Cavezzi Jr, O. , Zanatto, A.R.L.

a tratamento odontológico.
INTRODUÇÃO Estudos experimentais em modelos animais
Nieves et al.43 (1997),Overholser et al44(1987) e em
A endocardite é um processo infeccioso na casos relatados de pacientes que desenvolveram
superfície do endocárdio envolvendo as válvulas endocardite infecciosa Anolik et al. 1(1981),Buu-Hoi
cardíacas. Os principais fatores de risco desta patologia et al5 (1988),Doerffel et al.14 (1997),Farmaki et al.20
são lesões no endocárdio provocadas por doenças (2000),Kaplan et al32 (1989),Líeberman36 (1992),
congênitas ou adquiridas. Nguyen 42 (2000) são bases para a profilaxia
A pré-existência dos defeitos cardíacos leva os antibiótica ser amplamente recomendada pelas
pacientes que as possuem serem considerados de entidades médicas especialistas.
risco, para desenvolver endocardite quando da As atuais recomendações podem ser observadas
ocorrência de bacteremias. Pode ser causada por nas tabelas I e II.
bactérias, vírus ou fungos ocorrendo freqüentemente Por outro lado, nos procedimentos odontológicos
nestas áreas de defeitos cardíacos congênitos ou em humanos, a efetividade da profilaxia antibiótica
adquiridos Rose et al. 51 (2002). contra a endocardite infecciosa tem sido questionada.
É uma infecção incomum, doença potencialmente Gould23 (1988), Guntheroth25 (1984), Hess, Holloway,
fatal com taxa de mortalidade de 27%. Kuyvenhoven Dankert30 (1983), Van der Meer59 (1992)
et al33 (1994). O objetivo desta revisão é procurar contribuir
A profilaxia antibiótica com objetivo de prevenir a para melhor entendimento da profilaxia antibiótica
endocardite infecciosa tem sido recomendada há quase contra a endocardite infecciosa baseado em
cinco décadas para pacientes de risco que se submetem evidências de estudos em humanos.

Tabela I

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE

É RECOMENDADA
86
Condições de alto-risco
• Valvas cardíacas protéticas
• Endocardite bacteriana prévia;
• Condutos pulmonares reconstruídos cirurgicamente;
• Doenças cardíacas congênitas cianóticas complexas

Condições de risco moderado


• A maioria das malformações cardíacas congênitas
• Disfunção valvar adquirida
• Cardiomiopatia hipertrófica
• Prolapso de valva mitral com regurgitação valvar e/ou espessamento dos folhetos valvares.

NÃO É RECOMENDADA

Condições de risco mínimo


• Defeito septo atrial isolado
• Correção cirúrgica de defeito septo atrial, ventricular ou ducto arterioso patente (sem resíduo após 6
meses)
• Cirurgia prévia de derivação de artéria coronária
• Prolapso de valva mitral sem regurgitação valvar
• Murmúrios cardíacos fisiológicos ou funcionais
• Doença de Kawasaki prévia sem disfunção valvar
• Febre Reumática prévia sem disfunção valvar
• Marcapassos cardíacos e desfibriladores implantados.

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Tabela II

PROFILAXIA DA ENDOCARDITE

É RECOMENDADA

• Extrações dentais;
• Procedimentos periodontais tais como cirurgia, raspagem e polimento radicular, sondagem, inserção
subgengival de fibras e tiras contendo antimicrobianos e tratamento de manutenção
• Cirurgias para instalação de implantes dentais
• Reimplantação dentária
• Instrumentação endodôntica (além do ápice dental) ou cirurgia perirradicular
• Colocação de bandas ortodônticas
• Injeção de anestésico local pela técnica intraligamentosa
• Limpeza profilática de dentes ou de implantes, quando existe expectativa de sangramento

NÃO É RECOMENDADA

• Dentística restauradora ou preparos protéticos (com ou sem uso de retrator gengival*)


• Injeção de anestésico local (exceto técnica intraligamentosa)
• Tratamento endodôntico
• Reconstrução dental e preparos intrarradiculares;
• Colocação de isolamento absoluto
• Remoção de suturas
• Tomadas de radiografias ou de moldagens
• Aplicação tópica de flúor ou de selantes
• Simples ajustes de aparelhos ortodônticos
• Colocação de próteses/aparelhos ortodônticos removíveis 87
• Exfoliação de dentes decíduos

* Caso haja expectativa de sangramento significativo, pode-se indicar o uso de antibióticos.

para desenvolver endocardite infecciosa Gendron et al22


REVISÃO DA LITERATURA (2000), Li et al35 (2000)
A literatura está bem documentada com trabalhos
A cavidade bucal como porta de entrada do corpo experimentais em animais Nieves et al 43 (1997),
humano é fonte potencial de microorganismos albergando Overholser et al44 (1987), relatos de casos relacionando
cerca de mais de 500 espécies componentes do biofilme manipulações Buu-Hoi et al5 (1988), Doerffel et al14
dentário Paster et al46 (2001). Assim as infecções (1997), Kaplan et al32 (1989), Nguyen et al42 (2000) e
dentárias são de ocorrências comuns ao ser humano, doenças dentárias Anolik et al1 (1981), Buu-Hoi et al5
consideradas infecções mistas com prevalência dos (1988), Farmaki et al20 (2000), Kaplan et al32 (1989),
anaeróbicos Debelian et al12 (1994), Gendron et al22 Líeberman 36 (1992),Nguyen et al 42 (2000) com
(2000), Heimdahl et al29 (1990), Li et al35 (2000), bacteremias e conseqüentemente endocardite infecciosa.
Loesche37 (1997). As associações entre bacteremias geradas por
Para Heimdahl et al. 29, nas bacteremias, muitos tratamento ortodôntico Everdi et al19 (2000), Lucas et
destes microorganismos que ganham acesso à corrente al39 (2002), profilaxia Lucas & Roberts38 (2000) e
sangüínea não permanecem viáveis por mais de 15 raspagem Ness & Perkins41(1980) dentária, tratamento
minutos sendo rapidamente varridos pelo complexo endodôntico Debelian et al 13 (1998), e tratamento
representado pelo sistema reticuloendotelial, leucócitos odontológico restaurador Roberts et al48 (2000) foram
polimorfonucleares auxiliados por anticorpos e sistema extensivamente estudados. As bacteremias geradas por
complemento. anestesia bucal Roberts et al49 (1998) e sondagem
As bacteremias provenientes de focos de infecções periodontal Daly et al10 (1997), Daly et al11 (2001)
bucais e manipulações dentárias geralmente assumem também foram avaliadas. Todos estes estudos estiveram
caráter transitório, entretanto elas podem trazer associados com bacteremias e podem ter implicações
conseqüências graves em pacientes considerados de risco na profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa para

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tratamento dentário. em 48% dos casos. Recomendam que a profilaxia


Robert et al.50 (1997), estudando 735 crianças antibiótica deve continuar sendo prescrita antes de
submetidas a tratamento odontológico, concluíram que procedimentos dentários em pacientes de risco a
em 9% das crianças tinham sido detectadas bacteremias endocardite mas, acentuou que esforços devem ser feitos
antes mesmo de iniciar o tratamento e que no sentido de encorajar as pessoas em buscar melhores
procedimentos de higiene bucal como a escovação dos cuidados bucais para reduzir as bacteremias
dentes, aumentou a prevalência de bacteremias de 17% assintomáticas.
a 40%. Segundo Drangsholt 16 (1998), o risco de
As bactérias isoladas das hemoculturas foram na endocardite infecciosa depois de um procedimento
maioria das vezes espécies indígenas facultativas do dentário é muito baixo, provavelmente em média de 1
biofilme dentário supragengival como: Streptococcus por 3.000 a 5.000 procedimentos, mas pode existir um
sanguis, Streptococcus milleri e Streptococcus mutans. efeito sinérgico entre a doença periodontal e/ou periapical
Strom et al52 (2000), através de dados estatísticos, e procedimentos dentários que podem induzir a casos
sugerem que existe uma relação de diminuição do risco de endocardite. Cerca de 8% de todos os casos de
de endocardite infecciosa naqueles indivíduos que fazem endocardite infecciosa estão associadas com doenças
uso de fio dentário diariamente comparados com dentárias e periodontais, sem que haja um procedimento
indivíduos que usam fio dentário esporadicamente. dentário. Mais de 80% dos casos de endocardite
O não uso de fio dentário regularmente esteve mais infecciosa são adquiridos na comunidade e as bactérias
relacionado com aqueles indivíduos dentados infectados são partes da flora endógena do hospedeiro; aumentando
pela própria flora bucal. em vinte vezes sua incidência com avanço da idade.
Roberts47 (1999) chamou a atenção para três O modelo de causa proposto por Drangsholt16
aspectos da bacteremia dentária. O sangramento após (1998), inclui precoces bacteremias que podem iniciar
procedimento, a intensidade e a exposição cumulativa. um processo na superfície endotelial das valvas do
Não há evidências da existência de um coração por muitos anos e bacteremias posteriores, irão
relacionamento entre sangramento e a ocorrência de permitir a aderência e colonização das valvas cardíacas
bacteremia. A hipótese da passagem inicial de bactérias resultando em características de infecção fulminante.
para dentro dos vasos sangüíneos é através de súbita Lacassin et al.34 (1995), analisaram pacientes com
pressão negativa, resultado de manipulações dento- endocardite infecciosa em estudo epidemiológico
gengivais, que causam danos microscópicos aos vasos prospectivo composto de 171 casos. Os casos e controles
sangüíneos gengivais. Esta pressão negativa ocorre como não diferiram quanto à idade e doença cardíaca.
88 parte de um ciclo intermitente de pressões negativa e Considerando procedimentos dentários específicos, a
positiva criadas dentro dos vasos sangüíneos gengivais exodontia não esteve associada a alto risco de endocardite
durante os primeiros momentos de qualquer manipulação infecciosa enquanto a raspagem e tratamento
dento-gengival. endodôntico mostraram tendências para alto risco.
Assim, a bacteremia pode ocorrer na ausência de Existiu tendência aumentada do risco com relação ao
sangramento observável e o sangramento, quando número de procedimentos dentários e isto, foi significativo
presente, está associado com grande proporção de para raspagem e tratamento endodôntico também.
estreptococos bucais cerca de 47,5% dos casos de O único procedimento associado com risco de
endocardite confirmados microbiologicamente Van der endocardite infecciosa por estreptococos do grupo
Meer56 (1992). viridans foi à raspagem.
Um outro aspecto é a intensidade da bacteremia Van der Meer et al57 (1992) realizaram estudo
em humanos que é da ordem de 101 ou 102 unidades de epidemiológico prospectivo com 427 pacientes
formação de colônias por mililitro. Os níveis de portadores de endocardite, 275 foram eleitos para
bacteremias para induzir endocardite experimental são profilaxia antibiótica pelo fato de serem pacientes de
da ordem de 106 ou 2,0x107 para a dose infectante. risco. Dos 275 pacientes, 64 submeteram a
Guntheroth 25 (1984), quando comparou procedimentos com indicação de profilaxia antibiótica
bacteremias decorrentes das atividades diárias com o no período de 180 dias do aparecimento dos sintomas;
ato de uma simples exodontia, observou uma freqüência e em 31 pacientes, os procedimentos foram no período
de hemoculturas positivas de 38% para a mastigação, de 30 dias. A profilaxia antibiótica foi administrada para
25% para escovação dos dentes e em pacientes com 17 dos 64 pacientes e para 8 dos 31 pacientes.
infecção bucal sem nenhuma intervenção, Para o período de incubação de 180 dias, a
aproximadamente 11%. profilaxia antibiótica pode ter prevenido a endocardite
Afirma que a exposição cumulativa às fontes em 47 dos 275 pacientes com endocardite mesmo
fisiológicas que causam bacteremias é cerca de 1000 aqueles pacientes de risco com lesões cardíacas
vezes maior que uma simples extração dentária. conhecidas que foram submetidos a procedimentos com
Bayliss et al2 (1983), examinaram 544 casos de a indicação para profilaxia.
endocardite infecciosa, puderam comprovar que apenas Para um período de incubação de 30 dias, a
14% ou menos dos casos de endocardite infecciosa foram profilaxia deve ter prevenido a endocardite em 23 dos
relacionadas com bacteremia induzida por procedimentos 275 ou 5,3% de todos os 427 pacientes com
dentários e o Streptococcus viridans foi predominante endocardite.

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Na maioria dos casos, a endocardite não endocardite infecciosa mesmo teoricamente evitável pela
desenvolveu como uma conseqüência da bacteremia profilaxia é pequena. Aqueles pacientes que se
induzida por um procedimento mas ocorreu submeteram a tratamento odontológico um mês antes
espontaneamente e o número de pacientes onde do diagnóstico de endocardite foi de 4.4%, não sendo
possivelmente a prevenção da endocardite tenha ocorrido encontrado significativo aumento do risco relacionado a
foi pequeno. tratamento odontológico, embora o número de pacientes
Imperiale e Horwitz 31 (1990) demonstraram, de risco fosse pequeno.
através de estudo retrospectivo, que a profilaxia Os dados obtidos sugerem que o tratamento
antibiótica dada antes de procedimentos odontológicos odontológico não é fator de risco para endocardite
em pessoas de alto risco é justificada pela eficácia infecciosa, mesmo em pacientes com anormalidades
protetora em 91% dos pacientes. valvular cardíaca.
Van der Meer et al59 (1992), analisaram a eficácia Gutschik e Lippert26 (1989) estudaram a saúde
da profilaxia antibiótica em pacientes com conhecidas dentária de pacientes de alto risco a desenvolver
doenças cardíacas onde a endocardite desenvolveu-se endocardite infecciosa e a atual prática da profilaxia
no período de 180 dias a partir do procedimento médico antibiótica através de um questionário. Foram escolhidos
ou odontológico para qual a profilaxia antibiótica foi para este estudo 220 pacientes que haviam submetido
indicada. à cirurgia para colocação de prótese valvar. Um terço
Num total de 438 pacientes com diagnóstico de dos pacientes eram edêntulos. 55,4% dos pacientes
endocardite, 48 casos foram eleitos para o estudo. Os tinham uma freqüência regular ao dentista e somente a
controles foram pacientes com o mesmo estado cardíaco metade dos pacientes visitavam o dentista uma ou mais
em que a endocardite não se desenvolveu no período de vezes ao ano. 26,5% dos pacientes indicavam ser
180 dias com os mesmos procedimentos realizados. portadores de doença periodontal crônica. Apenas 30,4%
Num total de 889 controles derivados de 5 hospitais, dos pacientes receberam profilaxia antibiótica nas
200 casos controles foram eleitos para o estudo. exodontias e 13,8% no tratamento periodontal. Estes
Geralmente um em cada seis pacientes, em ambos os pacientes são reconhecidamente de alto risco durante
grupos, receberam profilaxia antibiótica. procedimentos dentários que levem a bacteremia e
A endocardite desenvolveu-se no período de 30 concluem que é extremamente recomendado à profilaxia
dias do procedimento em 25 de 197 pacientes que antibiótica conforme as recomendações da American
tiveram a doença e 5 destes 25 pacientes receberam a Heart Association.
profilaxia antibiótica. A prevenção foi eficaz em 20 Tomás Carmona et al 55 (2002), em estudo
pacientes ou 6% do total de pacientes com endocardite. retrospectivo de 103 casos de endocardite infecciosa,
89
Na estratificação dos dados, os casos de relataram a ocorrência de dois casos que desenvolveram
endocardite relacionados com procedimentos no período endocardite sem nenhuma condição cardíaca de risco e
de 30 dias do surgimento dos sintomas pareceu ter dois pacientes considerados de alto risco para desenvolver
fornecido uma estimativa melhor da redução do risco endocardite que submeteram a procedimento
obtido com a profilaxia pelo fato de ser provavelmente o odontológico de risco e não receberam profilaxia
período de incubação do que o período de 180 dias. antibiótica.
Na hipótese do período de incubação de 30 dias, o Cetta e Warnes7 (1995) pesquisaram sobre a
efeito protetor da profilaxia foi de 49%. endocardite infecciosa, através de um questionário, os
Num estudo realizado em 54 hospitais na área de conhecimentos dos pacientes adultos portadores de
Philadelphia nos Estados Unidos da América do Norte, doença coronária congênita. Muitos destes pacientes
Strom et al 53 (1998) analisaram 273 casos de revelaram inadequado conhecimento sobre a endocardite
endocardite infecciosa sendo que 38% tinham infecciosa, profilaxia desta infecção e sobre o estado
conhecimento de suas condições cardíacas. No grupo das lesões que possuíam. Em adolescentes os resultados
controle, apenas 6% eram cientes de suas condições também foram inadequados.6
cardíacas. Os pacientes do grupo de estudo estavam Da Silva et al8 (2002), avaliaram o estado de saúde
envolvidos com históricos de prolapso de valva mitral, bucal de 104 crianças suscetíveis à endocardite
doença congênita cardíaca, cirurgia valvar e febre infecciosa relacionando as atitudes e conhecimentos dos
reumática com mais freqüência do que os pacientes do tutores sobre riscos da endocardite infecciosa. Concluíram
grupo controle. Nos pacientes de risco com lesão que tanto as atitudes como conhecimentos não foram
cardíaca conhecida, o tratamento odontológico foi satisfatórios com relação à importância e manutenção
significativamente menos comum do que entre os de boa higiene bucal para prevenção da endocardite
pacientes do grupo controle. Nenhum outro procedimento infecciosa, além de pouco conhecimento da necessidade
odontológico além da exodontia, no período de 2 meses para prevenção de doenças bucais.
previamente a admissão hospitalar, foi identificado como Martin et al40 (1997), analisaram 53 casos de
fator de risco. endocardite infecciosa envolvidos com procedimentos
A proporção de pacientes do grupo de estudo com odontológicos que resultaram em processo judicial. Os
anormalidades valvular cardíaca e que haviam submetido procedimentos implicados com a endocardite infecciosa
a tratamento odontológico 3 meses antes, foi pequena foram 23 casos de exodontia, 21 casos de raspagem
(10,6%), indicando que a proporção de casos de dentária, 7 casos de tratamento endodôntico com

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sobreinstrumentação e 2 casos de pequenas cirurgias. dentários.


Todos estes casos foram analisados com propósito de Os cálculos estatísticos sugerem que fazer a
verificar se houve conduta conforme as recomendações profilaxia antibiótica salvará 3 vidas em um milhão de
preconizadas para profilaxia da endocardite. Todas as procedimentos. Enquanto, a estimativa da freqüência
fichas com registros do estado bucal dos pacientes de reações as penicilinas alcançam de 1 a 10 fatalidades
também foram analisadas. Os resultados obtidos para uma série de um milhão.
demonstraram que não houve registro da historia médica Assim, não fica evidente que a profilaxia antibiótica
de 10 pacientes. Trinta e um registros de historia médica para outros procedimentos de alto risco, exceto a
dos pacientes estavam inadequadas ou desatualizadas. exodontia, resultaria em proteção. Com baixos números
Os dentistas envolvidos com estes casos, quarenta de casos evitados de endocardite para outros
e oito falharam em não dar a profilaxia antibiótica, dois procedimentos de alto risco, exceto a exodontia, os custos
prescreveram antibióticos incorretos, ou deram dos antibióticos excederiam os custos dos tratamentos.
antibióticos no tempo inapropriado. Apenas um episódio Segundo Bor e Himmelstein 4 (1984) em dez
em que a profilaxia antibiótica foi administrada conforme milhões de pacientes portadores de prolapso da valva
recomendações preconizadas pela AHA e houve falha. mitral que submetem a procedimentos odontológicos a
Cinqüenta e dois casos de aparente falhas na ocorrência de endocardite foi estimada em 49 casos,
profilaxia da endocardite Durack et al18 (1983) foram sendo 47 casos não fatais e dois casos fatais na ausência
registrados e analisados, prolapso da valva mitral 17 de profilaxia antibiótica.
casos (33%), anormalidade congênitas 15 casos (29%), O uso de penicilina reduziria para 5 casos de
doença coronária reumática 11 casos (21%); dez endocardite e levaria a 175 casos de óbitos como
pacientes (19%) envolvidos com endocardite na prótese resultado de reações adversas, enquanto a eritromicina
valvar. levaria a 12 casos não fatais e apenas 1 caso fatal de
Em quarenta e oito casos (92%) ocorreram depois endocardite em dez milhões de pacientes portadores de
de procedimento dentário. Os sintomas começaram no prolapso da valva mitral acompanhado de “murmúrio”
período de 2 semanas depois do suspeito procedimento sistólico.
ter causado a endocardite em 50% dos casos e no período Hess et al30 (1983), avaliaram a eficácia da
de 5 semanas em 79%. profilaxia antibiótica através de estudo com 82 crianças
Os microorganismos causadores foram portadoras de lesões cardíacas que receberam penicilina
Streptococcus viridans 39 casos (75%) seguidos pelo conforme recomendações da A.H.A. Concluíram que a
Staphylococcus aureus. Todos os pacientes receberam ocorrência de bacteremia pela exodontia não é prevenida
90 penicilinas via oral como profilático mas, somente 6 pela penicilina e a concentração desta droga no sangue
pacientes (12%) receberam regime profilático conforme no ato da exodontia não é fator diferenciador na prevenção
recomendações da AHA. Em 63% dos 43 casos, o de bacteremia.
microorganismo infectante era sensível ao antibiótico Fleming et al 21 (1990) em estudo prospectivo não
usado para a profilaxia conforme dados disponíveis. controlado demonstraram resistência por parte dos
Quarenta e sete pacientes (90%) foram curados, sete estreptococos de origem bucal em cerca de 40% dos
pacientes submeteram-se a cirurgia para substituição pacientes adultos saudáveis após administração de
de válvula e cinco morreram. Somente um paciente penicilina.
(2,5%) dos 39 pacientes com infecção por estreptococos Teng et al54 (1998) analisaram 207 amostras de
do grupo viridans morreu. estreptococos do grupo viridans recolhidos de pacientes
Para Durack et al18 (1983), o elo de ligação entre com infecções clínicas significativas encontrando altos
o procedimento que causa bacteremia e níveis de resistência às penicilinas e aos macrolídeos.
conseqüentemente endocardite é mais incerto do que Os resultados demonstraram que Streptococcus oralis
os casos onde o período de incubação é curto. foi o mais resistente a ambos antimicrobianos. Também
Na maioria dos casos, período de incubação curto, foram verificados altos níveis de resistência bacteriana
juntamente com preponderante infecção por entre as amostras de Streptococcus mitis. Ambos
Streptococcus viridans ocorrendo depois de tratamento estreptococos estão intimamente relacionados e são mais
odontológico, sugerem que pelo menos a maioria destes resistentes à penicilina do que outras espécies no grupo
casos representem verdadeiras falhas da profilaxia viridans. A resistência à penicilina foi observada em todas
antibiótica. as espécies exceto, o Streptococcus mutans.
Gould e Buckingham24 (1993), acreditam que a Doern et al15 (1996) estudaram 352 culturas de
profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa em estreptococos do grupo viridans e verificaram altos níveis
pacientes de risco que se submetem a exodontia tenha de resistência a penicilina. Assim, entre as quatro
custo efetivo, pois noventa e cinco por cento dos casos espécies de estreptococos analisadas, o Streptococcus
de endocardite infecciosa associada com tratamento mitis foi o mais resistente e o Streptococcus milleri foi
odontológico são atribuídas à extração dentária e esta o mais susceptível.
contabiliza uma pequena proporção de procedimentos Cerca de 13 a 49% dos estreptococos do grupo
odontológicos. Assim, o risco para estas pessoas viridans isolados são resistentes à penicilina Doern et
submeterem-se a exodontia deve ser muito maior do al15 (1996) e a endocardite gerada por estas bactérias é
que o risco de submeterem a outros procedimentos fatal em 10% ou menos dos casos, Pallasch45 (1997).

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Para Haas et al27 (1998), os efeitos adversos e os Consta da literatura que o risco de endocardite
riscos de resistência bacteriana contra qualquer infecciosa desenvolvida como conseqüência da
benefício em potencial deverão ser avaliados antes da bacteremia induzida por procedimentos odontológicos
prescrição antibiótica pois a resistência de bactérias, são baixos16,19 exceto num possível sinergismo existente
vírus e fungos a antimicrobianos esta aumentando entre as doenças infecciosas bucais e os procedimentos
rapidamente com conseqüências maléficas. odontológicos.16
Para Durack 17 (1998) a profilaxia antibiótica As bacteremias geradas de eventos diários são de
deveria merecer menor importância na maioria dos baixo grau mas cumulativas aparentemente excedendo
procedimentos odontológicos, exceto para a exodontia aquelas de procedimentos odontológicos cirúrgicos
e cirurgias gengivais, e para a maioria das condições ocasionais.25,47
cardíacas, exceto para válvulas protéticas e episódios Existe evidências que as bacteremias espontâneas
prévios de endocardite infecciosa. são mais prováveis de causar endocardite infecciosa em
Para Dajani et al 9 (1997), uma razoável análise pacientes de risco do que procedimentos específicos
da profilaxia antibiótica para endocardite deve considerar odontológicos.1,32,36,42,57
o grau das condições cardíacas de cada paciente em Em quatro estudos16,34,53,57, as evidências de que
criar o risco de endocardite, o aparente risco de procedimentos odontológicos são causadores de
bacteremia criada pelo procedimento, o potencial de endocardite infecciosa não foram confirmados.
reações adversas do agente a ser usado na profilaxia Atualizações periódicas têm sido feitas pelas
antibiótica e aspectos do custo benefício das entidades médicas especializadas no que diz respeito à
recomendações do regime profilático. profilaxia antibiótica da endocardite infecciosa e uma
Falhas nestas considerações podem levar ao uso marcante evolução tem sido observada no sentido
exagerado de agentes antimicrobianos, excessivos custos, restringir o enfoque da prevenção ao período do
um risco de surgimento de resistência bacteriana e procedimento onde se admite bacteremia gerada pelo
reações indesejáveis à droga. procedimento.
Existe uma carência atual de estudos randomizados
DISCUSSÃO e cuidadosamente controlados em humanos para
demonstrar que a profilaxia antibiótica contra a
endocardite infecciosa realmente seja eficiente.
A endocardite infecciosa é uma patologia onde as O estudo realizado por Imperiale e Horwitz 31 ficou
considerações tanto médicas quanto odontológicas se demonstrado que a profilaxia antibiótica dada antes do
entrelaçam. tratamento odontológico foi eficaz em 91% dos pacientes
91
Qualquer procedimento que cause injúria pode com lesões cardíacas, diferindo substancialmente de outro
produzir bacteremia transitória e levar pacientes de alto estudo de caso controle realizado por van der Meer et
risco a desenvolver endocardite infecciosa mas, não é al.59 onde foi demonstrado que somente 6% dos casos
sempre possível determinar qual ou quais pacientes de endocardite foram prevenidos.
desenvolverão a endocardite infecciosa e em especial Uma análise retrospectiva18 feita nos registros
qual procedimento odontológico seria responsável.9,22,53,55 estabelecidos pela Americam Heart Association
As recomendações para a profilaxia da endocardite identificou casos de aparentes falhas da profilaxia
infecciosa são baseadas nos microorganismos que mais antibiótica questionando a efetividade dos agentes
freqüentemente causam endocardite e o tipo de antimicrobianos envolvidos nos regimes profiláticos. Estes
procedimento que gera bacteremia, amparados pela vasta resultados devem ser analisados com muita cautela pelo
literatura disponível, incluindo resultados da endocardite fato de somente 12% dos pacientes terem recebido
experimental em animais Nieves et al 43 (1997), regime conforme recomendações preconizadas pela
Overholser44 (1987) e análises retrospectivas de casos American Heart Association.
de endocardite em humanos1,5,14,20,32,36,42. As evidências que sustentam o uso da profilaxia
Assim as ocorrências de bacteremias geradas por antibiótica para pacientes de alto risco antes de
procedimentos odontológicos de risco merecem a procedimento odontológico de risco é incompleto pois,
atenção antibioticoprofilática em indivíduos de alto na prática, a profilaxia antibiótica não é freqüentemente
risco.17,24,26,34 dada a pacientes de alto risco26,58 mas há sugestão de
As bacteremias também podem ocorrer na que os benefícios da profilaxia superem os riscos e
ausência de qualquer procedimento odontológico, na custos.24
presença de focos infecciosos ou através de atos da vida O desenvolvimento de microorganismos resistentes
cotidiana como a própria mastigação.25,47,50 é uma das preocupações associadas ao uso da profilaxia
Alguns autores17,24,29 afirmam que exodontia é o antibiótica contra a endocardite infecciosa.
procedimento odontológico que mais gera bacteremia e Microbiologicamente a endocardite infecciosa pode
conseqüentemente o que tem maior probabilidade de ser causada por uma ampla variedade de
estar associado à endocardite infecciosa em pessoas de microorganismos. 1,5,9,12,13,22,32,36,42,45,51,56,60 Os
alto risco. Enquanto outros Lacassin et al34 (1995) estreptococos do grupo viridans continuam sendo
afirmam ser a raspagem dentária e o tratamento patôgenos comuns encontrados nos casos de endocardite
endodôntico os procedimentos odontológicos mais infecciosa9 mas, o perfil microbiológico desta infecção
associados à endocardite infecciosa.

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está mudando com emergência de estreptococos 3- Bombassaro, AM. Wetmore, SJ. John MA, - Clostridium
resistentes15,21,54 e a presença de patôgenos como os difficile Colitis Following Antibiotic Prophylaxis for Dental
estafilococos.60 Procedures J Can Dent Assoc 2001; 67:20-2
Evidências demonstram que pacientes
ambulatoriais recebendo doses inapropriadas de 4- Bor DH, Himmelstein DU - Endocarditis prophylaxis
medicação antibiótica são importantes reservatórios de for patients with mitral valve prolapse. A quantitative
microorganismos resistentes à droga.15,21,54 analysis. Am J Med 1984 76(4):711-7
A prescrição de antibióticos carrega o risco tanto
para o paciente individualmente, através dos efeitos 5- Buu-Hoi AY, Joundy S, Acar JF - Endocarditis caused
indesejáveis Bombassaro et al 3 (2001), como na by Capnocytophaga ochracea J CIin Microbiol 1988
comunidade, pelo fato de introduzir microorganismos May 26(5):1061-1062
mutantes ou transferir geneticamente a resistência
microbiana.15,21,28,45,54 6- Cetta F, Podlecki DC, Bell TJ - Adolescent knowledge
O risco da profilaxia antibiótica parece ser maior of bacterial endocarditis prophylaxis. J Adolesc Health
do que o risco de contrair endocardite infecciosa.4,17,24, 1993 Nov 14:540-2
Estudos clínicos randomizados controlados para
quantificar os riscos e benefícios da profilaxia antibiótica 7- Cetta F, Warnes CA - Adults with congenital heart
dificilmente seriam feitos pelo fato da necessidade de disease: patient knowledge of endocarditis
uma grande quantidade de pessoas e custos financeiros prophylaxis. Mayo Clin Proc 1995 Jan 70:50-4
altos. Alem disso, informações que relacionem riscos,
benefícios e custos da profilaxia são muito difíceis de 8- Da Silva DB, Souza IP, Cunha MC - Knowledge,
serem obtidos. attitudes and status of oral health in children at risk for
infective endocarditis. Int J Paediatr Dent 2002 Mar
12:124-31

CONCLUSÃO 9- Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A,


Ferrieri P, Gewitz MH, Shulman ST, Nouri S, Newburger
Diante dessa revisão da literatura, podemos concluir JW, Hutto C, Pallasch TJ, Gage TW, Levison ME, Peter
que: G, Zuccaro G - Prevention of bacterial endocarditis.
· As recomendações propostas pelas Recommendations by the American Heart Association.
92 sociedades médicas como a American Heart Association, Circulation 1997 Jul 1 96:1 358-66
sobre a profilaxia antibiótica, são cabíveis, devendo ser
seguidas apesar da carência de dados sobre sua 10- Daly C, Mitchell D, Grossberg D, Highfield J, Stewart
efetividade e das informações dos benefícios em relação D - Bacteraemia caused by periodontal probing. Aust
aos riscos e custos. Dent J 1997 Apr 42:2 77-80
· A parcial eficácia da profilaxia demonstrada
pela revisão da literatura sugere que a prescrição 11- Daly C, Mitchell D, Grossberg D, Highfield J, Stewart
antibiótica seja reservada a procedimentos de risco a D - Bacteremia due to periodontal probing: A clinical
pacientes de alto risco que se submetem a tratamento and microbiological investigation - J Periodontol
odontológico. 2001;72:210-214
· Considerar certos critérios na instituição de
métodos para minimizar o desenvolvimento de 12- Debelian GJ, Olsen I, Tronstad L - Systemic diseases
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resistência bacteriana a antibióticos.
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· O cuidado com a saúde bucal deve ser o
primeiro passo na prevenção da endocardite infecciosa
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