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net/rafaelneto7315/ejemplo-de-historia-clinica-41765167

HISTORIA CLINICA

Datos de identificación

Nombre
Documento de identificación
Edad
Lugar y fecha de nacimiento
Sexo
Raza
Estado civil
Dirección y teléfono de domicilio
Oficio
Escolaridad
Régimen de salud
Fuente y calidad de la fuente

Motivo de consulta “”

Enfermedad actual
Px con cuadro clínico de … días de evolución consistente en … Además, tiene historia de
(antecedentes).
A: antiguedad
L: localizacion
I: irradiación
C: caracteristicas
I: intensidad
A: atenuación o agravacion
Revisión por sistemas: Hay que poner desde hace cuanto

 General: Pérdida de peso e hiporexia.


 Cabeza: Cefalea, traumatismos.
 Ojos: perdida de la agudeza visual, diplopía,
fotofobia, epifora (lagrimeo continuo),
escozor(sensación de picor y ardor intenso).
 Oidos: Tinnitus(zumbidos), dolor, otorrea
(emisión de flujo purulento por el conducto
auditivo externo),hipoacusia.
 Nariz: Obstrucción, epistaxis (sangrado nasal),
alteración del olfato (anosmia ,hiposmia).
 Boca y garganta: hemoptisis, odinofagia, disfagia,
disfonía, gingivitis(inflamación), gingivorragia,
ulceraciones, odontalgia, caries, xerostomía(resequedad),halitosis (mal aliento),
ageusia(perdida del gusto)
 Cuello: Masas, bocio , rigidez
 Mamas: masas, galactorrea, secreciones, mastodinia (dolor) ,autoexamen, cambios en la
piel(piel de naranja)
 Cardiovascular: Dolor torácico,
palpitaciones, disnea con el ejercicio o
paroxística nocturna, ortopnea,
Claudicación, edema.
 Respiratorio: tos , expectoración,
sibilancias
 Gastrointestinal: Hiporexia, náuseas,
vómitos ,pirosis (sensación de quemadura
que sube desde el estómago hasta la
faringe),diarrea, tenesmo, estreñimiento,
hematemesis(vomito con sangre), melenas,
hematoquecia, ictericia, rectorragia, dolor
abdominal, flatulencias, prurito rectal.
 Genitourinario:dolor lumbar, poliuria
(excreción abundante de
orina),polaquiuria(aumento de la frecuencia
de micción),disuria(dificultad o dolor en la evacuación de orina), hematuria, retención,
incontinencia, tenesmo vesical, nocturia.
 Gineco-obstetrico en mujeres: dismenorrea, polimenorrea, amenorrea.
 Venéreos: enfermedades de transmisión sexual, secreciones uretrales, leucorrea , perdida
de la libido.
 Endocrinos: hirsutismo, agrandamiento de las extremidades, polifagia, polidipsia, intoleracia
al calor o el frio, diaforesis.
 Locomotor: Artralgia, debilidad, rigidez, dificultad en los movimientos, deformidades,distonía
,hipertonía, lumbago
 Neurológico: lipotimia, sincope, insomnio, vértigo,amnesia, afasia(incapacidad o la
dificultad de comunicarse mediante el habla, la escritura o la mímica y se debe a
lesiones cerebrales.), desorientacion, paresias, parestesias(Sensación o conjunto de
sensaciones anormales de cosquilleo),convulsiones,hiperestesia , hipoestesia.
 Piel y mucosas:erupciones, resequedad ,prurito,cambiso en el color,hipertricosis (exceso de
vello)

* Hirsutismo:Crecimiento de vello con patrón masculino no deseado en el rostro, el


pecho y la espalda de una mujer.

Antecedentes

• Patológicos (incluyendo hospitalizaciones pasadas)


• Quirúrgicos
-Traumaticos
• Farmacológicos
• Hábitos (alimenticios, ejercicio)
• Tóxicos (alcohol, tabaco, cigarrillo)
• Alérgicos
• Ginecológicos y obstétricos
• Inmunológicos (vacunas)
• Grupo sanguíneo y transfusiones
-Familiares
-Epidemiologicos

Examen fisico:
General:Paciente consciente ,alerta,orientado en tiempo, espaci,o y persona,cuya edad
aparente concuerda con edad cronologica,biotipo constitucional … ,con lenguaje coherente
y fluido ,fascie compuesta.
Signos vitales

Cabeza y cuello: Paciente normocéfalo, con buena implantación y distribución pilosa


.Párpados y glóbulos oculares móviles y conservados.A la inspección del cuello se observa
simetría, sin lesiones , ni hundimientos.No se perciben nodulos ,ni atrofias musuclares,no
se palpan anomalías en la glandula tiroides.

Cardiaco:
Tarjeta verdes
7.¿ Estan las personas 8.La solucion es valiosa
dispuestas a pagar? para los demas
Nosotros creemos que Si Si
Nosotros vereficaremos que Que las personas esten Si la propuesta cumple
realmente dispuesta a pagar realmente una
por esta propuesta de valor necesidad y detal forma
mediante encuentas a si seria valioso lanzarla
clientes potenciales al mercado.
Lo mediremos de tal manera Mediante encuestas a Mediante encuestas a
clientes clientes
potenciales.Estadistica. potenciales.Estadistica
.
Si nosotros tenemos la razon

Tarejtas azules
1 es valiosa la 2 pagarian por ella 3 quienes
propuesta pagarian por
ella
Lo que creiamos Solo si la Publico en general estaba Jovenes
al iniciar la poblacion es dispuesto a pagar por el
entrevista consiente del producto
problema
podria ser
realmente
valiosa.
Lo que nos En poblacion Si y solo si les dabamos a Los adultos y
dijeron joven conocer el problema. Ya que los
encontramos es un problema que no es deportistas
que el bien conocido, pero en les permite
problema, no es poblacion adulta , en estar en
lo importante y jovenes , una parte estaria contacto con
aun se explique despuesta ,otra no. el exterior.
no es tan Otra parte de
relevante .Sin los jovenes
embargo es pagarian si se
valiosa en les asegura
sentido que es que el sonido
diferente ,y no se vera tan
aparentemente interrumpido.
comoda ,
algunos les
genero
preocupacion el
hecho de que
estan
expuestos a
ruidos
externos.
En poblacion
adulta
encontramos
que si es valiosa
,ya que el
problema esta
mas presente
,ademas de que
es comoda,
liviana , segura.
Lo que No Es importante esuchar la A cada
aprendimos necesariamente opinion del publico porque poblacion se
la propuesta es son ellos quienes a a final le llega de
vlaiosa por el generan las necesidades . forma
problema que Por tanto si se pretende quediferente, es
tu como paguen por ella debe importante
vendedor ves y prepararse al publico para saber quienes
pretendes tla lanzamiento ,
seran tus
solcuionar,sino consientizar a la persona del
clientes
que hoy dia en problema. potenciales y
medio de tanta de acuerdo a
tecnologia eso hacer una
prima tambien modificacion
la estetica , del producto
comodidad y .Pero tambien
otras virtudes tener en
del producto. cuentra las
Es importante otras
apuntarle no opiniones
solo a la buscando
necesidad , sino ampliar el
tambien a los grupo de
detalles personas a las
esteticos del que impacta
producto el elemento.
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