Frênulo da língua: anatomia, avaliação e controvérsias

09/04/2014
FRÊNULO DA LÍNGUA
Roberta Martinelli
Fonoaudióloga Clínica Especialista em Motricidade Orofacial
Mestre em Ciências pela USP
Doutorando em Fonoaudiologia pela USP
FRÊNULO DA LÍNGUA
É uma pequena prega de membrana mucosa

que conecta a língua ao assoalho da boca
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ESTUDOS SOBRE O FRÊNULO DA LÍNGUA

1981 2003 2004 2010
MARCHESAN
avaliação de um
garoto de 6a 6m com
a queixa de ceceio
anterior.
avaliação de todos
os frênulos dos
pacientes que eram
encaminhados,
principalmente nos
casos de queixas de
fala
PARCERIA
2012
MARTINELLI, MARCHESAN
E COL.
• protocolo de avaliação do frênulo da língua para bebês.
Martinelli RLC, Marchesan IQ, Rodrigues AC, Berretin-Felix G. Protocolo de avaliação do frênulo da língua em
4 bebês. Rev CEFAC. 2012; 14(1):138-145
2
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PARCERIA
2013
MARTINELLI, MARCHESAN
E COL.
• protocolo de avaliação do frênulo da língua para bebês.
Martinelli RLC, Marchesan IQ, Berretin-Felix G. Protocolo de avaliação do frênulo lingual para bebês: relação
5 entre aspectos anatômicos e funcionais. Rev CEFAC. 2013; 15(3):599-610.
O MAIS IMPORTANTE...
• qualquer avaliação do frênulo da língua deve considerar

mais do que uma única característica.
• por exemplo, nós não devemos avaliar o frênulo

apenas olhando, ou esperando ver um coração na
língua, ou somente pelos movimentos da língua.
• essa é a razão do porque usar um protocolo, já que

protocolos procuram avaliar mais do que um único
aspecto.
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FRÊNULO DA LÍNGUA
Diagnosticar e diferenciar as variações anatômicas

do frênulo requer conhecimento bastante aprofundado
da anatomia da língua e do assoalho da boca, para
identificar se os achados anatômicos podem
comprometer a movimentação da língua e
consequentemente, as funções orofaciais.
ANATOMIA DA LÍNGUA E DO ASSOALHO DA BOCA

Musculatura intrínseca da língua:
produzem mudanças no formato da língua
palatoglosso:
eleva o dorso da
língua
estiloglosso:
eleva e retrai a
genioglosso: língua
abaixa a língua;
abaixa o centro da hioglosso:
língua; protrusão da abaixa a língua Osso hióide
língua
8
4
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Musculatura intrínseca da língua:
produzem mudanças no formato da língua
encurta a língua;
eleva o ápice e
as margens da
língua
achata e
alarga a
língua
estreita e
alonga a
língua;
encurta a língua; eleva os
abaixa o ápice e lados
vira-o para baixo
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5
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Correlação da anatomia com a função
 Se um frênulo restringe os
movimentos da língua, toda
a cadeia muscular fica
comprometida.
 Se um músculo está limitado

em sua função; outro
músculo tentará compensar
essa limitação.
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ALTERAÇÕES DO FRÊNULO DA
LÍNGUA...
...têm sido
muito estudadas
e comentadas...
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MUITAS DÚVIDAS...
Busca da
literatura no
mundo...
13
BUSCANDO RESPOSTAS...
The International Affiliation of

Meet in June 2010 in Toronto,
Tongue-Tie Professionals (IATP) is Canada for a three day intensive
dedicated conference discussing issues
to educating parents and relating to tongue-tie.
professionals about tongue-tie and
its proper
assessment and treatment and
furthers tongue-tie research
by launching multi-center studies
and supporting those who wish to
formulate and implement new
research.
Meet in November 2011 Meet in 2012

in Tel Aviv, Israel in Albuquerque, México
14
7
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218 artigos já classificados (1952 a 2012)

Não Sim
Nº % Nº %
Amamentação 80 36,7 133 61
Mastigação 204 93,6 14 6,4
Deglutição 186 85,3 32 14,7
Fala 114 52,3 104 47,7
Aspectos sociais 179 82,1 39 17,9
Cirurgias 62 28,4 156 71,6
O que os 1º cirurgia 71,6%

autores 2º amamentação 61%
abordam mais 3º fala 47,7%
4º aspectos sociais 17,9%
5º deglutição 14,7%
6º mastigação 6,4%
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ALTERAÇÕES DO FRÊNULO DA
LÍNGUA...
...mas têm sido um

assunto de muita
controvérsia...
16
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CONTROVÉRSIAS QUANTO À:
definição
incidência
classificação
diagnóstico
implicações
procedimentos
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DEFINIÇÃO
É uma condição congênita, onde o frênulo
lingual se encontra anormalmente espesso
e curto, diminuindo a mobilidade da língua.
Edmunds J, Miles S, Fulbrook P. Tongue-tie and breastfeeding: a review of the literature.

Breastfeeding Review, 2011;19(1):19-26
18
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DEFINIÇÃO
É uma anomalia congênita caracterizada por
um frênulo lingual curto, que resulta em
limitação do movimento da língua.
C.E. Horton, H.H. Crawford, J.E. Adamson, T.S. Ashbell, Tongue-tie, Cleft Palate J. 6 (1969) 8–23.
19
DEFINIÇÃO
É uma anomalia congênita, que ocorre quando

uma pequena porção de tecido embrionário, que
deveria ter sofrido apoptose durante o
desenvolvimento, permanece na face sublingual da
língua, restringindo seus movimentos.
Knox I.Tongue Tie and Frenotomy in the Breastfeeding Newborn

NeoReviews Vol.11 No.9 September 2010 e513
20
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Diagnóstico da língua presa por meio de ultrassom

na 22ª semana de gestação
Allen LM, Spadola AC. Prenatal detection of ankyloglossia in a 22-week fetus. J Ultrasound Med. 2013
21 Jun;32(6):1063-5
Anquiloglossia Superior
Adesão congênita da língua no palato, sendo uma anomalia muito rara, e
muitas vezes está associada com outras anomalias congênitas da região
maxilofacial e extremidades.
Kalu PU, Moss ALH. An unusual case of Ankyloglossia Superior. Wieker H, Sieg P. Ankyloglossia superior syndrome: case
The British Association of Plastic Surgeons (2004) 57, 579–581. report and review of publications. Br J Oral Maxillofac
Surg (2014) http://dx.doi.org/10.1016/j.bjoms.2014.01.012
article in press.
22
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ALTERAÇÃO DE FRÊNULO
Natureza hereditária
Incidência maior no gênero masculino
Pode estar ligado ao cromossomo X
Mutação do gene TBX22
Herança autossômica dominante e penetrância

incompleta
Klockars T. Familial ankyloglossia (tongue-tie). Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71(8):1321-4.
Klockars T, Pitkäranta A. Inheritance of ankyloglossia (tongue-tie). Clin. Genet. 2009,75 (1): 98–9.
Klockars T, Kyttänen S, Ellonen P.TBX22 and Tongue-tie. Cleft Palate Craniofac J. 2012, 49(3):378-9.
Han SH, Kim MC, Choi YS, Lim JS, Han KT. A study on the Genetic inheritance of ankyloglossia based on pedigree analysis.
Arch Plast Surg. 2012;39:329-332.
23
Herança Autossômica Dominante
 O fenótipo aparece em todas as gerações, e toda pessoa

afetada tem um genitor afetado.
 Qualquer filho de genitor afetado tem um risco de 50% de
herdar o fenótipo.
 Familiares fenotipicamente normais não transmitem o
fenótipo para seus filhos.
 Homens e Mulheres têm a mesma probabilidade de
transmitir o fenótipo aos filhos de ambos os sexos.
24
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Penetrância:
É a presença ou ausência de uma característica ou condição
clínica sabidamente determinada por um gene. Ou o
indivíduo a tem ou não tem.
Penetrância incompleta ou reduzida:

A frequência de expressão do fenótipo, entre indivíduos
obrigatoriamente portadores desses genes, é inferior a
100%.
25
Fig. 1. Patient group with a family history of ankyloglossia (n=58)
A língua presa evidenciada na segunda geração

B língua presa evidenciada na primeira geração
C a primeira geração foi omitida nos grupos A e B, com exceção de uma caso do
grupo A
A taxa de herança nos grupos B e C, entre os 58 pacientes, foi de 20,69% (95%

de intervalo de confiança).
A relevância do cromossomo X foi observada nos grupos B e C, e a variação
na expressão de genes do grupo A deve ser considerada.
Han SH, Kim MC, Choi YS, Lim JS, Han KT. A study on the Genetic inheritance of ankyloglossia based on pedigree analysis.
Arch Plast Surg. 2012;39:329-332.
26
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INCIDÊNCIA
A incidência das alterações de frênulo lingual
varia de 2,8% a 22,5%.
Parâmetros diversos de avaliação

Messner AH, Lalakea ML, Aby J, Macmahon J, Bair E. Ankyloglossia: incidence and associated feeding difficulties. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg, 2000;126(1):36-9.
Ballard JL, Auer CE, Khoury JC. Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding
dyad. Pediatrics, 2002;110(5):e63.
Hogan M, Westcott C, Griffiths M. Randomized, controlled trial of division of tongue tie in infants with feeding
problems. J Paediatr Child Health, 2005;41(5-6):246-50.
Ridgers I, McCombe K, McCombe A. A tongue-tie clinic and service. Br J Midwifery, 2009;17(4):230-33.
Edmunds J, Miles S, Fulbrook P. Tongue-tie and breastfeeding: a review of the literature. Breastfeeding Review,
2011;19(1):19-26
Martinelli RLC. Relação entre as características anatômicas do frênulo lingual e as funções de sucção e deglutição
em bebês. Dissertação de Mestrado. FOB/USP, 2013.
27
CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Inspeção visual
Clássica: forma de coração Simples

Coryllos E, Watson Genna C, Salloum AC. Congenital tongue-tie and its impact in breastfeeding. Breastfeeding:
Best for mother and baby Newsletter 2004;1-6.
28
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CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO
Inspeção visual
3 critérios para descrever a presença de alteração do
frênulo lingual em bebês:
Espessura do frênulo
A forma de “coração” da ponta da

língua ao ser protruída
A fixação na língua
Griffiths DM. Do Tongue Ties Affect Breastfeeding? J Hum Lact 2004;20(4):409-414.
29
E em bebês?????
30
15
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Ankyloglossia and effects on

breast-feeding, speech problems M.W. Chu, D.C. Bloom
Clinical Approach of
and mechanical/social issues in International Journal of
Ankyloglossia in Babies:
children Pediatric
Report of Two Cases
Otorhinolaryngology, 2009
Robson Frederico Cunha R. Karabulut, K. Sönmez, Z.
Türkyılmaz, B. Demirog˘ulları, I. 73:881–883
Janaína Zavitoski Silva
Max Douglas Faria O. Özen, B. Bag˘bancı, N. Kale
and A. C. Bas˛aklar
J Clin Pediatr Dent 32(4):
277–282, 2008 B-ENT, 2008, 4, 81-85
31
A falta de critérios padronizados para o

diagnóstico e classificação das alterações de
frênulo lingual é uma das principais críticas
da Sociedade de Pediatria Canadense.
Community Paediatrics Committee. Ankyloglossia and breastfeeding. Paediatr Child Health 2002;7(4):269-70.
32
16
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IMPLICAÇÕES
Dificuldade na amamentação (pega e dor)
Alterações na mastigação e deglutição
Alterações na fala
Restrição dos movimentos da língua
33
IMPLICAÇÕES
Berg 1990; Marmet et al 1990; Velanovich1994; Wright

1995; Kaimenyi 1998; Fernando 1998; Kotlow 1999;
Sanches-Ruiz et al 1999; Messner et al 2000; Defabianis
2000; Elias Podesta et al 2001; Ballard et al 2002; Garcia-
Pola et al 2002; Messner & Lalakea 2002; Lalakea &
Messner 2003; Marchesan 2004; Marchesan 2005;
Marchesan 2006; Hall e Renfrew, 2006; Karabulut et al
2008; Marchesan et al 2009; Suter e Bornstein 2009;
Forlenza et al 2010; Knox 2010; Merdad e Marcarenhas
2010; Miranda e Milroy 2010; Post et al 2010; Edmunds
et al 2011; Jang et al 2011; Dollberg et al 2011.
34
17
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Todos os autores são unânimes em afirmar que

a mobilidade da língua fica alterada quando
o frênulo está alterado. Porém, poucos são
aqueles que fazem a óbvia relação de que, se a
mobilidade está alterada, as funções
exercidas pela língua também estarão, em
maior ou menor grau, sendo isso dependente,
evidentemente, do grau de alteração do frênulo.
35
FRENOTOMIA X FRENECTOMIA
Pequena
intervenção Excisão do
cirúrgica frênulo,
realizada com realizada com
tesoura, com anestesia local
ou sem ou geral
anestesia
tópica
Ridgers, McCombe & McCombe 2009; The Royal Women´s Hospital, Melbourne 2006; Ballard, Auer
& Khoury 2002; Aras et al 2010; Fiorotti et al 2004; Segal et al 2007; Edmunds et al 2011.
36
18
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FRENOTOMIA
Lalakea e Messner/2002
Obladen/2010
37
FRENECTOMIA
Lalakea e Messner/2002
38
19
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A REALIDADE...
ALTERAÇÃO DO FRÊNULO LINGUAL...
Não é diagnosticada pela maioria

dos profissionais da saúde
Alguns desses profissionais acreditam

que essa alteração não é relevante
uma vez que suas consequências não
são tão severas
Messner AH,Lalakea ML. Ankyloglossia: controversies in management. Int.J.Pediatr.Otorhinolaryngol.

2000;54 (23):123–31
39
A REALIDADE...
LITERATURA PRÁTICA CLÍNICA
No recém-nascido, o frênulo Diferentes pontos de

se posiciona desde o ápice fixação na língua e no
da língua até a base do assoalho da boca
processo alveolar mandibular
• Usberti AC. Odontopediatria clínica. São Paulo: Santos;

1991;
• Walter L, Ferelle A, Issao M. Odontologia para o bebê.
São Paulo: Artes Médicas; 1996;
• Navarro NP, López M. Anquiloglossia en niños de 5 a 11
años de edad. Diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana
Estomatol. 2002;39:3-7;
• Correia MSNP. Odontopediatria na primeira infância. 3.
ed. São Paulo: Santos; 2009. p. 942
40
20
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Fixação na língua
no terço entre o terço no ápice

médio médio e o
ápice
Fixação no assoalho da boca
Visível a partir das Visível a partir da

carúnculas sublinguais crista alveolar
41
A REALIDADE...
Na medida em que ocorre o O frênulo não se modifica

crescimento ósseo, o frênulo no 1º ano de vida
migra para sua posição
central
• Navarro NP, López M. Anquiloglossia en niños de

Crianças, jovens e adultos
5 a 11 años de edad. Diagnóstico y tratamiento.
Rev Cubana Estomatol. 2002;39:3-7.
com pontos de fixação
• Correia MSNP. Odontopediatria na primeira
infância. 3. ed. São Paulo: Santos; 2009. p. 942.
diferentes, tanto na língua
como no assoalho da boca
42
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A REALIDADE...
PRÁTICA CLÍNICA
Crianças, jovens e adultos com pontos de fixação

diferentes, tanto na língua como no assoalho da boca
43
A REALIDADE...
O diagnóstico não deve ser Pesquisas recentes

feito antes de 5 anos, pois o
frênulo pode alongar ou No frênulo curto e na
sofrer ruptura espontânea anquiloglossia há fascículos
de fibras musculares
• Wright JE. Tongue-tie. J Paediatr Child Health.
estriadas esqueléticas, além
1995;31:276-8.
• Wallace AF. Tongue-tie. Lancet. 1963;2:377-8.
de alta densidade de fibras
• Wallace AF. The tongue-tie controversy. Nurs Times.
1964;60:527-28.
colágenas do tipo I
Martinelli et al, 2012
44
22
09/04/2014
As fibras colágenas do tipo I estão mais presente

em ligamentos e tendões, portanto são fibras
altamente resistentes à tração. Assim, em
frênulos de indivíduos com anquiloglossia, foi
possível identificar alta frequência de colágeno do
tipo I, que certamente conferem a essa prega
mucosa maior resistência à tração, sugerindo uma
maior dificuldade na mobilidade de língua, sendo
este um diferencial a ser considerado na
indicação da frenectomia lingual.
45 Martinelli et al, 2012
PORTANTO...
Exercícios para ALONGAMENTO do

frênulo não surtem efeito
46
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A REALIDADE...
3490 bebês examinados: Pesquisas recentes

148 com língua presa/80%
sem dificuldades de Dificuldade na
amamentação após 1 amamentação
semana
Martinelli et al, 2012
• Ricke LA, Baker NJ, Madlon-Kay DJ, et al. Newborn

tongue tie: prevalence and effect on breast-feeding. J
Am Board Fam Pract 2005;18:1–7
47
A REALIDADE...
As alterações funcionais Com o crescimento, o

tendem a diminuir com o indivíduo mastiga,
tempo e com o crescimento deglute, suga e fala,
oral porém com
ADAPTAÇÕES!
• Kummer AW. Ankyloglossia: To Clip or Not to Clip?
That's the Question. The ASHA Leader. 2005;
December 27.
48
24
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A REALIDADE...
Cça c/ problema fonoaudiológico na escola e tem “língua presa”.

P/ resolução do caso.
Pediatra
Cça sem alteração significativa de freio lingual.

Encaminho para fonoterapia.
Otorrino
49
A PERGUNTA...
É possível
identificar sinais
de alteração de
frênulo lingual em
bebês?
50
25
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PESQUISANDO A LITERATURA...
1993
Halzelbaker, A.K.The assessment tool for lingual frenulum function (ATLFF): Use in a lactation consultant
51 private practice. Pasadena, CA: Pacific Oaks College; 1993. Thesis.
Elasticidade do freio
1993 2: muito elástico
1: moderadamente elástico
0: pouca ou nenhuma elasticidade
26
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Lateralização
2: completa
1993 1: corpo da língua, mas não a ponta
0: nenhuma
Peristaltismo
1993 2: completo
1: moderado ou parcial
0: pequeno ou nenhum
27
09/04/2014
Peristaltismo
Ardran et al. A cineradiografic study of Geddes et al. Tongue movement and intra-oral
breasfeeding. Br J Radiol, 1958b;31:156-62 vacuum in breastfeeding infants. Early Human
Development, 2008;84:471-77
• A língua não faz movimentos peristálticos
55 Medela AG, Switzerland University of Western Australia
Ricke et al (2005) utilizaram o protocolo proposto

por Hazelbaker e concluíram que esse instrumento
não foi útil para identificar quais crianças com língua
presa apresentaram riscos para problemas de
amamentação.
Ricke LA, Baker NJ, Madlon-Kay DJ, et al. Newborn tongue tie: prevalence and effect on breast-feeding. J Am Board
56 Fam Pract 2005;18:1–7.
28
09/04/2014
Knox (2010) relatou que o instrumento de avaliação

para função do frênulo lingual proposto por
Hazelbaker atualmente não é muito utilizado,
possivelmente devido a sua complexidade.
57 Knox I. Tongue Tie and Frenotomy in the Breastfeeding Newborn. NeoReviews 2010; 11(9):513-9.
Suter (2012) comenta que o instrumento de

avaliação do frênulo lingual proposto por Hazelbaker
é conhecido por ter algumas limitações e uma
confiabilidade entre examinadores moderada devido a
sua subjetividade.
Suter V. Frenotomy improves breastfeeding immediately in neonates with ankyloglossia. J Pediatr. 2012
58 Jan;160(1):176-7.
29
09/04/2014
PROPONDO UM NOVO
PROTOCOLO...
Auxiliar os profissionais da saúde a

avaliar e diagnosticar as variações
anatômicas do frênulo e sua possível
interferência na amamentação,
norteando condutas eficazes e
promovendo uma prática baseada em
evidências
59
COMPROVANDO...
60
Relação entre as características anatômicas do

frênulo lingual e as funções de sucção e deglutição
em bebês
Roberta Lopes de Castro Martinelli
30
09/04/2014
TESTE DA LINGUINHA
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DO FRÊNULO LINGUAL PARA BEBÊS
“A tarefa não é tanto

ver aquilo que
ninguém viu, mas
pensar o que
ninguém ainda
pensou sobre aquilo
Arthur Schopenhauer que todo mundo vê!”
Filósofo alemão
(1788-1860)
61
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DO FRÊNULO LINGUAL

PARA BEBÊS
O protocolo está dividido em 2 partes e contem escores:
História Exame
clínica clínico
Avaliação
anatomofuncional
Avaliação da sucção
nutritiva e não nutritiva
62
31
09/04/2014

PARA BEBÊS
História
clínica
questões gerais de identificação e questões

específicas sobre antecedentes familiais e
amamentação.
63

PARA BEBÊS
Exame
clínico
Avaliação
anatomofuncional
observar aspectos gerais do frênulo, da

língua, dos lábios e do assoalho da boca.
64
32
09/04/2014

PARA BEBÊS
Exame
clínico
Avaliação da sucção
nutritiva e não nutritiva
investigar os movimentos de língua e as

funções de sucção e deglutição durante a
amamentação.
65
OS ESCORES
0 – sinal não indicativo de limitação dos

movimentos da língua e/ou que não estão
presentes em alterações do frênulo.
1 – sinal pode estar presente tanto nas
alterações do frênulo como em outras alterações
2 – sinal indicativo de limitação dos movimentos
da língua
3 – sinal característico de alteração do frênulo
lingual, limitando os movimentos da língua.
66
33
09/04/2014
HISTÓRIA CLÍNICA
67
HISTÓRIA CLÍNICA
68
34
09/04/2014
HISTÓRIA CLÍNICA
69
Total da história clínica:
Melhor resultado = 0
Pior resultado =8
Quando a soma dos itens da história clínica for

igual ou maior que 4, pode-se considerar a
interferência do frênulo nos movimentos da
língua.
AVALIAÇÃO ANATOMOFUNCIONAL
70
35
09/04/2014
71
72
36
09/04/2014
73
Total dos itens 1 a 3 da avaliação anatomofuncional:
 Melhor resultado = 0
 Pior resultado =6
Quando a soma dos itens 1,2 e 3 da avaliação

anatomofuncional for igual ou maior que 4,
pode-se considerar a interferência do frênulo nos
movimentos da língua.
74
37
09/04/2014
4. Frênulo da língua
visualizado com manobra*
*Manobra de elevação e posteriorização da língua.
75
76
38
09/04/2014
77
78
39
09/04/2014
Carúnculas sublinguais
79
80
Total da avaliação anatomofuncional

(itens 1,2,3 e 4):
 Pior resultado = 12
Quando a soma da avaliação anatomofuncional

for igual ou maior que 7, pode-se considerar a
língua.
40
09/04/2014
81
Total da avaliação anatomofuncional

(itens 1,2,3 e 4):
Quando a soma da avaliação anatomofuncional

língua.
AVALIAÇÃO DA SUCÇÃO NÃO NUTRITIVA

E NUTRITIVA
82
41
09/04/2014

E NUTRITIVA
83

E NUTRITIVA
84
42
09/04/2014
AVALIAÇÃO DA SUCÇÃO NÃO

NUTRITIVA E NUTRITIVA
85
Total da avaliação da sucção não nutritiva e

nutritiva:
Melhor resultado = 0
Pior resultado =5
Quando a soma da avaliação da sucção não

nutritiva e nutritiva for igual ou maior que 2,
EXAME CLÍNICO
86
TOTAL GERAL DA HISTÓRIA E DO EXAME

CLÍNICO (avaliação anatomofuncional e
avaliação da sucção não nutritiva e nutritiva):
Quando a soma da história e do exame clínico for

igual ou maior que 13, pode-se considerar a
língua.
43
09/04/2014
EXAME CLÍNICO
87
Quando a soma do EXAME CLÍNICO (avaliação

anatomofuncional e avaliação da sucção não
nutritiva e nutritiva) for igual ou maior que 9,
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DO FRÊNULO

LINGUAL COM ESCORES PARA BEBÊS
IMPORTÂNCIA DA FILMAGEM
- Observar detalhes que os
olhos deixaram passar;
- Poder elaborar relatórios com
imagens;
- Discutir dúvidas com outros
profissionais;
- Fazer futuras comparações;
- Dar o retorno para os pais;
MAIOR CREDIBILIDADE
AO TRABALHO!!!
88
44
09/04/2014
ANÁLISE DAS FOTOS...
1. Não é possível saber a classificação de um frênulo

apenas por uma foto a não ser que a alteração seja muito
óbvia.
2. Uma boa foto para fazer a classificação deve permitir ver

a língua desde o assoalho da boca (de preferência desde a
crista alveolar) até o ápice da língua. O ápice não deve estar
tocando em nada.
3. A foto tem que ter foco.
89
ANÁLISE DA FILMAGEM
http://www.baixaki.com.br/download/quicktime-alternative-lite.htm
90
45
09/04/2014
PAINT – para fazer os cortes
91
Powerpoint
92
46
09/04/2014
TESTE DA LINGUINHA
RELATÓRIO 1
93
94
47
09/04/2014
95
TESTE DA LINGUINHA
RELATÓRIO 2
96
48
09/04/2014
97
TESTE DA LINGUINHA
RELATÓRIO 3
98
49
09/04/2014
50
09/04/2014
CONDUTA CRITERIOSA
Não tomar atitudes precipitadas!

Não há problema algum sugerir acompanhamento, desde que os
pais sejam orientados!
101
CONDUTA CRITERIOSA
DÁ CREDIBILIDADE AO TESTE DA LINGUINHA E AJUDA

SUA DIVULGAÇÃO
102
51
09/04/2014
PADRONIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO DO FRÊNULO

LINGUAL
103
PADRONIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO DO FRÊNULO

LINGUAL
a realização de estudos epidemiológicos

PERMITE
consistentes
a comparação de dados entre regiões do

país
a comparação de dados entre países
104
52
09/04/2014
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DO FRÊNULO

LINGUAL PARA BEBÊS – TESTE DA LINGUINHA
O teste da linguinha é rápido, não dói, e identifica a

presença de “língua presa”....
ENTRETANTO...
- Avaliar bebês não é fácil;
- É necessário treinamento e habilidade do avaliador;
- O conjunto de sinais/sintomas é que leva ao diagnóstico;
- Há pontos que geram dúvidas;
- Na dúvida, não tomar atitudes precipitadas;
- A função sempre prevalece sobre a anatomia;
- Fazer o acompanhamento até ser possível fazer o
diagnóstico.
105
Quando a soma da história e do exame clínico

língua.
QUAL
A
CONDUTA
106
53
09/04/2014
CONDUTA
Orientações
Encaminhamento para cirurgia
107
INDICAÇÃO DA FRENOTOMIA
No século XVII....
...as parteiras mantinham uma

unha longa e afiada para cortar
o frênulo da língua dos recém-
nascidos quando fixados
anteriormente.
Penchey J. A general treatise of the diseases of infants and children. 1697:91-93. Reproduzido in “J Hum
108 Lact1990;6(3):134”.
54
09/04/2014
INDICAÇÃO DA FRENOTOMIA
A literatura preconiza a frenotomia...
Much Ado about Nothing: Two Millenia of

Controversy on Tongue-Tie . Michael Obladen Dr Ballard
Department of Neonatology, Charité University http://www.youtube.com/watch?v=XN-vVYd1m-o
Medicine, Berlin , Germany Neonatology
2010;97:83-9
109
Tabela 1 – Média de número de sucções e pausas

pré e pós frenotomia
Sujeitos Média do nº de Média do nº de Média das Média das
sucções pré sucções pós pausas pré pausas pós
frenotomia frenotomia frenotomia frenotomia
(segundos) (segundos)
S1 41 60,33 3,33 4,67
S2 15,33 51,67 5,67 4
S3 11 48 3 3,67
S4 24 48,33 5 4
S5 21,33 48 4,66 3,67
S6 47,33 66 5 4
S7 35 56,33 8,67 4,67
S8 16,33 66 3,33 3,33
S9 9,67 60 7,67 6
S10 12,33 56,67 5,67 3,67
S11 14,67 36,33 7 2,33
S12 5 50,33 10,33 2,67
p = 0,001* p = 0,03*
110 Marchesan, Martinelli e Gusmão, 2012 – Congresso SBFa
55
09/04/2014
PROTOCOLO DOS SINTOMAS PRÉ E PÓS

FRENOTOMIA LINGUAL EM BEBÊS
Martinelli e Marchesan
Nome do bebê: ___________________________________
Idade: ____________ Data de nascimento: ____________
Data da aplicação desse Protocolo: _________________
Aplique esse protocolo em seguida à história clínica.

Nos casos de indicação da frenotomia, reaplique o
mesmo protocolo 30 dias após o procedimento.
S= SIM N=NÃO
111
PROTOCOLO DOS SINTOMAS PRÉ E PÓS

FRENOTOMIA LINGUAL EM BEBÊS
Martinelli e Marchesan
Entrevista Pós
SOBRE A AMAMENTAÇÃO Inicial Frenotomia
O intervalo entre as mamadas é menor do que uma hora? S N S N

O bebê, entre as mamadas, dorme menos do que duas horas? S N S N
Quando o bebê está mamando, ele alterna com frequência mamar e dormir? S N S N
O bebê sempre sente cansaço para mamar (fica ofegante)? S N S N
O bebê mama um pouquinho e para bastante para descansar? S N S N
O bebê morde o mamilo durante a amamentação? S N S N
O bebê suga o bico do peito com muita força? S N S N
O bebê apresenta estalos de língua frequentemente durante a amamentação? S N S N
O bebê vai soltando o mamilo durante a amamentação? S N S N
A senhora sente dor no bico do peito durante a amamentação? S N S N
VERIFICANDO SE HÁ INCOORDENÇÃO ENTRE SUCÇÃO/DEGLUTIÇÃO/RESPIRAÇÃO
O bebê apresenta ruídos frequentemente ao engolir o leite durante a amamentação? S N S N
O bebê apresenta engasgos frequentemente durante a amamentação? S N S N

O bebê apresenta soluços frequentemente logo após a amamentação? S N S N
O bebê tosse frequentemente durante a amamentação? S N S N
O bebê regurgita com frequência logo após a amamentação? S N S N
112
56
09/04/2014
Resultados pós frenotomia

Porcentagem de ocorrência dos sintomas relatados como presentes pelas
mães dos 14 bebês, antes e depois da frenotomia lingual
Pré Pós
SOBRE A AMAMENTAÇÃO Frenotomia Frenotomia
% de sim % de sim
O intervalo entre as mamadas é menor do que uma hora? 92,85 0
O bebê, entre as mamadas, dorme menos do que duas horas? 85,71 0
Quando o bebê está mamando, ele alterna com frequência mamar e dormir? 64,28 0
O bebê sempre sente cansaço para mamar (fica ofegante)? 100 0
O bebê mama um pouquinho e pára bastante para descansar? 100 0
O bebê morde o mamilo durante a amamentação? 50 0
O bebê suga o bico do peito com muita força? 85,71 0
O bebê apresenta estalos de língua frequentemente durante a amamentação? 64,28 0
O bebê vai soltando o mamilo durante a amamentação? 71,42 0
A senhora sente dor no bico do peito durante a amamentação? 42,85 0
VERIFICANDO SE HÁ INCOORDENÇÃO ENTRE SUCÇÃO/DEGLUTIÇÃO/RESPIRAÇÃO

O bebê apresenta ruídos frequentemente ao engolir o leite durante a amamentação? 50 0
O bebê apresenta engasgos frequentemente durante a amamentação? 57,14 0
O bebê apresenta soluços frequentemente logo após a amamentação? 50 7,14
O bebê tosse frequentemente durante a amamentação? 7,14 0
O bebê regurgita com frequência logo após a amamentação? 14,28 0
Martinelli et al, 2013 113
FRENOTOMIA – complicações
as rânulas podem originar-se

dos ductos submandibulares • Hemorragia abundante no
pós-operatório imediato
• Infecção no leito cirúrgico
• Lesão das carúnculas
sublinguais
• Estenose (estreitamento) das
carúnculas e posteriormente
quadros de sialopatias
O termo rânula é derivado da crônicas
palavra latina rana, ou seja,
sapo, e descreve um inchaço
• Sinéquias (aderência de
translúcido azul no assoalho da tecido) pós-operatórias
boca que lembra o ventre de um
sapo.
114
57
09/04/2014
O teste da linguinha é realizado, oficialmente, desde

Setembro de 2011 no Município de Brotas, interior de São
Paulo.
115
LEI MUNICIPAL Nº 2.565/2012

13 de setembro de 2012
BROTAS
1ª CIDADE A
TER ESSA LEI
NO MUNDO
116
58
09/04/2014
CAMPANHA NACIONAL
Para evitar o
desmame precoce e
futuros problemas
na fala.
117
118
59
09/04/2014
http://g1.globo.com/sp/sao-carlos-regiao/noticia/2012/09/teste-
pioneiro-em-brotas-sp-ajuda-identificar-se-bebes-tem-lingua-
presa.html
http://g1.globo.com/bem-estar/videos/t/edicoes/v/teste-ajuda-a-
identificar-se-a-crianca-tem-a-lingua-presa/2121854/
http://g1.globo.com/sp/sao-carlos-regiao/noticia/2012/09/campanha-lanca-teste-da-
linguinha-pioneiro-em-brotas-sp.html
119
REPERCUSSÃO DAS AÇÕES REALIZADAS

35 Projetos de lei
12 Leis Municipais
1. Brotas/SP
2. Rio Claro/SP
3. Mineiros do Tietê/SP
4. Birigui/SP
5. Sorocaba/SP
6. Ourinhos/SP
7. Alfenas/MG
8. Osório/RS
9. Vitória/ES
10. Lins/SP
11. Bayeux/PB
12. Novo Hamburgo/RS
120
60
09/04/2014

Projetos de leis Estaduais – 9 Estados
Leis Estaduais – 2 Estados
1. Mato Grosso do Sul
2. Paraíba
121

PROJETO DE LEI FEDERAL
Projeto de lei Projeto de lei

nº 4.832/12 nº 5.146/13
11/12/2012 13/03/2013
Deputado Onofre Deputado Ricardo Izar
Agostini PSD/SC PSD/SP
122
61
09/04/2014
ESSES PROCEDIMENTOS SÃO

COBERTOS PELO SUS?
CID 10 – Malformações congênitas,

deformidades e anomalias cromossômicas
Q.38.1 – Anquiloglossia (língua presa)
Fonoaudiologia
03.01.01.004-8
Frenectomia
04.01.01.008-2
123
http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp
124
62
09/04/2014
http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-
unificada/app/sec/procedimento/exibir/0301010048/08/2013
125
http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-
unificada/app/sec/procedimento/exibir/0401010082/08/2013
126
63
09/04/2014
Piso de Atenção Básica (PAB)

Consiste em um valor mínimo de recursos financeiros destinados a investimentos
de procedimentos e ações de assistência básica, tipicamente municipal. Esses
recursos financiam:
a) consultas médicas em especialidades básicas;
b) atendimento odontológico básico;
c) atendimentos básicos por outros profissionais de nível superior e nível médio;
d) visita e atendimento ambulatorial e domiciliar do Programa de Saúde da
Família (PSF);
e) vacinação;
f) atividades educativas a grupos da comunidade;
g) assistência pré-natal e ao parto domiciliar;
h) atividades de planejamento familiar;
i) pequenas cirurgias;
j) atividades dos agentes comunitários de saúde;
k) pronto atendimento em unidade básica de saúde.
127
CONCLUINDO...
Para a avaliação do frênulo lingual em bebês é necessário

conhecimento da anatomia da língua e do assoalho da
boca, bem como das funções orofaciais.
Um único parâmetro não é suficiente para avaliar o frênulo:

função e forma são importantes, sendo que, a função
sempre prevalece.
O diagnóstico da alteração deve ser feito o mais cedo

possível para nortear condutas eficazes e evitar o desmame
precoce.
128
64
09/04/2014
NO BRASIL...
As pesquisas iniciais foram com
crianças acima de 7 anos, jovens e
adultos.
AVALIAÇÃO MAIS COMPLEXA

CONTRIBUIÇÃO IMPORTANTE PARA AVALIAÇÃO EM BEBÊS
129
Dúvidas mais frequentes dos

fonoaudiólogos sobre o frênulo
da língua
130
65
09/04/2014
QUESTÕES NORTEADORAS
1.Como identificar as alterações do frênulo da língua?

2.Como avaliar estas alterações?
3.Como medir o frênulo da língua?
4.Como classificar as alterações do frênulo da língua?
5.Como ter certeza de que o frênulo da língua está
alterado?
6.Quais são os prejuízos causados quando existir
alterações do frênulo da língua?
131
QUESTÕES NORTEADORAS
7.Os problemas de fala podem ser decorrentes das

alterações do frênulo da língua?
8.O fonoaudiólogo pode resolver as alterações do frênulo
da língua? Como?
9.O fonoaudiólogo, ou mesmo outros profissionais, podem
alongar o frênulo da língua com exercícios?
10.O que vem primeiro a fonoterapia ou a cirurgia?
11.Qual é a melhor idade para fazer a cirurgia?
12.Depois da cirurgia é necessário fazer fonoterapia?
132
66
09/04/2014
O que a literatura diz sobre

essas questões?
• Na verdade isso vai depender de quem vai responder
essas questões: seriam os médicos, os dentistas, os
fonoaudiólogos, ou outros profissionais?
• A literatura é bastante controversa sobre esse

assunto.
• Por exemplo, no Brasil, muitos médicos indicam cirurgia

para o frênulo somente quando a língua forma um
coração em sua ponta durante a protrusão.
ISSO É UM ERRO, como se pode ver a seguir!!!

133
Com relação à fala, os problemas mais citados

na literatura são:
• imprecisão articulatória;
• distorção nos fones fricativos alveolares [s] e [z], e

nos líquidos, principalmente no flape alveolar [ ]
(vibrante simples alveolar);
• mandíbula mais fechada durante a fala.
Lee et al, 1989; Mukai et al, 1993; Velanovich, 1994; Wright, 1995; Fernando, 1998; Kotlow, 1999;
Sanches-Ruiz et al, 1999; Messner et al, 2000; Elias Podesta et al, 2001; Messner & Lalakea, 2002;
Lalakea & Messner, 2003; Marchesan, 2004; Marchesan, 2006.
134
67
09/04/2014
Respondendo
as
questões...
135
Como identificar as alterações do frênulo da

língua?
• O ideal seria usando um protocolo de avaliação para

frênulo de língua.
• É necessário ter conhecimento da morfologia normal do

frênulo da língua para poder fazer a inspeção visual,
lembrando que o frênulo da língua normal é uma prega
longitudinal de membrana mucosa que conecta o
assoalho da boca, ao meio da parte inferior da língua.
136
68
09/04/2014
Como avaliar as alterações do frênulo da

língua?
• Fazendo a inspeção visual
• Testando a mobilidade isolada da língua Testando os

movimentos funcionais da língua tais como – lamber
sorvete ou limpar a cavidade oral
• Usando testes de fala, principalmente observando o

flape alveolar [ ] em todas as posições de ocorrência,
assim como o [l], o [s] e o [z]
• Avaliando a mastigação e a deglutição se necessário
137
Como avaliar as alterações do frênulo da

língua?
• Observando a posição habitual da língua no repouso

e durante a fala
• Fazendo as medidas de abertura da boca e abertura

da boca com a língua na papila
• Tirando fotos e filmando a fala, a mastigação e a

deglutição para futuras comparações
138
69
09/04/2014
O fonoaudiólogo tem como resolver as

alterações do frênulo da língua. Como?
• Não, nós não podemos resolver o problema do frênulo da

língua. Nós podemos apenas melhorar os problemas
causados pelas alterações do frênulo da língua como a
fala, a mobilidade da língua, e outras funções orofaciais.
• A alteração do frênulo da língua é um problema

mecânico e a cirurgia é muito importante.
• Devemos enviar o paciente com frênulo da língua

alterado para a cirurgia o quanto antes for possível.
139
O que vem primeiro?

A terapia ou a cirurgia?
• Na maior parte das vezes a cirurgia é o mais

indicado, mas existem exceções.
• Quando a fixação do frênulo da língua não é muito

alterada, podemos tentar primeiro a terapia durante
dois ou três meses.
• Se o problema não for resolvido com a terapia,

indicamos a cirurgia.
140
70
09/04/2014
Qual é a melhor idade para fazer a cirurgia?
• O ideal seria quando o bebê nasce.
• Quando o bebê tem problema para ser amamentado.
• Quando a fala está alterada.
• Ou quando incomoda o paciente por alguma razão.
141
Depois da cirurgia é necessário fazer terapia?
• Em geral, a terapia é indicada somente quando

existem problemas de fala.
• Em nosso protocolo, esperamos um mês após a cirurgia

para, se necessário, iniciar a terapia.
• Durante este mês, refazemos a avaliação clínica

semanalmente, além de tirar fotos e as medidas do
frênulo da língua.
• Os resultados deste acompanhamento, nos apontam a

necessidade ou não de terapia.
142
71
09/04/2014
Como ter certeza de que o frênulo da

língua está alterado?
Usando um protocolo próprio de avaliação de frênulo

da língua, que possa testar:
• a mobilidade e a posição da língua na cavidade oral;

• as medidas do frênulo da língua;
• o local da fixação, tanto no assoalho da boca como na
face inferior da língua;
• classificar o frênulo da língua e seu aspecto;
• avaliar as alterações de mastigação, deglutição e de fala.
143
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DO
FRÊNULO DA LÍNGUA
Marchesan, 2014
Anamnese Exame
específica clínico
Provas gerais
aspectos gerais da língua, do
frênulo e do assoalho da boca
Provas funcionais
funções exercidas pela língua
144
72
09/04/2014
145
146
73
09/04/2014
147
148
74
09/04/2014
149
A primeira medida
Usar um paquímetro para medir inicialmente a abertura
máxima da boca (sem interferência da língua).
• Usar como apoio para fazer esta medida, as bordas do
incisivo superior e inferior (esquerdo ou direito).
• Esta medida, em mm, será a referência a ser comparada
com a segunda medida.
Marchesan I.Q.Lingual frenulum: quantitative evaluation proposal.The international journal of orofacial myology. 2005;
31:39-48.
150
75
09/04/2014
A segunda medida
Solicitamos ao paciente que coloque a ponta da língua na
papila palatina, mantendo esta postura com a maior
abertura de boca.
Usando o paquímetro, e os mesmos pontos de apoio
usados anteriormente, medimos a abertura em mm.
Em seguida efetuamos a proporção entre as duas medidas tomadas, e
comparamos com os resultados encontrados por Marchesan (2004).
Marchesan I.Q.Lingual frenulum: quantitative evaluation proposal.The international journal of orofacial myology. 2005;
31:39-48.
151
152
76
09/04/2014
Calculando a proporção
46,00 -------100%
37,55 --------X
X = 81,63%
Resultados possíveis
• Maior ou igual a 50,1% = frênulo normal
• Menor ou igual a 50% = frênulo alterado
153
154
77
09/04/2014
155
156
78
09/04/2014
157
I – Provas Gerais
SOMAR TODOS OS RESULTADOS DAS PROVAS GERAIS
Total das provas gerais:

melhor resultado = 0
pior resultado = 8
Quando a soma das provas gerais for igual ou

maior que 3, pode-se considerar o frênulo como
alterado.
158
79
09/04/2014
159
160
80
09/04/2014
161
162
81
09/04/2014
163
164
82
09/04/2014
Posição da língua durante o repouso
165
166
83
09/04/2014
167
168
84
09/04/2014
169
II – Provas Funcionais
SOMAR TODOS OS RESULTADOS DAS PROVAS FUNCIONAIS
Total geral das provas funcionais:
melhor resultado = 0 pior = 41
•Mobilidade da língua (melhor resultado = 0 e pior resultado = 10)

•Posição da língua durante o repouso (melhor resultado = 0 e pior
resultado = 4)
•Fala (melhor resultado = 0 e pior resultado =12)
•Outros aspectos a serem observados durante a fala (melhor resultado =
0 e pior resultado =15).
Quando a soma das provas funcionais for igual ou

maior que 20, pode-se considerar a possível
interferência do frênulo da língua.
170
85
09/04/2014
QUAL A CONDUTA?
171
CONDUTA
Terapia de curta duração
Encaminhamento para cirurgia
172
86
09/04/2014
Terapia
Depende da função alterada
Após 30 dias de cirurgia?
Exercícios no pós-imediato?
Técnica cirúrgica
173
FINALIZANDO...
Para diminuir as controvérsias....

Utilizar os protocolos já publicados
Aumentar o número de pesquisas baseadas em

evidências
Maior divulgação do conhecimento adquirido
Treinar profissionais para as avaliações propostas e

já publicadas
Tornar lei federal o teste da linguinha
174
87
09/04/2014
175
176
88
09/04/2014
PARA MAMAR, FALAR E VIVER MELHOR
irene@cefac.br
robertalcm@gmail.com
177
89

Frênulo da língua: anatomia, avaliação e controvérsias

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Frênulo da língua: anatomia, avaliação e controvérsias

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09/04/2014

É uma pequena prega de membrana mucosa

ESTUDOS SOBRE O FRÊNULO DA LÍNGUA

• qualquer avaliação do frênulo da língua deve considerar

• por exemplo, nós não devemos avaliar o frênulo

• essa é a razão do porque usar um protocolo, já que

Diagnosticar e diferenciar as variações anatômicas

ANATOMIA DA LÍNGUA E DO ASSOALHO DA BOCA

ANATOMIA DA LÍNGUA E DO ASSOALHO DA BOCA

ANATOMIA DA LÍNGUA E DO ASSOALHO DA BOCA

Correlação da anatomia com a função

 Se um músculo está limitado

The International Affiliation of

Meet in November 2011 Meet in 2012

218 artigos já classificados (1952 a 2012)

O que os 1º cirurgia 71,6%

...mas têm sido um

Edmunds J, Miles S, Fulbrook P. Tongue-tie and breastfeeding: a review of the literature.

É uma anomalia congênita, que ocorre quando

Knox I.Tongue Tie and Frenotomy in the Breastfeeding Newborn

Diagnóstico da língua presa por meio de ultrassom

Incidência maior no gênero masculino

Pode estar ligado ao cromossomo X

Mutação do gene TBX22

Herança autossômica dominante e penetrância

Herança Autossômica Dominante

 O fenótipo aparece em todas as gerações, e toda pessoa

Penetrância incompleta ou reduzida:

Fig. 1. Patient group with a family history of ankyloglossia (n=58)

A língua presa evidenciada na segunda geração

A taxa de herança nos grupos B e C, entre os 58 pacientes, foi de 20,69% (95%

Parâmetros diversos de avaliação

Clássica: forma de coração Simples

A forma de “coração” da ponta da

Griffiths DM. Do Tongue Ties Affect Breastfeeding? J Hum Lact 2004;20(4):409-414.

Ankyloglossia and effects on

A falta de critérios padronizados para o

Dificuldade na amamentação (pega e dor)

Alterações na mastigação e deglutição

Restrição dos movimentos da língua

Berg 1990; Marmet et al 1990; Velanovich1994; Wright

Todos os autores são unânimes em afirmar que

ALTERAÇÃO DO FRÊNULO LINGUAL...

Não é diagnosticada pela maioria

Alguns desses profissionais acreditam

Messner AH,Lalakea ML. Ankyloglossia: controversies in management. Int.J.Pediatr.Otorhinolaryngol.

No recém-nascido, o frênulo Diferentes pontos de

• Usberti AC. Odontopediatria clínica. São Paulo: Santos;

LITERATURA PRÁTICA CLÍNICA

no terço entre o terço no ápice

Fixação no assoalho da boca

Visível a partir das Visível a partir da

Na medida em que ocorre o O frênulo não se modifica

• Navarro NP, López M. Anquiloglossia en niños de

Crianças, jovens e adultos com pontos de fixação

O diagnóstico não deve ser Pesquisas recentes

Martinelli et al, 2012

As fibras colágenas do tipo I estão mais presente

45 Martinelli et al, 2012

Exercícios para ALONGAMENTO do

3490 bebês examinados: Pesquisas recentes

• Ricke LA, Baker NJ, Madlon-Kay DJ, et al. Newborn

Idade: Data de nascimento: