RSU

RIZKY TRANSFER PASIEN INTERNAL

AMALIA
Nama : L/P No RM :
Tgl Lahir: Bangsal :
Unit RS yg dituju : _______________________ Nama petugas : _________________
Petugas Unit RS yg dihubungi : _______________________ Tanggal: _________________

(............................................) (............................................)
Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan
Alasan/Tujuan Transfer: Tanggal Transfer:________________
 Pindah rawat Jam Transfer :____________WIB
 Rujuk pemeriksaan
 Lainnya
Permintaan: Kategori Pasien Transfer:
 Dokter  Level 0
 Pasien/Keluarga  Level 1
 Lainnya  Level 2
 Level 3
Petugas pendamping:
 Dokter
 Perawat (PK I, PK II, PK III, ACLS/ATLS*)
KEADAAN PASIEN SELAMA PROSES TRANSFER
KU : G C S : _________
Tanda Vital : TD:___/___mmHg; HR____x/mnt; RR_____x/mnt; t°_____°C; SPO2:_____%
Keterangan :

KOMPLIKASI DAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN SELAMA TRANSFER

KATEGORI PASIEN TRANSFER

LEVEL KATEGORI PENDAMPING PERALATAN
Pasien yg hanya memerlukan ruang Perawat PK I Status RM pasien, hasil
Level 0 perawatan biasa Sopir Ambulance pemeriks penunjang (foto,Lab)
Form Transfer, kursi roda / TT
Kondisi pasien yg berisiko mengalami Perawat PK II Peralatan level 0
perburukan, pasien yg baru dipindahkan Sopir Ambulance Tabung oksigen dan canul
dari HCU/ICU, pasien yg akan dirawat di Standar infus
Level 1 ruang perawatan biasa dgn pengawasan Mesin suction dan pulse
dari tim perawatan khusus (HND) oksimetri
(transfer eksternal & tas
emergensi)
Pasien yg memerlukan observasi ketat atau Perawat PK III Peralatan level 1 & monitor
intervensi khusus, misalnya dapat Sopir Ambulance EKG & mesin defibrilator
Level 2
mengalami kegagalan satu sistem organ, apabila diperlukan
pasien post operasi
Pasien yg mengalami kegagalan multi Dokter Peralatan level 2 & alat bantu
organ dan memerlukan bantuan hidup Perawat PK III pernafasan
Level 3
jangka panjang ditambah dgn kebutuhan Sopir Ambulance
akan alat bantu pernafasan

Keterangan : RSU Rizky Amalia Sragen

Checklist salah satu/ beri tanda ✓ pada pilihan RM v.02.05
 RSU
RIZKY TRANSFER PASIEN EKSTERNAL
AMALIA
Nama : L/P No RM :
Tgl Lahir: Bangsal :
Unit / RS Lain yg dituju : ____________________ Nama petugas : _________________
Petugas Unit / RS Lain yg dihubungi : ____________________ Tanggal: _________________

(............................................)
Nama terang & tanda tangan (............................................)
Nama terang & tanda tangan
Alasan/Tujuan Transfer: Tanggal Transfer:________________
 Pindah rawat Jam Transfer :____________WIB
 Rujuk pemeriksaan
 Lainnya
Permintaan: Kategori Pasien Transfer:
 Dokter  Level 0
 Pasien/Keluarga  Level 1
 Lainnya  Level 2
 Level 3
Petugas pendamping: Sopir Ambulance /Pekarya
 Dokter  Sdh Pelatihan BLS
 Perawat (PK I, PK II, PK III, ACLS/ATLS*)  Belum Pelatihan BLS
KEADAAN PASIEN SELAMA PROSES TRANSFER
KU : G C S : _________
Tanda Vital : TD:___/___mmHg; HR____x/mnt; RR_____x/mnt; t°_____°C; SPO2:_____%
Keterangan :

KOMPLIKASI DAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN SELAMA TRANSFER

KATEGORI PASIEN TRANSFER

LEVEL KATEGORI PENDAMPING PERALATAN
Pasien yg hanya memerlukan ruang Perawat PK I Status RM pasien, hasil
Level 0 perawatan biasa Sopir Ambulance pemeriks penunjang (foto,Lab)
Form Transfer, kursi roda / TT
Kondisi pasien yg berisiko mengalami Perawat PK II Peralatan level 0
perburukan, pasien yg baru dipindahkan Sopir Ambulance Tabung oksigen dan canul
dari HCU/ICU, pasien yg akan dirawat di Standar infus
Level 1 ruang perawatan biasa dgn pengawasan Mesin suction dan pulse
dari tim perawatan khusus (HND) oksimetri
(transfer eksternal & tas
emergensi)
Pasien yg memerlukan observasi ketat Perawat PK III Peralatan level 1 & monitor
atau intervensi khusus, misalnya dapat Sopir Ambulance EKG & mesin defibrilator
Level 2
mengalami kegagalan satu sistem organ, apabila diperlukan
pasien post operasi
Pasien yg mengalami kegagalan multi Dokter Peralatan level 2 & alat bantu
organ dan memerlukan bantuan hidup Perawat PK III pernafasan
Level 3
jangka panjang ditambah dgn kebutuhan Sopir Ambulance
akan alat bantu pernafasan

Keterangan : RSU Rizky Amalia Sragen

Checklist salah satu/ beri tanda ✓ pada pilihan RM v.02.05