Lanjt 1 RM 10

PENGKAJIAN ULANG GIZI LANJUTAN DAN TINDAK LANJUT

RSU RIZKY AMALIA
(Petunjuk : Beri tanda ( √ ) pada kolom yang Anda anggap sesuai)
Tanggal : Pukul :
Diagnosa : Diet awal :
PENGKAJIAN DIISI OLEH PETUGAS
Antropometri  Pasien usia ≤ 13 tahun  Pasien usia > 13 tahun
Berat badan (BB) : ……….Kg. Panjang/Tinggi Badan :…………….cm Berat Badan (BB) : …………Kg, Tinggi Badan (TB) :…………..cm
BB Ideal 0-12 bulan (0.5x umur x 4) :………………………Kg Bb Ideal (TB-100) x 9 :…………..Kg
Bb Ideal 1-13 tahun (2 x umur + 8 ) :……………………….Kg %BB Ideal (BB/BB Ideal x 100%) :…………..% (normal 90%-110%)
%BB Ideal (BB/BB Idealx100%) :…….%(normal 90%-110%)
Penilaian Status Gizi : Nilai Z-skor :………………….. Penilaian status gizi : IMT (Indeks Massa Tubuh) : Kg/m2
Status Gizi : Buruk Kurang Baik Lebih Status Gizi Ibu Hamil : Kurang Baik Lebih Obesitas
Obesitas
Hasil Laboratorium 1. Kreatinin :……… (0.4-1.1 mg/dl) 5. HBA1C :………………(4,5-6,3 %) 9. TG:……………(25-150 mg/dl) 13. Lain-lain:………………..
2. Urea :… …...(10,0-50,0 6. GDP :………………(55-100 mg/dl) 10. LDL :……………(0-100 mg/dl) ……………………………
mg/dl) 7. GDPP :……………(55 – 140 mg/dl) 11. SGPT :…….(P : 0-31, L: 0-41 ……………………….….
3. BUN :………(9,8 – 20,6 8. Cholesterol :………(0-200 mg/dl) U/L)
mg/dl) 12. SGOT :…… (P : 0-32, L:0-37
4. Uric acid :……… U/L)
(L:3,40-7,00; P:2,4-5,7 mg/dl)
Fisik/Klinik o Tidak o Ada :
ada o Diare :……………………….hari/minggu/bulan o Gangguan Menelan :………….hari/minggu/bulan
o Muntah: ……………………….hari/minggu/bulan o Konstipasi :………….hari/minggu/bulan
o Mual : ……………………….hari/minggu/bulan o Gangguan Mengunyah:……….hari/minggu/bulan
o Lain-lain:……………………………………………
Kebiasaan Makan Recall Makanan Pasien
Asupan makan aktual Kebutuhan zat gizi
Energi : kkal Lemak : gram Energi : kkal Lemak : gram
Protein : gram Karbohidrat : gram Protein : gram Karbohidrat : gram
Toleransi kebutuhan zat gizi (kurang/lebih 10% dari kebutuhan zat gizi) Kategori asupan energi :
Energi : kkal Lemak : gram Kurang Baik Lebih
Protein : gram Karbohidrat : gram
Cara Pemberian : Lewat Mulut Bentuk Makanan :
Lewat Pipa Biasa Saring Cair
Lunak Sonde
Alergi Makanan :
DIAGNOSA GIZI : Problem – Etiology – Sign & Symptom

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi 1.
2.
Intervensi Makanan Cara Pemberian : Lewat Mulut Bentuk Makanan :
Lewat Pipa Biasa Saring Cair
Lunak Sonde
Implementasi o Melakukan edukasi gizi pada pasien atau keluarga
o Koordinasi dengan Perawat / Bidan untuk pencatatan asupan makanan Saran :………………………………………………………………………..
Nama
Tanda Tangan LANJUT DISEBALIKNYA
 Lanjt 2 RM 10

PENGKAJIAN ULANG GIZI LANJUTAN DAN TINDAK LANJUT

RSU RIZKY AMALIA
HASIL PENGKAJIAN HASIL PENGKAJIAN HASIL PENGKAJIAN
REKOMENDASI & REKOMENDASI & TINDAK REKOMENDASI &
TINDAK LANJUT LANJUT TINDAK LANJUT
Tanggal: Tanggal: Tanggal:
1. Perubahan status gizi 2. Perubahan status gizi 3. Perubahan status gizi
 Tidak ada perubahan  Tidak ada perubahan  Tidak ada perubahan
 Ada perubahan  Ada perubahan  Ada perubahan
 Status gizi Buruk  Status gizi Buruk  Status gizi Buruk
 Status gizi Kurang  Status gizi Kurang  Status gizi Kurang
 Status gizi Baik  Status gizi Baik  Status gizi Baik
 Status gizi Lebih  Status gizi Lebih  Status gizi Lebih
 Status gizi Obesitas  Status gizi Obesitas  Status gizi Obesitas
4. Hasil laboratorium pasien 5. Hasil laboratorium pasien 6. Hasil laboratorium pasien
yang berhubungan dengan yang berhubungan yang berhubungan
gizi : dengan gizi : dengan gizi :
 Tidak ada perubahan  Tidak ada perubahan  Tidak ada perubahan
 Ada perubahan  Ada perubahan  Ada perubahan
 Menurun  Menurun  Menurun
 Membaik dan menurun  Membaik dan menurun  Membaik dan menurun
 Membaik  Membaik  Membaik
7. Perubahan keadaan klinis 8. Perubahan keadaan klinis 9. Perubahan keadaan klinis
pasien : pasien : pasien :
 Tidak ada perubahan  Tidak ada perubahan  Tidak ada perubahan
 Ada perubahan  Ada perubahan  Ada perubahan
 Menurun  Menurun  Menurun
 Membaik  Membaik  Membaik
10.Rata-rata sisa makanan : 11.Rata-rata sisa makanan : 12.Rata-rata sisa makanan :
 Sangat baik ( < 1% )  Sangat baik ( < 1% )  Sangat baik ( < 1% )
 Baik ( 1% - 10%)  Baik ( 1% - 10%)  Baik ( 1% - 10%)
 Cukup ( 11% - 50% )  Cukup ( 11% - 50% )  Cukup ( 11% - 50% )
 Buruk ( > 50% )  Buruk ( > 50% )  Buruk ( > 50% )
13.Masalah gizi pasien 14.Masalah gizi pasien 15.Masalah gizi pasien
terhadap penyakitnya : terhadap penyakitnya : terhadap penyakitnya :
 Belum teratasi  Belum teratasi  Belum teratasi
 Sudah teratasi  Sudah teratasi  Sudah teratasi
Nama : Tanda tangan : Nama : Tanda tangan : Nama : Tanda tangan :