FUNDACIÓN AVANSALUD IPS

PAMEC
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD EN SALUD

2016
 CONTENIDO

CONTENIDO.........................................................................................................................1
1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO........................................................................2
1.1. NUESTRA MISIÓN....................................................................................................2
1.2. NUESTRA VISIÓN.....................................................................................................2
1.3. VALORES Y PRINCIPIOS CORPORATIVOS.........................................................2
1.4. POLÍTICA DE CALIDAD..........................................................................................3
1.5. OBJETIVOS DE CALIDAD.......................................................................................3
1.6. METAS DE CALIDAD...............................................................................................3
1.7. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL......................................................................4
1.8. MAPA DE PROCESOS...............................................................................................5
2. PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCIÓN EN SALUD – PAMEC...............................................................................6
2.1. MARCO NORMATIVO..............................................................................................6
2.2. MARCO CONCEPTUAL............................................................................................7
2.3. ALCANCE..................................................................................................................9
2.4. OBJETIVOS DEL PAMEC.........................................................................................9
2.5. RUTA CRÍTICA........................................................................................................10
2.6. IMPLEMENTACIÓN DEL PAMEC........................................................................10
2.6.1. AUTO-EVALUACIÓN......................................................................................10
2.6.2. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR...................................................11
2.6.3. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS....................................................................12
2.6.4. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA................................................13
2.6.5. MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS...................14
2.6.6. PLANES DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS...................15
2.6.7. EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS
SELECCIONADOS......................................................................................................15
2.6.8. EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO.........................................................19
2.6.9. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL.............................................................20
3. BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................................20
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE
LA ATENCIÓN EN SALUD – PAMEC.

1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO.

1.1. NUESTRA MISIÓN.

La Fundación Avanzar en Salud es una Institución Prestadora de Servicios de

Salud, dedicada a brindar atención en servicios médico-asistenciales y farmacéuti-
cos, que contribuyan con el mejoramiento de la calidad de vida de los usuarios
que utilicen sus servicios.

1.2. NUESTRA VISIÓN.

Para el año 2020 la Fundación Avanzar en Salud, será una IPS que generara con-
fianza en la prestación del servicio de salud a nivel departamental y nacional, gra-
cias a sus estándares de calidad, infraestructura y excelencia en su labor, brindan -
do un ambiente agradable para nuestros usuarios, personal, asociados y comuni-
dad en general.

1.3. VALORES Y PRINCIPIOS CORPORATIVOS.

 Compromiso: Es demostrar el sentido de pertenencia hacia la empresa, con

excelente servicio y cumplimiento de sus obligaciones.

 Servicio: Dar lo mejor de sí mismo para colaborarle a los demás y hacer co-
rrecta y oportunamente cada actividad.

 Respeto: Por sí mismo, por sus compañeros, usuarios y demás personas.

 Responsabilidad: Desarrollar con efectividad y compromiso las labores asig-

nadas por la empresa.

 Trabajo en equipo: Colaboración y cooperación con los demás integrantes de

la empresa para los logros y metas de la misma.
1.4. POLÍTICA DE CALIDAD.

Somos una IPS prestadora de servicios de salud de primer nivel de complejidad

tanto ambulatorio como domiciliario que logra contribuir con el mejoramiento
continuo de nuestros clientes gracias a la colaboración de nuestro grupo directivo,
personal asistencial y de apoyo competente y comprometido, que busca dar
cumplimiento a la normatividad legal vigente y alcanzar así la satisfacción de los
usuarios.

1.5. OBJETIVOS DE CALIDAD.

 Vela por el cumplimiento de los estándares establecidos respecto a la

oportunidad, accesibilidad, calidad y buen servicio en la prestación del usuario.

 Fortalece el talento humano mediante capacitaciones frecuentes con relación a

las competencias técnicas y humanas.

 Fomenta el mejoramiento continuo en los procesos y servicios que ofrece la

IPS.

 Mejora continuamente el Sistema de Gestión de la Calidad según la norma

vigente.

 Evalúa periódicamente el grado de satisfacción de los usuarios con respecto al

servicio prestado.

1.6. METAS DE CALIDAD.

Para llevar a cabo los objetivos de la organización se han trazado las siguientes
metas:

 Que al finalizar el año 2.017, los usuarios posean un grado de percepción

positiva de los servicios recibidos como mínimo del 90% entre la suma de buena y
excelente.

 Que al finalizar el año 2.017, los empleados presenten un grado de satisfacción

con la empresa y el trabajo de mínimo el 95%.

 Que al finalizar el año 2.017, se haya cumplido en un 100% con la normatividad

general Colombiana para las sociedades de derecho privado y del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
 Que al finalizar el año 2.017, se haya cumplido en un 98% en el mejoramiento
continuo de los procesos.

1.7. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL.

Gráfica 1: Organigrama Institucional.

 1.8. MAPA DE PROCESOS.

PROCESOS ESTRATÉGICOS

Direccionamiento Gestión Asamblea Gestión de

Gerencial. Médica. General. Calidad y Auditoría. SS
NN AA
EE TT
SS II
EE PROCESOS MISIONALES
SS
CC FF
II AA
Servicios Servicio de Terapia Servicio de
DD Farmacéuticos. CC
Física y Respiratoria. enfermería.
AA CC
DD II
EE Servicio de Terapia ÓÓ
Consulta Servicio Terapias
SS Fonoaudiología. Médica. NN
Ocupacional.

DD DD
EE EE
LL PROCESOS DE APOYO
LL
PP Gestión
GestiónAtención Gestión PP
Gestión
Gestión Atención
Atención Atención Gestión Selección
Selección
AA Público. Domiciliaria.
Domiciliaria. Proveedores
Proveedores yy AA
Público.
CC Compras.
Compras. CC
II II
EE Gestión EE
Gestión Gestión
Gestión Bioseguridad
Bioseguridad
NN farmacológica.
farmacológica. YY Residuos Gestión Gestión NN
Residuos Sólidos.
Sólidos. Gestión Gestión
TT Jurídica.
Jurídica. Logística.
Logística. TT
EE EE
Gestión
Gestión Sistema
Sistema de
de Gestión
Gestión
Gestión Gestión
Contable.
Contable. información.
información. Facturación.
Financiera.
Financiera. Facturación.

Gráfica 2: Mapa de Procesos Institucional.

2. PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
DE LA ATENCIÓN EN SALUD – PAMEC.

2.1. MARCO NORMATIVO.

 Resolución 1043 del 3 Abril de 2006, por la cual se establecen las condiciones
que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus
servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la
calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.

 Resolución 1445 del 8 Mayo de 2.006, por la cual se definen las funciones de la
Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones.

Anexo 1 de la Resolución 1145 del 8 Mayo de 2006, por la cual se expiden los
Manuales de Estándares del Sistema Único de Acreditación.

Anexo 2 de la Resolución 1145 del 8 Mayo de 2006: Lineamientos para el

desarrollo del proceso de otorgamiento de la Acreditación en Salud.

 Resolución 1446 del 8 Mayo de 2.006, por la cual se define el Sistema de

Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

 Resolución 2003 del 28 Mayo de 2014, por la cual se definen los

procedimientos y condiciones de inscripción de los prestadores de servicios de
salud y de habilitación de servicios de salud.

 Resolución 256 del 05 Febrero de 2016, Por la cual se dictan disposiciones en

relación con el Sistema de Información para la Calidad y se establecen los
indicadores para el monitoreo de la calidad en salud.

 Decreto 1011 del 17 Junio de 2.006 por el cual se establece el Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud y sus resoluciones reglamentarias.

 Circular 030 del 29 Octubre de 2006, Instrucciones en materia de indicadores

de calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y
seguridad en la prestación de los servicios de salud en las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud; los indicadores de calidad y los respectivos
estándares en los procesos prioritarios de atención en salud (Autoevaluación de la
red prestadora y Atención al Usuario) en las Entidades Promotoras de Salud
cualquiera sea su naturaleza jurídica y régimen de salud que administren,
incluyendo las empresas de medicina prepagada y los requerimientos de
información.

2.2. MARCO CONCEPTUAL.

 Autocontrol1. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los

procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean realizados de acuerdo
con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la
organización.

El autocontrol será posible en la medida en que la organización:

 Diseñe y Estandarice sus procesos de manera participativa.

 Realice esfuerzos permanentes para capacitar y entrenar a cada uno de sus
miembros en las tareas del día a día y en los resultados que de ellos se
esperan.
 Apodere a sus miembros para que propongan y realicen los cambios
pertinentes con miras a mejorar los procesos en los cuales participan.

 Auditoria Interna2. Consiste en una evaluación sistemática realizada en la

misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propósito
es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel
puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de
desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la totalidad de las
acciones que debe realizar la auditoria interna.

La auditoría interna actúa sobre el autocontrol y debe entenderse como el nivel

que promueve y facilita, entre otras, las siguientes acciones:

 El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados

esperados en los procesos seleccionados como prioritarios.
 La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de
calidad esperado.
 El acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y
mejoramiento de los mismos.

 Auditoria Externa3. Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente

externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los
procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria

1
Pautas auditoria mejoramiento calidad atención en salud, Pagina 34.
2
Pautas auditoria mejoramiento calidad atención en salud, Pagina 34.
3
Pautas auditoria mejoramiento calidad atención en salud, Pagina 34.
de segundo orden4. Las entidades que se comporten como compradores de
servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de
auditoría externa.

 Acciones Preventivas 5. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad,
que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la atención
de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

 Acciones de Seguimiento6. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a la
prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad.

 Acciones Coyunturales7. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y a
la prevención de su recurrencia.

 Accesibilidad8. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de

salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

 Oportunidad9. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios

que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su
salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios
en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para
gestionar el acceso a los servicios.

 Seguridad10. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos

y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de
salud o de mitigar sus consecuencias.

 Pertinencia11. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que

requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia
4
Pautas auditoria mejoramiento calidad atención en salud, Pagina 35.
5
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6
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7
Pautas auditoria mejoramiento calidad atención en salud, Pagina 37.
8
Decreto 1011 del 3 Abril de 2006, Titulo II, Artículo 3, Pagina 3.
9
Decreto 1011 del 3 Abril de 2006, Titulo II, Artículo 3, Pagina 3.
10
Decreto 1011 del 3 Abril de 2006, Titulo II, Artículo 3, Pagina 3.
11
Decreto 1011 del 3 Abril de 2006, Titulo II, Artículo 3, Pagina 3.
científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

 Continuidad12. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones

requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico.

2.3. ALCANCE.

El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad especificará y

evaluará las acciones que se realizarán en los procesos considerados como
prioritarios por la IPS e igualmente orientara hacia la detección de desviaciones de
la calidad observada frente a la calidad esperada, permitiendo construir planes de
mejoramiento que permitirá superar estas desviaciones y lograr beneficios para el
cliente interno y externo.

2.4. OBJETIVOS DEL PAMEC.

 Conocer, definir y analizar los procesos de la empresa.

 Identificar los posibles problemas de calidad de la empresa, para lo cual se

evalúa la calidad esperada versus la observada.

 Identificación de los procesos prioritarios de la organización.

 Implementar evaluación de los procesos prioritarios como aseguramiento y

mejoramiento de los resultados esperados en la atención de los usuarios.

 Elaboración de los planes de mejoramiento de los procesos prioritarios.

 Promover la participación de todos los integrantes de la IPS para fortalecer la

cultura de calidad y el autocontrol.

12
Decreto 1011 del 3 Abril de 2006, Titulo II, Artículo 3, Pagina 3.
2.5. RUTA CRÍTICA.

AUTO SELECCIÓN DE PRIORIZACIÓN DE

EVALUACIÓN PROCESO A PROCESO
MEJORAR

APRENDIZAJE DEFINICIÓN DE
ORGANIZACIONAL LA CALIDAD
ESPERADA

EVALUACIÓN DEL MEDICIÓN INICIAL

MEJORAMIENTO DEL DESEMPEÑO DE
LOS PROCESOS

PLAN DE ACCIÓN
EJECUCIÓN DEL
PARA PROCESOS
PLAN DE ACCIÓN
SELECCIONADOS

Gráfica 3: Ruta Crítica Institucional.

2.6. IMPLEMENTACIÓN DEL PAMEC.

2.6.1. AUTO-EVALUACIÓN.

La auto-evaluación consiste en un diagnostico interno general que sirve para

identificar los problemas que afecta la calidad en la empresa, estos son relevantes
por cuanto impactan en la atención al usuario.

De igual manera, se socializa la auto-evaluación a todos los integrantes de la

organización para su conocimiento y entendimiento, explicándoles cual es el
objetivo de esta.

Los resultados de esta auto-evaluación mostrarán cuales son las fortalezas,

debilidades y oportunidades de mejora que pueden tener los procesos de la
empresa.

El grupo está conformado por: La gerencia, la coordinación médica, la

coordinación financiera y la coordinación de calidad.
2.6.2. SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR.

Una vez se identificó las oportunidades de mejora durante la auto-evaluación, el

grupo conformado estableció a que procesos pertenecen esas oportunidades de
mejora.

Consecutivo
Código del

Versión
manual

Área
N° Área Nombre del Proceso

Selección de Proveedores de Medicamentos e Insumos

1 Comercial Hospitalarios P C 001 2
2 Administrativa Selección de Proveedores de Productos no comercializables P A 002 1
3 Comercial Adquisición de Medicamentos e Insumos Hospitalarios P C 003 3
Recepción de Medicamentos e insumos Hospitalarios en la
4 Asistenciales bodega principal P S 005 4
Almacenamiento de Medicamentos e insumos Hospitalarios en
5 Asistenciales bodega P S 006 5
Despacho y transporte de Medicamentos e insumos
6 Asistenciales hospitalarios P S 007 6
7 Asistenciales Recepción técnica de Medicamentos en sedes P S 008 6
8 Asistenciales Almacenamiento de Medicamentos en sedes P S 009 5
9 Asistenciales Dispensación de medicamentos por capitado en sedes P S 012 4
Control de fechas de Vencimiento, devoluciones y destrucción o
10 Asistenciales desnaturalización de medicamentos P S 013 6
11 Asistenciales Registro de temperatura, Humedad Relativa y Cadena de Frio P S 014 5
12 Administrativa Recepción de Peticiones, quejas, reclamos o sugerencias P A 015 5
13 Asistenciales Farmacovigilancia P S 016 4
Información y educación al paciente y la comunidad sobre uso
adecuado de medicamentos y deberes y derechos en el
14 Asistenciales S.G.S.S.S. P S 017 4
15 Financiera Reembolso de caja menor de la oficina principal y sedes P F 018 1
16 Administrativa Orden y limpieza en sedes y bodega P A 019 5
17 Asistenciales Referencia y contrarreferencia P S 020 2
18 Administrativa Plan de mantenimiento preventivo y correctivo de equipos P A 025 5
19 Administrativa Selección, capacitación y entrenamiento personal P A 028 2
20 Administrativa Adquisición de productos no comercializables o servicios P A 029 1
21 Asistenciales Dispensación de medicamentos de control especial P S 030 2
22 Asistenciales Almacenamiento de medicamentos de control especial P S 031 2
23 Asistenciales Manual de Bioseguridad C S 006 2
24 Asistenciales Manual de manejo de residuos hospitalarios y similares C S 007 6
Tabla 1: Lista de procesos.
Los proceso seleccionados según las oportunidades de mejora generadas en la
autoevaluación.
PROCESOS PRIORITARIOS SELECCIONADOS
Selección, capacitación y entrenamiento personal.
Referencia y contrareferencia.
Recepción de Peticiones, quejas, reclamos o sugerencias.
Información y educación al paciente y la comunidad sobre uso adecuado de medicamentos y deberes y de-
rechos en el S.G.S.S.S.
Dispensación de medicamentos por capitado en sedes.
Dispensación de medicamentos de control especial.
PAMEC.
Tabla 2: Procesos seleccionados.

2.6.3. PRIORIZACIÓN DE PROCESOS.

En esta etapa se aborda la matriz de priorización, que es una herramienta para

evaluar opciones basándose en una determinada serie de criterios explícitos que
el grupo ha decidido como importantes para tomar una decisión adecuada y
aceptable. Se propone que estos criterios sean los factores críticos de éxito de la
institución.

Los factores críticos de éxito son entendidos como aquellos aspectos que si todos
los miembros de la institución contribuyen a cumplir, permitirán el logro de los
objetivos y metas institucionales. Son aquellos aspectos o variables que, estando
bajo el control de la institución y siendo medibles en el tiempo, se requiere
controlar para el logro de los resultados esperados.

FACTORES CRÍTICOS DE ÉXITO

Sostenibilidad financiera.
Rentabilidad social.
Satisfacción del cliente externo.
Satisfacción del cliente interno.
Calidad de la atención.
Tabla 3: Factores críticos de éxito.

Igualmente se definirá la escala a emplear para identificar los procesos a priorizar

de la siguiente manera.

PARÁMETROS DE EVALUACIÓN
Bajo Impacto 1
Mediano Impacto 3
Alto Impacto 5
Tabla 4: Parámetros de evaluación.
2.6.4. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA.

Definición de la calidad esperada para la Fundación Avansalud IPS.

La Calidad Esperada, se refiere a aquellos atributos del servicio que

complementan los atributos indispensables no siempre explícitos, pero que el
cliente desea y que suelen tener un fuerte componente subjetivo, podrían
denominarse también expectativas13.

La calidad esperada se mide con estándares y para nuestro caso se ha definido

que es la calidad que logramos al cumplir a satisfacción los estándares
establecidos en el Anexo técnico de la Resolución 1445 de 2.006.

Los estándares del Anexo técnico de la Resolución 1445 de 2.006 que evaluamos
son únicamente los que miden la calidad aplicada a los servicios que prestamos o
suministramos.

2.6.4.1. Definición de los indicadores de calidad.

Los indicadores de calidad constituyen uno de los pilares fundamentales para la

mejora continua de la calidad y para una completa definición de indicadores y su
aplicación debemos tener en cuenta la siguiente ficha técnica básica de los
indicadores:

FICHA TÉCNICA – INDICADORES DE PRESTADORES DE SERVICIO DE SALUD

Nombre del Descripción puntual que lo identifica.
indicador
Forma de Antecedentes, hechos y datos que sustentan la importancia de medir el tema,
cálculo área o componente a que está enfocado el indicador.
Describe la unidad exacta a emplearse en el numerador, enunciando las
Numeración
unidades de tiempo y de espacio en la que se establece la medida.
Describe la unidad exacta a emplearse en el denominador, enunciando las
Denominador
unidades de tiempo y de espacio en la que se establece la medida.
Tipo de medida Describe la unidad de medición a emplearse.
Valor de los Define en sentido en que debe darse lectura a los resultados. Incluso puede
datos establecer las escalas de calificación de la medida.
Fuente de los Describe la fuente de donde los datos del numerador y del denominador por
datos separado, deberán ser obtenidos.
Periodicidad Establece la frecuencia o períodos que debe abarcar el indicador.
Ajuste por Define aquellos factores que pueden alterar la correcta interpretación de los
riesgo resultados o desviar la medición por factores diferentes.
Tabla 5: Ficha técnica de indicadores.

13
Norma ISO 9000:1994 e ISO 9001 / 2000.
Los indicadores de obligatorio cumplimiento en el Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad según el Sistema Único de información resolución 256 de 2016 son:

 Proporción de satisfacción global de los usuarios en la IPS.

 Proporción de usuarios que recomendaría su IPS a los familiares y amigos.

De igual forma se llevan indicadores propios de la IPS para hacer seguimiento a

las fallas de calidad detectadas en los procesos.

2.6.5. MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS.

Tiene como objetivo desarrollar un mecanismo que permita a la empresa la

medición de la calidad observada, es decir, el nivel de desempeño de los procesos
en la institución, para identificar la brecha (la diferencia entre lo esperado y lo
observado).

Como herramienta para la medición inicial del desempeño de los procesos

priorizados, la IPS utilizara la auditoria interna, la medición del desempeño y los
resultados de la autoevaluación de la resolución 1445 de 2006.

 La auditoría interna: Consiste en una herramienta sistemática realizada en la

misma IPS, cuyo propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del
autocontrol enfocada en el mejoramiento y mantenimiento de la calidad en salud
en los procesos, esta es realizada cada 6 meses por la IPS.

La IPS cuenta con dos métodos de operación para el mejoramiento continuo de la

calidad en salud que son: Autocontrol y Auditoria interna.

 Medición de los Procesos: Está relacionado con la consolidación y

verificación y seguimiento de los resultados de los indicadores de los procesos.

 Resultados de la Auto evaluación: Se refiere al seguimiento realizado a la

calificación cualitativa obtenida en el proceso de autoevaluación de la resolución
1445 de 2006, que son:

PROCESOS PRIORITARIOS SELECCIONADOS

Selección, capacitación y entrenamiento personal.
Referencia y contrareferencia.
Recepción de Peticiones, quejas, reclamos o sugerencias.
Información y educación al paciente y la comunidad sobre uso adecuado de medicamentos y deberes y
derechos en el S.G.S.S.S.
Dispensación de medicamentos por capitado en sedes.
 Dispensación de medicamentos de control especial.
PAMEC.

Los soportes utilizados en la medición inicial del desempeño en los procesos son:

 Formatos de auditoria diligenciados.

 Informes de los hallazgos encontrados.

2.6.6. PLANES DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONADOS.

El modelo del formato para la formulación de los planes fue tomado del documento
“Guías básicas para la implementación de las pautas de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención en salud” el cual se encuentra en el sitio
web del ministerio de la Protección social.

Cada formato corresponde a un plan por cada proceso prioritario. Cada plan de
acción contenido en el formato sigue la metodología 5W1H respondiendo a las
preguntas: Qué?, Quién?, Cuando?, Donde?, Para qué?, Como?, esto con el fin
de generar acciones de mejoramiento y cumplimiento durante el desarrollo del
PAMEC.

NOMBRE DEL PROCESO:

QUÉ? QUIÉN? CUÁNDO? DÓNDE? POR QUÉ? COMO?
Razones por las Determinar
Actividades que Responsabl Fecha de
Lugar de la cuales se cómo va a
se van a realizar. e de auditar inicio y
ejecución. decidió trabajar mejorar la
el proceso. terminación.
en el plan. situación.

2.6.7. EJECUCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN PARA PROCESOS SELECCIONA-

DOS.

2.6.7.1 Plan de acción para el proceso de selección, capacitación y entrenamiento

personal.

NOMBRE DEL PROCESO: PROCESO DE SELECCIÓN, CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO

PERSONAL
QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ COMO
Entrenar a los Coordinadora de Febrero Sede Garantiza el monitoreo Diseñar instrumentos
trabajadores en el Calidad. 2017 Administr de la accesibilidad al para evaluar que los
contenido de la ativa de servicio, el trabajadores comprenden
declaración de los la IPS cumplimiento de los y siguen las directrices de
derechos y deberes de derechos y los deberes declaración de los
los pacientes. de los usuarios. derechos y deberes de
los pacientes.
 Estructurar un plan de
capacitación sobre el
tema a los trabajadores.
Establecer el protocolo Coordinadora de Marzo de Sede Garantiza el Definiendo el contenido y
mediante el cual el calidad 2017 Administr cumplimiento de los la periodicidad de los
personal de la ativa de protocolos. informes a realizar.
organización sustenta la IPS Participando en los
su gestión ante los comités.
Comités Asesores.
Identificar y responder a Gerente, Febrero Sede Porque con esto se Realizar diagnóstico de la
las necesidades de los Coordinador de 2017 Administr logra la satisfacción del calidad de vida en el
clientes internos. médico y ativa de cliente interno que es trabajo.
Coordinadora la IPS uno de los objetivos Realizar análisis de
Financiera. corporativos. puestos de trabajo y
definición de escala
salarial.
Realizar evaluación de
desempeño.
Definir las Gerente, Febrero Sede Si se cuenta con Definir los conocimientos
competencias para el Coordinador de 2017 administr personal idóneo para y habilidades por cada
personal que reflejen médico y ativa. cada cargo, va a puesto de trabajo.
las expectativas del Coordinadora desarrollar mejor su Fomentar las habilidades
puesto de trabajo. Financiera. labor redundando en de liderazgo y
satisfacción del cliente administrativas.
interno y externo.
Evaluar y documentar el Gerencia y Enero - Sede Porque ello garantiza Diseñando un proceso
desempeño durante el Coordinadores de Noviembr administr una capacitación
que especifique los
período de prueba. cada área. e de 2017 ativa. adecuada del nuevo alcances de la inducción
funcionario. y los mecanismos de
evaluación de cada
cargo.
Definir responsable y
frecuencia de la
evaluación.
Evaluar y documentar el Gerencia y Noviembr Sede Porque ello garantiza Diseñando un proceso
desempeño de los coordinadores de e de 2017 administr un desempeño óptimo que especifique los
trabajadores. cada área. ativa. del empleado. alcances y los
mecanismos de
evaluación de cada
cargo.
Definir responsable y
frecuencia de la
evaluación.

2.6.7.2 Plan de acción para el proceso de dispensación de medicamentos por

capitado y control especial.

NOMBRE DEL PROCESO: DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS POR EVENTO, CAPITADO Y

CONTROL ESPECIAL
QUE QUIEN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO
Definir y documentar la Gerencia, Enero Sede Garantiza el monitoreo Evaluar la dispensación
carta de los derechos y Coordinador 2017 Administr de la accesibilidad y de los medicamentos a
deberes de los Médico, ativa cumplimiento al los usuarios por medio de
pacientes y el manual de Coordinadora de servicio de encuestas de
derechos y deberes de Calidad. dispensación de satisfacción.
los usuarios en la medicamentos
dispensación de
medicamentos.
Identificar las Comité de Enero - Sede Lograr la satisfacción Metodología para
necesidades y peticiones, quejas, Diciembr Administr del usuario acorde con identificar las
expectativas de los reclamos o e 2017 ativa los objetivos necesidades.
usuarios en la sugerencias corporativos. Definir la forma de dar la
dispensación de respuesta de las
medicamentos necesidades.
Prevenir y controlar el CEO del sistema y Enero - Sede Lograr disminuir los Capacitación y refuerzos
mal uso del manejo del coordinador de Diciembr Administr errores en la en el manejo del sistema
software de facturación y e 2017 ativa de dispensación de e implementación,
dispensación. TICS. la IPS medicamentos por el socialización y evaluación
sistema. de los mismos.

2.6.7.3 Plan de acción para el proceso prioritario de Referencia y

contrarreferencia.

NOMBRE DEL PROCESO: REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ COMO
Elaborar la guía que Profesional de la Abril de Sede Para garantizar el Mediante una revisión
defina explícitamente Salud con 2017 Administ derecho a la bibliográfica y de
los casos que deben experiencia rativa integridad de la salud estadísticas del
remitirse, a donde, por administrativa y y la vida, reduciendo desarrollo y
qué y cuándo se remite asistencial. al máximo los riesgos comportamiento de este
de acuerdo con el posibles. servicio en Colombia.
estado del paciente.
Definir el protocolo a Profesional de la Abril de Sede Para garantizar al Diseñando un
seguir por parte del Salud con 2017 Administ paciente la instrumento que resuma
médico para realizar las experiencia rativa oportunidad y los datos obligatorios a
remisiones a los administrativa y accesibilidad a los registrar sobre el
diferentes servicios asistencial servicios de paciente y su caso
diagnósticos. diagnóstico por clínico.
razones inherentes al
médico.
Definir el protocolo para Profesional de la Abril de Sede Para garantizar al Alimentando y
instruir al paciente y su Salud con 2017 Administ paciente la actualizando una base
familia al momento de experiencia rativa oportunidad y de datos que resuma los
realizar las remisiones administrativa y accesibilidad a los nombres de las IPSs,
a los diferentes asistencial servicios de exámenes que realizan,
servicios diagnósticos. diagnóstico por los horarios de atención,
razones inherentes al la preparación básica o
paciente y el requisitos a cumplir, la
cumplimiento de las dirección y el teléfono.
indicaciones.

2.6.7.4 Plan de acción para el proceso de peticiones, quejas, reclamos o

sugerencias.

NOMBRE DEL PROCESO: PROCESO DE RECEPCIÓN DE PETICIONES, QUEJAS, RECLAMOS O

SUGERENCIAS.
QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ COMO
Definir y documentar el Gerencia, Enero Sede Garantiza el monitoreo
Elaboración de la lista de
proceso de derechos y Coordinador 2017 Administr de la accesibilidad al
derechos y deberes en el
deberes de los usuarios Médico, ativa servicio, el
SGSSS.
en el SGSSS. Coordinadora de cumplimiento de los
Incorporar este código y
Calidad. derechos y los deberes
listado al proceso y
de los usuarios. realizar la socialización.
Identificar las Comité de Enero - Sede Lograr la satisfacción
Metodología para
necesidades y peticiones, quejas, Diciembr Administr del cliente externo e
identificar las
expectativas de los reclamos o e 2017 ativa internos acorde con los
necesidades.
clientes externos e sugerencias objetivos corporativos.
Definir la forma de dar la
internos. respuesta de las
necesidades.
Prevenir y controlar el Responsable Enero – Sede Lograr la satisfacción Definir las políticas de
comportamiento SGSST. diciembre Administr del cliente externo comportamiento hacia los
agresivo y de abusos de 2017 ativa de acorde con los clientes y compañeros de
los trabajadores. la IPS objetivos corporativos. trabajo.
Comité convivencia
laboral.

2.6.7.5 Plan de acción para el proceso de Información y educación al paciente y la

comunidad sobre uso adecuado de medicamentos y sobre los deberes y derechos
en el SGSSS

NOMBRE DEL PROCESO: PROCESO DE INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA

COMUNIDAD SOBRE USO ADECUADO DE MEDICAMENTOS Y SOBRE LOS DEBERES Y DERECHOS
EN EL SGSSS
QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ COMO
Definir y documentar el Gerencia, Enero Sede Garantiza el Elaboración del catálogo
manual de derechos y Coordinador 2017 Administra monitoreo de la de código de ética Médica
deberes de los usuarios Médico, Jefe de tiva de la accesibilidad al de la atención del paciente
en el SGSSS Atención IPS servicio, el y lista de derechos y
Domiciliaria, cumplimiento de los deberes en el SGSSS.
Coordinadora de derechos y los Incorporar este código y
Calidad. deberes de los listado al proceso y
usuarios. realizar la socialización.
Entrenar a los Gerencia, Febrero Sede Garantiza el Diseñar instrumentos para
trabajadores en el Coordinador 2017 Administra monitoreo de la evaluar que los
contenido de la Médico, Jefe de tiva de la accesibilidad al trabajadores comprenden
declaración de los Atención IPS servicio, el y siguen las directrices de
derechos y deberes de Domiciliaria, cumplimiento de los declaración de los
los pacientes. Coordinadora de derechos y los derechos y deberes de los
Calidad. deberes de los pacientes y/o en el código
usuarios. de ética.
Estructurar un plan de
capacitación sobre el tema
a los trabajadores.
Dar a conocer a los Gerencia, jefe de Enero - Sede Garantiza el Diseñar el contenido de
pacientes que van a ser atención Diciembr Administra monitoreo de la las carteleras informativas
atendidos sus derechos domiciliaria y e de tiva de la accesibilidad al sobre el tema en las sedes
y deberes. coordinadores de 2017 IPS servicio, el de la organización.
cada área. cumplimiento de los
derechos y los Diseñar volantes alusivos
deberes de los al tema.
usuarios.
Definir un cronograma de
charlas individuales y
grupales sobre el tema.

Realizar la actualización
del proceso para incluir
este tema.
Dar a conocer a los Gerencia, jefe de Enero - Sede Garantiza la Capacitar al personal
pacientes que van a ser atención Diciembr Administra accesibilidad y encargado de la
atendidos los servicios y domiciliaria y e de tiva de la oportunidad al dispensación de
especialmente los coordinadores de 2017 IPS servicio, de entrega medicamentos para que
medicamentos POSS. cada área. de medicamentos brinden educación a los
POSS. usuarios.
Disponer de vademécum
del POSS para consulta
de los usuarios.

2.7.7.6 Plan de acción para el comité de calidad es realizar la implementación para

obtener mejoramiento continúo en los procesos.
2.6.7.7 Plan de acción para continuar con el mejoramiento continuo del PAMEC,
es cumplir con el cronograma de los planes de mejora.

La ejecución de los planes de acción se realizaran entre enero y diciembre de

2016.

2.6.7.8 Realizar el cronograma para el cumplimiento de los planes de acción

2017.

Septiembre

Noviembre

Diciembre
Octubre
Febrero

Agosto
Marzo
Enero

Junio
Mayo

Julio
abril
PROCESOS PRIORITARIOS

Referencia y contrarreferencia
Selección, capacitación y entrenamiento
personal.
Información y educación al paciente y la co-
munidad sobre uso adecuado de medica-
mentos y deberes y derechos en el S.-
G.S.S.S.
Recepción de Peticiones, quejas, reclamos
o sugerencias
Dispensación de medicamentos por capita-
do en sedes
Dispensación de medicamentos de control
especial

2.6.8. EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO.

Para la evaluación del plan de mejoramiento continuo se tendrá en cuenta el

autocontrol y la auditoria interna.

 Autocontrol: Realizado por parte del responsable del proceso y sus integrantes
del área, este ayuda a lograr que las actividades pactadas por el plan sean
ejecutadas para un mayor ejecución de las acciones y reducir el riesgo.

 Auditoria interna: Realizada por los miembros del equipo diferentes al área
auditada, esta herramienta ayudara a realizar seguimientos y estandarización
permanente de los procesos.

Los resultados de las auditorias se llevaran a través de la medición sistemática de

los indicadores propuestos por el sistema único de información y otros por la IPS.

Se verificara igualmente mediante los formatos y las auditorías realizadas que

planes de acción se cumplieron, cuales están en desarrollo, atrasados o no
iniciados.

CUMPLIMIENTO SEMAFORIZACIÓN
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO

2.6.9. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL.

Habiendo ya alcanzado la estandarización deseado en los procesos se realizara la

documentación de los mismos, y se inicia con el entrenamiento y capacitación a
todos los empleados de la empresa sobre los resultados obtenidos para continuar
con el mejoramiento continuo de los procesos.

3. BIBLIOGRAFÍA.

 Pautas de Auditoria del Ministerio de la Protección Social 2007.

 Guías Básicas para la Implementación de la Pautas de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud 2007.

 Decreto 1011 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social.

 Resolución 1043 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social.

 Resolución 1445 del 03 de abril de 2006 del Ministerio de la Protección Social.

 Resolución 256 del 05 de febrero de 2016 del Ministerio de la Protección Social.