Maria Rudlânia Gomes Torres

Acad. Enfermagem

ROTEIRO PARA PRÁTICA

DE

SEMIOLOGIA

AESA-FENFA
Arcoverde – PE / 2009
 SUMÁRIO
1. ANAMNESE
1.1. HISTÓRIA CLÍNICA..................................................................1
1.2. Identificação.................................................................................1
1.3. Queixa Principal...........................................................................1
1.4. História da Doença Atual (HDA).................................................1
1.5. Interrogatório Sintomatológico....................................................2
1.6. Antecedentes Mórbidos Pessoais (AMP).....................................4
1.7. Antecedentes Mórbidos Familiares (AMF)..................................5
1.8. História Social e Hábitos de Vida................................................5
1.9. História Fisiológica......................................................................5
2. EXAME FÍSICO
2.1. Sinais Vitais.................................................................................7
2.2. Ectoscopia....................................................................................7
2.3. Exame da Cabeça.........................................................................8
2.4. Exame do Pescoço.......................................................................8
2.5. Exame das Mamas.......................................................................9
2.6. Exame do Aparelho Respiratório................................................9
2.7. Exame do Aparelho Cardiovascular..........................................,10
2.8. Exame do Abdome.....................................................................10
2.9. Regiões Inguinais e Crurais........................................................11
2.10. Região Lombar........................................................................ 11
2.11. Coluna Vertebral.......................................................................11
2.12. Aparelho Locomotor ou Músculo Esquelético.........................11
2.13. Genitais Externos.....................................................................12
2.14. Sistema Nervoso......................................................................12
2.15. Lesões Elementares da Pele e Anexos.....................................13
2.16. Exame Físico Geral..................................................................18
2.17. Exame Físico Especial.............................................................18
3. SINAIS VITAIS
3.1. Temperatura................................................................................21
3.2. Pulso ..........................................................................................21
3.3. Respiração..................................................................................23
3.4. Pressão Arterial..........................................................................23
4. VALORES DOS SINAIS VITAIS
4.1. Respiração..............................................................................24
4.2. Freqüência Cardíaca...............................................................24
4.3. Freqüência de Pulso...............................................................24
4.4. Temperatura...........................................................................25
4.5. Pressão Arterial......................................................................25
5. ROTEIRO DE EVOLUÇÃO
5.1. Estado Geral..........................................................................26
5.2. Nível de Consciência............................................................26
5.3. Sono e Repouso....................................................................26
5.4. Acuidades Visuais e Auditivas.............................................26
5.5. Sinais Vitais..........................................................................26
5.6. Condições Gerais..................................................................26
5.7. Venóclise..............................................................................26
5.8. Ventilação.............................................................................27
5.9. Dieta.....................................................................................27
5.10. Eliminações Fisiológicas....................................................27
5.11. Queixas...............................................................................27
5.12. Observações........................................................................27
5.13. Procedimentos Realizados..................................................27
6. MODELO DE EVOLUÇÕES
6.1. Clínica Médica.....................................................................28
6.2. Clínica Cirúrgica..................................................................28
6.3. Maternidade.........................................................................28
7. BIBLIOGRAFIA..................................................................................29
8. ANOTAÇÕES......................................................................................30
 1 2

ANAMNESE I. Queixas atuais - Evolução.

1.1. HISTÓRIA CLÍNICA 1.5. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO

1.2. IDENTIFICAÇÃO  Sintomas gerais:

 Nome I. Dor: localização e irradiação – precisa, vaga, superficial,

 Idade profunda; caráter – surda, em queimação, em pontada,
 Sexo pulsátil, em cólica, constritiva; intensidade – forte, fraca,
 Cor moderada, insuportável, duração, evolução – em episódio
único, ataques recorrentes, agudos, ocorrência diária,
 Estado civil
contínua, periódica, paroxística, rítmica, relação com
 Profissão atual e anterior
funções orgânicas – respiração, tosse, movimentação do
 Local de nascimento
tórax, deglutição, posição do paciente, esforço, ingestão de
 Residência atual e anterior alimentos, etc., fatores desencadeantes ou agravantes,
 Grau de escolaridade - instrução fatores atenuantes, manifestações concomitantes;
 Religião II. Febre: início – súbito ou gradual, intensidade – leve,
moderada, alta, duração, modo de evolução – contínua,
1.3. QUEIXA PRINCIPAL (QP) irregular ou séptica, remitente, intermitente, recurrente ou
ondulante, término – em crise ou em lise, período do dia em
 Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s) que costuma acometer;
com seus próprios termos e há quanto tempo. III. Edema: localização, intensidade - + a ++++, distribuição,
evolução – ascendente ou descendente, sensibilidade,
consistência, elasticidade, alterações da pele circunjacente,
1.4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
período do dia em que se agrava, qualidade – migratório,
adição;
A. Determine o sintoma-guia; IV. Icterícia - fazer diagnóstico diferencial entre icterícia e
B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da hipercarotenemia;
internação; modo de início gradativo ou brusco; V. Cefaléia: localização, duração e evolução, período do dia
C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos em que costuma acometer, fatores desencadeantes e
assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de agravantes, manifestações clínicas associadas;
dissemelhança – analogia com alguma sensação já experimentada pelo VI. Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia;
paciente; Tratamentos efetuados e resultados; VII. Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz,
D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou fenômenos que acompanham, expectoração – quantidade
simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, ,cor, odor, consistência e viscosidade, composição
alimentação, posições, gestação, drogas, etc.; (mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptóica);
E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista: VIII. Palpitações: n.º, início, duração, término, ritmo e condições
de aparecimento e desaparecimento;
I. Sintomas apresentados; IX. Cianose: generalizado ou localizado, central, periférico ou
II. Concatenamento com os períodos de curso da doença; misto, intensidade; observam-se os lábios, a ponta do nariz,
III. Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho a região malar, o lóbulo das orelhas, a língua, o palato, a
comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que faringe e as extremidades das mãos e dos pés; etc.
provocou(aram) o(s) sintoma(s); X. Prurido: presença ou ausência, evolução contínua ou por
IV. Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - surtos, intensidade - se diurno ou noturno.
quantidade de Kg perdidos/tempo;
V. Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite,
deambulação, postura, defecação, micção, etc.;
 3
 Refere ainda - relatar sintomas que não têm relação com a doença atual
mas coexistem.
 Nega - relatar sintomas que deveriam estar associados mas não estão.
 Perguntar se ainda há algo que o paciente queira dizer.
 Observação: Interrogatório dos diferentes aparelhos – Principais
sintomas:
I. Crânio, Face e Pescoço – dor, alterações dos cabelos e pêlos, alterações
dos movimentos, alterações do pescoço (dor, tumorações, movimentos e
pulsações anormais, etc.);
II. Aparelho Ocular – dor ocular, cefaléia, vertigem ocular, distúrbios da
visão, fotofobia, diplopia, hemianopsia, sensação de corpo estranho,
ardência, lacrimejamento, nistagmo, escotomas, etc.;
III. Aparelho Auditivo - inflamações, dor, traumatismos, lesões da pele,
cerume, otorréia; zoada, zumbido ou tinido; hipoacusia, otorragia,
vertigem;
IV. Nariz e Cavidades Paranasais - alterações da olfação normal, dor;
rinorréia (aquoso, purulento, sanguinolento) e obstrução nasal; espirro e
epistaxes;
V. Cavidade Bucal e Anexos - dor, disfagia, inflamações, tumores, gânglios
submandibulares e cervicais;
VI. Aparelho Respiratório - dor, dispnéia, tosse, expectoração; alterações da
forma do tórax, hemoptise, vômica, chieira, cornagem, etc.;
VII. Aparelho Cardiovascular - dor precordial (pericardites, angina, IAM,
aórtica, psicogênica); palpitações, dispnéia, edema, cianose, alterações
psiconeurológicas, palidez e sudorese;
VIII. Aparelho Digestivo – Alterações do apetite (bulemia ou polifagia,
anorexia ou inapetência, perversão do apetite), alterações de forma e
volume, sialorréia, tosse, halitose, disfagia, odinofagia, pirose,
regurgitação, soluço, eructação, náuseas e vômitos, hematêmese;
diarréia, disenteria, constipação;
IX. Aparelho Renal e Urinário - edema, dor renal, disúria, febre e calafrio;
poliúria, oligúria, anúria, hematúria, piúria, incontinência, hesitação;
X. Aparelho Genital Feminino - ciclo menstrual e seus distúrbios –
menorragias, amenorréia, metrorragia, dismenorréia, polimenorréia,
oligomenorréia, etc.; corrimento e prurido; tensão pré-menstrual,
disfunções sexuais (erotismo, orgasmo, dispareunia, frigidez e
vaginismo);
XI. Aparelho Genital Masculino – distúrbios miccionais, dor (testicular,
perineal, lombossacra), priapismo, hemospermia, corrimento uretral,
disfunções sexuais (impotência, ejaculação precoce, etc.);
XII. Sistema Ósteo-articular e muscular – dor, rigidez pós-repouso, sinais
inflamatórios, crepitação articular, manifestações sistêmicas (febre,
astenia, anorexia, perda de peso), atrofia muscular, miotonias, tetania,
cãibras;
XIII. Sistema Hemolinfopoiético – hemorragias (petéquias, equimoses, 4
hematomas), adenomegalias, febre, esplenomegalia;
XIV. Sistema Endócrino – alterações do desenvolvimento físico (nanismo,
gigantismo, acromegalia) e sexual (puberdade precoce/atrasada,
galactorréia), hipertireoidismo (sudorese, sensibilidade ao calor,
perda de peso, taquicardia, tremor, irritabilidade, insônia, astenia,
diarréia, exoftalmia), e hipotireoidismo (hipersensibilidade ao frio,
diminuição da sudorese, aumento de peso, obstipação intestinal,
cansaço fácil, apatia, sonolência, alterações menstruais,
ginecomastia, pele seca, rouquidão, bradicardia);
XV. Sistema Nervoso: distúrbios da motricidade involuntária e da
sensibilidade - hipogeusia ou ageusia, hiperestesia, hipoestesia,
anestesia, paralisias, hiperalgesia e parestesia; distúrbios da olfação
- hiposmia ou anosmia; distúrbios da audição - hiper ou hipoacusia
ou acusia; distúrbios da visão - amaurose, diplopia, ambliopia,
hemianopsia; equilíbrio - tontura, vertigem, síncope, lipotímia;
estado de consciência - ausência, amnésia, confusão, torpor,
agitação psicomotora, sonolência e coma; motricidade involuntária -
coréicos, atetósicos, tremores, mioclonias, tiques, espasmos,
convulsões clônicas e tônicas, cãibras; distúrbios esfincterianos -
bexiga neurogênica, incontinência fecal; distúrbios do sono -
insônia, sonilóquio, sonanbulismo, etc.; distúrbios das funções
cerebrais superiores – disfonia, disartria, dislalia, disritmolalia,
dislexia, disgrafia, afasia, distúrbios das gnosias, distúrbios das
praxias;
XVI. Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação – autopsiquíca,
tempo e espaço; pensamento, memória, inteligência, sensopercepção,
vontade, psicomotricidade, afetividade;
1.6. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS (AMP)
A. Estado habitual de saúde;
B. Doenças de infância - amigdalites, doenças reumáticas, etc. e/ou da
idade adulta e suas complicações (médicas, obstétricas, cirúrgicas,
psiquiátricas – ver adiante);
C. Infecções, infestações, doenças degenerativas e outras, clinicamente
importantes;
D. Alergias – asma, eczemas, urticária, medicamentosas e alimentares,
etc.;
E. Imunizações – varíola, hepatite B, tétano, febre amarela,
poliomielite, difteria, tuberculose;
 F. Intervenções cirúrgicas – tipo, época, transfusões, complicações e 1.9. HISTÓRIA FISIOLÓGICA
resultados;
G. Traumatismos – fraturas, TCE, outros; época e conseqüências; A. Condições de nascimento e desenvolvimento - parto eutócico,
H. Medicamentos – corticoesteróides, anticoagulantes, insulina, sulfa, 5 distócico, fórceps, outros acidentes; início da marcha, fala e
diuréticos, digitálicos, antibióticos, anticoncepcionais, psicotrópicos, dentição; aproveitamento escolar; 6
hipotensores, hipnóicos, etc.; duração do tratamento, motivo e B. Aparecimento da puberdade;
complicações;
C. Menstruação, menarca - freqüência e regularidade do ciclo
I. Doenças venéreas – gonorréia, sífilis, cancro, condiloma, menstrual; quantidade do fluxo e alterações;
linfogranuloma, herpes, etc.;
D. Época do climatério;
J. Problemas obstétricos – abortos, prematuros, etc.; E. Atividade sexual - n.º de parceiros, n.º de relações/tempo, frigidez,
K. Doenças psíquicas – aparecimento, evolução e tratamentos. impotência;
F. Gestações - n.º, evolução, complicações;
G. Partos - n.º, normais e distócicos;
H. Aborto - n.º e tipo – ovular, embrionário, fetal, espontâneos,
1.7. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES (AMF) provocado, acidentes e complicações.

 Relatar sobre pais, irmãos, cônjuges, filhos ou outros parentes, ou

vizinhos, que tenham problema de importância.
 Estado habitual de saúde, causas de morte, idade ao falecer, doenças
hereditárias, familiares e infecto-contagiosas.

1.8. HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS DE VIDA

A. Situação sócio-econômica – alta, média alta, média baixa, baixa, pobreza

absoluta;
B. Estrutura familiar – equilibrada, brigas freqüentes, desestruturada;
C. Grau de sociabilidade - divertimentos e atividades sociais;
D. Condições de habitação (moradia) - água encanada, energia elétrica,
esgoto sanitário e coleta de lixo;
E. Dieta habitual (hábitos de alimentação) - alimentação quantitativa e
qualitativamente equilibrada; déficit calórico global; insuficiente
consumo protéico; alimentação a base de carboidratos/ com alto teor
lipídico/ exclusivamente vegetariana/ láctea exclusiva; etc;
F. Hábitos de higiene;
G. Sono - n.º de horas por dia;
H. Tipo de trabalho - ocupação atual;
I. Tabagista - n.º de cigarros por dia; início e quando parou;
J. Promiscuidade sexual, homossexualismo e uso de preservativos;
K. Etilismo - n.º de doses, tipo de bebida, início e quando parou;
L. Uso de drogas tóxicas.

7 configuração,
EXAME FÍSICO
2.1. SINAIS VITAIS
I. Pressão Arterial (PA) - posição do paciente no leito, membro em
foi aferido (mmHg);
II. Pulso - a princípio apenas em um dos pulsos; relatar qual braço
(bpm);
III. Temperatura - bucal, axilar e anal (°C);
IV. Freqüência respiratória - incursões /min (ipm).
2.2. ECTOSCOPIA
A. Estado geral - ótimo, bom, regular, ruim, péssimo;
B. Peso, altura, biotipo, cianose de extremidades, icterícia, taquidispnéia,
sudorese, emagrecimento - paciente eupnéico, anictérico, acianótico,
sudoréico, normolíneo, emagrecido, etc..;
C. Nível de consciência: perceptividade, reatividade, reflexos, deglutição -
paciente orientado halo e autopsiquicamente;
D. Fala e linguagem - diafonia ou afonia; dislalia; disartria; disfasia;
disgrafia e dislexia;
E. Estado de hidratação - alteração abrupta de peso, alterações de
pele(elasticidade, umidade e turgor), alterações de mucosa quanto à
umidade, fontanela (crianças), alterações oculares, estado geral;
F. Estado de nutrição - peso, musculatura, panículo adiposo,
desenvolvimento físico, estado geral, pele, pêlos e olhos;
G. Desenvolvimento físico - normal, hiper, hipo-, hábito grácil,
infantilismo;
H. Fascies - atípica ou característica - hipocrática, renal, leonina,
adenoidiana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica,
cushingóide, mongolóide, depressiva, pseudobulbar, da paralisia facial
periférica, miastênica, do deficiente mental, etílica, esclerodérmica;
I. Atitude e decúbito preferidos: no leito – ativa ou indiferente, passiva; na
posição ereta – antálgica, parkinsoniana, hemiplégica, cerebelosa,
paralisia muscular progressiva, etc.;
J. Mucosas - ferimentos visíveis ou não, coloração, estado de hidratação;
K. Tegumento - ver Anamnese em Dermatologia:
o Pele: coloração, integridade, umidade, textura, espessura,
temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade -
táctil, térmica e dolorosa, lesões elementares;
o Fâneros: cabelos - implantação, distribuição, quantidade,
coloração, brilho, espessura, consistência; unhas - forma e
implantação, espessura, superfície,
consistência, brilho e coloração, pêlos - espessura, brilho, 8
consistência, comprimento, distribuição, quantidade;
o Tecido celular subcutâneo (TCS) - distribuição, quantidade;
A. Movimentos involuntários e hipercinesias - tremores, mov. coréicos
(coréia), mov. atetósicos (atetose), hemibalismo, mioclonias,
mioquinias, asterix (flapping), tiques, convulsões, tetania,
fasciculações, etc.;
B. Deformidades grosseiras;
C. Marcha e postura na posição de pé - normal; helicópode, ceifante ou
hemiplégica; cerebelosa, atáxica ou tabética, vestibular, anserina,
parkinsoniana, pseudobulbar, escarvante, claudicante, em tesoura
ou espástica, etc.;
D. Edema e enfisema subcutâneo;
E. Adenomegalias: tamanho ou volume, e simetria – comparar com
objetos do cotidiano; consistência e coalescência – duro, mole,
pétreo; localização – em cadeias ganglionares cervicais,
submandibulares, submentonianas, retroauriculares, occipitais, infra
e supraclaviculares, axilares, inguinais, etc.; sensibilidade;
alterações da pele circunjacente – fístulas, retrações, sinais
flogísticos, ulcerações, etc.;
2.3. EXAME DA CABEÇA
A. Crânio - forma, volume, postura, movimentos involuntários,
amolecimentos, tumefações, abaulamentos, deformações;
B. Couro cabeludo - sensibilidade, temperatura, mudança de
coloração, tumores, feridas, cicatrizes, tumefações;
C. Face - pele, simetria, deformações, sensibilidade;
D. Olhos: sobrancelhas, arcos superciliares, pálpebras, cílios, fenda
palpebral, aparelho lacrimal, globos oculares - conjuntivas,
escleróticas, córnea, íris e pupilas (discorias, ectopias, anisocoria,
midríase, miose, etc.), tensão ocular, acuidade visual - reflexos
oculomotores direto, consensual e de acomodação ( ver exame do
sistema nervoso);
E. Nariz e cavidades para-nasais - tamanho, forma, cor, aspecto do
vestíbulo, secreções, sensibilidade;
 F. Orelha e pavilhão auricular;  Sibilos
G. Boca - integridade, umidade, coloração, dentição, gengivas, língua  Estridor
(posição, integridade, umidade, textura, coloração, papilas, o Descontínuos ou úmidos:
movimentação), lábios, fenda labial, palato duro, palato mole, rafe  Crepitantes ou finos
palatina, amígdalas e úvula;  Subcrepitantes, grossos ou bolhosos:

2.4. EXAME DO PESCOÇO * Pequena intensidade

 Examinar: tireóide - inspeção, palpação e ausculta, laringe - mobilidade * Média intensidade

da traquéia, carótidas - palpação e ausculta, pontos dolorosos, turgênscia 9
jugular patológica - ondas de pulso venoso (exame do ap. * Baixa intensidade 10
cardiovascular), coluna cervical, musculatura, postura, movimentação,
batimentos ectópicos, volume, forma, simetria, tumores; 2.7. EXAME DO APARELHO CARDIOVASCULAR:

2.5. EXAME DAS MAMAS

 Homens - presença ou ausência de ginecomastia
 Mulheres – inspeção: número, simetria, conformação, presença ou
ausência de nodulações – localização nos quadrantes, tamanho ou
volume, sensibilidade, mobilidade, sinais flogísticos, presença de
secreções (descarga mamilar); observar ainda pele, mamilo (retração) e
aréola.
2.6. EXAME DO APARELHO RESPIRATÓRIO
 Inspeção Estática:
 Forma do tórax, parede - abaulamentos e retrações, pontos dolorosos,
cicatrizes, lesões dermatológicas clinicamente importantes;
 Inspeção Dinâmica:
 Freqüência respiratória, ritmicidade e amplitude, tipo de respiração -
torácica, abdominal, tóraco-abdominal com ou sem predomínio de,
tiragens - IC, SC, Epig, expansibilidade.
 Palpação:
 Expansibilidade, elasticidade e FTV - ápice e bases pulmonares;
 Percussão:
 Som claro atimpânico ou pulmonar, som maciço, som submaciço e som
timpânico;
 Ausculta:
 Murmúrio vesicular, respiração brônquica, respiração traqueal, murmúrio
broncovesicular, ruídos adventícios e ressonância vocal - broncofonia,
pecterilóquia fônica e afônica, atrito pleural, sopros – brônquico, tubário,
pleurítico, cavernoso, anfórico, metálico;
 Observação.: Ruídos adventícios – Classificação:
o Contínuos ou secos:
 Roncos
 Ectoscopia do paciente cardíaco
 Baqueteamento digital, pulsações anormais no tórax, abaulamentos,
retrações, cianose - central, periférica ou mista, atitude e
posicionamento do paciente no leito, estado de nutrição, edema -
periférico ou generalizado, uso de oxigênio – O2 dependente, pressão
arterial deitado, sentado e em pé;
 Vasos:
o Veias - turgênscia jugular, ondas de pulso venoso, varizes;
o Artérias - pulso arterial, tensão da parede vascular,
amplitude, freqüência, ritmo, simetria ou sincronismo
(carotídeo, radial, inguinal, poplíteo, pedioso e tipos
anormais;
 Precórdio: Palpação do Ictus Cordis
o Localização ou sede - visível e palpável em nível da linha
hemiclavicular esquerda na altura do 5º espaço intercostal
(5º EIC);
o Mobilidade - móvel ou fixo;
o Forma e extensão - globoso ou puntiforme - em polpas
digitais;
o Intensidade - forte, fraco ou propulsivo;
o Bulhas palpáveis - focos de ausculta (mitral, tricúspide,
aórtico, pulmonar, aórtico acessório);
o Frêmito e rastejo sistólico;
 Observação.: a inspeção do precórdio é realizada durante a
ectoscopia do paciente cardíaco.
 Precórdio: Ausculta
 Ritmo e freqüência - ritmo cardíaco regular em 2T/ irregular em
galope/ em extrasistolia/ em fibrilação atrial;
 Ruídos cardíacos - intensidade (bulhas normo-, hipo- ou
hiperfonéticas e em que foco);
  Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2, sopros - sistólico ou diastólico, 2.11. COLUNA VERTEBRAL
ejeção ou regurgitação; holo, proto, meso ou tele; mecanismo de
produção - insuficiência ou estenose; localização, irradiação - pescoço,  Inspeção:
axila epigástrio e intensidade em cruzes - + a ++++++, ruídos  Inspeção da face anterior e posterior do corpo em pé, inspeção
pericárdicos; durante a marcha;
 Verificação da postura normal e de posturas viciosas – cifose,
2.8. EXAME DO ABDOME escoliose, lordose;
 Exploração dos movimentos da cabeça e do tronco, inspeção da
 Inspeção: mobilidade da coluna vertebral;
 Forma - globoso, piriforme, em avental, batráquio, volume - ascites de  Inspeção da bacia em posição estática e durante a marcha;
G, M e P volume, pele, TCS, presença ou ausência de cicatrizes  Palpação:
cirúrgicas, cicatriz umbilical - localização, forma, circulação colateral -  Pontos dolorosos à palpação e percussão;
11
tipo: porta, cava sup., cava inf., porto-cava, abaulamentos respiratórios,
movimentos peristálticos - peristaltismo de luta; 2.12. APARELHO LOCOMOTOR OU MÚSCULO-ESQUELÉTICO 12

 Palpação:  Inspeção – forma e dimensões, palpação e movimentos ativos e

passivos dos membros superiores e inferiores – abdução, adução,
 Superficial: parede abdominal - confirmação de achados da inspeção, flexão, extensão, rotação, movimentos dos ombros em suas 3
sensibilidade, tensão abdominal, presença de herniações ou diastase dos articulações, eversão e inversão (mmii);
retos;
 Profunda: conteúdo abdominal em geral, sensibilidade - manobras para 2.13. GENITAIS EXTERNOS
provocar dor, órgãos palpáveis e suas características, massas tumorais –
sede, forma, limites, superfície e consistência, sensibilidade, mobilidade,  Masculino:
relação com órgãos vizinhos;
 Inspeção e palpação do pênis – corpo, prepúcio, meato urinário,
 Percussão: sulco bálano-prepucial e glande, uretra, lesões venéreas; Inspeção e
 Timpanismo: macicez na área hepática, sinal do piparote (ascite), espaço palpação do períneo e da bolsa escrotal – testículos, epidídimo,
de Traube, macicez variável ou de decúbito; cordões espermáticos, veias varicosas;
 Ausculta:  Feminino:
 Sopros (S. de Cruivillier-Bourgarten), ruídos hidroaéreos;  Inspeção e palpação – irritação da vulva por coçagem, hiperemia
com hiperqueratose, hipertrofia dos pequenos lábios, úlceras,
2.9. REGIÕES INGUINAIS E CRURAIS edema, tumores, malformações, hímem, períneo, corrimento vaginal,
uretra, glândulas vulvovaginais, exploração dos gânglios inguinais e
 Tumorações – forma, consistência, volume e sensibilidade, tumefações, crurais;
adenomegalias, hérnias.
2.14. SISTEMA NERVOSO
2.10. REGIÃO LOMBAR
 Estado mental, fascies e atitudes;
 Inspeção:  Escala de Glasgow:
 Abaulamentos, sinais de inflamação
 Palpação:
 Hérnias, sensibilidade, pontos dolorosos
 Percussão: ABERTURA MELHOR RESPOSTA MELHOR RESPOSTA
 Dor à punho-percussão OCULAR VERBAL MOTORA
 intensidade da voz natural, voz cochichada, atrito das polpas
digitais próximas ao ouvido, provas de Rinnie e de Weber;
6 Ao comando verbal  Glossofaríngeo - IX par e Vago - X par: inervação de órgãos viscerais
torácicos e abdominais – lesão unilateral = desvio do véu palatino
para o lado normal, desvio da parede posterior da faringe para o
5 Orientada Localiza o lado normal (sinal da cortina), disfagia com refluxo de líquidos pelo
estímulo nariz e diminuição ou abolição do reflexo do véu palatino;
 Acessório - XI par: motilidade do trapézio e do
esternocleidomastóideo;
4 Espontânea Desorientada ou confusa Flexão normal
 Hipoglosso - XII par: motilidade da língua;
 Exame da função motora:
3 Ao comando Inapropriada Flexão anormal  Motilidade voluntária, movimentos ativos, movimentos sucessivos e
À Dor alternados dos pés e mãos (disdiadocinesias), força muscular, provas
verbal (Descerebração)
de Barré e Miganzzini; coordenação motora – provas: index® nariz
e calcanhar® joelho; motilidade automática – marcha; motilidade
2 À dor Incompreensível Extensão involuntária – hipercinesias (movimentos involuntários), reflexos
Descorticação) superficiais – abdominais, cremasterianos, plantares, profundos –
estilo-radial, cúbito-pronador, bicipital, tricipital, patelar e aquileo,
e patológicos – Babinsk e sucedâneos; tônus muscular; equilíbrio –
1 Sem resposta Sem resposta Sem resposta sinal de Romberg;
 Exame da função sensitiva: sensibilidade superficial – táctil, térmica
 Sinais meningorradiculares – Rigidez de nuca, sinais de Kernig, de e dolorosa e profunda;
Laségue, de Brudznski, de Lhermitte; 13  Nervos periféricos: inspeção e palpação
 Exame dos pares cranianos:
2.15. LESÕES ELEMENTARES DA PELE E ANEXOS
 Olfatório - I par: somente em casos especiais – alucinações olfativas,
parosmia e cacosmia; Lesões Primárias: 14

 Óptico - II par: acuidade visual, campimetria, fundoscopia; reflexos 1. Lesões circunscritas, planas, não palpáveis da cor da pele:
fotomotores (direto, consensual, de acomodação);
 Oculomotor - III par, Troclear – IV par, e Abducente – VI par: Motilidade Mácula - alterações pequenas (até 1 cm) - sardas(efélides), petéquias
extrínseca – horizontal (estrabismo convergente, divergente), vertical
(estrabismo sup. e inf.); ptose palpebral;
Manchas - alterações maiories - vitiligo, nevos.
 Trigêmio - V par: Motor – motilidade dos músculos da mastigação
(atrofia das regiões temporais e masseterianas, abertura da boca
promove desvio da mandíbula para o lado da lesão, debilidade do lado 2. Lesões palpáveis, elevadas e sólidas:
paralisado, dificuldade do movimento de lateralização da mandíbula);
Sensitiva – ramos oftálmico, maxilar e mandibular (sensibilidade Pápulas - lesões de até 0,5 cm - nevo elevado, verruga.
proprioceptiva e superficial da metade anterior da face);
 Facial - VII par: ramos cervicofacial e temporofacial, mímica facial, Placa - superfície plana, elevada, maior que 0,5 cm - formada pela
simetria – paralisia infranuclear ou periférica (toda hemiface confluência de pápulas.
homolateral atingida) e paralisia supranuclear ou central (metade
inferior da hemiface contralateral); Nódulo - maior que 0,5 cm, mais profundo e duro que a pápula, localizados
 Vestibulococlear - VIII par: Vestibular (equilíbrio) – desvio postural, na hipoderme.
nistagmo, provas calórica e rotatória, desvio da marcha para o lado da
lesão, prova de Romberg; Coclear (auditivo) – declínio gradativo da
 Tubérculos - elevações sólidas com diâmetro maior que 0,5 cm localizados na
derme
Vergão - lesão edematosa superficial, irregular e transitória.
3. Lesões elevadas, superficiais e circunscritas da pele, formadas por líquido
livre numa cavidade no interior das camadas da pele.
Vesícula - até 0,5 cm de diâmetro, preenchida por líquido seroso. Ex. lesão do
herpes simples.
Bolha - maior que 0,5 cm - queimaduras,
Pústula - bolha ou vesícula preenchidas por pus. acne, impetigo, varicela.
Lesões Secundárias
Resultam de alterações das lesões primárias.
Erosão ou Exulceração- perda da epiderme superficial. A superfície é úmida,
porém não sangra. Ex. área úmida após a ruptura de uma vesícula. Não deixa
cicatriz.
Úlcera - perda mais profunda de superfície cutânea; pode sangrar e formar
cicatriz. Atinge a derme.Ex. úlcera crônica de perna. 15
Fissura ou Rágades - perdas lineares da camada epitelial não determinada por
qualquer tipo de instrumento. Ocorre mais frequentemente nas dobras cutâneas e
ao redor dos orifícios naturais do corpo. Ex pé de atleta.
Crosta - é o resíduo ressecado de serosidade, pús ou sangue que recobre uma área
cutânea lesada.É a "casca da ferida".
Escama - fina camada de epiderme exfoliada. Ex. caspa.
Cicatriz - substituição do tecido destruído por tecido fibroso.
Atrofia - adelgaçamento da pele com perda de seeus sulcos normais; a pele
parece mais brilhante e transparente que o normal. Ex. atrofia senil.
Escoriações - abrasão ou arranhadura da pele.
Liquenificação - pele áspera e espessa com aumento da visibilidade dos
sulcos normais. Observado em eczemas e em áreas submetidas a coçaduras
constantes.
Eritema - vermelhidão acentuada da pele decorrente do aumento de sangue
na região devido à vasodilação. Desaparece com a vitropressão. Quando em
forma de mancha confluente constitui o eritema morbiliforme (sarampo,
rubéola). Quando em forma lenticular, arredondada e isolada constitui a
roséola (tifo e lues). Eritemas generalizados aparecem nas infecções
(escarlatina), nas intoxicações e alergias.
Nevos Vasculares ou Rubis - alterações de 1 a 3 mm arrendondadas, planas
ou ligeiramente elevadas, podendo ser circundadas por halo pálido, de cor
vermelha intensa. Não pulsáteis. Podem clarear com a pressão no centro.
Aparecem no tronco e extremidades. Significado - nenhum. Aumenta em nº e
tamanho com a idade.
Nódulos - tuberosidade subcutânea o que determina que a pele deslize sobre
eles.
Tubérculo - pequenas tuberosidades do derma, sendo consistentes e a pele
não desliza sobre eles.
Manifestações hemorrágicas da pele - nas hemorragias intradérmicas e
hipodérmicas aparecem manchas avermelhadas ou violáceas que não
desaparecem com a vitropressão. Estas manifestações são genericamente
denominadas de púrpura. Compreendem vários tipos de lesões:
Petéquias - manchas hemorrágicas puntiformes. 16
Víbice - manchas lineares
Equimoses - manchas hemorrágicas extensas
Sufusões hemorrágicas - manchas hemorrágicas que atingem um segmento
corporal inteiro.
Hematomas - manchas hemorrágicas acompanhadas de tumoração no local,
indicando sangramento nos tecidos musculares sob a pele.
Telangiectasias -(Aranhas vasculares) - dilatação de pequenos vasos da pele
(derme), podendo ser artérias ou veias. Aparecem em doenças hepáticas,
gravidez, deficiência de vit. B e também podem ocorrer em individuos
normais.

Discromias da Pele - A cor da pele depende da quantidade de pigmento
melânico presente.
Hiperpigmentação localizada - mancha pigmentária - constitui os nevos, sardas
e cloasma gravídico.
Ausência de pigmentação:
Generalizada - albinismo
Localizada - vitiligo - localizado mais frequentemente na face, pescoço, mãos e
regiões genitais.
Na insuficiência da supra-renal ( D. de Addison) pode ocorrer
hiperpigmentação da pele.
Na hemocromatose (depósito de ferro na pele e orgãos internos) a pele adquire
uma cor escura de tonalidade metálica.
4. Anexos
Pelos - a quantidade, a cor e a distribuição dos pelos variam com a idade, raça e
sexo.
Adulto do sexo masculino - apresentam pelos mais abundantes aparecendo na 17
cabeça e face (cabelos, barba e bigode) No púbis aparecem na forma de um
losango cujo vértice superior se extende até o umbigo, continuando com os pelos
da face anterior do tórax.
Adulto do sexo feminino - não apresentam barba e bigode. Os pelos pubianos
estão dispostos na forma de um triângulo com a base voltada para o umbigo.
Hipertricose ou Hirsutismo - aumento da quantidade de pelos (barba, bigode,
losango pubiano, pelos torácicos na mulher). O Hirsutismo aparece quando há
aumento dos hormônios androgênicos produzidos por adenomas ou tumores da
supra-renal ou da hipófise anterior; por cistos ovarianos (Síndrome de Stein-
Leventhal); por tratamento com corticóides durante longo tempo.
Hipotricose - diminuição dos pelos. Pode aparecer no hipotireoidismo (onde os
pelos são secos e quebradiços), no hipopituitarismo onde ocorre queda dos pelos
axilares e pubianos.
18
Alopecia - ausência generalizada ou localizada de pelos. Ex. calvície -
ausência de cabelos.
Alopecias localizadas - em cicatrizes, doenças da pele (peladas), regiões
irradiadas, no tratamento quimioterápico e na sífilis.
Canicie - embraquecimento dos pelos devido à alterações na sua nutrição.
A desnutrição determina o aparecimento de pelos secos, quebradiços e a
hipotricose com pelos finos com cor mais clara. A pele pode se apresentar seca
e atrófica.
Unhas - normalmente são róseas, brilhantes, lisas e convexas no sentido
transversal.
A cor da unha depende do leito subungueal, sendo pálida nas anemias,
arroxeadas nas cianoses e pigmentadas na isuficiência adrenal. Perda de brilho
da unha indica alteração trófica por alteração vascular (arteriopatia), por
anoxia, doenças do sistema nervoso ou por processos infecciosos (lepra).
Aumento da espessura e tamanho, tornando-as rugosas e encurvadas - doenças
da pele que comprometem a matriz ungueal (micoses, infecções bacterianas).
Se estes processos foram acompanhados de isquemia, as unhas podem tornar-
se moles e frágeis.
Unha em vidro de relógio - apresentam convexidade longitudinal.
Hipocratismo Digital - falanges dos dedos dilatadas, em baquetas de
tambor. Causado por pneumopatias crônicas com hipoventilação alveolar,
casos de carcinoma brônquico, cardiopatias congênitas cianóticas com
hipofluxo pulmonar, casos de endocardite bacteriana, anemias crônicas.
Fisiopatologia provável - aumento do nº de fístulas arteriovenosas devido à
hipóxia.
2.16. EXAME FÍSICO GERAL
P. A.: pulso: frenqüência respiratória:
Tipo morfológico: longelíneo / brevelíneo / mediolíneo
Peso : altura: IMC:
Estado geral: Bom / regular / mau
Fácies: (renal, leonina, parkinsoniana, hipertiroideana, mixedematosa, lua cheia,
paralisia facial, acromegálica) Dentes ( falhas / conservação / raízes infectadas / próteses )

Decúbito: indiferente / obrigatório Língua ( tremor / desvios / saburra / papilas )

Atitude: Ativa / Passiva Faringe ( cor / catarro / reflexos / adenóides )

Amígdalas ( volume / hiperemia / exsudatos )

Constituição esquelética: Boa / Com defeitos
Pescoço: forma desvio da traquéia
Estado de nutrição: Bom / regular / mau ▪ Exame das carótidas e sub-clávias Palpação da crossa da aorta
(sinal de Oliver-Cardarelli)
Tela subcutânea: Distribuição, desenvolvimento, turgor ▪ Pulsos venosos estase das jugulares
▪Refluxo hepato jugular palpação e ausculta da tireóide
Musculatura: Trofismo, tônus e paralisias
Aparelho respiratório:
Pele: Cor, temperatura, umidade, cicatrizes, edema e Cianose.
Inspeção estática: forma do tórax exame dos mm. Paravertebrais ( sinal de
Ramond )
▪ Sist. Venoso regiões do tórax, mamas e mamilos
▪ Ângulo de Louis abaulamentos e retrações
2.17. EXAME FÍSICO ESPECIAL
Segmento cefálico: Inspeção dinâmica: Tipo respiratório freqüência respiratória
▪ Expansibilidade abaulamentos expiratórios
Crânio: Pontos dolorosos: ▪ Tiragem fenômeno de Litten
▪ Exostoses,
▪ Cicatrizes Palpação: Regiões dolorosas (ptos de Valleix) elasticidade
▪ Cabelos. ▪ Expansibilidade frêmitos ( brônquico / pleural / tóraco-vocal)

Face: Olhos – abertura orbicular pupilas íris 19 Percussão: Comparada, topográfica, mobilidade dos limites pulm., coluna 20
▪ Fotofobia lacrimejamento conjuntivas ( sinal de Signorelli)
▪ Nistagmos paralisias sinais oculares Ausculta: Murmúrio vesicular ruídos anormais tosse e voz
▪ Hipertireoidismo ▪ Resp. broncovesicular ruído laringo-traqueal

Reflexos : córneo-palpebral, foto-motor, consensual e de acomodação à distância Abdome:

Ouvidos - pavilhão conduto aud. externo Inspeção: plano, globoso

▪ Corrimentos audição ▪ Retrações Abaulamentos Cicatrizes
▪ Circulação colateral
Nariz – deformações corrimentos obstrução ▪ Movimentos peristálticos visíveis
▪ Desvio de septo olfação
Ausculta: ruídos hidroaéreos sopros
Seios da face – dor a palpação
Percussão: hepática
Boca – ulceração pigmentação exsudatos ▪ Esplênica
▪ Enterogástrica
Gengivas (inflamação / fístula)
Palpação superficial e generalizada: regiões dolorosas
▪ Reação da parede abdominal 3.2. PULSO
▪ Tumores e hérnias
Pulso: Conceito: É o nome que se dá à dilatação pequena e sensível das
Palpação profunda e deslizante: sede dos órgãos artérias, produzida pela corrente circulatória. Toda vez que o sangue é lançado
▪ Calibre do ventrículo esquerdo para a aorta, a pressão e o volume provocam
▪ Forma oscilações ritmadas em toda a extensão da parede arterial, evidenciadas
▪ Consistência quando se comprime moderadamente a artéria contra uma estrutura dura.
▪ Sensibilidade
▪ Mobilidade Locais onde pode ser verificado: Normalmente, faz-se a verificação do pulso
sobre a artéria radial. Quando o pulso radial se apresenta muito filiforme,
artérias mais calibrosas como a carótida e femoral poderão facilitar o controle.
Outras artérias, como a braquial, poplítea e a do dorso do pé (artéria pediosa)
podem também ser utilizadas para a verificação.

Observação: Existem fatores que alteram a freqüência normal do pulso:

Fatores Fisiológicos: Emoções - digestão - banho frio - exercícios físicos

(aceleram)
Certas drogas como a digitalina (diminuem)

Fatores Patológicos: Febre - doenças agudas (aceleram). Choque - colapso

(diminuem).

Regularidade: Rítmico - bate com regularidade. Arrítmico - bate sem

regularidade.
O intervalo de tempo entre os batimentos em condições normais é igual e o
ritmo nestas condições é denominado normal ou sinusal. O pulso irregular é
21 chamado arrítmico.
22
SINAIS VITAIS
Tipos de Pulso:
Os sinais vitais do paciente são: temperatura, pulso, respiração e a pressão
arterial. Existem equipamentos próprios para a verificação de cada sinal vital, que ▪ Bradisfigmico – lento
devem ser verificados com cautela e sempre que possível não comentá-lo com o ▪ Taquisfígmico – acelerado
paciente. São sinais de vida: Normalmente, a temperatura, pulso e respiração ▪ Dicrótico - dá a impressão de dois batimentos
permanecem mais ou menos constantes. São chamados "Sinais Vitais", porque
suas variações podem indicar enfermidade. Devido à importância dos mesmos a Volume: cheio ou filiforme
enfermagem deve ser bem exata na sua verificação e anotação.
Observação: o volume de cada batimento cardíaco é igual em condições
3.1. TEMPERATURA normais. Quando se exerce uma pressão moderada sobre a artéria e há certa
dificuldade de obliterar a artéria, o pulso é denominado de cheio. Porém se o
A temperatura é a medida do calor do corpo: é o equilíbrio entre o calor produzido volume é pequeno e a artéria fácil de ser obliterada tem-se o pulso fino ou
e o calor perdido. Tempo para deixar o termômetro no paciente é de 5 a 10 filiforme.
minutos.
Tensão ou compressibilidade das artérias

▪ Macio – fraco
▪ Duro – forte

Terminologia:
- Nomocardia: freqüência normal
- Bradicardia: freqüência abaixo do normal
- Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico
- Taquicardia: freqüência acima do normal
- Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico

Material para verificação do pulso:

- Relógio com ponteiro de segundos.

Procedimento:
- Lavar as mãos;
- Explicar o procedimento ao paciente 3.3. RESPIRAÇÃO
- Coloca-lo em posição confortável, de preferência deitado ou sentado com o braço
poiado e a palma da mão voltada pra baixo. A principal função da respiração é suprir as células do organismo de
- Colocar as polpas dos três dedos médios sobre o local escolhido pra a oxigênio retirar o excesso de dióxido de carbono.
verificação;
- Pressionar suavemente até localizar os batimentos; - Procurar sentir bem o pulso, 3.4. PRESSÃO ARTERIAL
pressionar suavemente a artéria e iniciar a contagem dos batimentos;
- Contar as pulsações durante um minuto (avaliar freqüência, tensão, volume e É a medida da força do sangue contra as paredes das artérias. A
ritmo); medida da pressão arterial compreende a verificação da pressão máxima
- Lavar as mãos; chamada sistólica e pressão mínima diastólica.
Pulso apical: 23
24
Verifica-se o pulso apical no ápice do coração à altura do quinto espaço intercostal.

Observações importantes: VALORES DOS SINAIS VITAIS

- Evitar verificar o pulso em membros afetados de paciente com lesões
neurológicas ou vasculares; 4.1. RESPIRAÇÃO
- Não verificar o pulso em membro com fístula arteriovenosa;
- Nunca usar o dedo polegar na verificação, pois pode confundir a sua pulsação
com a do paciente;
- Nunca verificar o pulso com as mãos frias;- Em caso de dúvida, repetir a IDADE VALORES
contagem;
- Não fazer pressão forte sobre a artéria, pois isso pode impedir de sentir o Prematuro 50 rpm
batimento do pulso.
Lactentes 30 a 40 rpm
O pulso radial é habitualmente o mais verificado.
1 Ano 25 a 30 rpm
 Pré-escolar 20 a 25 rpm Abaixo de 7 anos 80 a 120 bpm

10 Anos +/- 20 rpm Acima de 7 anos 70 a 90 bpm

12 Anos ou mais 16 a 20 rpm Puberdade 80 a 85 bpm

Homem 60 a 70 bpm

4.2. FREQUÊNCIA CARDÍACA Mulher 65 a 80 bpm

Acima dos 60 anos 60 a 70 bpm

IDADE VALORES

RN 70 a 170 bpm
25
1 Mês 80 a 160 bpm
4.4. TEMPERATURA
2 Anos 80 a 130 bpm

4 Anos 80 a 120 bpm CATEGORIA VALORES

6 Anos 75 a 115 bpm Normotermia 36 a 37 ºC

8 Anos 70 a 110 bpm Hipertermia 37,8 a 39,9 ºC

10 Anos 70 a 110 bpm Hiperpirexia Acima de 40 ºC

Adolescente 60 a 110 bpm Febrícula 37,2 a 37,8 ºC

20 a 59 Anos 60 a 80 bpm

60 ou mais anos 70 bpm 4.5. PRESSÃO ARTERIAL

IDADE VALORES
4.3. FREQUÊNCIA DE PULSO
0 a 3 Meses 75/50

IDADE VALORES 3 a 6 Meses 85/65

Lactentes 110 a 130 bpm 6 a 9 Meses 85/65

 9 a 12 Meses 90/70
5.2. NIVEL DE CONSCIÊNCIA
- Orientado
1 a 3 Anos 90/65
- Desorientado

3 a 5 Anos 95/60
5.3. SONO E REPOUSO
7 a 9 Anos 95/60 - Concilia
- Não Concilia
9 a 11 Anos 100/60
OBS.: Em casos de crianças maior de ano faz no mesmo modelo da de adulto.
Criança menor: normoativo, hipoativo, hiperativo.
11 a 13 Anos 105/65

13 a 14 Anos 110/70 5.4. ACUIDADES VISUAIS E AUDITIVAS

- Conservada
Mais de 12 Anos 120/80 - Prejudicada

5.5. SINAIS VITAIS

- Temperatura: normotermico, hipotérmico, hipetermico, pirexico.
- Pulso: normosfigmico, bradisfigmico, taquisfigmico
- Respiração: eupnéia, dispnéia, bradipnéia, taquipnéia, apnéia,
ortopnéia.
- Pressão Arterial: normotenso, hipotenso, hipertenso.

5.6. CONDIÇÕES GERAIS

- Coloração da Pele: normocorado, hipocorado, hipercorado,
anictérico, ictérico.
- Hidratação: hidratado, desidratado.

5.7. VENÓCLISE
- Periférica
- Central
26 - Dissecação Venosa
27

ROTEIRO DE EVOLUÇÃO 5.8. VENTILAÇÃO

- Presença de cateter de O2
5.1. ESTADO GERAL - Artificial: respirador, CPAP
- Regular
- Comprometido
- Grave 5.9. DIETA
- Gravíssimo - Oral: boa ou má aceitação
 - Sonda Nasogástrica (cor e quantidade) normotermico, normosfigmico, eupneico, hidratado, couro abeludo
preservado. AR: MV + s/ R, BC em 2T s/ RA. Abdômen flácido, depressivel e
idolor a palpação superficial s/ RH. Venóclise em MSD p/ ATB, edema (++
5.10. ELIMINAÇÕES FISIOLÓGICAS +/4+) em MMII, dierese + evacuações – e segue aos cuidados de enfermagem.
- Presente ou Ausente
- Aspecto: clara, escura, presença de sangue
- Quantidade
6.2. CLÍNICA CIRURGICA

5.11. QUEIXAS Paciente em 2º DPO c/ HD de Colescistectomia. EGR, consciente,

orientada, contactuando, acuidade visual e auditiva preservada, não concilia
sono e repouso, higienizado, deambulando c/ dificuldade, aceita dieta. Afebril,
5.12. OBSERVAÇÕES normotenso, normosfigmico, eupneico, normocorado, hidratado, couro
cabeludo preservado. AR: MV + s/ R, BC em 2 T s/ RA. Abdômen flácido,
depressivel e indolor a palpação superficial s/ RH. Venóclise em MSE p/ ATB,
5.13. PROCEDIMENTOS REALIZADOS diurese + e evacuações. Apresenta FO c/ cicatrização de segunda intensão,
tecido c/ granulações, hipepigmentação c/ secreções serosas. Apresenta sinais
flogísticos (rubor, hiperemia). Realizado curativo oclusivo. Segue aos
cuidados de enfermagem.

6.3. MATERNIDADE

Puerpera 2h de pós-parto cesáreo imediato. EGR, consciente,

orientada, hidratada, mucosas hipocoradas, afebril, normosfigmica, eupneica,
normotensa. BC em 2 T s/ RA. MV + s/ R Mamas flácidas c/ presença de
colostro, estimulando a amamentação c/ boa pega e sucção. Abdômen flácido,
depressivel, doloroso a palpação superficial a nível de cicatrização umbilical.
No local da FO aparentemente limpa s/ SF. Útero c/ involução, lóquios
serosanguinolentos em média quantidade. Venóclise em MSD p/ ATB. Diurese
+ em SVD, cor clara, evacuações +. Orientada quanto a amamentação,
deambulação e retirada de pontos, higiene íntima e cuidados c/ o RN e
limpeza do coto umbilical. Segue aos cuidados de enfermagem.

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BIBLIOGRAFIA
MODELO DE EVOLUÇÕES

1. PORTO, C. S. - Semiologia Médica. 3 ed. Rio de Janeiro: Ed.

6.1. CLÍNICA MÉDICA Guanabara Koogan, 1997.

Paciente em 2º DIH c/ HD de ICC. EGR, consciente, orientado,

contactuando, acuidade visual e auditiva preservada, conciliando sono e repouso,
higienizado, deambula, aceita dieta. Afebril, normocorado, normotenso,
 2. ROMERO, VIEIRA. - Semiologia Médica. 11 ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1968.
3. CECIL TRATADO DE MEDICINA INTERNA vol. I e II. 20 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
4. RAVEL, RICHARD. - Laboratório Clínico: Aplicações Clínicas dos
Dados Laboratoriais. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
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ANOTAÇÕES
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