FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA FRANCESA

Terapeuta __________________________________________Data___/___/_____

Paciente _____________________________________________________________________
Endereço_____________________________________________________________________

Telefone Res. __________________ Cel _________________

E-mail _______________________________________________________________________
Nascimento ______/______/___________ Idade _______

Profissão _________________________________________

Queixa Principal:_____________________________________________________________

HMA:______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( ) panfletos ( ) já é cliente ( ) outros

Altura____________ Peso __________Kg Obs.:_________________________

É diabético(a)? _____ Está grávida? ____ É cardíaco(a)? ______

Sofre de pressão alta? _____ Usa marca passo? ____ Usa anti depressivos? _____

Fuma? _____ É Epilético______Usa analgésicos fortes? _____ Bebidas alcoólicas? _______

Com que frequência___________

Doença crônica? (há muito tempo)_________________________________________________

Doenças na família? ____________________________________________________________
Dor de cabeça forte e constante? __________________ Com que frequência_______________

Dor no corpo_______________ Onde?______________________________________________

Fígado () Tendão ()

Vesícula Biliar () Olhos ()

Coração () Vasos ()

Estomago () Músculos ()

Baço/Pâncreas () Boca ()

Pulmão () Pele ()

Intestino Grosso () Nariz ()

Rim () Ossos
()
Bexiga () Ouvido ()

Emoções mais frequentes no Último mês Emoção no Momento

Raiva () Raiva ()

Euforia/Ansioso () Euforia/Ansioso ()

Preocupação () Preocupação ()

Tristeza () Tristeza ()

Medo () Medo ()

Faz exercícios físicos? ____ Vida estressada? ______ Ingere quantidade ideal de água?____

Como se alimenta? ( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria

Que tipo de remédio esta usando agora? ___________ Por receita do médico? ______

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RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE