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QUIMIOTERAPIA HIPERTÉRMICA INTRAPERITONEAL

De acordo com a RN 428 há cobertura para a Quimioterapia Intracavitária mediante


código:

TUSS Descritivo Correspondente Rol


20104260 Terapia oncológica com aplicação Terapia oncológica com aplicação
de medicamentos por via de medicamentos por via
intracavitária ou intratecal- por intracavitária ou intratecal
procedimento

De acordo com parecer emitido pela ANS em resposta a questionamento da Sul


América Saúde, Quimioterapia Hipertérmica Intraperitoneal não tem previsão de
cobertura de acordo com o rol da ANS - o que deixa claro que esta modalidade é
diferente da cobertura acima descrita.

De acordo com o parecer da ANS “AS DROGAS QUIMIOTERÁPICAS COM


DESCRIÇÃO GENÉRICA DA VIA DE ADMINISTRAÇÃO PODERÃO SER AUTORIZADAS
JUNTAMENTE COM O PROCEDIMENTO”

Caso haja descrição específica da forma de administração ou contraindicação para uso


por outras vias, poderá ser negada a medicação como off label

O código em questão também pode ser utilizado para infusões em cavidade pleural e
intratecal

O Que Diferencia O Procedimento Hipertérmico?

- Realizado no intraoperatório da cirurgia redutora (necessária anestesia geral para


realização)
- Utilização de máquina de circulação extracorpórea
2. FUNDAMENTOS TÉCNICOS

De acordo com parecer elaborado pelo NATS (Núcleo de Avaliação de Tecnologias do


Hospital das clínicas da UFMG:

“A administração intraperitoneal de quimioterápicos pode ser mais eficaz para


tratamento de tumores confinados à cavidade abdominal devido à maior dose
disponível no sítio do tumor. A exposição do peritônio a moléculas ativas do
medicamento é maior quando a droga é oferecida por via intraperitoneal que por via
endovenosa. Entretanto, o uso intraperitoneal apresenta pelo menos três limitações
importantes:
- O medicamento não penetra profundamente no tumor (não mais que 0,5 cm);
- Não é possível a distribuição uniforme da droga devido a adesões e cicatrizes
decorrentes de cirurgias anteriores, muito frequentes nesse tipo de paciente;
- É difícil manter um acesso peritoneal por longo prazo.

Assim, aventou-se a possibilidade de utilizar o quimioterápico intra-operatório e em


temperatura mais elevada.

As bases para a quimioterapia hipertérmica são o aumento e sinergismo da ação


citotóxica, no tecido alvo, resultante da combinação de drogas antineoplásicas e
hipertermia. A hipertermia (42°C) já é, isoladamente, citotóxica, pois induz a
denaturação de proteínas, altera a permeabilidade da membrana celular, inibe a
reparação do DNA e promove apoptose celular (morte celular).

As células neoplásicas são mais suscetíveis ao efeito do calor devido à sua condição de
hipóxia crônica, resultante de um pH mais baixo, e do seu processo metabólico
anormal. Além disso, a temperatura de 42 °C sensibiliza as células neoplásicas para os
agentes antitumorais, aumentando a permeabilidade dos vasos e aumentando a
concentração intracelular das drogas.”
2.1 Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC)

Habitualmente a quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) é realizada


no intraoperatório após cirurgia citorredutora. As indicações habitualmente são para
neoplasias peritoneais confinadas a cavidade abdominal (secundárias a neoplasia de
cólon, estômago, ovário, sarcoma, entre outros), sendo terapia padrão para
pseudomixoma peritoneal associada a neoplasia epitelial do apêndice cecal e
mesotelioma peritoneal maligno.

A cirurgia citorredutora varia de acordo com o tumor primário ou patologia de


base, podendo ocorrer a realização de:

1) epiplectomia + peritoniectomia subdiafragmática esquerda com esplenectomia


2) peritoniectomia subdiafragmática direita
3) peritoniectomia pélvica com retossigmoidectomia (exenteração posterior na
mulher)
4) colecistectomia com ressecção do pequeno omento
5) ressecção de outros segmentos colônicos
6) gastrectomia parcial ou total
7) linfadenectomia retroperitoneal e pélvica (ovário)

Resumidamente, a fase de HIPEC é realizada imediatamente após a citorredução


cirúrgica, utilizando-se a técnica fechada. Este procedimento envolve a utilização de
quimioterápico durante 30 minutos, sob temperatura intra-abdominal de 41- 43°C,
juntamente com a solução carreadora que é perfundida utilizando-se um dispositivo
de circulação extracorpórea com temperatura inicial ajustada para 44°C. Um fluxo de
300-500ml/min é aplicado durante a “fase de enchimento abdominal” e aumentada
para 700-1000ml/min durante o início da “fase de circulação”. Em seguida, a taxa de
fluxo é ajustada para 600-1000ml/min a intervalos de 100ml/min, mantendo
parâmetros estáveis na cavidade peritoneal imediatamente antes da “fase de circulação
da quimioterapia”.
Apesar de vários regimes de drogas para procedimentos HIPEC estarem disponíveis,
sugerimos as seguintes opções para o tratamento do MPMD:

1) 100mg/m2 de cisplatina e 15mg/m2 de doxorrubicina ou


2) carboplatina 800mg/m2, ambos por 60min em 4 l de perfusato56,87.

Para tumores PMP/neoplasias mucinosas do apêncide, os protocolos sugeridos são:


1) oxaliplatina 360mg/m2 por 30min ou
2) cisplatina 100mg/m2 e doxorrubicina 15mg/m2 para 60min, ambos em 4 l de
perfusato.

A Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou


intratecal - por procedimento,codificada como 20104260 , pode ser utilizada em região
intraperitoneal no pós operatório precoce ou tardio ou no pré operatório de cirurgia
redutora.

2.2 Quimioterapia intraperitoneal imediatamente após a cirurgia (EPIC - Early


Postoperative Intraperitoneal Chemotherapy) ou em Pós Operatório Tardio

A administração da Quimioterapia intraperitoneal imediatamente após a cirurgia (EPIC


- Early Postoperative Intraperitoneal Chemotherapy) consiste em doses diárias e
consecutivas de quimioterapia instilada na cavidade peritoneal e mantidas por 4 a 24 h
e seguidas de drenagem. Nesta abordagem a solução é infundida via cateter de diálise
peritoneal.
A terapia intracavitária também pode ser administrada semanas depois da cirurgia, via
cateter peritoneal onde uma solução de é instilada por cerca de 30 minutos e pode
permanecer na cavidade peritoneal.
Estes casos são cobertos mediante codificação informada acima.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Aula do Dr Ademar Lopes –A C Camargo disponível em


http://www.anm.org.br/img/Arquivos/V%C3%ADdeos%20Arquivos%202010/Sess%C3
%A3o%20Ordin%C3%A1ria%2024.06.10/CITORREDU%C3%87%C3%83O%20-
%20Dr.%20Ademar%20Lopes.pdf
2. Proposta de padronização da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica
(BSSO/SBCO) procedimentos de citorredução cirúrgica (CRS) e quimioterapia
intraperitoneal hipertérmica (HIPEC) no Brasil: pseudomixoma peritoneal, tumores do
apêndice cecal e mesotelioma peritoneal maligno disponível em
http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v44n5/pt_1809-4546-rcbc-44-05-00530.pdf
3. Intraperitoneal Therapy for Peritoneal Cancer disponível em
https://www.medscape.com/viewarticle/732658_4
4 Sugarbaker PH, Graves T, DeBruijn EA et al.: Early postoperative intraperitoneal
chemotherapy as an adjuvant therapy to surgery for peritoneal carcinomatosis from
gastrointestinal cancer: pharmacological studies. Cancer Res. 50(18), 5790–5794
(1990).
5.Yu W, Whang I, Suh I, Averbach A, Chang D, Sugarbaker PH: Prospective
randomized trial of early postoperative intraperitoneal chemotherapy as an adjuvant to
resectable gastric cancer. Ann. Surg. 228(3), 347–354 (1998).
6.Sugarbaker PH, Cunliffe WJ, Belliveau J et al.: Rationale for integrating early
postoperative intraperitoneal chemotherapy into the surgical treatment of
gastrointestinal cancer. Semin. Oncol. 16(4 Suppl. 6), 83–97 (1989).
7.Office-Based Intraperitoneal Chemotherapy for Ovarian Cancer disponível em
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2794017/