FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. Nº 0445-2012-ED
DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DE SU PEDIDO: JUSTIFICACION DE INASISTENCIA 09,10,11,12 DE JULIO DEL PRESENTE

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: DIRECTOR DE LA I.E. Nº 21601 Jorge "Basadre Grohmann"
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: MAYTA Apellido Materno: ALBIÑO Nombres: MERLIN
Persona Juridica:
Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: 41573138 RUC: C.E.

IV. DIRECCION:

TIPO DE VIA: Avenida: X Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: AV. SAN MARTIN - CUSPANCA

N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar): X

Nombre de la zona: CUSPANCA

Referencia: RESTAURANT CAMPESTRE "LA ESTANCIA"

Departamento: LIMA Provincia: HUAROCHIRÍ Distrito: SANTA EULALIA

Autorizo se me notifique al
Teléfonos: 946569658 siguiente correo electrónico: magomerlin4@live.com

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:
Que como es de su conocimiento, en estos ultimos meses vengo recibiendo citaciones y examenes medicos en el hospital de Emergencias Grau -
Lima y tambien el hospital Guillermo Almenara - Lima, en la cual se me ha diagnosticado Policitemia, y segun los estudios en esta semana se determinara
el tipo de policitemia que vengo padeciendo. Por ello la semana pasada en las fechas del 9 al 12 de julio del presente mes, he acudido a los distintos
hospitales mencionados ya sea por recogo de resultados y citas médicas y ecografías.
1. El día 09 de julio: Acudí a Essalud Chosica; Para realizarme una ecografía abdominal para ver consecuencias de mi operación de apendice.
2. El día 10 de julio: Acudí al hospital Guillermo Almenara de Lima para recojo de resultados de Eritoproyectina, en
Patología Clínica. 3. El día 11 de julio: Acudí al hospital Emergencias Grau, para realizarme un aspirado o biopsia de médula
ósea, en el área de hematología. 4. El día 12 de julio: Acudí de emergencia a Essalud Chosica de Emergencia puesto a consecuencia del
aspirado de médula ósea se me inflamo la cadera e impedimento para poder caminar con normalidad.
Por lo expuesto, pido a su despacho atender mi pedido por ser motivos de salud.

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

* Copia DNI
* Citaciones y examenes médicos por fecha.

Casapalca, 17 de julio del 2019

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
Para consultas sobre su trámite ingrese a: www.minedu.gob.pe y haga click en: Consulte sobre su trámie o llame al 6155880
-SINAD
 Consulte sobre su trámie
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FORMULARIO UNICO DE TRAMITES (FUT)

R.M. Nº 0445-2012-ED

DISTRIBUCION GRATUITA

I. RESUMEN DE SU PEDIDO: PERMISO PARA CITA MÉDICA HOSPITAL EMERGENCIAS GRAU - LIMA 18-07-19

II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE: DIRECTOR DE LA I.E. Nº 21601 Jorge "Basadre Grohmann"
III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno: MAYTA Apellido Materno: ALBIÑO Nombres: MERLIN
Persona Juridica:
Razón Social:
Tipo de Documento:
DNI: 41573138 RUC: C.E.

IV. DIRECCION:

TIPO DE VIA: Avenida: X Jirón: Calle: Pasaje: Carretera: Prolongación:

Nombre de la vía: AV. SAN MARTIN - CUSPANCA

N° de Inmueble: Block: Interior: Piso: Mz: Lote: Km: Sector:

Tipo de zona:
Urbanización: Pueblo Joven: Unidad Vecinal: Conjunto Habitacional:
Cooperativa: Residencial: Zona Industrial: Centro Poblado:
Asociación: Grupo: Fundo: Otros (especificar): X

Nombre de la zona: CUSPANCA

Referencia: RESTAURANT CAMPESTRE "LA ESTANCIA"

Departamento: LIMA Provincia: HUAROCHIRÍ Distrito: SANTA EULALIA

Autorizo se me notifique al
Teléfonos: 946569658 siguiente correo electrónico: magomerlin4@live.com

DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACION JURADA
V. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO:
Que mediante el presente documento solicito a su despacho PERMISO para acudir a mi cita en Hematología para el día 18 de julio del presente, en el
Hospital de Emergencias III Grau en lima.

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

* Copia DNI
* Citaciones de Hematología

Casapalca, 17 de julio del 2019

LUGAR Y FECHA FIRMA DEL USUARIO
Para consultas sobre su trámite ingrese a: www.minedu.gob.pe y haga click en: o llame al 6155880
Consulte sobre su trámie
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