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Superior Tribunal de Justiça

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.228.847 - DF (2018/0000259-1)

RELATOR : MINISTRO MOURA RIBEIRO AGRAVANTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A ADVOGADOS : ROBERTA ALVES ZANATTA - DF016646 BRUNA LOBO GUIMARÃES E OUTRO(S) - DF034831 AGRAVADO : MAIRA LEITE PIMENTEL ADVOGADO : DEFENSORIA PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL INTERES. : CENTRO DE REABILITACAO PSICOSSOCIAL ESTANCIA RESILIENCIA LTDA - ME ADVOGADO : JOSÉ ADIRSON DE VASCONCELOS JÚNIOR E OUTRO(S) -

DF020766

EMENTA DECISÃO
EMENTA
DECISÃO

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA PREVENDO COPARTICIPAÇÃO. REVISÃO. SÚMULAS NºS 5 E 7, AMBAS DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

MAIRA LEITE PIMENTEL (BENEFICIÁRIA) ajuizou ação de obrigação

de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais contra AMIL

ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (OPERADORA) e CENTRO DE

REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL ESTÂNCIA RESILIÊNCIA LTDA - ME (CENTRO DE

REABILITAÇÃO).

O Juízo de primeiro grau julgou procedentes, em parte, os pedidos, e

extinguiu o processo quanto ao CENTRO DE REABILITAÇÃO, por ilegitimidade

passiva.

OPERADORA e BENEFICIÁRIA interpuseram apelações, não providas

pelo Tribunal de origem, nos termos da seguinte ementa:

AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CDC. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO. CONTRATO. DANO MORAL.

I - As operadoras de seguro-saúde se submetem às normas do

CDC quando, na qualidade de fornecedoras, contratarem com pessoas físicas ou jurídicas destinatárias finais dos produtos ou serviços. Súmula 469 do è. STJ.

II - A coparticipação do paciente nos custos do tratamento, depois

de ultrapassados 30 dias de internação psiquiátrica, demanda

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previsão contratual expressa, art. 16 da Lei 9.656/98 e árt. 21 da Resolução n° 338 da ANS.

III - A negativa de cobertura integral da internação da autora é

injustificada e viola o contrato, que não prevê a coparticipação .

IV

- A cobrança indevida, pela Seguradora-ré, da coparticipação após

o

30° dia de internação não violou os direitos da personalidade da

autora. Mantida a r. sentença.

V - Apelações da ré e da autora desprovidas (e-STJ, fl. 364 - sem

destaques no original).

Os embargos de declaração interpostos foram rejeitados (e-STJ, fls.

402/407).

Inconformada, a OPERADORA manejou recurso especial com fundamento no art. 105, III, a, da CF, alegando violação dos arts. (1) 1.022, II, do NCPC, sob o fundamento de que o Tribunal de base não se manifestou sobre a legalidade da cláusula que prevê a coparticipação; (2) 16, VII, da Lei nº 9.656/98; 47, 51, IV, § 1º, II, e 54, §§ 3º e 4º, do CDC, sustentando ser legal a cláusula que prevê a cobrança de coparticipação após 30 dias de internação psiquiátrica. Disse não ser aplicável a Súmula nº 302 do STJ.

O
O

As contrarrazões foram apresentadas (e-STJ, fls. 431/436).

apelo nobre não foi admitido em virtude da ausência de violação ao

art. 1.022, II, do NCPC, bem como por aplicação das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do

STJ.

Nas razões do presente agravo em recurso especial, a OPERADORA sustentou que houve omissão no acórdão e que não incidem os enunciados de súmula referidos na decisão de admissibilidade.

A contraminuta foi apresentada (e-STJ, fls. 457/462).

É o relatório.

Decido.

A insurgência não merece prosperar.

De plano, vale pontuar que o presente recurso foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado nº 3 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016:

Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

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(1) Da alegada negativa de prestação jurisdicional

De acordo com a jurisprudência desta Corte, a contradição ou obscuridade remediáveis por embargos de declaração são aquelas internas ao julgado, devido à desarmonia entre a fundamentação e as conclusões da própria decisão. Já a omissão que enseja a apresentação de embargos declaratórios, consiste na falta de manifestação expressa sobre algum fundamento de fato ou de direito apresentado pelas partes.

No presente caso, entretanto, não se vislumbra nenhuma dessas

situações.

Isso porque, na hipótese dos autos, a questão referente à ausência de previsão contratual de coparticipação foi devidamente abordada pelo Tribunal de base (e-STJ, fls. 406/407).

no

Como arrazoado especial.

consectário, afasta-se a existência do
consectário,
afasta-se
a
existência
do

vício

referido

(2) Da coparticipação (16, VII, da Lei nº 9.656/98; 47, 51, IV, § 1º, II, e 54, §§ 3º e 4º, do CDC)

A OPERADORA alegou, em seu apelo nobre, que o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 autoriza a coparticipação após 30 dias de internação psiquiátrica.

Acrescentou que a cláusula do contrato celebrado entre as partes, que prevê a coparticipação, não pode ser considerada abusiva, porquanto clara e de fácil compreensão.

Na hipótese, contudo, a Corte de origem assentou inexistir cláusula prevendo coparticipação:

Da limitação da internação psiquiátrica O aspecto controvertido da presente demanda consiste na legalidade da limitação imposta pela apelante-ré quanto- à cobertura integral do plano de saúde em internação por prazo superior a 30 dias, exigindo da beneficiária a coparticipação em 50%. Depreende-se dos autos que a autora, beneficiária do seguro de saúde contratado com a Seguradorà-ré, foi internada para tratamento psiquiátrico na clínica-ré, após "usar crack o dia todo" (fl.

49).

O relatório médico, emitido pelo psiquiatra, Dr. Pedro Leopoldo de

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Araújo Ortiz, atestou a necessidade de manutenção da internação:

"Paciente com 35 anos, solteira, refere alteração de comportamento, descontrole dos impulsos, mudança de personalidade, insônia, memória recente falha e irritabilidade. Abuso de álcool e outras drogas, sem ideação suicida. Internada em 17/11/2015, atualmente medicada, com discreta melhora do-quadro global, pòrém ainda sem previsão de alta-prazo de internação indeterminado. Risco para si e para terceiros." (fl. 67, gritos nossos) Portanto, não há dúvidas quanto à necessidade da apelada-autora de usufruir o referido tratamento, limitando-se a questão ora analisada à obrigação do seguro-saúde em prestá-lo. Sobre a cobertura de. internações psiquiátricas com cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica, a ANS estabelece que tal exigência deve estar prevista em contrato (fl. 151), art. 21, inc. II, da Resolução Normativa n° 338 da ANS, de 21/10/13 (fl. 157). Da análise da proposta contratual (fl. 27), infere-se que o plano contratado é o Amil Blue 600 Plus A, com a.seguinte cobertura, conforme o contrato de cobertura de assistência médica e hospitalar pessoa jurídica (fls. 161/92v):

médica e hospitalar pessoa jurídica (fls. 161/92v): ( ) Verifica-se, assim, que o contrato dispõe

( ) Verifica-se, assim, que o contrato dispõe expressamente que a cobertura da internação psiquiátrica deve ocorrer nos limites do plano contratado, que, no caso da autora, é de regime ambulatórial e hospitalar sem previsão de coparticipação (e-STJ, fls. 370/372).

Dessarte, para cotejar a argumentação recursal com os fundamentos do acórdão, inevitável a interpretação do contrato e a revisão das provas dos autos, procedimentos incompatíveis na via especial, por força das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ.

Nessas condições, com fundamento no art. 1.042, § 5º, do NCPC c/c o art. 253 do RISTJ (com a nova redação que lhe foi dada pela emenda nº 22 de 16/3/2016, DJe 18/3/2016), CONHEÇO do agravo para CONHECER EM PARTE do recurso especial e, nessa extensão, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Inaplicável ao caso a majoração de honorários advocatícios.

Por fim, advirta-se que eventual recurso interposto contra este julgado estará sujeito às normas do NCPC, inclusive no que tange ao cabimento de multa (arts. 1.021, § 4º e 1.026, § 2º).

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Publique-se. Intime-se. Brasília, 1º de fevereiro de 2018.

MINISTRO MOURA RIBEIRO Ministro

1º de fevereiro de 2018. MINISTRO MOURA RIBEIRO Ministro Documento: 80025434 - Despacho / Decisão -