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ANEXO N° 04:

FICHAS DE DATOS GENERALES

DATOS DE LA INSTITUCIÓN Y/O EMPRESA


NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE BARRANCA

DIRECCIÓN:
JR. RAMON ZABALA N°500 BARRANCA-BARRANCA LIMA
Jr/Calle/Avenida/Nro Distrito y Provincia Departamento

235 2146 webmaster@munibarranca.gob.pe Camino al hospital


Teléfono Correo electrónico Alguna referencia

RESPONSABLE Y/O FUNCIONARIO A CARGO


ZEVALLOS GAMARRA RAFAEL ERNESTO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DATOS DEL PRACTICANTE


LEON CHAHUA JUAN GERARDO
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DIRECCIÓN:
AA.HH.LETICIA MZ:D LT:14 SUPE PUERTO - Barranca Lima
Jr/Calle/Avenida/Nro Distrito y Provincia Departamento
922106615 JUANGERARDOLEONCHAHUA@gmail.com Lima
Teléfono Correo electrónico Alguna referencia
SUB GERENCIA DE OBRAS PRIVADAS
Escuela profesional
Área o Departamento a la que perteneces
o Dependencia Ciclo
de Ia Institución o Empresa en la que Práctica

JEFE INMEDIATO O SUPERIOR DEL PRACTICANTE

ZEVALLOS GAMARRA RAFAEL ERNESTO


Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

CARGO:
GERENTE DE DESARROLLO URBANO TERRITORIAL
Cargo que desempeña el Responsable y/o Jefe inmediato superior

FECHAS DE INICIO Y FINALIZACIÓN DE LAS PRÁCTICAS Llenar al finalizar las prácticas

23 04 2019 23 07 2019
Inicio Finalización Horas x Día Total Horas

VISTO BUENO

Responsable/Gerente/Funcionario a cargo de Jefe inmediato del Practicante


la institución y/o empresa

Firma del Practicante


Fecha