Consentimiento informado de fotodepilación

En _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , a _ _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _de _ _ _ _
_ _ Nombre del cliente _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ Fecha de nacimiento _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ DNI _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ Domicilio _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ Teléfonos _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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DECLARO:Que por el presente documento REQUIERO Y AUTORIZO a

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ que realice en
mi persona la depilación con láser. Este láser produce un calentamiento selectivo del
folículo piloso que conduce a su destrucción sin afectar a los tejidos circundantes. Se me
ha informado de que la depilación completa de una zona se puede conseguir en cinco-
seis sesiones, aunque en función del tipo de piel, pelo y de la zona tratada, pueden ser
necesarias más. Las sesiones se separan por períodos de cuatro-ocho semanas.

LAS CONTRAINDICACIONES pudieran incluir: herpes simple, tratamientos médicos

fotosensibilizantes, embarazo o lactancia, epilepsia, trastornos de la coagulación, infección
aguda y fiebre, diabetes insulinodependiente y tener un historial de cicatrices queloideas o
procesos malignos, así como una reciente exposición al sol o si se planea dicha
exposición. Además se me ha informado de que debo comunicar al personal del centro el
consumo de cualquier sustancia farmacológica y el cambio de mi estado basal (embarazo,
enfermedad, alergia…). Esta desaconsejado, igualmente, en pieles muy broceadas o que
acaben de recibir rayos U.V.A., aumentando en estos casos el riesgo de quemaduras.
El tratamiento normalmente es poco molesto y no suele presentar complicaciones,
pero entiendo la posibilidad de EFECTOS SECUNDARIOS que se producen raramente,
como la aparición de zonas de hiper o hipopigmentación transitoria, quemaduras, que
suelen ser transitorias y excepcionalmente cicatrices, así como efectos térmicos
pasajeros como enrojecimiento y edema transitorio.

DOY FE de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes

médicos y quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias, enfermedades y medicación.

ME COMPROMETO a seguir fielmente las instrucciones dadas para antes, durante y

después del tratamiento antes mencionado. Me han informado que debo utilizar gafas
protectoras durante el tratamiento láser. Queda bajo mi responsabilidad el cumplimiento
de las medidas de fotoprotección recomendadas por el Centro, especialmente el evitar
completamente la exposición de las zonas tratadas al sol y a las radiaciones UVA durante
un periodo de 4 semanas, ya que de no realizarse, se favorece la aparición de los efectos
secundarios enumerados anteriormente.

ACEPTO que el resultado clínico podría variar en diferentes tipos de piel y con las
diferentes tonalidades y localizaciones.

ME CONSTA que mis datos van a ser tratados de forma automatizada, lo cual autorizo
habiéndome sido explicados mis derechos de conformidad con la vigente LOPD.

He podido aclarar mis dudas acerca de todo lo anteriormente expuesto y he entendido

totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmándome en todas y cada uno
de sus puntos y con la firma del documento ratifico y consiento que el tratamiento se
realice.

Firma del cliente Representante legal