KELAS SUBSEDIAAN/KEKUATAN

KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/NAMA TEMPAT PELAYANAN PERESEPAN

DAN RESTRIKSI
TERAPI MAKSIMAL
PENGGUNAAN
PUSKESMAS PUS-KEL SUB UNIT
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,ANTIPIRAI
1.1 ANAGESIK NARKOTIK
1 Kodein
1 tab 10 mg √ 100 tab/ minggu

1.2 ANAGAsam Mefenamat

1 1 tab 500 mg
1500 tab/ minggu
√ √ √ untuk Puskesmas
dan Pus-Kel
Ibuprofen
1 tab 200 mg/400mg
1500 tab/ minggu
√ √ √ untuk Puskesmas
dan Pus-Kel
2 Ketorolac
1 Inj 30mg/ml √ 10 ampul/minggu

3 Natrium Diklofenak
1 tab 25 mg √ 1500 tab/minggu
2 tab 50 mg √ 1500 tab/minggu
4 Paracetamol
1 tab 500 mg √ √ √ 2000 tab/minggu
2 sirup 120mg/5ml
√ √ √
1500 botol/minggu
4
Allopurinol
1 tab 100 mg √ 1000 tab/minggu
1.3 ANTIPI 2 tab 300 mg √ 700 tab/minggu
1
Amitriptilin
1 tab 25 mg √ 500 tab/minggu
1.4 NYERI NEUTROPIK
1 Karbamazepin
1 tab 100 mg √ 100 tab/minggu

2
Etil Klorida
1 Spray 100 ml/200 ml √
2.1 ANESTLidocain
1 1 inj 2% √ 1000 amp/minggu
2 gel 2% √ 100 /minggu
2 3 Spray oral 10 % √
Lidocain 2 % + adrenalin
1 Injeksi
√
1000 amp/minggu

3 Oksigen
1 ih √
2.1 Anestetik Umum dan Oksigen
1

3. ANTIIN Amoksisilin
3.1 ANTIB 1 tab 250 mg √ 1500 tab/minggu
3.1.1 BET 2 tab 500 mg √ 1500 tab/minggu
 1 3 sirup 125mg/5ml √ 1500 botol/minggu
4 sirup 250 mg/5ml
√
1500 botol/minggu
Ampicilin
1 Serbuk injeksi √ 100 vial/minggu
Benzatin benzil penicilin
2 1 inj 1,2 juta IU/mL (i.m), inj 2,4 juta IU/mL √ 20 amp/minggu
Sefadroxil
3 1 kap 500 mg √ 1500 tab/minggu
2 sirup kering 125 mg/5ml
√
1500 botol/minggu
4

Doksisiklin
1 tablet 100 mg √ 500 tab/minggu
3.1.1 ANTTetrasiklin
3.1.1.1 TETRASIKLIN
1 1 kapsul 500 mg √ 500 tab/minggu

2 Kloramfenikol
1 kapsul 250 mg √ 500 tab/minggu
2 suspensi 120mg.ml √ 500 boto/minggu
3.1.1.2 Kotrimoksazol
1 Kotrimoksazol
1 Kotrimoksazol dewasa √ 500 tab/minggu
2 Kotrimoksazol forte dewasa √ 500 tab/minggu
3.1.1.3 Su 3 Kotrimoksazol suspensi √ 500 botol/minggu
1
Eritromycin
1 kapsul 250 mg √ 500 tab/minggu
2 tablet 500 mg √ 500 tab/minggu
3.1.1.4 Ma 3 sirup kering 200 mg/5ml √
1 Klindamisin
1 kapsul 150 mg √ 500 tab/minggu
2 tablet 300 mg √ 500 tab/minggu

2 Ciprofloxacin
1 Tablet selaput 500 mg √ 1500 tab/minggu

3.1.1.5 KuMetronidazol
1 1 tablet 250 mg √ 1000 tab/minggu
2 tablet 500 mg √ 1500 tab/minggu
3.1.1.6 Pe 3 suspensi 125 mg/5ml
√
1000 botol/minggu
1
Deksametason
1 tablet 0,5 mg √ 1500 tab/minggu
2 Injeksi 5mg/ml √ 100 amp/minggu
4. ANTIAL Klorfeniramin Maleat
1 1 Tablet 4 mg √ √ √ 1500 tab/minggu
Loratadin
1 tab 10 mg √ 1500 tab/minggu
2 Cetirizin
1 tablet √ 1500 tab/minggu
3 2 sirup 5mg/ml
√
1000 botol/minggu
Difenhidramin
 4 1 Injeksi
√
100 ampul/minggu

5 Kalsium Glukonat
1 Injeksi 10 % √ 10 flacon/minggu
5. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
5.1 KHUSUS
1 Diazepam
1 tablet √ 500 tab/minggu
5.2 UMU 2 enema 10mg/2,5ml √ 100 /minggu
6. ANTIEPI 3 enema 5mg/2,5 ml √ 100/minggu
1 Karbamazepim
1 tablet 200 mg √ 100 tab/minggu
2 sirup 100mg/5ml √ 100 botol/minggu
Fenobarbital
2 1 tablet 30 mg √ 100 tab/minggu
2 tablet 100 mg √ 100 tab/minggu

3
Albendazol
1 tablet 400 mg √ 100 tab/minggu
7. ANTIIN 2 sirup 200mg/5ml √ 50 botol/minggu
7.1 ANTE Pirantel Pamoat
1 1 tablet 125 mg √ 100 tab/minggu
2 tablet 250 mg √ 100 tab/minggu
3 suspensi 125mg/5ml √ 100 botol/minggu
2
Dietilkarbamazin
1 tab 100 mg √ 100 tab/minggu

7.2 ANTIF OAT PAKET

1 1 OAT kategori anak FDC √ 100 tab/minggu
2 OAT kategori I FDC √ 1000 tab/minggu
8. ANTI T 3 OAT KATEGORI I Kombipak √ 1000 tab/minggu
1 4 OAT KATEGORI II FDC √ 800 tab/minggu
5 OAT kategori sisipan FDC √ 500 tab/minggu