Protocolo de Avaliação

1.1 – Dados Sociométricos Código: ___________

Nome: Sexo:______
Idade: Nascimento: Local:_______________ Hora:______
Profissão:__________________________ Estado Civil:_____________________
Endereço:
Bairro/Cidade: UF/CEP: Correio:S/N
Tel.: E-Mail:___________________________
1.2 – Primeiras Impressões Data da Avaliação:

1.3 – Motivos da Consulta & Principais Queixas

1.4 – Histórico Pessoal, Fatos Significativos e Tratamentos

1.5 – Antecedentes Patológicos e Familiares (Relações)

2- Wang Zhen (Inspeção)

2.1 – Shen & Estado Mental
( ) Shen Forte/Normal ( ) Shen Fraco/Perda ( ) Falso Shen
( ) Demência e Apatia ( ) Demência Agitada ( ) Tremor-Epilepsia
2.2 – Compleição Facial
( ) Pálida/Branca ( ) Amarelada ( ) Avermelhada
Características: ( ) Azulada/Esverdeada ( ) Preta
►
,
2.3 – Aspecto Geral do Corpo
( ) Robutez ( ) Fraqueza ( ) Gordura ( ) Magreza
Deformidades:
Porte e Movimentos:

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2.4 – Inspeção da Língua
Cor do Corpo: ( ) Pálido ( ) Vermelho ( ) Vermelho Vivo
( ) Vermelho e Espinhoso ( ) Púrpuro ( ) V.S.:___________
Forma da Língua: ( ) Fina ( ) Aumentada ( ) Borda Dilatada
( ) Ponta Dilatada ( ) Dilatada entre a ponta e o centro
( ) Forma de Martelo ( ) Rígida ( ) Flácida ( ) Longa ( ) Curta
( ) Fissura:_____________ ( ) Paralisada para retrair ( ) Desviada
( ) Movimentos Débeis ( ) Trêmula ( ) Ponta Desviada
( ) Marcas de Dentes ( ) Ulceração ( ) _________________
Cobertura – COR: ( ) Branca ( ) Amarela ( ) Cinza ( ) Preta
Cobertura – ESPESSURA: ( ) Fina ( ) Grossa ( ) Fina virando grossa
( ) Grossa virando fina ( ) ________________________________
Cobertura – UMIDADE/QUALIDADE: ( ) Úmida ( ) Seca ( ) Pegajosa
( ) Deteriorada ( ) ________________________________
Cobertura – Distribuição: ( ) Só Ponta ( ) Só Raiz ( ) Lado Direito
( ) Ambos os Lados ( ) Centro Amarelo em volta Branco
( ) Centro branco em volta amarelo ( ) Semi-Descamada lisa
( ) Semi-Descamada Granulosa ( ) Geográfica ( ) Espelho
2.5 Observações Livres e Desenhos

(Fala, respiração, tosse e hálito)

3- Wen Zhen (Inquerir)

3.1 – Dor (características e localização)
( ) Agrava com Pressão ( ) Alivia com Pressão ( ) Alivia com Calor
( ) Alivia com Frio ( ) Migra, Move-se ( ) Fixa
( ) Alivia c/ Alimento ( ) Agrava c/ Alimento ( ) Agrava com Umidade
( ) Plenitude, cheia ( ) Pontiaguda, fixada ( ) Sensação de Peso
( ) Suave com fadiga ( ) Recente ( ) Prolongada
( ) Severa ( ) Leve ( ) __________________
Localização e horas:
Dor de Cabeça:
3.2 – Transpiração – “Suar pouco é normal”
( ) Suor na invasão do patógeno exógeno ( ) Suor espontâneo.
( ) Ausência de suor na invasão do patógeno ( ) Suor noturno
( ) Suor frio profuso nas doenças severas ( ) Suor diurno
( ) Suor com pequeno esforço ( ) Suor oleoso
( ) Suor na cabeça ( ) Suor nas mãos
Característicos, locais e horários:

3.3 – Frio e Calor (Calafrios e Febre)

( ) Simultâneos ( ) Calafrios sem febre ( ) Febre alta
( ) Febre leve ( ) Sensação de febre ( ) Calafrios alternando
(Vespertina) periódica no corpo com febre, ____ dias
Força da Febre ______________ X Força do Temor ao Frio ______________
Características e horários:

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3.4 – Audição e Visão (Zumbidos e Vertigens)
( ) Tinitus, surdez aguda ( ) Surdez gradual
( ) Distúrbios, visão YANG ( ) Perda acuidade visual, olhos secos
Características:

3.5 – Sono e Sonhos (Insônia e Sonolência)

( ) Redução do sono; sem descanso; ( ) Falta de descanso, calor inte-
excesso de sonhos; palpitações rior; forte inabilidade para dormir
( ) Insônia persistente (Shen-Xin) ( ) Insônia e desconforto gástrico
( ) Sonolência com lassitude geral ( ) Sonolência com tontura
( ) Topor com sinais de calor ( ) Topor com catarro e umidade
Horários e Sonhos:

3.6 – SEDE (Características)

( ) Sede e desejo de fluidos fri-
os; muitos fluidos não suportados
( ) Pouca sede ou sem vontade de
beber; vômito imediato dos fluidos
– APETITE (Preferência por comidas:)
( ) Frias
( ) Perda de apetite; falta de
sabor; sensação de estômago cheio
– SABOR NA BOCA
( ) Pegajoso ou Adocicado
( ) Azedo, pútrido
Hábitos alimentares:
( ) Ausência de sede; ou forte de-
sejo de fluidos quentes
( ) Sede incessante com aumento do
volume de urina (diabetes)
( ) Quentes
( ) Comer aos poucos; ou pensar
sempre em comida
( ) Amargo
( ) Ácido intermitente subindo

3.7 – Micção (Características)

( ) Escura (Amarelo-profundo) ( ) Pálida, clara, profusa
( ) Noturna ( ) Incontinência ( )Quantidade(↑/↓)
( ) Retenção urinária, dificuldade ( ) Micção fétida
e gotejamento urinário, avermelhada ( ) Micção com cheiro adocicado
– Matéria Fecal, Constipação e Diarréia
Freqüência: Dor: Horários:
Cor: Consistência: Cheiro:
Diâmetro: Restos de Alimentos: Gazes:
Constipação: Diarréia:
Obs:
3.8 – Menstruação, Leucorréias e Parto
( ) Ciclo prolongado ( ) Menorragia, ciclo curto, muito
sangue de cor escura
( ) Metrorragia/Irregular ( ) Dismenorréia/Cólicas
( ) Amenorréia ( ) Cor vermelho vivo sem coágulo
( ) Cor vermelho vivo com coágulo ( ) Vermelho escuro sem coágulo
( ) Cor vermelho escuro ( ) Gestação excessiva
( ) Leucorréias espessas ( ) Histórico de aborto ou
amareladas e fétidas dificuldade de parto
( ) Leucorréias com corrimento ( ) Sangramento irregular após
branco e aquoso menopausa com sangue e pus

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3.9 – Emoções, estilo de vida, lar e ambiente de trabalho

4- QIE ZHEN (Palpação)

4.1 – Exame do Pulso
PULSO DIREITO PULSO ESQUERDO
PROFUNDO SUPERFICIAL PROFUNDO SUPERFICIAL
III CS: TA: R: B:
II BP: E: F: VB:
I P: IG: C: ID:
– Tipos de Pulso (MAI)
Superficial (FU) Profundo (CHEN) Lento (CHI) Rápido (SHUO)
Fino (XI) Grande (DA) Vazio (XU) Cheio (SHI)
Escorregadio (HUA) Agitado (SE) Arame (XUAN) Apertado (JIN)
Curto (DUAN) Longo (CHANG) Em nó (JIE) Apressado (CU)
Intermitente (DAÍ) Inundado (HONG) Debilitado (WEI) Macio (RUN)
Couro (GE) Escondido (FU) Firme (LAO) Rolante (DONG)
Oco (KONG) Disperso (SAN) Frágil (RUO) Normal (HUAN)

4.2 – Método SHU-MO

B13 Fei P1
B14 Xin Bao VC17
B15 Xin VC14
B18 Gan F14
B19 Dan VB24
B20 Pi F13
B21 Wei VC12
B22 San Jiao VC15
B23 Shen VB25
B25 Da Chang E25
B27 Xiao Chang VC4
B28 Pangguang VC3

4.3 – Palpação do Corpo e Notas Finais

Peso_________ Altura _________ F.C.:_______ P.A.: _______ X _______
Cicatrizes:

Aurículo Diagnóstico:

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