FORMATO NEGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD Y/O MEDICAMENTOS

CUANDO NO SE AUTORICE LA PRESTACIÓN DE UN SERVICIO DE SALUD O EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS,

ENTREGUE ESTE FORMULARIO AL USUARIO, DEBIDAMENTE DILIGENCIADO

NOMBRE DE LA ADMINISTRADORA I.P.S. O ENTIDAD TERRITORIAL NÚMERO

FECHA DE SOLICITUD FECHA DE DILIGENCIAMIENTO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

1. DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE DEL SERVICIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE CONTRATO

C.C. C.E.
TELÉFONO CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO

TIPO DE PLAN DEL USUARIO

PBS NO PBS PLAN COMPLEMENTARIO (PAC) PLAN DE MEDICINA PREPAGADA (PMP)
POBLACIÓN POBRE NO CUBIERTA CON SUBSIDIO A LA DEMANDA
NÚMERO DE SEMANAS COTIZADAS POR EL USUARIO AL SGSSS
ESTADO DE LA AFILIACIÓN /
VIGENTE SUSPENDIDO REMITIR SIN ASEGURAMIENTO
CONTRATO DEL USUARIO
2. CLASE DE SERVICIO NO AUTORIZADO Y RECOMENDACIONES AL USUARIO
SERVICIO NO AUTORIZADO – CÓDIGO O MEDICAMENTO NO AUTORIZADO

DESCRIPCIÓN: (Señale el servicio – procedimiento – intervención)

JUSTIFICACIÓN: (Indique el motivo de la negación)

FUNDAMENTO LEGAL: (Relacione las disposiciones que presuntamente respaldan la decisión)

3. ALTERNATIVAS PARA QUE EL USUARIO ACCEDA AL SERVICIO DE SALUD O MEDICAMENTO SOLICITADO Y HAGA
VALER SUS DERECHOS LEGALES Y CONSTITUCIONALES

1.

2.

3.

4.

Sede Administrativa: Avenida Ciudad de Cali N.º 51 - 66

(571) 481 7000 | Bogotá D.C.
www.supersalud.gov.co
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 NOMBRE Y CARGO DEL FUNCIONARIO QUE NIEGA EL SERVICIO FIRMA

FIRMA DEL USUARIO O DE QUIEN RECIBE

El Formato Negación de Servicios de Salud y/o Medicamentos es una exigencia para los vigilados (EPS, IPS,
Entidades Territoriales) conforme la Circular Única 047 de 2007 - Título XI - Anexos Técnicos de la Superintendencia
Nacional de Salud.

Si está en desacuerdo con la decisión adoptada, acuda a la Oficina de Atención al Usuario de su EPS, si su queja no
es resuelta, eleve consulta a la Superintendencia Nacional de Salud, anexando copia de este formato totalmente
diligenciado a la Avenida Ciudad de Cali N.º 51-66, Local 10

Sede Administrativa: Avenida Ciudad de Cali N.º 51 - 66

(571) 481 7000 | Bogotá D.C.
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