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HABILIDADES • Dificuldade em levantar-se da cadeira e

movimentos associados;
EXAME DA MOTRICIDADE
• Alterações da sensibilidade.
Pode ser dividido em: exames da força muscular, do
Ao avaliar a força do paciente, deve-se levar em
tônus, dos reflexos, da coordenação e dos movimentos
consideração a própria constituição física do
involuntários anormais.
examinador em comparação com o do paciente.
Sistema motor voluntário:
Durante a análise do padrão de movimento normal, o
• Neurônios centrais/superiores situados no córtex
examinador já terá uma impressão se existir alguma
frontal, cujos axônios formam a via
perda de força presente.
corticoespinal/piramidal, terminando em sinapse
Deve-se registrar a força de cada grupo muscular semi-
no tronco encefálico e na medula com os neurônios
quantitativamente em uma escala de 0-5.
inferiores.
➢ 0 – Paralisia. Nenhum movimento possível, a tensão
• Neurônios periféricos/inferiores localizados no
muscular não pode ser sentida.
núcleo dos nervos do tronco cerebral e nas colunas
➢ 1 - Contração muscular mínima. O músculo é
anteriores da medula. Seus axônios formam as
visivelmente tenso, mas não consegue realizar um
raízes dos nervos, terminando nos músculos.
movimento.
➢ 2 - O movimento é possível numa situação em que a
Exame da força muscular
gravidade é reduzida ou ausente (por exemplo, em
A fraqueza é uma das queixas mais comuns em
debaixo da água).
pacientes que buscam cuidados neurológicos.
➢ 3 - A força muscular é suficiente para vencer a
A fraqueza generalizada e/ou a fadiga frequentemente
gravidade.
não são causadas por um distúrbio no SNC, mas devem
➢ 4 - A resistência produzida pelo paciente é um
ser sempre consideradas, incluindo a esclerose múltipla
pouco menor do que a esperada para a constituição
em indivíduos jovens e a doença de Parkinson em
física do paciente.
pacientes mais velhos.
➢ 5 - A resistência exercida pelo paciente é normal.
Lesões da unidade motora periférica devem ser
consideradas na avaliação do paciente:
Exame da força muscular nos membros inferiores
• Processos que afetam as células do corno
Em decúbito dorsal, o paciente deve executar
anterior (ELA e poliomielite)
movimentos de flexão e extensão dos pés, pernas e
• Nervo periférico (Guillain-Barré) coxas. Em seguida, o examinador opõe resistência aos
• Junção neuromuscular (síndrome miastênica de movimentos e compara a força entre segmentos
Lambert-Eaton) simétricos do paciente.
• Células musculares (várias miopatias) ➢ Glúteo médio e glúteo mínimo (L4, L5 e S1, nervo
Termos: glúteo superior).
➢ Monoparesia: fraqueza parcial do membro Peça para o paciente ficar em pé sobre uma perna.
➢ Monoplegia: paralisia total do membro Observe se parte superior do corpo do paciente inclina-
➢ Hemiparesia/hemiplegia: fraqueza unilateral se sobre a perna que está apoiada no chão (sinal
dos membros positivo de Duchenne).
➢ Paraplegia: quando membros simétricos são
afetados (pode ser braquial ou crural)
➢ Tetraplegia: quando os quatro membros estão
paralisados
➢ Diplegia: quando os dois hemicorpos estão
acometidos.
Para investigar a força de um músculo, o paciente deve
contrair o músculo ao máximo. Posteriormente deve-se
tentar vencer a resistência exercida pelo paciente
usando seu braço e/ou músculos da mão. Deve-se
sempre repetir o exame com o membro oposto.
Sempre considerar a presença ou ausência de queixas
ou dificuldade neurológicas associadas, como:
• Alterações da linguagem, da fala e da visão; Observe se o paciente pode manter a pelve na posição
• Disfunção da marcha; horizontal (se não, isto é um sinal de Trendelenburg
positivo).
Ambos os sinais podem indicar uma perda de força nos
➢ Músculos adutores femorais (L2, L3, L4, nervo
músculos glúteo médio e mínimo da perna de apoio.
obturador)
Em um paciente acamado estes músculos devem ser
O paciente deve estar deitado com os quadris e joelhos
examinados da seguinte forma:
flexionados, mantendo os joelhos firmemente
Realize a abdução passiva da perna que será
encostados entre eles.
examinada. Peça ao paciente para manter a perna
Tente separar os joelhos
nessa posição enquanto você tenta realizar a adução.
Se o paciente não é capaz de manter a abdução da
perna, isto indica a perda de força dos músculos
investigados.
➢ Iliopsoas (T12, L1, L2, L3, nervo femoral)
O paciente deve deitar na mesa de exame e manter o
quadril em flexão máxima (segurando o joelho contra o
peito).
Tente trazer o quadril de volta à posição neutra.

.
➢ Isquiotibiais (L5, S1, S2, nervo ciático)
O paciente deve estar deitado flexionando os joelhos e
“empurrando” os calcanhares firmemente contra as
nádegas.
Tente colocar o membro inferior do paciente em
extensão.

➢ Músculo quadríceps (L2, L3, L4, nervo femoral)


Coloque o membro inferior do paciente em extensão
sobre o antebraço do examinador, com a mão do
examinador apoiada sobre o joelho da outra perna.
Tente flexionar o joelho do membro inferior em
extensão.

➢ Músculo tibial anterior e músculo extensor dos


dedos (L4, L5, S1 e nervo fibular)
O paciente deve estar deitado com o membro inferior
em extensão, peça para o paciente trazer o máximo
possível em direção a ele o dorso do pé (dorsiflexão).
Tente flexionar o pé (ou seja, movê-lo para a direção
contrária do paciente – flexão plantar).

Caso haja déficit de força ou dúvidas quanto à sua


existência, utilizam-se manobras deficitárias.
• Manobra de Mingazzini: paciente em decúbito
dorsal, com as coxas semifletidas formando
ângulo reto com o tronco, as pernas na direção
➢ Músculo gastrocnêmio (L5, S1, S2, nervo tibial) horizontal e os pés na vertical. Normalmente, a
Peça para o paciente deitar com o membro inferior em posição pode ser mantida por dois minutos ou
extensão e realizar a flexão do pé ao máximo– mais. Em condições patológicas observam-se
“empurrando” o antepé para longe. oscilações ou quedas progressivas do pé, ou da
Tentar realizar a dorsiflexão do pé (ou seja, movê-lo perna ou da coxa, combinadas ou isoladas. Esta
para na direção do paciente). manobra permite comparar ambos os membros
inferiores e é muito útil para o estudo da
evolução em exames sucessivos.

➢ Extensor longo do hálux (L4, L5, S1, nervo fibular)


Peça ao paciente para estender o hálux (artelho) na
direção dele o máximo possível.
Tente flexionar o hálux. Exame da força muscular dos membros superiores
Sentado ou deitado, o paciente realiza movimentos de
oponência entre o polegar e cada um dos dedos, de
abrir e fechar as mãos, de flexão e extensão dos punhos
e dos antebraços, de abdução e de adução dos braços e
de elevação dos ombros. Em seguida, os movimentos
são realizados contra resistência oposta pelo
examinador.
Para detectar déficits pouco intensos, são mais úteis os
testes de avaliação da força nos segmentos mais distais.
Por exemplo, o paciente deve manter os dedos bem
afastados entre si enquanto o examinador tenta
aproximá-los, comparando a resistência de cada uma
➢ Flexor longo do hálux (S1, S2, nervo tibial) das mãos.
Peça para o paciente flexionar o hálux o máximo Nas paresias leves, a redução da velocidade dos
possível. Tente estender o hálux. movimentos pode ser mais evidente que o déficit de
força muscular, mas lentidão dos movimentos pode ➢ Músculo tríceps braquial (C7 e C8, nervo radial)
reconhecer outras etiologias além de paresia. O paciente deve estender a articulação do cotovelo ao
➢ Músculo serrátil anterior (C5, C6 e C7, nervo máximo.
torácico longo) Tente flexionar o membro superior.
O paciente deve ficar com os membros superiores em
extensão com as mãos apoiadas contra a parede. As
mãos devem ser colocadas aproximadamente na altura
do ombro.
Avalie se as escápulas permanecem apoiadas na parede
torácica.

➢ Músculos extensores do punho (C6 e C7, nervo


radial)
O paciente deve manter o punho em extensão, com
pronação do antebraço.
Tente flexionar os punhos.
➢ Músculo deltoide (C4, C5 e C6, nervo axilar)
O paciente deve deixar os membros superiores em
extensão lateralmente e tentar manter essa posição.
Tente empurrar ambos os membros superiores para
baixo

➢ Músculos flexores do punho (C7, C8 e T1, nervo


mediano)
Peça ao paciente para colocar o antebraço em
supinação, e, em seguida, realizar a flexão do punho.
Tente estender o punho.
➢ Músculo bíceps braquial (C5 e C6, nervo
musculocutâneo)
O paciente deve flexionar a articulação do cotovelo ao
máximo com o antebraço em supinação.
Tente fazer a extensão do membro superior

➢ Músculos flexores dos dedos (C7, C8 e T1, nervo


mediano)
Peça ao paciente para apertar o máximo possível o seu
dedo indicador e médio em extensão.
direita e esquerda simultaneamente para conseguir
realizar uma boa comparação.

➢ Músculos extensores dos dedos (C7, C8, nervo


radial)
Instrua o paciente para estender os dedos. Tente
flexionar os dedos na articulação metacarpofalangiana. Na manobra deficitária dos braços estendidos, o
paciente, sentado, mantém os membros superiores
estendidos para a frente no plano horizontal, com os
dedos afastados entre si. Esta posição deve ser mantida
por dois minutos e permite constatar déficits distais,
proximais ou globais.

➢ Músculo oponente do polegar (C6, C7, nervo


mediano)
Peça ao paciente para manter a ponta do polegar e a
ponta do dedo mínimo juntas o mais firmemente
possível.
Com o dedo, tente “quebrar o círculo” formado pelo
polegar e dedo mínimo do paciente. Exame da força muscular em tronco e pescoço
Devem ser realizados movimentos de flexão, extensão,
lateralidade e rotação.

Exame do Tônus Muscular


A inspeção pode revelar, por exemplo, que os membros
superiores dos parkinsonianos se mantêm semifletidos
durante a marcha, enquanto em lesões do plexo
braquial o membro superior hipotônico tende a pender
frouxamente ao longo do corpo.
A palpação dos músculos não é um processo muito
eficiente devido às variações individuais.
O exame da movimentação passiva fornece dados mais
➢ Músculos interósseos (C8, T1, nervo ulnar) fidedignos. O examinador realiza movimentos passivos
Peça ao paciente para abrir a mão e estender os dedos. articulares de flexão e extensão nos membros,
Faça o mesmo e coloque os dedos entre os dedos do avaliando a resistência oferecida. A amplitude do
paciente. balanço passivo dos pés e das mãos quando as pernas
Peça ao paciente para fechar os dedos usando o ou os braços são movimentados é outro dado útil.
máximo de força possível. Faça este teste na mão
Qualquer que seja a técnica empregada no exame do Diz-se que há dismetria (distúrbio na medida do
tono muscular, a comparação entre os hemicorpos é movimento) quando o paciente não consegue alcançar
fundamental. com precisão o alvo, errando para mais ou para menos.
Principais alterações do tônus muscular:
• Hipotonia: tônus muscular diminuído. Ocorre
quando qualquer parte do arco reflexo
monossináptico de estiramento é interrompido.
Pode ser causada por doenças cerebelares.
• Hipertonia (espasticidade, rigidez): quando o
tônus muscular está aumentado. Ocorre
quando as lesões atingem os centros supra-
espinhais ou seus tratos descendentes.
Encontrada em AVC crônico.
Espástica: piramidal, lesão no primeiro
neurônio motor, sequela de AVC. Encontra
movimento de canivete.
Prova calcanhar-joelho: em decúbito dorsal, o paciente
Plástica: como se o paciente tivesse uma
toca o joelho com o calcanhar do membro a ser
“catraca” que vai desmembrando de forma
fragmentada. Típica da doença de Parkinson. examinado. A prova deve ser realizada várias vezes,
primeiro com os olhos abertos, depois fechados. Pede
Exame da Coordenação para o paciente descer o calcanhar pela região anterior
da tíbia.
Coordenação adequada traduz o bom funcionamento
de pelo menos dois setores do sistema nervoso: o Se ele não acerta o alvo do joelho, é lesão
proprioceptiva pois ele não está vendo o alvo. Se ele
não desce em linha reta pela tíbia, é sugestivo de lesão
cerebelar.
Coordenação axial: paciente em decúbito dorsal,
avaliador pede para levantar com os membros cruzados
sobre o tórax. Avalia lesão do vérmis cerebelar.
Prova dos movimentos alternados: o paciente realiza
movimentos rápidos e alternados, como abrir e fechar a
mão, movimento de supinação e pronação, extensão e
flexão dos pés.
➢ Diadococinesia: capacidade de realizar movimentos
alternados e sucessivos
➢ Disdiaconocinesia: dificuldade em realizar tais
cerebelo (centro coordenador) e a sensibilidade
movimentos
proprioceptiva.
A perda de coordenação é denominada ataxia. Que
pode ser cerebelar ou próprioceptiva.
Nas lesões da sensibilidade proprioceptiva o paciente
utiliza a visão para fiscalizar os movimentos
incoordenados. Cerradas as pálpebras, acentua-se a
ataxia. Tal fato não ocorre nas lesões cerebelares.
Prova indicador-nariz: com o membro superior
estendido lateralmente, o paciente toca a ponta do
nariz com o indicador e depois o dedo do examinador.
Repete-se a prova algumas vezes, primeiro com os
olhos abertos, depois, fechados.
Observar se o movimento é coordenado, se apresenta
tremores.
Prova dedo-nariz-dedo: paciente toca o próprio nariz e
o dedo indicador do avaliador, que vai mudando de
local.
Exame dos Movimentos Involuntários Exame dos Reflexos
Podem ser percebidos ao longo da anamnese ou do Existe considerável variação individual na intensidade
exame. dos reflexos. Por isso, o encontro de assimetrias entre
• Tremores: movimentos resultantes da contração de as respostas é de maior valor diagnóstico.
grupos musculares oponentes. Podem ser lentos, Exame dos reflexos profundos
como no parkinsonismo, ou rápidos, como nos Todos os músculos esqueléticos podem exibir reflexo
tremores tóxicos da tirotoxicose. Podem ocorrer no miotático fásico se corretamente estimulados. O
repouso (tremor de repouso), como no estímulo deve ser um estiramento rápido do músculo
parkinsonianismo, ou com a ação, o chamado causado pela percussão do tendão.
tremor de intenção, visto na doença cerebelar. Reflexo policinético: contrações repetidas em resposta
• Espasmos: contrações involuntárias súbitas de a uma única percussão.
grandes grupos musculares. Clono: observado quando o examinador causa
• Atetose: movimentos involuntários sinusoidal estiramento brusco de um músculo e tenta manter o
contínuos e lentos, disritmicos, que são sempre os músculo estirado. O clono do pé e da rótula consistem
mesmos no mesmo paciente, e desaparecem na contração sucessiva, clônica, do tríceps sural e dos
durante o sono. Esses movimentos impedem os quadríceps, respectivamente. É observado na lesão da
movimentos voluntários, são mais frequentes nos via piramidal e se acompanha de exaltação dos reflexos
antebraços e mãos (lembrando os movimentos de daqueles músculos.
um verme). Ocorre por lesão do corpo estriado. Os reflexos miotáticos fásicos podem estar: normais,
• Coreia: do grego, dança. Movimentos involuntários abolidos, diminuídos, vivos ou exaltados. Suas
rápidos e de grande amplitude, que podem ocorrer alterações podem ser simétricas ou não. O registro dos
durante o sono. Pode ser causada por lesões nas resultados deve ser feito literalmente ou por meio de
fibras gabaérgicas que ligam o putâmen à parte sinais convencionais, da seguinte maneira:
lateral do globo pálido. ➢ Arreflexia ou reflexo abolido: 0
• Distonia: contrações, frequentes e mantidas, de ➢ Hiporreflexia ou reflexo diminuído: -
músculos hipertônicos (agonistas e antagonistas ➢ Normorreflexia ou reflexo normal: +
simultaneamente) nos segmentos proximais dos ➢ Reflexo vivo: ++
membros, produzindo posturas bizarras. Ocorre por ➢ Hiper-reflexia ou reflexo exaltado: +++
lesão do núcleo lentiforme. Comum na região
cervical. Exemplos: torcicolo espasmódico, cãibra Reflexo Patelar
do escrivão e distonia muscular deformante. Paciente sentado, com as pernas pendentes ou em
• Mioclonia: contração abrupta de um músculo decúbito dorsal, com os joelhos em semiflexão
isolado ou de parte de um músculo. Ocorre de apoiados pelo examinador.
modo irregular. Pode estar presente em doenças É percutido o ligamento patelar (entre a patela e a
que atinjam a formação reticular e o cerebelo. Os epífise da tíbia), observando-se extensão da perna.
abalos mioclônicos normais ocorrem, por vezes, em O reflexo patelar depende do músculo quadríceps (reto
pessoas que estão adormecendo. femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio)
• Miofasciculações: pequenas contrações isoladas e do nervo femoral. É integrado nos segmentos L2 e L3.
(em um único feixe) que caracterizam, quase
sempre, a ELA. Contudo, podem ser causadas por
estresse na forma de pequenas contrações
palpebrais
• Mioquinias: movimentos musculares involuntários,
mais lentos, mais grosseiros e mais duradouros que
as fasciculações. Provocam contrações de grupos
musculares visíveis sob a pele.
• Hemibalismos: forma rara de movimento
involuntário, restrito a um dos lados do corpo.
Continua durante o sono.

• Manobra de Jendrassik: manobra de reforço para


casos de respostas muito débeis. Solicita-se que o
paciente mantenha os dedos das duas mãos Reflexo Estilorradial
semifletidos, enganche as duas mãos mantendo as O antebraço semifletido, com o punho em ligeira
superfícies palmares dos dedos em contato e as pronação, é apoiado sobre a mão do examinador. A
puxe em sentido contrário, sem permitir que se percussão do processo estilóide ou da extremidade
separem. distal do rádio determina contração do braquiorradial
produzindo flexão e ligeira pronação do antebraço.
Quando há hiperreflexia, ocorrem contrações
associadas do bíceps e dos flexores dos dedos.
O reflexo é integrado nos segmentos C5 e C6 e depende
do nervo radial.

Reflexo Aquileu
Paciente em decúbito dorsal, uma das pernas em ligeira
flexão e rotação externa e cruzada sobre a outra. O
examinador mantém o pé em ligeira flexão dorsal e
percute o tendão de Aquiles ou a região plantar,
observando como resposta a flexão plantar do pé. O
reflexo também poderá ser facilmente obtido se o
paciente se ajoelhar sobre uma cadeira, mantendo os
pés para fora, e o examinador percutir o tendão de
Aquiles.
O reflexo aquiliano depende do músculo tríceps sural
(gastrocnêmio e sóleo), do nervo tibial e é integrado
nos segmentos L5 a S2.

Reflexo Biciptal
O antebraço semifletido e com a mão em supinação é
apoiado sobre o antebraço do examinador. A percussão
do tendão distal do bíceps, com extraposição do
polegar do examinador, provoca contração do bíceps,
com flexão e supinação do antebraço. A integração
ocorre nos segmentos C5 e C6 e depende do nervo
musculocutâneo.
denominado reflexo cutaneoplantar em flexão. A
pesquisa deve ser realizada estando o paciente deitado
e relaxado, utilizando-se uma espátula ou um objeto de
ponta romba.

Reflexo Triciptal
O braço abduzido é sustentado pelo examinador, de
modo que o antebraço fique pendente em semiflexão.
A percussão do tendão distal do tríceps provoca
extensão do antebraço. A inervação depende do nervo O sinal de Babinski, que consiste na flexão dorsal (ou
radial e a integração ocorre nos segmentos C7 e C8. extensão) do hálux, é mais facilmente obtido quando se
estimula a parte lateral da planta do pé.

Reflexos Cutâneo-abdominais
A estimulação cutânea ligeira da parede do abdome, no
sentido lateromedial, provoca contração dos músculos
abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba
e da cicatriz umbilical para o lado estimulado.
Distinguem-se os reflexos cutâneo-abdominais superior
(T6 a T9), médio (T9 a T11) e inferior (T11 a T12),
conforme a região estimulada.
Esses reflexos são abolidos na síndrome piramidal.
Como a pesquisa é dificultada por obesidade, cicatriz
cirúrgica e flacidez, tem maior valor o encontro de
assimetrias.
Exame dos reflexos superficiais
Nesta classe de reflexos, os estímulos são realizados
sobre a pele ou mucosas e provocam contrações
musculares geralmente circunscritas aos grupos
musculares da região excitada. São reflexos
polissinápticos, de latência mais prolongada e,
contrariamente aos reflexos miotáticos, esgotam-se
quando pesquisados repetidamente.
Reflexo Cutaneoplantar
A excitação da planta do pé, no sentido póstero-
anterior, provoca flexão plantar do hálux e dos
artelhos. A resposta é mais nítida quando o estímulo é
aplicado no lado medial da planta, sendo usualmente
AVALIAÇÃO DA MARCHA OU EQUILÍBRIO DINÂMICO ➢ Marcha de pequenos passos. É caracterizada pelo
Cada pessoa tem um modo próprio de andar, fato de o paciente dar passos muito curtos e, ao
extremamente variável, individualizado pelas suas caminhar, arrastar os pés como se estivesse
características físicas e mentais. Ao observar a maneira dançando "marchinha”. Aparece na paralisia
pela qual o paciente se locomove é possível, em pseudobulbar e na atrofia cortical da senilidade.
algumas afecções neurológicas, suspeitar do ou fazer o ➢ Marcha vestibular. O paciente com lesão vestibular
diagnóstico sindrômico. (labirinto) apresenta lateropulsão quando anda; é
Disbasia: todo e qualquer distúrbio da marcha. Pode ser como se fosse empurrado para o lado ao tentar
uni ou bilateral. mover-se em linha reta. Se o paciente for colocado
➢ Marcha helicópode/ceifante/hemiplégica: o em um ambiente amplo e lhe for solicitado ir de
paciente mantém o membro superior fletido em frente e voltar de costas, com os olhos fechados,
90°C no cotovelo e em adução, e a mão fechada em ele descreverá uma figura semelhante a uma
leve pronação. O membro inferior do mesmo lado é estrela, daí ser denominada também marcha em
espástico, e o joelho não flexiona. Devido a isso, a estrela.
perna tem de se arrastar pelo chão, descrevendo ➢ Marcha escarvante. Quando o doente tem paralisia
um semicírculo quando o paciente troca o passo. do movimento de flexão dorsal do pé, ao tentar
Esse modo de caminhar lembra o movimento de caminhar, toca com a ponta do pé o solo e tropeça.
uma foice em ação. Para evitar isso, levanta acentuadamente o
Aparece nos pacientes que apresentam hemiplegia, membro inferior, o que lembra o "passo de ganso"
cuja causa mais comum é acidente vascular cerebral dos soldados prussianos.
(AVC). ➢ Marcha claudicante. Ao caminhar, o paciente
➢ Marcha anserina ou do pato: para caminhar, o manca para um dos lados. Ocorre na insuficiência
paciente acentua a lordose lombar e vai inclinando arterial periférica e em lesões do aparelho
o tronco ora para a direita, ora para a esquerda, locomotor.
alternadamente, lembrando o andar de um pato. É ➢ Marcha em tesoura ou espástica. Os dois membros
encontrada em doenças musculares e traduz inferiores enrijecidos e espásticos permanecem
diminuição da força dos músculos pélvicos e das semifletidos, os pés se arrastam e as pernas se
coxas. cruzam uma na frente da outra quando o paciente
➢ Marcha parkinsoniana. O doente anda como um tenta caminhar. O movimento das pernas lembra
bloco, enrijecido, sem o movimento automático dos uma tesoura em funcionamento. Frequente nas
braços. A cabeça permanece inclinada para a manifestações espásticas da paralisia cerebral.
frente, e os passos são miúdos e rápidos, dando a EXAME DO EQUILÍBRIO ESTÁTICO
impressão de que o paciente "corre atrás do seu Solicita-se ao paciente que fique em pé, com os pés
centro de gravidade" e vai cair para a frente. juntos, descalço e sem meias, com os braços pendentes
➢ Marcha cerebelar ou marcha do ébrio. Ao ao lado do corpo. Observa-se a postura, a presença de
caminhar, o doente ziguezagueia como um bêbado. oscilações e de dança dos tendões.
Esse tipo de marcha traduz incoordenação de Leves empurrões para a frente, para trás e para os lados
movimentos em decorrência de lesões do cerebelo. permitem avaliar a capacidade de manter o equilíbrio.
➢ Marcha tabética ou talonante. Para se locomover, Na doença de Parkinson, por exemplo, pequenos
o paciente mantém o olhar fixo no chão; os empurrões podem permitir verificar que existe
membros inferiores são levantados abrupta e tendência à queda para trás.
explosivamente, e, ao serem recolocados no chão, A seguir, avalia-se o equilíbrio com os olhos fechados
os calcanhares tocam o solo de modo bem pesado. (Prova de Romberg).
Com os olhos fechados, a marcha apresenta No indivíduo normal, nada se observa, ou apenas
acentuada piora, ou se torna impossível. Indica ligeiras oscilações do corpo são notadas (prova de
perda da sensibilidade proprioceptiva por lesão do Romberg negativa). Na vigência de determinadas
cordão posterior da medula. Aparece na tabes alterações neurológicas, ao cerrar as pálpebras, o
dorsalis (neurolues), na mielose funicular paciente apresenta oscilações do corpo, com
(mielopatia por deficiência de vitamina B12, ácido desequihbrio e forte tendência à queda (prova de
fólico ou vitamina B6), mielopatia vacuolar (ligada Romberg positiva).
ao vírus HIV), mielopatia por deficiência de cobre A tendência para a queda pode ser:
após cirurgias bariátricas, nas compressões • para qualquer lado e imediatamente após
posteriores da medula (mielopatia cervical). interromper a visão, indicando lesão das vias de
sensibilidade proprioceptiva consciente;
• sempre para o mesmo lado, após transcorrer sensibilidade esteja comprometida, não há necessidade
pequeno período de latência, traduzindo lesão do de pesquisá-la.
aparelho vestibular. O examinador deve perguntar, ao aplicar o estímulo, se
Em algumas ocasiões, sobretudo nas lesões cerebelares, o paciente está sentindo alguma coisa. O quê? Em que
o paciente não consegue permanecer de pé (astasia) ou parte do corpo? Sempre comparando os estímulos em
o faz com dificuldade (distasia), alargando, então, sua áreas homólogas e em vários locais do mesmo
base de sustentação pelo afastamento dos pés para segmento.
compensar a falta de equilíbrio. Tais manifestações não Tipos de sensibilidade:
se modificam quando se interrompe o controle visual
(prova de Romberg negativa).

Pede-se ao paciente que mantenha os braços


estendidos para a frente, com os indicadores
apontando para os indicadores do examinador, e que Onde está localizada a lesão?
procure não se desviar desta posição, com os olhos
fechados. Nas síndromes vestibulares ocorre desvio
lento de ambos os membros superiores para o mesmo
lado, enquanto na síndrome cerebelar unilateral apenas
o membro superior ipsilateral à lesão cerebelar desvia-
se para o lado afetado.

EXAME DA SENSIBILIDADE
O exame compreende a avaliação das sensibilidades
superficial e profunda e a pesquisa dos sinais de
irritação meníngea e radicular. O exame da
sensibilidade busca constatar queixas específicas do
paciente ou procura encontrar distúrbios de
sensibilidade que usualmente acompanham a doença
de base ou outros sinais neurológicos verificados ao
exame. Quando não há queixas ou indícios de que a
baixo e para cima, devendo o paciente assinalar
a posição assumida ao fim do movimento.
➢ Sensibilidade vibratória ou palestesia: pesqui-
sada com o auxílio de um diapasão que se
coloca sobre saliências ósseas ou de aparelhos
especiais chamados palestesímetros.
➢ Sensibilidade tátil epicrítica (discriminativa):
solicita-se ao paciente que indique o local exato
do ponto estimulado ou pela pesquisa da
grafestesia ou da discriminação de dois pontos.
Grafestesia: capacidade de reconhecer letras
ou números desenhados na pele com um lápis
ou objeto similar.
A capacidade de reconhecer objetos ou formas
pelo tato depende principalmente da
sensibilidade profunda e, quando está
comprometida, pode haver impossibilidade de
reconhecer uma chave, um palito de fósforos,
uma espátula ou qualquer outro objeto familiar
pelo tato.
Em lesões do lobo parietal, em que é afetado o
córtex de associação táctil, pode ocorrer
impossibilidade de reconhecer objetos pelo
tato sem que existam distúrbios das
sensibilidades profunda e superficial. Esta
Sensibilidade Dolorosa condição é denominada agnosia táctil e
Pesquisa-se preferencialmente com alfinetes depende de lesões do córtex de associação
descartáveis, realizando-se estímulos dolorosos a partir táctil. Evidentemente, o paciente reconhece
das regiões mais distais para as proximais, comparando- com facilidade os objetos pela visão ou por
as entre si e com o outro hemicorpo. Agulhas outros canais sensoriais.
hipodérmicas descartáveis devem ser evitadas porque
apresentam bisel cortante e ferem a pele. Não utilizar
estiletes ou dispositivos com pontas, não descartáveis,
como aqueles que vêm embutidos em martelos de
reflexos.
Sensibilidade Térmica
Pesquisa-se com dois tubos de ensaio, contendo água
gelada e água morna. O paciente deve ser capaz de
identificar os tubos, nas diversas áreas do corpo.
Sensibilidade Tátil
Pesquisa-se com uma mecha de algodão seco, da
mesma maneira que a descrita para a sensibilidade
dolorosa.

Sensibilidade Profunda
➢ Sensibilidade cinético-postural: sua pesquisa
sensibilidade cinético-postural. Um modo
simples de pesquisa consiste em solicitar ao
paciente que, de olhos fechados, acuse a
posição assumida por segmentos deslocados
passivamente pelo examinador. Por exemplo,
segurando o hálux pelas porções laterais, o
examinador o movimenta lentamente para