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Archivos Venezolanos de Puericultura y

Pediatría
ISSN: 0004-0649
svpediatria@gmail.com
Sociedad Venezolana de Puericultura y
Pediatría
Venezuela

Díaz Mora, José Javier; Echezuria M, Luis; Petit de Molero, Nelly; Cardozo V, María Auxiliadora; Arias
G, Armando; Rísquez P, Alejandro
DIARREA AGUDA: EPIDEMIOLOGÍA, CONCEPTO, CLASIFICACIÓN, CLÍNICA, DIAGNÓSTICO,
VACUNA CONTRAR OTAVIRUS.
Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría, vol. 77, núm. 1, enero-marzo, 2014, pp. 29-40
Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría
Caracas, Venezuela

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=367937050007

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GUIAS DE MANEJO CLÍNICO: CONSENSO DE DIARREA

DIARREA AGUDA:
EPIDEMIOLOGÍA, CONCEPTO, CLASIFICACIÓN, CLÍNICA,
DIAGNÓSTICO, VACUNA CONTRA ROTAVIRUS.
José Javier Díaz Mora (1), Luis Echezuria M (2), Nelly Petit de Molero (3), Recepción: 01/02/2014
Aceptación: 03/03/2014
María Auxiliadora Cardozo V (4), Armando Arias G (5), Alejandro Rísquez P (6)

Resumen
La enfermedad diarreica es la segunda causa de muerte en menores de cinco años. Desde la incorporación de la vacuna contra Rotavirus,
se ha observado una reducción de la mortalidad por diarreas. En Venezuela, es la primera causa de consulta y hospitalización, la
mortalidad disminuyó en los últimos 20 años, a más del 50%.
La OMS/OPS definen la diarrea aguda como tres o más evacuaciones liquidas o semilíquidas en 24 horas o de al menos una con presencia
de elementos anormales (moco, sangre, pus), durante un máximo de dos semanas.
Se clasifica según: duración en aguda, persistente y crónica; etiología en infecciosa y no infecciosa; síndromes clínicos en diarreico
coleriforme y diarreico disenteriforme; fisiopatológicamente en osmótica, secretora, y por alteración de la motilidad.
La evaluación del paciente con diarrea debe incluir: duración, presencia de sangre, de vómito, número de deposiciones y vómitos en las
primeras 24 horas, capacidad de beber, presencia e intensidad de la sed, presencia de diuresis en las últimas seis horas, medicamentos
que se le han dado en el actual episodio. La diarrea con deshidratación leve a moderada no requieren estudios de laboratorio, el examen
coprológico, leucocitos fecales, coproantígenos son de ayuda diagnóstica, el coprocultivo no debe ser realizado de rutina.
Existe en el país dos vacunas contra Rotavirus. Se recomienda su uso a partir de los 2 meses de vida, La edad mínima para la primera
dosis es 6 semanas; y la edad máxima para la primera dosis es 14 semanas y 6 días.
Palabras clave: Diarrea, osmótica, secretora, coprológico, coproantígenos.

Summary
Diarrheal disease is the second leading cause of death in children under five years of age. Since the introduction of Rotavirus vaccine,
there has been a worldwide reduction of mortality by diarrhea. In Venezuela, it is the leading cause of consultation and hospitalization.
Mortality caused by diarrhea declined in the past 20 years, more than 50%.
WHO/PAHO define acute diarrhea as three or more liquid or semi-liquid evacuations within 24 hours or at least one with the presence
of abnormal elements (mucus, blood, pus), for a maximum of two weeks duration.
Diarrhea is classified according to duration in acute, persistent and chronic; according to etiology in infectious and non-infectious;
clinical syndromes are classified in choleriform and disenteriform diarrhea; pathogenesis may be osmotic, secretory or by disruption of
motility.
Patient evaluation should include assessment of duration, presence of blood, presence of vomiting, number of bowel movements in the
first 24 hours, ability to drink, presence and intensity of thirst, presence of urinary output in the last six hours, drugs that have been given
during the current episode. Mild to moderate diarrhea with dehydration do not require laboratory studies, stool test, fecal leukocytes,
coproantigens are diagnostic aids. Stool culture should not be of routine practice.
There are two Rotavirus vaccines in the country. They are recommended after 2 months of age. The minimum age for the first dose is 6
weeks; and the maximum age for the first dose is 14 weeks and 6 days.
Key Words: Diarrhea, osmotic, secretory, stool, coproantigens.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIARREA La falta de lactancia materna exclusiva, aumenta la proba-


A ESCALA GLOBAL bilidad de diarrea 4,62 veces. La ausencia total de lactancia
La enfermedad diarreica es la segunda causa de muerte en materna durante los primeros seis meses aumenta la frecuen-
niños menores de cinco años muy a pesar de ser enfermeda- cia de diarreas hasta 10 veces en los menores de 6 meses, y
des prevenibles y tratables. (1,2) Los niños malnutridos o in- esta falla posterior a los 6 hasta los 23 meses aumenta el ries-
munodeprimidos son los que presentan mayor riesgo de en- go de padecer de diarrea hasta 2,18 veces más que los niños
fermedad diarreica potencialmente mortal. (1) que reciben leche materna. (2)
Los dos agentes etiológicos más comunes de diarrea en
los países en desarrollo son el Rotavirus y la Echerichia coli,
(1) Pediatra Puericultor. Gastroenterólogo Pediatra. Clínica del niño Mérida según los informes de la OMS. (1)
(2) Médico Pediatra-Epidemiólogo. Profesor titular UCV. Jefe de Se estima que el Rotavirus causa 28% de la diarrea severa,
Departamento medicina preventiva y social. Escuela Luis Razetti UCV. y resultan en casi 10 millones de episodios severos y más de
(3) Pediatra Puericultor. Dra. Ciencias médicas. Colaborador docente pre y
postgrado Hospital de niños de Maracaibo. 193.000 muertes a escala global. El 72% de las muertes aso-
(4)Pediatra Puericultor-Salud pública. Adjunto programa Niños y adoles- ciadas a diarrea ocurren antes de los 2 años de edad. (3)
centes del Estado Lara. Desde la incorporación de la vacuna contra Rotavirus en
(5) Pediatra Puericultor. Especialista en salud del adolescente.
(6) Médico Pediatra-Epidemiólogo. Profesor asociado. Cátedra de Salud los programas nacionales con cobertura universal, se ha ob-
pública. Escuela Luis Razetti UCV. servado una reducción significativa de la mortalidad y las
Autor corresponsal: José Javier Díaz Mora hospitalizaciones por diarreas; hay evidencia que sugiere pro-
E-mail: gastrojavi@yahoo.es Telf: 0414-7441819 tección de rebaño. (4)

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2014; Vol 77 (1): 29


Diarrea Aguda: Epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIARREA en el año 2010. (13)


EN VENEZUELA. La enfermedad diarreica implica una gran carga para los
En Venezuela la enfermedad diarreica, es la primera causa servicios de atención médica, especialmente en los menores
de consulta y hospitalización, (5) la mortalidad disminuyó de de un año. Para el grupo de 1 a 4 años, el rango se presenta
manera progresiva en los últimos 20 años, a más del 50% en entre algo más de un cuarto de millón de casos, hasta medio
los menores de un año de edad. (6,7) Entre el período 1996- millón de casos. En algunos años las consultas por diarrea al-
98 y el período 2006-08 la diarrea salió de las 10 principales canzan cifras que pasan de 1,2 millones, es decir, se genera
causas de mortalidad general, pasando de la posición número una demanda de 3.330 consultas promedio diarias en todo el
9 a la 12, con tasas de 12,76 x 100.000 habitantes a 4,66, es país. (Tabla 1)
una disminución de -8,07 x 100.000 habitantes, descendiendo La diarrea aun representan un problema de salud pública
el 63,4% en una década. de primer orden, dado por la posición que mantienen entre las
En un estudio realizado con diagnóstico etiológico espe- grandes causas de muerte, al ubicarse en la casilla 15 de la
cífico en niños muertos por diarrea aguda en Venezuela, el mortalidad general, entre los años 2006-2008 para descender
Rotavirus se asoció a enfermedad con deshidratación grave, discretamente a la posición 16 entre el 2009 y 2010.
hospitalización y muerte. (8)
En el año 2006, se inicia la vacunación Tabla 1. Mortalidad y morbilidad por Diarrea en menores de 5 años.
Venezuela 1999-2012
contra Rotavirus, con disminución a esca-
la nacional de las muertes a partir del año Edades Menor 1 año 1 a 4 años Menor 5 años
2008, (9) en un estudio reciente se demos- Año Mortalidad Morbilidad Mortalidad Morbilidad Mortalidad Morbilidad
tró disminución de la morbilidad y morta- 1999 1.110 222.488 357 272.136 1.467 494.624
lidad en el estado Táchira. (10) Otra in- 2000 933 256.526 298 312.156 1.231 568.682
vestigación reveló la disminución de las
2001 911 223.617 305 298.524 1.216 522.141
hospitalizaciones por diarrea en los pa-
cientes pediátricos del Hospital 2002 819 217.137 297 308.805 1.116 525.942
Universitario de Caracas (2002-2010) du- 2003 1.222 261.171 508 375.096 1.730 636.267
rante los últimos años del inicio del siglo 2004 754 440.988 311 772.472 1.065 1.213.460
XXI, pasando de 61 en promedio a 44 2005 613 441.048 295 773.413 908 1.214.461
hospitalizaciones por año comparando los
2006 505 323.649 241 558.575 746 882.224
períodos previos a la vacunación con los
2007 402 248.498 209 469.485 611 717.983
posteriores (2007-2010). (11)
Para objeto de este Consenso, se reali- 2008 332 233.338 143 472.332 475 705.670
zó una revisión y actualización de la infor- 2009 307 187.751 129 398.400 436 586.151
mación epidemiológica nacional, presen- 2010 357 218.648 161 465.577 518 684.225
tándose los nuevos datos desde el último 2011 201.868 434.523 636.391
Consenso de la Sociedad Venezolana de
2012 203.331 443.968 647.299
Puericultura y Pediatría, sobre enferme-
Fuentes: Anuarios de mortalidad y morbilidad del Min. Salud 1999-2012. (13,16)
dad diarreica aguda en pediatría del año
2009, (12) siguiendo la siguiente metodología: Se trata de un El grupo más afectado son los menores de un año con
abordaje general de la Morbi-Mortalidad por diarrea en 1.903 muertes que representan el 32% del total, traduce tres-
Venezuela en el lapso comprendido entre los años 1999 al cientas ochenta y una muertes promedio por año, que es más
2010 (por ser el último anuario disponible) en cuanto a la de una defunción por día.
mortalidad, y del año 1999 al 2012 en la Morbilidad El grupo de 1 a 4 años con ochocientos ochenta y tres
(Anuarios de Morbilidad y Boletines Epidemiológicos muertes, representa el 15% del total, para un promedio de cien-
Semanales del Ministerio de Salud). (13-16) to setenta y siete por año, es decir una muerte cada dos días.
La diarrea se presenta con mayor incidencia en la edad pe- Es importante destacar que estos dos grupos humanos co-
diátrica, específicamente en los menores de 5 años, las tasas rresponden prácticamente a la mitad de las muertes, 47%.
superan entre 3 a 5 veces las de los otros grupos de edad, Se observa un promedio de la mortalidad en los menores
manteniéndose elevadas hasta la edad de los menores de 7 de 1 año, para el período 1999-2005 antes de la vacunación
años, para luego mantenerse relativamente similares durante de 154,2 x 100.000 habs.; post-vacunación entre 2006-2010
el resto de los grupos de adolescentes y adultos. (16) la mortalidad promedio es de 63,9 x 100.000 habs. Una re-
En los menores de un año, la mortalidad ocupa la tercera ducción absoluta del 58,8%.
posición entre 2003 y 2004, disminuyendo en números abso- En cuanto a la morbilidad el descenso es menor, alcanzan-
lutos de forma notable, para luego caer a la quinta causa en do el 20,3%, pasando de una tasa promedio de 48.733,5 entre
los años 2008 y 2009, con un incremento de las defunciones 1999-2005 a 38.852,6 entre el 2006-2012. (Tabla 2, Figura 1)

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Diarrea Aguda: Epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus.

Tabla 2. Tasas (x105) de mortalidad y morbilidad por diarrea en menores Al evaluar la mortalidad en los meno-
de 5 años. Venezuela 1999-2012 res de un año para el periodo 2006-2010,
Edad Menor 1 año 1 a 4 años Menor 5 años en los primeros noventa días de vida, al-
canza los seiscientos sesenta y cuatro
Año Mortalidad Morbilidad Mortalidad Morbilidad Mortalidad Morbilidad
muertes para un 35%. En el segundo tri-
1999 201,3 40.345,60 16,2 12.312,00 53,1 17.909,50 mestre de vida (3 a 5 meses) las defuncio-
2000 168,6 46.363,20 13,5 14.111,40 44,5 20.564,40 nes por esta causa alcanzan las quinientas
2001 162,7 39.932,00 13,7 13.440,70 43,7 18.775,10 cuarenta y nueve para un 29%. Las muertes
2002 147,4 39.080,50 13,2 13.683,50 39,7 18.701,00 por diarrea continúan disminuyendo con el
avance de la edad, y en el tercer trimestre
2003 191,6 40.948,80 23,2 17.126,60 61,2 22.499,30
(6-7 y 8 mes), cae a cuatrocientos nueve un
2004 113,2 66.214,70 14,3 35.481,70 37,5 42.680,90 21%. Para el cuarto trimestre (9-10 y 11
2005 94,9 68.249,90 13,3 34.988,40 31,8 42.512,60 meses) se registran doscientos ochenta y
2006 82,1 52.594,10 10,7 24.771,90 26 30.736,90 un muertes para un 15%. (Figura 2)
2007 69,1 42.735,40 9,1 20.393,00 21,2 24.898,20 Al evaluar la mortalidad en los meno-
res de un año (<1 año) podemos ver: en el
2008 55,9 39.292,70 6,2 20.509,20 16,4 24.359,70
primer trimestre alcanza un 35%, en el se-
2009 51,7 31.616,20 5,6 17.238,30 15 20.177,50 gundo un 29%. Es decir que estos lactan-
2010 60,6 37.085,00 7 20.185,10 17,9 23.625,50 tes menores de 6 meses ocupan un 64%.
2011 34.198,50 18.738,70 21.875,60 Las muertes por diarrea continúan dismi-
2012 34.446,30 19.146,00 22.250,60 nuyendo con el avance de la edad, y en el
Fuentes: Anuarios de Mortalidad y Morbilidad del Min. Salud 1999-2012. (13,16) tercer trimestre cae a un 21%. (Figura 3)
La tasa específica por esta causa en
este grupo de edad es baja y también se apre-
cia una caída sostenida en los años estudiados.

Figura 1.
Morbilidad y mortalidad por diarrea. Tasas x 100.000 habs.
Menores 5 años. Venezuela 1999-2012
Fuentes: Anuarios de Mortalidad y Morbilidad del Min.
Salud 1999-2012. (13,16) Figura 3.
Mortalidad por diarreas en menores de 1 año por trimestres
de edad. Venezuela 2006-2010.
Fuente: Anuarios de mortalidad 2006-2010 (13)

La reducción en la morbilidad para los


menores de cinco años alcanza el 24% y es
mucho más evidente en la mortalidad con una
reducción del 55% (Tabla 3). En los menores
de un año la reducción es de 32 y 58% respec-
tivamente (Tabla 4). En el grupo de 1-4 años
se aprecian reducciones sin ser tan marcadas.
(Tabla 3) Es de hacer notar que las coberturas
vacúnales, sin ser las optimas, alcanzan esas
Figura 2.
Mortalidad por diarreas en menores de 1 año por meses importantes reducciones, que oscilan entre el
de edad. Venezuela 2006-2010. 13,3%(2006) con incrementos interanuales
Fuente: Anuarios de mortalidad 2006-2010 (13) paulatinos hasta alcanzar el 54%(2010). (17)

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Diarrea Aguda: Epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus.

Tabla 3. Tasas promedio pre y post vacunación sea, vómito o cólicos abdominales. Su duración por lo gene-
por rotavirus. Morbi-mortalidad. Menores de 5 años. ral < 7 días y, por definición, nunca más de 14 días. (19-21)
Venezuela 2002-2005 Vs 2006-2012.
A nivel fisiopato-
lógico, la diarrea es
definida como una
perdida excesiva de
líquidos y electrolitos
en las heces, debido a
un transporte intesti-
nal anormal de los so-
lutos. El paso de agua
Fuente: Anuarios de morbilidad y mortalidad años correspondientes a través de las mem-
(13) Cálculos propios Rísquez A. 2013
branas intestinales es pasivo y está sujeto a los desplaza-
Tabla 4. Morbilidad por diarrea en menores de 1 año mientos activos y pasivos de los solutos, en especial del
de edad según entidad federal. Venezuela, 2009 sodio, los cloruros y la glucosa. (22)
Desde el punto de vista epidemiológico, un episodio
de diarrea se define como la presencia de tres o más depo-
siciones inusualmente liquidas o blandas, en un periodo de
24 horas.
Clínicamente, se puede definir como un aumento en el
volumen, fluidez y frecuencia de las evacuaciones, como
consecuencia de la agresión de la mucosa gastrointestinal
por diferentes agentes infecciosos, en comparación con lo
considerado normal en un niño. Por lo general, un lactante
elimina cerca de 5g de heces/kg/día y aquellos que son ama-
mantados eliminan heces pastosas y blandas, que no se con-
sidera diarrea. Por esta razón, para definir un episodio dia-
rreico desde el punto de vista clínico, es importante conocer
bien la descripción de la madre respecto al hábito intestinal
normal de su bebe, tanto en frecuencia como en consistencia
de las heces. (19)
Clasificación:
a.- Según la duración:
a.1 La enfermedad diarreica aguda: es aquella dia-
rrea de menos de catorce (14) días de evolución.
a.2 La enfermedad diarreica persistente: es la dia-
rrea de catorce (14) días o más de duración, se
inicia como un episodio agudo de diarrea liqui-
da o disentería, en ocasiones con pérdida de
peso y en la mayoría de los casos, no se puede
identificar un agente etiológico. El daño de la
Fuente: Anuarios de mortalidad 2009 (13) vellosidad puede ser considerable, la mucosa
intestinal puede estar aplanada y la absorción
DEFINICIÓN DE DIARREA AGUDA de nutrientes es inadecuada, por lo tanto es po-
La Organización Mundial de la Salud y la Organización sible que exista intolerancia a disacáridos y/o a
Panamericana de la Salud (OMS/OPS) definen la diarrea proteínas. (23,24)
aguda como tres o más evacuaciones liquidas o semilíquidas a.3 La enfermedad diarreica crónica: es la diarrea
en 24 horas o de al menos una con presencia de elementos de más de treinta días de evolución, las causas
anormales (moco, sangre o pus), durante un máximo de dos son muy variadas y dependen de la edad del pa-
semanas. (18) ciente. Es recurrente, observada en casos de
También se define como una reducción en la consistencia sensibilidad al gluten, fibrosis quística o desor-
de las evacuaciones (líquidas o semilíquidas) y/o un incre- denes metabólicos hereditarios. (25)
mento en la frecuencia de las mismas (por lo general > 3 en b.- Según Etiología:
24 horas), pudiendo acompañarse de fiebre, escalofrío, nau- b.1 Etiología Infecciosa

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Diarrea Aguda: Epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus.

El aislamiento de patógenos en niños con diarrea se microorganismos que se encuentran con cierta fre-
consigue entre el 50 y 84% de los episodios. El cuencia son: Escherichia coli enteropatógena
agente más frecuentemente aislado es el Rotavirus (ECEP), Escherichia coli enterotoxigénica (ECET),
(más frecuente grupo A serotipos G1 y G3). Otros Campylobacter jejuni, Shigella sp (S. sonnei y S.
flexneri dan cuenta de más del 86% de todos los ais-
Tabla 5. Etiología Infecciosa lamientos de Shigella), y Salmonella sp. En diarrea
TIPO DE AGENTE AGENTE asociada a Síndrome Hemolítico Urémico (SHU), se
VIRUS Rotavirus encuentra con frecuencia relativamente alta la
Escherichia coli enterotoxigénica 0157:H7 aún
Adenovirus (serotipos 40/41)
cuando otras bacterias juegan un papel etiológico.
Astrovirus
(Tabla 5) En 10 a 20% de los episodios de diarrea
Norovirus (Calicivirus) se identifica más de un patógeno.
Parvovirus No todos los episodios de diarrea aguda en la comuni-
Cyomegalovirus dad requieren estudio etiológico, reservándose para
Coronavirus aquellos que duran más de lo habitual, los que produ-
BACTERIAS Campylobacter sp
cen deshidratación importante, se presentan como sín-
drome disentérico, o resultan en hospitalización del
Salmonellas
paciente.
Shigella sp Los mecanismos de transmisión descritos para entero-
Escherichia coli sp patógenos fecales son: vía fecal-oral (ciclo ano-mano-
Staphylococcus aureus boca), a través de vómitos y secreciones nasofaríngeas
Clostridium perfringens por vía aérea. La tabla 5, resume los agentes más fre-
Bacillus cereus
cuentes involucrados en la producción de diarrea. (18)
Otra causa infecciosa clásica, poco frecuente en niños,
Vibrio cholerea 01
pero que se cataloga como la principal causa de dia-
Vibrion cholera 0139 rrea nosocomial en adultos, es aquella que se asocia a
Vibrio parahemolitico Clostridium difficile. Este es un bacilo grampositivo
Clostridium difficile anaerobio, que aunque se considera un agente endóge-
Clostridium botulinum no, puede presentar un carácter exógeno debido a su
Yersinia enterocolitica capacidad para producir esporas. Puede estar presente
en tracto digestivo de forma asintomática, ya que la
Aeromonas
clínica depende de la producción de exotoxinas A ó B;
Plesiomonas así, la existencia de una IgG específica frente a toxina
PROTOZOOS Giardia lamblia A por debajo de 3000 unidades ELISA, aumenta 50
Cryptosporidium sp veces el riesgo de padecer la enfermedad. Su espectro
Entamoeba histolytica clínico va desde el paciente asintomático, diarrea leve
Crytosporidium hasta la colitis pseudomembranosa. El principal factor
de riesgo de la diarrea asociada a C. difficile es la ad-
Isospora belli
ministración de tratamientos antibióticos, existen otras
Cyclospora cayetanensis causas, como tratamientos quimioterápicos, antiulce-
Dientamoeba fragilis rosos. (26)
Blastocystis sp b.2 Etiología no infecciosa:
Encephalitozoon bieneusi Entre las causas no infecciosas están los cambios de
Enterocytozoon intestinales osmolaridad o alteraciones de la microbiota intestinal
del paciente, ocasionadas por dieta y/o medicaciones.
HELMINTOS Ascaris lumbricoides
Algunos antibióticos pueden causar diarrea por un
Strongyloides stercoralis mecanismo irritativo de la mucosa digestiva, ya que al
Angyostrongylus costaricensis tener una pobre absorción, se mantienen en la luz in-
Schsitosoma mansoni testinal, entre ellos, están eritromicina (actúa en el
Shistosoma japonicun colon) y otros macrólidos en menor grado, amoxicili-
Capillaria philippinensis na/ácido clavulánico (actúa en tracto digestivo proxi-
mal y distal) y ceftriaxona, que produce diarrea hasta
Anisakis simple
Fuente: Modificado de: World Gastroenterology Organisation en un 50% de los casos, debido a que altera la micro-
practice guideline: Acute diarrea. March 2008. (18) biota intestinal. La interrupción del antibiótico suele

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Diarrea Aguda: Epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus.

ser suficiente para confirmar el diagnóstico, además de sospecha deshidratación, siempre hay que recordar que:
ser la principal medida terapéutica. • Los informes de los padres de los síntomas de deshidra-
En pacientes hospitalizados la alimentación enteral tación son inespecíficos que posiblemente carecen de utilidad
puede causar diarrea, la cual es grave en pacientes clínica. Una diuresis normal según los padres disminuye las
en cuidados intensivos, quienes con frecuencia pre- probabilidades de deshidratación.
sentan íleo paralítico, lo que les impide tolerar solu- • Las pruebas clínicas para la deshidratación son impreci-
ciones enterales, en especial si son hiperosmolares o sas y generalmente muestran un grado de coincidencia regu-
si se administran volúmenes elevados. La reducción lar a moderado entre los examinadores
de la osmolaridad de la solución enteral, la disminu- • Los tres mejores signos individuales de la exploración
ción del ritmo de administración o la suspensión para la valoración de la deshidratación son la prolongación
temporal de la misma suelen ser medidas terapéuti- del tiempo de llenado capilar, la turgencia anormal de la piel
cas efectivas. (26,27) y la respiración anormal (19)
c.- Según síndromes clínicos: La historia debe incluir preguntas sobre la duración y se-
En la práctica, las manifestaciones clínicas permiten veridad de la diarrea y vómito, ingesta de líquido, ingesta de
orientar hacia alguno de estos mecanismos, aunque a alimentos, diuresis, peso anterior, presencia de sangre en
veces pueden coexistir varios. heces y los síntomas de otras causas de diarrea o vómito. El
c.1 Diarreas secretoras: en los casos agudos suelen examen debe evaluar el grado de deshidratación, peso y altura
estar producidas por toxiinfecciones alimentarias o y la presencia de fiebre. (29)
por determinadas bacterias productoras de toxinas que
pueden actuar por acción citotónica activando la ade- Tabla 6. Evaluación del paciente con diarrea
nilciclasa o por acción citotóxica, por destrucción ce- EXAMEN EVALUAR
HISTORIA FÍSICO DESHIDRATACIÓN
lular. El daño se localiza en intestino delgado, las de-
-Comienzo, -Estado general, se
posiciones son líquidas, acuosas, con pérdida impor- -Peso y talla
frecuencia y duración encuentra alerta
tante de agua y electrolitos y es característica la persis- -Características: -Pulso y presión
-Temperatura
tencia de la diarrea a pesar del ayuno. Moco, sangre, bilis sanguínea
c.2 Diarreas invasivas o inflamatorias: se producen -Antecedentes -Frecuencia -Hipotensión
por penetración y destrucción de las células del epitelio médicos: condiciones cardiaca y postural
medicas subyacentes respiratoria
intestinal, con inflamación y ulceración de la mucosa
-Datos -Evaluar, mucosa,
preferentemente a nivel del colon. La diarrea suele ser -Presión arterial membranas y
epidemiológicos
con moco y sangre, cierto grado de afectación sistémi- presencia de lagrimas
ca con fiebre y alteración del estado general. Cuando se -Ojos hundidos,
visualizan las heces en el microscopio se demuestra la turgor de la piel
existencia de leucocitos y hematíes.(28) -Llenado capilar,
presión venosa
yugular
EVALUACIÓN DEL NIÑO -Fontanela hundida.
CON ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Fuente: Modificado de: World Gastroenterology Organisation
En la evaluación del niño con diarrea aguda en quien se practice guideline: Acute diarrea. March 2008. (18)

Tabla 7. Características diferenciales de la diarrea según agente etiológico

Fuente: Manuel Cruz. Tratado de Pediatria. 9na edición. Madrid; editorial Ergon; 2006. (30)

34 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2014; Vol 77 (1):


Diarrea Aguda: Epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus.

Con el fin de precisar la severidad de la diarrea, su posible ción fermentativa de la microbiota del colon, lo que justifica
causa, así como el obtener elementos que permitan sospechar la intensa meteorización que padecen estos pacientes, así
la presencia de otros problemas, el médico indagara sobre los como el carácter frecuentemente «explosivo» de sus deposi-
siguientes puntos: (Tabla 6) (18) ciones; el otro ejemplo es el uso de laxantes osmóticos (lac-
Hay afectación del estado general, particularmente por la tulosa). (36,37)
deshidratación y por la conocida acción de las toxinas sobre Diarrea secretora: es el mecanismo que más frecuente-
el sistema nervioso central y sobre distintos órganos sobre mente ocasiona los episodios de diarrea en la edad pediátrica,
todo el hígado. Pueden existir diferencias clínicas y semioló- hasta en casi un 70% de los casos. (36) La diarrea producida
gicas según el agente causal implicado. (30) (Tabla7) por la toxina del cólera es su ejemplo más característico,
Fisiopatología de la diarrea donde la bacteria produce la toxina A que se une a receptores
El epitelio intestinal posee elaborados mecanismos para específicos en el enterocito, activando la adenilciclasa y se
maximizar la absorción de líquidos y electrolitos, de 8 a 9 li- produce un aumento en los niveles del AMP cíclico intracelu-
tros de líquido que entran en el intestino humano diariamente, lar. Este segundo mensajero es responsable a su vez, del au-
sólo 100-200 ml se pierden en las heces. (31,32) mento de la secreción de Cl-, mecanismo básico de la diarrea
La diarrea tanto de etiología infecciosa como no infeccio- secretora. En el caso de la enteritis por Rotavirus, el mediador
sa es el resultado de cambios que ocurren en el transporte de responsable de la hipersecreción es una toxina conocida como
fluidos y electrolitos en el intestino delgado y/o grueso. (31) NSP4. Esta actúa específicamente aumentando el nivel de
El equilibrio iónico a ambos lados del epitelio intestinal es calcio intracelular activando los canales de Cl- con el consi-
regulado por diferentes canales y transportadores, a través de guiente efecto secretor ya conocido. (31)
los cuales ocurre el proceso de movilización de iones y solu- Diarrea invasiva: a través de la adhesión del agente pató-
tos, para que se produzca la absorción de nutrientes y mante- geno al enterocito, alcanza el espacio intracelular y/o produce
ner el equilibrio eléctrico adecuado. La absorción de agua y apoptosis de la uniones intercelulares, se replica dentro de la
soluto se logra por transportadores como: Na+/glucosa, célula o en el espacio intersticial con una consecuente res-
Na+/H+ y Cl-/HCO3-. Por otro lado, el regulador de la con- puesta inflamatoria local y/o sistémica por acción de varios
ductancia transmembrana apical de fibrosis quística (CFTR) mediadores inflamatorios como son distensión mecánica, ac-
dependiente de AMPc, contribuye a la creación de un gra- tivación de la presentación de antígeno y el sistema parasim-
diente osmótico que impulsa el movimiento del agua al lumen pático, todo conduce a la liberación de los mediadores infla-
intestinal. (32) matorios como la histamina, 5-Hidroxitriptamina, prostaglan-
El movimiento de agua a través del epitelio hacia la luz in- dinas, factor activador de plaquetas, adenosina, radicales li-
testinal es un proceso pasivo que ocurre secundariamente a un bres de oxígeno y endotelina, aumentando la secreción de
gradiente osmótico, donde el cloro y el bicarbonato son los iones y agua y produciendo lesión mucosal en grado variable.
iones predominantes. La secreción de cloro depende de seña- (35,36,38) Es el mecanismo que ocurre en la diarrea por
les intra y extracelulares, lo que condiciona la acción de se- Shigella, Campylobacter, E. histolytica y Clostridium.
gundos mensajeros (AMPc, GMPc, calcio intracelular) sobre Diarrea por alteración de la motilidad: puede presentarse
proteínas transportadoras y canales de cloro, específicamente en caso de un aumento en la contractilidad intestinal (ej: sín-
a nivel de las criptas en el intestino delgado. (33) drome de intestino irritable) o por disminución del peristaltis-
La dinámica de intercambio mucosal intestinal está regu- mo intestinal, como en estados de enfermedad específica (ej:
lado por un sistema integrado por células endocrinas, paracri- hipertiroidismo) o algunos agentes farmacológicos (ej: opiá-
nas e inmunes, las cuales a su vez son controladas por el sis- ceos) que disminuyen el tiempo de tránsito, pudiendo produ-
tema nervioso entérico, a través de neuronas secretomotoras cir sobrecrecimiento bacteriano que posteriormente ocasiona
las cuales terminan en la lamina propia y estimulan el paso de diarrea. (36)
iones Cl- hacia la luz intestinal, difusión pasiva de Na+ y Es importante conocer que durante el proceso diarreico de
agua debido al aumento de la osmolaridad intraluminal.(34) origen infeccioso, usualmente se plantea un mecanismo fisio-
Los principales mediadores de la respuesta neuroendocrina patológico mixto. (35,37)
por estimulación toxigénica son el péptido intestinal vasoac- Estudios de laboratorio:
tivo, 5 hidroxitriptamina y la acetílcolina. (31,33-35) Muchos casos de diarrea con deshidratación leve a mode-
Fisiopatológicamente, la diarrea se ha clasificado según rada no requieren estudios de laboratorio. Electrolitos, BUN,
cuatro diferentes mecanismos: creatinina sérica, y niveles de glucosa, electrolitos séricos,
Diarrea osmótica: Aparece cuando existe un soluto poco gases arteriales, pueden ser obtenidos en niños severamente
absorbible en el contenido luminal, ello genera un gradiente deshidratados. Otros test pueden ser solicitados para evaluar
osmótico que favorece la incorporación de agua desde el el estado de hidratación, incluyendo hematocrito y densidad
compartimiento vascular a la luz intestinal. El ejemplo más urinaria. (39) No hay ningún marcador hematológico que di-
representativo es el déficit de disacaridasas, en este caso, los ferencie entre diarrea aguda bacteriana y no bacteriana. (19)
solutos hidrocarbonados no absorbidos son producto de la ac- La determinación de electrólitos en heces (sodio y pota-

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2014; Vol 77 (1): 35


Diarrea Aguda: Epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus.

sio) es muy valiosa en pacientes con diarrea acuosa. Si las con moco y sangre, además de abundantes leucocitos en las
concentraciones de estos electrolitos son elevadas, el agua en heces o la presencia de lactoferrina fecal. (43)
heces aumenta, debido a un defecto en la absorción neta de La presencia de leucocitos fecales es un índice de altera-
electrólitos (diarrea secretora). Si las concentraciones de elec- ción de la integridad de la mucosa intestinal, se asocia a in-
trólitos son bajas, se retiene un exceso de agua en heces intra- fecciones por enteropatógenos capaces de invadir la pared o a
luminal, debido a la presencia de alguna otra sustancia osmó- enfermedades primarias de la mucosa. Las cifras respecto del
tica activa (diarrea osmótica). Esta relación puede cuantificar- valor predictivo de la presencia de leucocitos fecales varían
se calculando el gradiente osmótico (GAP fecal) de las heces, desde cerca de un 20% a más del 90%, dependiendo de las
por medio de la siguiente ecuación: técnicas utilizadas y del tipo de patógenos predominantes en
Gradiente osmótico fecal = 290 -[2 x (Na+K)]. la población. (44) Son usualmente observados en infecciones
Un valor igual o inferior a 50 mOsm/kg indica que la causadas por E. coli, Shigella invasiva y especies de
mayor parte de la osmolalidad del agua fecal se debe a elec- Campylobacter. El valor predictivo de ese test varia, así como
trólitos y, por tanto, se trata de una diarrea secretora con sodio el de sangre oculta en heces. (38)
fecal > 60-70 mEq/L. Un gradiente osmótico fecal superior a Tomat y colaboradores al relacionar pacientes con síndro-
100 mOsm/kg es compatible con bajas concentraciones de me disentérico y leucograma fecal encontraron que un 68%
electrólitos en agua fecal y es la conformación de una diarrea de los leucogramas con más de 20 leucocitos por campo, de
osmótica con sodio fecal bajo, por lo general muy inferior a los cuales un 59,2% tuvieron de 50-75% de polimorfonucle-
60 mEq/L. Pueden observarse valores intermedios en los pro- ares (PMN), 22,4% más de 75% de PMN y un 8,2% con 25-
cesos mixtos, como por ejemplo: síndrome de intestino corto 50 PMN. (45)
y enfermedad celíaca. (40) Autores como Rossomando y col. (46) y Fernández, (47)
Coproanálisis: evaluaron la presencia de leucocitos polimorfonucleares en el
El examen coprológico directo consta de tres partes: exa- moco fecal de manera de orientar el carácter invasivo de la
men macroscópico, químico y microscópico. En el examen enfermedad. Rossomando en su estudio reportó predominio
macroscópico se determina la consistencia de las heces feca- de polimorfonucleares en 49,05%; mientras que Fernández y
les y se clasifican en líquidas, blandas o duras. El color anor- col. (47) encontraron 66,6% de polimorfonucleares en las
mal tiene significancia patológica. Debe observarse si existe heces de los niños estudiados.
moco, sangre, restos alimentarios o helmintos. (41) En el El rendimiento diagnóstico de la prueba de leucocitos fe-
análisis químico se determina el pH, cuyo nivel normal esta cales, tomando en cuenta varios umbrales de positividad, está
alrededor de 6,5 neutras o ligeramente alcalinas pero la reac- lejos de ser óptimo para su uso en la práctica clínica. Este
ción depende de múltiples factores dietéticos y endógenos, bajo rendimiento significa que, una prueba positiva no brinda
por lo que sus variaciones tanto en la salud como en la enfer- la suficiente certidumbre como para confirmar confiablemen-
medad son irregulares y de escaso valor clínico. Las heces de te que se está frente a un enteropatógeno bacteriano invasivo
los enfermos con dispepsia de fermentación presentan reac- que requiera de tratamiento antibiótico, llevando a utilizar ex-
ción ácida; es decir, los azúcares reductores que no se absor- ceso de antibióticos. Un resultado falso negativo no permite
ben, fermentan y generan ácido láctico, ácido acético, ácidos descartar la presencia de enteropatógenos bacterianos, evitan-
grasos de cadena corta; con ello el pH baja y las heces se aci- do el uso de antibióticos en el paciente que los requiera (48)
difican a menos de 6.0, puede llegar incluso a valores de pH Coloración de gram
hasta de 4.5. (41,42) Puede ayudar a diferenciar diarrea infecciosa y no infec-
Por otro lado la reacción es alcalina en las diarreas de pu- ciosa. Bacterias Gram negativas en forma de gaviota sugiere
trefacción, también suele ser alcalina en evacuaciones de en- altamente campylobacteriosis. (39)
fermos con insuficiencia gástrica, (41,42) en la mayoría de los Coprocultivo
estados secretores, una cantidad sustancial de bicarbonato No debe ser realizado de rutina, esta usualmente reserva-
permanece en el agua fecal, lo cual mantiene el pH cercano a do para casos de diarrea con sangre, pacientes severamente
la neutralidad 7.0. Los pacientes que ingieren carbonato de deshidratados, diarrea crónica o en inmunocomprometidos,
calcio, oxido de magnesio o durante la antibioticoterapia, que presenten signos de septicemia, cuando la infección in-
pueden presentar heces ligeramente alcalinas. (40) testinal debe ser excluida para verificar otra etiología como la
Leucocitos fecales: enfermedad inflamatoria intestinal y en casos de epidemias.
Los mecanismos de acción de los enteropatógenos invo- Las razones por las cuales no se debería hacer rutinaria-
lucrados son muy diversos, los virus y los enteropatógenos mente son: Un patógeno entérico es raramente identificado,
enterotoxigénicos suelen inducir una respuesta inflamatoria los resultados estarán disponibles 2 a 3 días después, cuando
mínima, en las infecciones por bacterias enteroinvasivas, la los síntomas generalmente han mejorado y muchas de las de-
respuesta inflamatoria intestinal que involucra activación y cisiones terapéuticas han sido tomadas, los costos, la presen-
quimiotaxis de leucocitos polimorfonucleares, suele ser más cia de portadores sanos de patógenos entéricos que complica
intensa y puede expresarse en la presencia de deposiciones la interpretación de los resultados. (19,39,49)

36 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2014; Vol 77 (1):


Diarrea Aguda: Epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus.

Estudios de imágenes rentes pruebas diagnósticas basadas en la detección de antíge-


Los estudios de imágenes no son de indicación rutinaria nos de estos patógenos.
en gastroenteritis, las anormalidades anatómicas deben ser Todas las especies citadas de protozoarios son suscepti-
excluidas si hay vómitos sin diarrea, considerar invaginación bles del desarrollo de pruebas de coproantígenos para su diag-
en pacientes muy pequeños. (39) nóstico. (52)
Endoscopia: Test para Rotavirus
No hay indicación excepto en casos muy determinadas Debido a que las características clínicas de la gastroente-
circunstancias. (19) ritis por Rotavirus pueden ser indistinguibles de la causada
PCR en tiempo real: por otros patógenos, la confirmación de la infección por prue-
Método basado en el ADN, es más sensible y específico bas de laboratorio de muestras fecales es necesaria para una
en comparación con el estudio microscópico para la detección vigilancia confiable y puede ser útil en áreas de investigación.
de parásitos. (50) El método de laboratorio más ampliamente usado es la detec-
Estos estudios son factibles ya que todos los organismos ción de antígenos en las heces por ensayos inmunoenzimáti-
contienen secuencias de ácido nucleíco que pueden ser usados cos (EIA) dirigidos a un antígeno común a todos los
en estudios de hibridación que ayudan a determinar cepas, es- Rotavirus del grupo A (es decir aquellos que son los principa-
pecies y género. Pueden detectarse simultáneamente varios les causantes de la enfermedad en humanos). Ciertos kits co-
parásitos dependiendo de la especificidad del ácido nucleíco merciales están disponibles, fáciles de usar, rápidos y de alta
utilizado, otra ventaja es que puede identificarse al agente cau- sensibilidad, haciéndolos adecuados para la vigilancia y el
sal sin importar el estado inmunológico del paciente, siendo diagnóstico clínico. Otras técnicas, incluyen microscopia
una ventaja sobre las pruebas inmunológicas que se ven alte- electrónica, electroforesis de ARN, reverse transcription–
radas cuando la inmunidad del paciente está afectada. (51) polymerase chain reaction (RT-PCR), y cultivo, usados en
Detección de antígenos. áreas de investigación.
Los coproantígenos son productos específicos de un pará- Métodos serológicos que detectan aumento de anticuer-
sito, bacterias y virus que se eliminan en las heces del pacien- pos séricos, EIA para anticuerpos IgG e IgA para Rotavirus,
te y son susceptibles de su detección por técnicas inmunoló- han sido usados para confirmar infecciones recientes en estu-
gicas. La inmunodetección de coproantígenos se basa en el dios de investigación. En ensayos de vacunas, la inmunoge-
empleo de anticuerpos, monoclonales o policlonales, que re- nicidad de las vacunas de Rotavirus ha sido evaluada con la
conocen específicamente los productos eliminados (secre- medición de IgG, IgA específicas y anticuerpos neutralizantes
ción, superficie o somáticos) del agente que invade el intesti- a los serotipos de las cepas vacunales. (53)
no. Se han desarrollado métodos de coproantígenos para el VACUNAS contra el Rotavirus
diagnóstico tanto de protozoos como de helmintos. Existe actualmente en el país dos vacunas contra
La detección de coproantígenos presenta las siguientes Rotavirus. Se recomienda su uso rutinario a partir de los 2
ventajas: a) la mayoría de las pruebas muestran una sensibili- meses de vida. El esquema de la vacuna monovalente humana
dad y especificidad excelentes; b) no requiere personal expe- (RV1/Rotarix®) es de dos dosis, a los 2 y 4 meses de edad.
rimentado para su desarrollo; c) es un diagnóstico rápido, de Para la vacuna pentavalente humano-bovino (RV5/
fácil interpretación y que posibilita el cribado de gran número Rotateq®) se administran 3 dosis: A los 2, 4 y 6 meses y 0
de muestras, de interés especial en casos de brotes; d) habi- días. Para ambas vacunas la edad mínima de administración
tualmente, su desaparición de las heces se relaciona con la eli- es 6 semanas y la edad máxima para la tercera dosis es 32 se-
minación del parásito mediante un tratamiento eficaz; e) con- manas y 0 días de edad.
duce a la diferenciación entre infecciones pasadas y recientes, Es de resaltar que la casa fabricante de la vacuna RV1
y f) permite, en algunos casos, la distinción de especies iso- (Rotarix” GSK) indica en el prospecto que el esquema de va-
mórficas del mismo género, como Entamoeba histolytica (pa- cunación debe completarse a la edad de 24 semanas. (53)
tógena) de Entamoeba dispar (no patógena). Recomendaciones para el uso de las Vacunas contra el
Hay que indicar que el diagnóstico por coproantígenos Rotavirus
presenta aspectos negativos, como el mayor costo de los re- Administración rutinaria
activos, la obligación de emplear heces recientes o congela- El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP,
das en la mayoría de los ensayos comercializados y, en oca- por sus siglas en inglés) recomienda la vacunación rutinaria
siones, la necesidad de examinar más de una muestra para contra el Rotavirus a los niños en los Estados Unidos. Dos
conseguir un resultado concluyente. productos diferentes han sido licenciados, RV5 y RV1. Los
Los avances realizados en el diagnóstico de protozoos productos difieren en composición y esquema de administra-
son variables, aunque significativos en el caso de las especies ción. La seguridad y eficacia para ambas vacunas fueron de-
que presentan una mayor importancia por su patología o alta mostradas en los estudios clínicos pre-licencia.
prevalencia, como son Giardia intestinalis, Cryptosporidium Estudios de eficacia demostraron protección de
y Entamoeba histolytica, en el mercado se encuentran dife- 85%−98% contra la enfermedad severa y 74%−87% contra

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2014; Vol 77 (1): 37


Diarrea Aguda: Epidemiología, concepto, clasificación, clínica, diagnóstico, vacuna contra Rotavirus.

la enfermedad por rotavirus de cualquier severidad. (ejemplo, anafilaxis) después de dosis previa de la vacuna o a
RV5 es para ser administrada vía oral en 3 dosis, a los 2,4 sus componentes. El aplicador de RV1 contiene látex, por lo que
y 6 meses de edad. RV1 para ser administrada vía oral en 2 niños con reacción alérgica severa (anafilaxis) al látex no deben
dosis a los 2 y 4 meses de edad. La edad mínima para la pri- recibirla. El tubo dosificador de RV5 es libre de látex. (53)
mera dosis es 6 semanas; y la edad máxima para la primera Precauciones:
dosis es 14 semanas y 6 días. La vacunación no debe ser ini- Alteraciones de la inmunidad:
ciada en niños de 15 semanas 0 días de edad o mayores por Se debe considerar el riesgo y beneficio en administrar la
no haber datos suficientes en la seguridad de la administra- vacuna a niños con alteración de la inmunidad conocida o
ción. El intervalo mínimo entre las dosis es 4 semanas; no se sospechada. No hay datos de seguridad o de eficacia para la
establece un intervalo máximo. Todas las dosis deben ser administración en niños inmunocomprometidos o potencial-
completadas a la edad de 8 meses y 0 días. mente inmunocomprometidos, que incluyen, inmunodefi-
Para niños a quienes la primera dosis de vacuna es admi- ciencias primarias y adquiridas, inmunodeficiencia celular e
nistrada inadvertidamente a la edad de 15 semanas 0 días o hipogammaglobulinemia; discrasias sanguíneas, leucemia,
más, el resto de la vacunación debe ser completada acorde al linfomas, u otras neoplasias que afecten medula ósea o el sis-
esquema y a la edad de 8 meses y 0 días, porque el tiempo tema linfático; niños recibiendo terapia inmunosupresora
de la primera dosis no debe afectar la seguridad y eficacia de (altas dosis de corticoesteroides sistémicos) y expuestos o in-
las dosis subsecuentes. Niños quienes han tenido gastroente- fectados con VIH. Dos consideraciones apoyan la vacunación
ritis por Rotavirus antes de recibir la serie completa de vacu- de los niños expuestos o infectados con VIH, primero, el
nación deben iniciar o completar el esquema acorde a la edad diagnostico de VIH puede no estar establecido en niños naci-
y el intervalo recomendado porque la infección inicial por dos de madres infectadas antes de la edad de la primera dosis
Rotavirus puede proveer solamente protección parcial contra de vacuna; y segundo, las cepas de la vacuna son considera-
la infección subsecuente. (53,54) blemente atenuadas. (53)
Ninguna restricción en la alimentación del niño está indi- Gastroenteritis Aguda
cada antes o después de recibir la vacuna. Los niños ama- En circunstancias habituales, la vacuna no debería ser ad-
mantados deben ser vacunados de acuerdo al mismo esquema ministrada a niños con gastroenteritis moderada o severa
que los que no lo son. La eficacia de la vacunación es similar hasta que la condición mejore. Los niños con gastroenteritis
entre ellos. Como con todas las vacunas, la vacuna contra el leve pueden ser vacunados, particularmente si la demora en la
Rotavirus puede ser administrada a niños con enfermedades vacunación puede ser sustancial y lo pudiera hacer no elegi-
leves (ejemplo, gastroenteritis leve, infección leve del tracto ble a recibirla, ejemplo que tenga edad mayor a las 15 sema-
respiratorio superior con o sin fiebre). (53) nas 0 días. (53)
Administración simultanea: Enfermedad moderada o severa:
La vacuna contra el Rotavirus puede ser administrada en Como con otras vacunas, la presencia de enfermedad mo-
conjunto con la DTaP, Hib, IPV, hepatitis B, y vacuna conju- derada o severa con o sin fiebre es una precaución para la ad-
gada contra el neumococo, ya que la evidencia disponible su- ministración, deben ser vacunados tan pronto como se recu-
giere que no hay interferencia con la respuesta inmune. peren de la etapa aguda de la enfermedad. (53)
La respuesta inmune a la vacuna de la influenza adminis- Enfermedades gastrointestinales crónicas pre-existentes:
trada al mismo tiempo no ha sido estudiada. (53) Niños con síndromes de malabsorción congénitos, enfer-
Intercambiabilidad de las vacunas contra el Rotavirus medad de Hirschsprung o síndrome de intestino corto, quie-
ACIP recomienda que las series deban ser completadas nes no están con terapia inmunosupresora, deberían benefi-
con el mismo producto siempre que sea posible. Sin embargo, ciarse de la vacunación, ACIP considera beneficios a pesar
la vacunación no debe ser diferida porque el producto usado del riesgo teórico. No hay datos disponibles en la seguridad o
con la(s) dosis previa(s) no esté disponible o se desconozca. eficacia en estos pacientes. (53)
En estas situaciones, el proveedor debe continuar o completar Regurgitación de la vacuna:
la serie con el producto disponible. Si alguna dosis de la serie No se debe readministrar una dosis de vacuna en el niño
fue RV5 o el producto es desconocido, un total de 3 dosis que regurgita, escupe o vomita durante o después de la admi-
deben ser administradas. Todas las dosis deben estar adminis- nistración de la vacuna. No hay datos de los beneficios o ries-
tradas a la edad de 8 meses, 0 días. gos asociados con readministrar una dosis. Para las dosis si-
Ningún estudio evalúa la intercambiabilidad de los dos guientes se debe continuar la vacunación con el esquema de
productos. Sin embargo, no hay razón teórica que diga que rutina. (53)
los efectos secundarios podrían estar aumentados si la serie
incluye más de un producto. (53) REFERENCIAS
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