Capítulo 5
Médula espinal
Conceptos básicos
• La médula espinal es más corta que el canal
raquídeo, dentro del cual se encuentra
suspendida. Salvo en el cuello, los segmentos
de la médula espinal se encuentran en
situación cefálica con respecto a la vértebra
correspondiente, mientras que su extremo
caudal se encuentra en la altura de la
vértebra L2.
• Se pueden tomar muestras de líquido
cefalorraquídeo mediante la inserción de una
aguja en el espacio subaracnoideo por debajo
del nivel del cono medular.
• El área de sustancia gris central en un corte
transversal indica el número de neuronas
que contiene; dicha área es mayor en los
segmentos que inervan las extremidades.
• El área de la sustancia blanca en un corte
transversal se va reduciendo en sentido caudal,
ya que va perdiendo fibras ascendentes y
descendentes.
• Las motoneuronas (o neuronas motoras) se
encuentran en el asta anterior; los axones
sensitivos entran en el asta posterior y
los cordones posteriores. Las neuronas
autónomas preganglionares ocupan una
posición lateral, en los segmentos D1 a L2
y S2 a S4.
• Entre los tractos ascendentes se encuentran
los fascículos grácil y cuneiforme (de los
ganglios sensitivos), que son directos, y el
tracto espinotalámico, cruzado (desde el
asta posterior). Estos tractos transmiten
señales relacionadas con distintos tipos de
sensibilidad.
• Los tractos motores descendentes son
el tracto vestibuloespinal (directo) y
corticoespinal lateral o piramidal, cruzado.
Las fibras hipotalamoespinales y algunas
reticuloespinales participan en las funciones
autónomas.
• La mayor parte del tiempo, el reflejo miotático
o de estiramiento y el reflejo de retirada
están inhibidos por la actividad de las vías
descendentes.
• Las lesiones en distintas partes de la médula
espinal producen alteraciones sensitivas y
motoras en las funciones de los tractos que
resultan seccionados. El nivel segmentario
de la lesión puede comprobarse con los
dermatomas y los movimientos afectados.
La médula espinal y los ganglios de la raíz pos-
terior son responsables de la inervación de la ma-
yor parte del cuerpo. Las fibras aferentes senso-
riales entran en la médula a través de las raíces
posteriores de los nervios raquídeos, y las fibras
motoras y otras fibras eferentes salen de ella por
las raíces anteriores (ley de Bell-Magendie). Las
señales que se originan en las terminaciones ner-
viosas desencadenan reflejos en la médula espi-
nal y son retransmitidos al tronco encefálico y al
cerebelo y contribuyen a formar los circuitos que
controlan la actividad motora y otras funciones.
La información sensorial se transmite también en
sentido craneal hacia el tronco encefálico, el tá-
lamo y la corteza cerebral, donde entra a formar
parte de la experiencia consciente y puede gene-
rar respuestas conductuales inmediatas o diferi-
das. Las motoneuronas de la médula espinal pue-
den ser excitadas o inhibidas por impulsos que se
originan en diversos niveles del encéfalo, desde el
bulbo raquídeo hasta la cor­teza cerebral. En este
capítulo, tras la identificación de los fascículos y
los tractos de la médula espinal se hace referen-
cia a componentes del encéfalo que se explicarán
en capítulos posteriores. Cuando se describen las
regiones del sistema nervioso central (SNC), es
necesario mencionar estructuras más allá de la
región que se está tratando, y el estudio de los
grandes sis­temas se realiza paso a paso. Los siste-
mas generales sensitivos y motores se repasan en
los capítulos 19 y 23, respectivamente.
O-1
 O-2 PARTE II  Anatomía regional del sistema nervioso central

Anatomía macroscópica quido. La médula espinal está suspendida en la

vaina de la duramadre por medio de ligamentos
de la médula espinal dentados a cada lado, unas estructuras de tejido
pioaracnoideo en forma de cinta que están fija-
y las raíces nerviosas das a la médula en un área media entre las raíces
La médula espinal es una estructura cilíndrica anteriores y posteriores (fig. 5-1). El borde late-
y ligeramente aplanada en dirección anteropos- ral del ligamento dentado tiene forma de sierra
terior, que está contenida en el canal raquídeo y está unido en 21 puntos a la vaina de la dura-
de la columna vertebral. La protección de la mé- madre, a intervalos entre el agujero occipital y el
dula espinal la garantizan no sólo las vértebras y nivel en el cual la duramadre está perforada por
sus ligamentos, sino también las meninges y la las raíces del primer nervio raquídeo lumbar. La
amortiguación que proporciona el líquido cefalo- dura­madre está separada de la pared del canal
rraquídeo (LCR). raquídeo por el espacio epidural, una zona llena
de tejido adiposo que contiene un plexo venoso.
El espa­cio epidural caudal a la segunda vértebra
CANAL RAQUÍDEO Y MENINGES sacra también contiene las raíces de la mayoría
La capa más interna de las meninges es la pia- de los nervios raquídeos caudales.
madre, una capa delgada que se adhiere a la su-
perficie de la médula espinal. La duramadre es la SEGMENTOS DE LA MÉDULA
capa más externa; forma un tubo grueso que se ESPINAL, RAÍCES Y COLUMNA
extiende desde la segunda vértebra sacra hasta el
VERTEBRAL
agujero occipital en la base del cráneo, donde se
continua con la duramadre que rodea el encéfalo. La naturaleza segmentaria de la médula espi­nal
La aracnoides se encuentra por el lado interno la demuestran la presencia de 31 pares de ner-
de la duramadre, donde forma el límite externo vios raquídeos, pero su estructura interna ape-
del espacio subaracnoideo, un área llena de lí- nas muestra indicios de segmentación. Cada raíz
posterior se divide en una serie de raicillas que
se fijan a la médula a lo largo del segmento co-
Ligamento rrespondiente (fig. 5-2). Del mismo modo, la raíz
Fascículo dentado anterior surge como una serie de raicillas.
grácil
Cada nervio raquídeo se divide en dos ramos
Duramadre primarios, uno anterior y otro posterior. El ramo
Fascículo primario posterior inerva la piel de la espalda y
Ganglio
cuneiforme los músculos que se insertan en ambos extremos
raquídeo
a diversas partes de la columna vertebral. En los
plexos cervical, braquial y lumbosacro, los ra-
C5 mos primarios anteriores se unen, intercambian
fibras y se ramifican en nervios mixtos que lle-
van fibras nerviosas motoras y sensitivas hacia la
C6
piel y los músculos de las partes lateral y anterior
Cisura Cisura
posterior
del tronco y las extremidades. En la tabla 5-1 se
posterolateral
media muestran la relaciones numéricas entre los ner-
vios raquídeos y las vértebras.
C7
Cisura Raíz
posterior
EMBRIOLOGÍA Y CRECIMIENTO
posterior
intermedia En el capítulo 1 de esta obra se describe el de-
C8 sarrollo inicial de la médula espinal a partir del
Raíz tubo neural y la eminencia caudal. Los distintos
anterior Nervio seg­mentos del tubo neural (neurómeras) corres-
Cisura Cisura raquídeo ponden a la posición donde se encuentran los seg-
anterolateral media anterior mentos de la co­lumna vertebral (esclerómeras)
hasta el tercer mes del desarrollo fetal. Durante
FigurA 5-1.  Vista posterior de la intumescencia el resto de la vida del feto, la columna vertebral
cervical de la médula espinal, que muestra las uniones crece longitudinalmente con más rapidez que la
del ligamento dentado. médula. Al nacer, el extremo caudal de la médula
 CAPÍTULO 5  Médula espinal O-3

Astas grises anteriores

Astas grises posteriores

Raicillas posteriores

Raicillas anteriores

Raíz posterior
Raíz anterior

Ganglio
raquídeo
(sensitivo)

FigurA 5-2.  Un segmento de la

médula espinal que muestra las raicil- Ligamento
dentado
las y raíces posteriores y anteriores,
los ganglios sensitivos y los nervios Ramo
raquídeos mixtos. (Reproducido con primario
autorización de Moore KL, Dalley posterior
AF. Clinically oriented anatomy, 5th Ramo Nervio
ed. Philadelphia: Lippincott Williams primario raquídeo
& Wilkins, 2006.) anterior mixto

se encuentra a la altura del disco intervertebral
entre la segunda y la tercera vértebras lumbares.
Durante la infancia, esta ligera diferencia en la
velocidad de crecimiento se mantiene, por lo
que el extremo caudal de la médula espinal del
adulto se encuentra en el nivel del disco que se-
para la primera y la segunda vértebras lumbares
(fig. 5-3). Sin embargo, esta localización es sola-
mente el promedio en el ser humano, ya que este
extremo caudal puede encontrarse más arriba
(hasta el decimosegundo cuerpo vertebral dor-
sal) o más abajo (hasta el tercer cuerpo vertebral
lumbar). El espacio subaracnoideo caudal al ex-
tremo de la médula espinal es la cisterna lumbar;
contiene LCR y está atravesado por las raíces de
los nervios lumbares y sacros.

TABLA 5-1.  Numeración de las vértebras y los nervios raquídeos*

Número Nivel de salida
Segmento de nervios de la columna vertebral
Cervical 8 Nervio C1* (nervio suboccipital): pasa por encima del arco de la vértebra C1
Nervios C2 a C7: pasan a través del agujero de la vértebra correspondiente
Nervio C8: pasa a través del agujero entre los arcos de las vértebras C7 y D1
Dorsal 12 Nervios D1 a L5: también pasan a través de los agujeros por debajo de los
Lumbar 5 arcos de las vértebras correspondientes
Sacro 5 Nervios S1 a S4: se ramifican en ramos principales en el sacro, que atraviesan
los agujeros sacros anterior y posterior
Coccígeo 1 El quinto nervio sacro y el nervio coccígeo pasan a través del hiato del sacro
* Los primeros nervios cervicales carecen de raíces posteriores en el 50 % de las personas; en algunos casos, no hay nervios
coccígeos.
 O-4 PARTE II  Anatomía regional del sistema nervioso central

El desplazamiento cefálico de la médula es-

1 1 1 pinal durante el desarrollo determina la direc-
2 2
2 ción de las raíces de los nervios raquídeos en
3 3
3 el espacio subaracnoideo. Como se ilustra en la
4 Nervios
4
5 4 figura  5-3, los nervios espinales C1 a C7 salen
cervicales
5 6 5
del canal raquídeo a través de los orificios inter-
1a8
6 7 vertebrales por encima de la vértebra correspon-
6
8 diente. (El primer y el segundo nervios cervica-
7 7
1 les descansan en los arcos vertebrales del atlas y
1 2 1 axis, respectivamente.) El octavo nervio cervical
2
3
2
pasa a través del orificio que se encuentra entre
4 la séptima vértebra cervical y la primera vérte-
3 3
5
bra dorsal, porque la médula cervical tiene ocho
4 4 segmentos y hay siete vértebras cervicales. Desde
6
este punto y en sentido caudal, los nervios ra-
5 5
7 quídeos abandonan el canal raquídeo a través del
6 orificio situado inmediatamente por debajo de
6 8
los pedículos de la vértebra correspondiente.
7 Nervios
7 9
8
dorsales
1 a 12 NIVELES MEDULARES
10
8 9 Y VERTEBRALES
11
9 10 Las raíces anteriores y posteriores atraviesan el
12 espacio subaracnoideo y perforan la aracnoides y
10 11 la duramadre; en este punto, la duramadre tiene
1
2
continuidad con el epineuro. Después de pasar a
11 3 12 través del espacio epidural, las raíces alcanzan
4
5 los agujeros intervertebrales, donde se encuen-
Sacros 1-5 12 1 tran los ganglios de la raíz posterior. Las raíces
Coccígeo 1 anterior y posterior se unen en la región inme-
1 diatamente distal al ganglio para formar el ner-
2
vio raquídeo. La longitud y la inclinación de las
2 raíces aumentan progresivamente en sentido ce-
3 falocaudal como consecuencia del incremento de
Nervios
3
lumbares
la distancia entre los segmentos medulares y los
4 1a5 segmentos vertebrales correspondientes (v. figu-
ra 5-3). Por esta razón, las raíces lumbosacras son
4
las más largas y constituyen la cola de caballo
5 en la parte más baja del espacio subaracnoideo.
5
La médula termina en el cono medular, que se
estrecha de forma abrupta en un ligamento del-
gado denominado filum terminal. Los 3 cm cau-
dales de la médula contienen la mayoría de los
segmentos que comunican con las extremidades
Nervios
inferiores y el perineo. Justo por debajo del cono
sacros
medular se encuentran todas las raíces nerviosas
1a5
inferiores a L1.
El filum terminal está situado en la parte me-
Nervio dia de la cola de caballo y tiene un color azulado
coccígeo característico que lo distingue de las raíces ner-
viosas blancas. Esta estructura, que está formada
FigurA 5-3.  Relación entre los segmentos de por piamadre y por elementos de la neuroglia, es
la médula espinal y los nervios raquídeos con la co- un vestigio de la médula espinal de la cola embrio-
lumna vertebral. Los cuerpos vertebrales están a la naria. A nivel del segundo segmento del sacro ad-
derecha y las apófisis espinosas de las vértebras, a la quiere una envoltura de duramadre, y el ligamen-
izquierda. to coccígeo resultante se une al dorso del coxis.

NOTAS CLÍNICAS
Discos lumbares
y nervios raquídeos
Todos los agujeros intervertebrales se encuen-
tran en posiciones ligeramente cefálicas con
respecto a los discos intervertebrales. Si el nú-
cleo de un disco lumbar se hernia lateralmente
a través de su anillo fibroso externo, presiona al
nervio espinal que no ha salido todavía del canal
raquídeo. Por ejemplo, la hernia del disco que se
PROMINENCIAS
PARA LAS EXTREMIDADES
La médula espinal se agranda en dos regiones para
inervar las extremidades. La prominencia cervical
incluye los segmentos C4 a D1, donde la mayor
parte de los nervios raquídeos correspondientes
forman el plexo braquial que inerva las extremi-
dades superiores. La prominencia lumbosacra
abarca los segmentos L2 a S3, y los nervios corres-
pondientes constituyen la mayor parte del plexo
lumbosacro, para la inervación de las extremida-
des inferiores.
Estructura interna
de la médula espinal
La superficie de la médula está marcada por sur-
cos longitudinales. La profunda cisura media
anterior contiene tejido conjuntivo de la piama-
dre y la arteria espinal anterior y sus ramas. El
surco medio posterior es un estrecho canal en la
línea media. Muchos libros de texto mencionan
también un tabique posterior, presuntamente
compuesto por tejido pial, que se extiende des-
de la base de este surco casi hasta la sustancia
gris. En realidad, en la línea media posterior
de  la médula espinal no hay tejido conjun­t ivo
colagenoso, por lo que el «tabique posterior» no
existe.
NOTAS CLÍNICAS
Punción lumbar
En ocasiones, es necesario insertar una aguja
en el espacio subaracnoideo para obtener una
muestra de LCR para realizar un análisis poste-
rior, o por otras razones. La punción lumbar es el
procedimiento más adecuado para ello; la aguja
CAPÍTULO 5  Médula espinal O-5
encuentra entre las vértebras L4 y L5 produce la
compresión del nervio raquídeo L5 o S1.
Cuando se explora a un paciente en quien se
sospecha una posible lesión en la médula espinal
o en una raíz nerviosa, es de utilidad determinar
la localización de los segmentos medulares con
respecto a las apófisis espinosas, los cuerpos ver-
tebrales y los discos intervertebrales. Los niveles
correspondientes se muestran en la figura 5-3.
SUSTANCIA GRIS
Y SUSTANCIA BLANCA
En un corte transversal, la sustancia gris tiene una
forma similar a una H (figs. 5-4 a 5-6). El pequeño
conducto central está tapizado por epéndimo y su
luz se puede obliterar en algunos puntos. La sus-
tancia gris situada a ambos lados forma las astas
posteriores y anteriores y una zona intermedia.
En los seg­mentos dorsales y lumbares superiores
se añade un asta lateral, que contiene neuronas
preganglionares simpáticas.
Existen tres categorías principales de neuro-
nas en la sustancia gris medular. Las motoneu-
ronas del asta anterior inervan la musculatura
esquelética; son motoneuronas alfa y gamma cu-
yas funciones se describen en el capítulo 3. Los
cuerpos celulares de las células de tractos, cuyos
axones constituyen los fascículos ascendentes de
la sustancia blanca, se encuentran principalmen-
te en el asta posterior. Las células que participan
en los circuitos nerviosos locales se denominan
interneuronas, a pesar de que muchas de ellas
tienen unos axones muy largos (v. Fascículo pro-
pio, más adelante).
La sustancia blanca consiste en tres cordones
(v. figs. 5-4 a 5-6). (Con frecuencia, a estos cordo-
nes se les llama «columnas», pero esta palabra es
más apropiada para las formaciones longitudina-
les alineadas de cuerpos celulares neuronales de
la sustancia gris.) El cordón posterior (columna
se inserta entre las apófisis espinosas de la ter-
cera y la cuarta vértebras lumbares a fin de que
entre en la cisterna lumbar sin riesgo de lesionar
la médula espinal. En la línea media de la cisterna
lumbar, la aguja no puede tocar las raíces nervio-
sas lumbosacras.
 O-6 PARTE II  Anatomía regional del sistema nervioso central

Fascículo grácil
Cordón blanco Conducto central
posterior
Fascículo
cuneiforme
Tracto
posterolateral
de Lissauer

Asta gris posterior

Zona intermedia
de sustancia gris
Cordón
blanco lateral

Cordón Asta gris anterior

blanco anterior

FigurA 5-4.  Séptimo segmento cervical. (Corte transversal teñido por el método de Weigert para la mieli-
na, x 6.)

posterior) está limitado por la línea media y el
asta gris posterior; consiste en un fascículo grá-
cil, que se prolonga en toda longitud de la médula,
y, por encima del nivel dorsal medio, un fascícu-
lo cuneiforme en situación lateral. El resto de la
sustancia blanca lo ocupan los cordones anterior
y lateral, entre los cuales no hay una demarca-
ción anatómica. Las fibras nerviosas se decusan
en la comisura blanca anterior. El tracto postero-
lateral (o de Lissauer) ocupa el área situada entre
el vértice del asta posterior y la superficie de la
médula. La sustancia blanca consiste en haces de
fibras (tractos o fascículos) parcialmente super-
puestas, como se describe más adelante.
Aunque el patrón general de sustancia gris y
sustancia blanca es el mismo en toda la médula
espinal, existen diferencias regionales que pue-
den apreciarse en cortes transversales (v.  figs. 5-4
a 5-6). Por ejemplo, la cantidad de sustancia blan­
ca aumenta en sentido caudocefálico, ya que los

Fascículo
grácil
Cordón posterior
Fascículo
cuneiforme

Asta gris posterior

Tracto
posterolateral
de Lissauer Zona intermedia
de sustancia gris

Cordón Asta gris lateral

lateral

Asta gris anterior

Cordón anterior

FigurA 5-5.  Segundo segmento dorsal. (Tinción de Weigert, x 7.)


Cordón posterior
Tracto
posterolateral
de Lissauer
Cordón
lateral
Cordón anterior
FigurA 5-6.  Primer segmento sacro. (Tinción de Weigert, x 7.)
tractos ascendentes van incorporando fibras, y de
los tractos descendentes se desprenden algunas
fibras que llegan hasta la sustancia gris. La princi-
pal variación en la sus­tancia gris es el aumento de
volumen en las intumescencias cervical y lumbo-
sacra para la inervación de las extremidades infe-
riores y superiores. El asta lateral de la sustancia
gris es característica de los segmentos dorsales y
lumbares superiores. En situación caudal a S2, la
cisura anterior es estrecha, por lo que las astas
anteriores izquierda y derecha se unen en una
banda amplia de sustancia gris anterior al canal
central.
ARQUITECTURA NEURONAL
DE LA SUSTANCIA GRIS MEDULAR
Como ocurre con otras partes del SNC, la sus-
tancia gris medular está compuesta por varias
poblaciones de neuronas. Estos tipos celulares se
clasifican de acuerdo con su aspecto al micros-
copio; se ha comprobado que, con frecuencia,
las células del mismo tipo se reúnen en grupos.
Debido a que la arquitectura de la sustancia gris
medular es, básicamente, la misma en toda lon-
gitud de la médula espinal, las poblaciones de
neuronas similares se disponen en largas co-
lumnas. Cuando se observa la médula en cortes
trans­versales, muchas de las columnas celulares
aparecen formando láminas, en especial en el
asta posterior. Existen 10 láminas de neuronas,
que se denominan láminas de Rexed. Antes de
su descubrimiento en 1952, se dieron nombres
a muchas de las columnas celulares, pero el uso
de términos y sinónimos distintos por parte de
CAPÍTULO 5  Médula espinal O-7
Asta gris posterior
Zona intermedia
de sustancia gris
Asta gris anterior
cada autor daba lugar a confusiones. El esquema
laminar se resume en la figura 5-7.
La sustancia gris medular se organiza de la si-
guiente forma: las fibras sensitivas de la raíz pos-
terior terminan predominantemente en el asta
posterior, y los impulsos relacionados con el do-
lor, la temperatura y el tacto alcanzan las células
de tracto; los cuerpos celulares de la mayoría de
estas neuronas se encuentran en las láminas pro-
fundas del asta posterior, desde donde se origina
el tracto espinotalámico. La información sensiti­
va transmitida al encéfalo, en especial la del do-
lor, puede modificarse al interaccionar con otras
modalidades de sensibilidad y por acción de los
impulsos que alcanzan el asta posterior a través
de varios fascículos descendentes. La lámina II o
sustancia gelatinosa contiene neuronas que des-
empeñan una función importante en la modifica-
ción de la percepción del dolor (v. cap. 19). Las
motoneuronas (lámina IX) inervan la muscula-
tura esquelética. A través de la intervención de
interneuronas, las motoneuronas suelen estar so-
metidas a la influencia de aferentes de la raíz pos-
terior, para los reflejos medulares, y de varios
tractos descendentes mediante los que el encéfa-
lo controla la actividad motora. De entre las co-
lumnas de motoneuronas que constituyen la lá-
mina IX, las que inervan la musculatura axial se
encuentran en la parte medial del asta anterior, y
las que inervan las extremidades están localiza-
das en situación más lateral. Existen columnas
diferenciadas de motoneuronas como los núcleos
frénico y accesorio en los segmentos cervicales
(motoneuronas para los nervios frénico y acceso-
rio) y el núcleo de Onuf en la médula sacra (iner-
 O-8 PARTE II  Anatomía regional del sistema nervioso central

I
I
II II
III
III
IV
IV
V-VI Núcleo V-VI

X
dorsal Columna celular
VII
C7 VII intermediolateral
VIII IX X
D5
IX
Columna celular IX
Columna celular VIII IX
intermediomedial intermediomedial
IX

II I
III
IV
Núcleo
V-VI autónomo
sacro
X
S2
VII
IX
VIII
IX
Columna celular
IX
intermediomedial IX

Núcleo
de Onuf

FigurA 5-7.  Posiciones de las láminas citoarquitectónicas de la sustancia gris en tres niveles distintos de la
médula espinal humana. Los números romanos de color azul corresponden a láminas que reciben señales de las
raíces posteriores, mientras que las de color rojo representan láminas que contienen motoneuronas. La lámina
VIII, que contiene las denominadas columnas celulares, está coloreada en amarillo.

vación de la musculatura del suelo pélvico). Las to o en segmentos inmediatamente adyacentes,

colum­nas celulares diferenciadas de los segmen-
tos dorsales y lumbares superiores (que, en rigor,
se incluyen en la lámina VII) son el núcleo dor-
sal, que da lugar al tracto espinocerebeloso di-
recto, y la columna celular intermediolateral,
que está formada por neuronas simpáticas pre-
ganglionares. Los segmentos sacros medios con-
tienen una columna inter­mediolateral menos di-
ferenciada, el núcleo autónomo sacro. Las célu-
las del borde medular dispersas en la interfase
entre la sustancias gris y blanca del asta anterior
de los segmentos lumbares participan en los trac-
tos espinocerebelosos anteriores.
ASTA POSTERIOR
Cada raíz posterior se ramifica en seis a ocho rai-
cillas a medida que se aproxima a la médula, y
dentro de cada raicilla los axones se separan en
dos divisiones (fig. 5-8). La división lateral con-
tiene la mayoría de los axones amielínicos (del
grupo C) y algunos axones mielínicos delgados
(del grupo A). Estos axones entran en el tracto
posterolateral (o de Lissauer), donde se dividen
en ramas ascendentes y descendentes; de ambas
surgen colaterales que entran en el asta posterior.
La mayoría de estas fibras termina en su segmen-
formando sinapsis con interneuronas y con célu-
las de tracto que dan lugar a las fibras espinota-
lámicas. La mayor parte de las células de tracto
se encuentra en el núcleo propio en las láminas
profundas del asta posterior.
La división medial de las fibras de la raíz pos-
terior, para la modalidades de sensibilidad dis-
tintas del dolor y la temperatura, consiste en su
mayor parte en axones mielínicos, entre ellos
todas las fibras sensitivas de diámetro grueso y
conducción rápida. Dichas fibras entran en la sus-
tancia blanca medular en situación medial al asta
posterior donde, al igual que las fibras de la di-
visión lateral, se separan en ramas ascendentes y
descendentes. Estas últimas discurren en sentido
caudal den­t ro del fascículo posterior durante una
distancia varia­ble y terminan en el asta posterior
(algunas de las fibras descendentes largas del cor-
dón posterior se agrupan en fas­cículos diferen-
ciados, el fascículo septomarginal y el fas­cículo
interfascicular, cuyas localizaciones se indican
en la fig. 5-9). Muchas de las fibras sensitivas as-
cendentes del cordón posterior terminan en los
núcleos grácil y cuneiforme del bulbo raquídeo.
En el otro extremo, los axones de la división me-
dial de la raíz posterior penetran en la sustancia
gris en sus propios niveles segmentarios; estas

Propioceptiva
Axones
grandes
del grupo A Táctil
Fibras de
los grupos Célula de
Aδ y C la sustancia
gelatinosa
Célula de tracto en las láminas V y VI,
con dendritas que se extienden
a láminas más posteriores
Axón motor
en la raicilla anterior
FigurA 5-8.  Circuitos neuronales del asta posterior de la sustancia gris medular, en los que se observan
fibras aferentes en las divisiones medial (azul) y lateral (negro) de la raíz posterior. Las células principales de la
médula espinal se muestran en rojo, y una interneurona de la sustancia gelatinosa, en verde. Compárese esta figura
con la 5-11.
fibras son visibles en la lámina IV del asta pos-
terior (v. figs. 5-4 y 5-6). Algunas de las ramas
de los axones sensitivos primarios que conducen
señales desde los husos musculares terminan en
motoneuronas y participan en el reflejo miotá-
tico. La figura 5-8 muestra algunas sinapsis del
asta gris posterior.
ASTA ANTERIOR
Las columnas de células que forman la lámina
IX contienen motoneuronas de dos tipos, que se
nombran con arreglo a sus diámetros y, por tanto,
a las velocidades de conducción de sus axones.
Las motoneuronas alfa inervan las fibras nor-
males (extrafusales) de la musculatura estriada
esquelética. Las motoneuronas gamma, que son
más pequeñas, son también menos numerosas;
inervan las fibras intrafusales de los husos neu-
romusculares. Las superficies de ambos tipos de
motoneuronas están densamente cubiertas por
terminaciones sinápticas que liberan sustancias
CAPÍTULO 5  Médula espinal O-9
Tracto posterolateral
de Lissauer
Cordón
posterior
Axones
espinotalámicos
cruzados
excitadoras o inhibidoras. Cada motoneurona
alfa establece un mínimo de 20.000 contactos si-
nápticos. Los orígenes de las afe­rencias son muy
diversos; algunas provienen de tractos descen-
dentes de la médula espinal, y otras son ramas
de axones de neuronas afe­rentes primarias. Sin
embargo, la mayor parte pertenecen a células in-
trínsecas de la sustancia gris medular que, desde
el punto de vista fisiológico, actúan como inter-
neuronas. Las interneuronas se localizan princi-
palmente en la lámina VII; reciben sus aferentes
de otras interneuronas, de tractos descendentes
o de neuronas ganglionares de las raíces poste-
riores relacionadas con todas las modalidades de
sensibilidad.
Un tipo especial de interneuronas desde el
punto de vista fisiológico son las células de Ren-
shaw, que reciben señales excitadoras sinápticas
de ramas de los axones de las motoneuronas cer-
canas. El axón ramificado de una célula de Ren-
shaw establece uniones sinápticas inhibidoras
con  motoneuronas, entre ellas las mismas que
 O-10 PARTE II  Anatomía regional del sistema nervioso central
Fascículo
cuneiforme
Tracto posterolateral
de Lissauer
Tracto
espinocerebeloso
posterior
Tracto
espinocerebeloso
anterior
Tractos espinotalámico
Tractos espinoolivar y espinorreticular
y espinomesencefálico
Tracto
corticoespinal
anterior
FigurA 5-9.  Principales tractos de la sustancia blanca medular en un nivel cervical medio. Los tractos ascen-
dentes (azul) son los de la izquierda, mientras que los descendentes (rojo) se encuentran a la derecha de la figura.
Las áreas de puntos adyacentes a la sustancia gris corresponden a fibras propioespinales.
son presinápticas para la propia célula de Ren-
shaw. Al inhibir a las motoneuronas cercanas,
el circuito de la célula de Renshaw focaliza las
órdenes motoras a los músculos que proceden
de las motoneuronas que descargan con mayor
frecuencia. Los circuitos del asta anterior se re-
sumen en la figura 5-10.
TRACTOS DE FIBRAS
ASCENDENTES Y DESCENDENTES
La sustancia blanca medular se divide en tres
cordones alineados longitudinalmente, cuyas po-
siciones ya se han descrito anteriormente. Cada
cordón contiene tractos de fibras ascendentes y
descendentes. Las posiciones de los tractos se de-
terminaron de manera aproximada en estudios
clínicos y patológicos y mediante la compara­ción
de esta información clínica con los datos más
exactos obtenidos de estudios con animales. La
mayoría de los libros de texto de neuroanatomía
y neurología clínica contienen esquemas como el
de la figura 5-9, que muestra la ubicación de los
principales tractos. Es importante recordar que
las posiciones de algunos tractos no se conocen
con precisión, y que los territorios de los diferen-
tes tractos se superponen.
Fascículo
septomarginal
Fascículo Fascículo
grácil interfascicular
Fibras rafespinales
e hipotalamoespinales
Tracto
corticoespinal
lateral
Tracto Fibras
tectoespinal espinorreticulares
Fascículo Tracto
longitudinal vestibuloespinal
medial
Cordón posterior
El componente más importante de los cordones
posteriores es una gran masa de axones ascen-
dentes derivados de neuronas localizadas en los
ganglios de la raíz posterior. Hay otras fibras
ascendentes que son axones de neuronas del
asta posterior; las fibras ascendentes son ipsi-
laterales y participan fundamentalmente en las
cualidades discriminativas de la sensibilidad,
como la capacidad para detectar cambios en la
posición de los estímulos táctiles aplicados so-
bre la piel o la conciencia del movimiento y de
la posición de las articulaciones. Anteriormente
se creía que para percibir conscientemente la
vibración era necesario que el cordón posterior
conservara su integridad, algo que se ha descar-
tado en las observaciones clínicas; los estímulos
vibratorios se transmiten a través de impulsos
iniciados tanto por el cordón posterior como
por el lateral.
A medida que se asciende en la médula espinal,
la región lateral de los cordones posteriores va in-
corporando axones. Por consiguiente, los niveles
más bajos de inervación segmentaria en la mé-
dula cervical superior se representan en la par-
te más medial del fascículo grácil, y los niveles
más altos, en la porción más lateral del fascículo

Interneuronas
excitadoras
α
Interneurona inhibidora
γ
Célula de Renshaw
FigurA 5-10.  Circuitos neuronales del asta posterior de la sustancia gris espinal, en la que se muestran las
aferentes (azul) de motoneuronas (rojo) alfa (α) y gamma (γ). Las flechas grandes señalan la terminación de los
axones de los tractos descendentes desde el encéfalo. Las interneuronas son de color verde.
cuneiforme. Ambos fascículos terminan, respec-
tivamente, en los núcleos grácil y cuneiforme,
que se encuentran en la porción posterior del
bulbo raquídeo. Simplificando, puede afirmarse
que el fascículo y el núcleo gráciles participan
en la transmisión de la sensi­bilidad del miembro
inferior, mientras que el fascículo y el núcleo cu-
neiformes tienen que ver con la sensibilidad del
miembro superior. La organización de los distin-
tos niveles del cuerpo en el cordón posterior es
un ejemplo de lamina­ción somatotópica en un
tracto. Como se explica más adelante, algunos
tractos de la médula y el encéfalo también poseen
una laminación similar.
Cordón lateral
A continuación, se describen por separado las
mitades posterior y anterior del cordón lateral.
Tracto posterolateral
El tracto más visible de la mitad posterior del
cordón lateral es el tracto corticoespinal (pira-
midal) lateral, que consta de axones de neuro-
CAPÍTULO 5  Médula espinal O-11
Neuronas sensitivas primarias
de un ganglio de la raíz posterior
Piel
Fascículo
propio
Huso neuromuscular
A la fibra muscular extrafusal
A la fibra muscular intrafusal
nas de la corteza de los lóbulos frontal y parietal
del hemisferio cere­bral contralateral. Estas fibras
pasan a través de la cápsula interna, la base de
los pedúnculos del mesencéfalo, el puente y la
pirámide medular antes de entrecruzarse y en-
trar en el cordón lateral de la médula. Las fibras
corticoespinales de la corteza frontal terminan
principalmente en la sustancia gris intermedia y
el asta anterior, mientras que las del lóbulo pa-
rietal lo hacen en el asta posterior. La organiza-
ción laminar somatotópica del tracto piramidal
cruzado hace que las fibras que se dirigen a los
niveles más inferiores de la médula sean las que
se encuentran en situación más late­ral.
Los experimentos con animales indican que
el componente reticuloespinal del cordón poste-
rolateral se origina en el núcleo magno del rafe,
en la formación reticular del bulbo raquídeo,
y termina en las láminas I, II y III. Estas fibras
amielínicas, que constituyen el tracto rafespi-
nal de la parte más posterior del cordón lateral,
contienen cantidades de serotonina detectables
por métodos histoquímicos que, probablemente,
actúan como neurotransmisores. El tracto rafes-
 O-12 PARTE II  Anatomía regional del sistema nervioso central
pinal modifica la transmisión de impulsos ini-
ciados por estímulos nociceptivos desde el asta
posterior, que producen sensaciones dolorosas.
Las fibras hipotalamoespinales amielínicas, que
se encuentran en áreas similares, parten del nú-
cleo paraventricular del hipotálamo y terminan
entre las neuronas autónomas preganglionares
en los segmentos D1 a L3 y S2 a S4. Algunos axo-
nes hipotalamoespinales contienen el péptido
oxitocina.
El grupo más voluminoso de fibras ascenden-
tes de la parte posterior del cordón lateral es el
tracto espinocerebeloso posterior, en situación
superficial, que sólo está presente por encima del
nivel de L3. Sus axones surgen de células del nú-
cleo dorsal (columna de Clarke) del mismo lado
de la médula espinal y terminan en la corteza ip-
silateral del cerebelo, al cual entran a través del
pedúnculo cerebeloso inferior.
Tracto anterolateral
En la mitad anterior del cordón lateral se en-
cuentran varios tractos. El mayor es el tracto
espinotalámico, que consiste en axones ascen­
dentes de neuronas localizadas en la sustancia
gris de la mitad opuesta de la médula. Las célu-
las de dichos axones se encuentran, en su ma-
yor parte, en el núcleo propio del asta posterior
(láminas IV y V a VI). Dichos axones cruzan la
línea media en la comisura blanca anterior, jun-
to al conducto central, y atraviesan el asta ante-
rior para entrar en los cordones anterolateral y
anterior. Las fibras del fascículo espinotalámi-
co terminan en los núcleos talámicos. Cuando
atraviesan el tronco encefálico, algunos de estos
axones emiten ramas colaterales para la forma-
ción reticular del bulbo raquídeo y el puente y
para la sus­t ancia gris periacueductal del me-
sencéfalo. El fascículo espinotalámico conduce
impulsos relacionados con la sensibilidad táctil,
térmica y dolorosa. Sus fibras se ordenan de for-
ma somatotópica; las de la extremidad infe­r ior
son más superficiales que las de la extremidad
superior, que se encuentran más cerca de la sus-
tancia gris. Aunque antes se distinguían los fas-
cículos espinotalámicos anterior y lateral (para
el tacto y para el dolor y la temperatura, respec-
tivamente), dicha subdivisión no está suficien-
temente justificada. Las funciones de las fibras
espinotalámicas se explican con mayor detalle
en el capítulo 19.
El tracto espinocerebeloso anterior se en-
cuentra en la superficie del cordón anterolate­ral.
Se origina en la base del asta posterior y en las
células del borde espinal del asta anterior de los
segmentos lumbosacros, y consiste en su mayor
parte en fibras cruzadas. Este fascículo asciende
hasta el mesencéfalo y describe un giro agudo en
sentido caudal, entrando en el pedúnculo cere-
beloso superior. Las fibras cruzan la línea media
por segunda vez dentro del cerebelo antes de
terminar en la corteza cerebelosa. De este modo,
ambos tractos espinocerebelosos conducen in-
formación sensorial (sobre todo, propioceptiva)
de una extremidad inferior hasta el mismo lado
del cerebelo. Los otros componentes ascendentes
de la mitad anterior del cordón lateral son pe-
queños. Las fibras del tracto espinotectal (tam-
bién denominado, más acertadamente, tracto es-
pinomesencefálico) parten de las mismas áreas
de sustancia gris que las fibras espinotalámicas,
cruzan la línea media y se proyectan en sentido
cefálico hacia la sustancia gris periacueductal,
el tubérculo cuadrigémino superior y varios nú-
cleos de la formación re­t icular del mesencéfalo.
Tradicionalmente, se ha considerado que el trac-
to espinorreticular incluye fibras cruzadas que
terminan en la formación reticular del puente y
fibras directas que acaban en la formación reti-
cular del bulbo raquídeo. Además, muchas fibras
espinotalámicas tienen ramas colaterales que
hacen sinapsis con neuronas de la formación re-
ticular. Estas proyecciones de la médula espinal
hacia el tronco encefálico forman parte del sis-
tema reticular activador ascendente (v. cap. 9) y
también podrían participar en la percepción del
dolor y de varias sensaciones que se originan en
los órganos internos. También se describe habi-
tualmente un pequeño fascículo espinoolivar en
la médula humana, pero se desconoce si lo po-
seen los primates.
El cordón anterolateral también contiene fi-
bras reticuloespinales descendentes, que tam-
bién posee el cordón anterior, que se describe a
continuación.
Cordón anterior
Todos los largos fascículos de esta zona de la
sustancia blanca medular son descendentes. El
fascículo corticoespinal o piramidal anterior
comprende una pequeña proporción de fibras
corticoespinales, las que no cruzan la línea me-
dia en la parte inferior del bulbo raquídeo. La
mayoría de las fibras corticoespinales anteriores
se entrecruzan a niveles segmentarios y termi-
nan cerca de las del tracto piramidal lateral, de
mayor tamaño. En algunas personas, la mayoría
de las fibras corticoespinales no se entrecruza en
el bulbo raquídeo y, por tanto, descienden ipsila-
teralmente por el cordón anterior o, con menor
frecuencia, por el anterolateral.

El tracto vestibuloespinal es directo; surge del
núcleo vestibular lateral (de Deiters) en el bulbo
raquídeo y des­ciende por la sustancia blanca an-
terolateral y anterior de la médula espinal, cerca
de la superficie (v. fig. 5-9). En la médula cervi­
cal superior, sus fibras se encuentran en la parte
más medial del cordón lateral. A partir de ahí se
dirigen en sentido medial, de forma que en los
segmentos cervicales inferiores se encuentran
cerca del margen de la cisura media anterior. En
la médula dorsal, este tracto se desplaza a una
localización más lateral en el fascículo anterior,
entre los axones que forman las raicillas anterio-
res, y se mantiene en esta posición hasta los nive-
les más caudales. La mayoría de los axones ves-
tibuloespinales terminan la parte medial del asta
anterior. La función de este tracto es controlar
los reflejos del equilibrio, que se desencadenan
por la actividad del aparato vestibular del oído
interno y llevan a cabo principalmente la mus-
culatura axial y los músculos extensores de las
extremidades.
Los tractos reticuloespinales se originan en
varios núcleos de la formación reticular (v. cap. 9)
del mesencéfalo, el puente y el bulbo raquídeo.
La mayoría de ellos terminan contactando con
interneuronas en el asta anterior a todos los ni-
veles, pero con mayor densidad en los segmentos
cervicales. En la médula espinal humana, las fi-
bras reticuloespinales se extienden a lo largo del
cordón anterior y la mitad anterior del cordón
lateral. La mayoría son del mismo lado del tron-
co encefálico, y algunos de los axones cru­zan la
línea media anterior al canal central. Muchas fi-
bras reticuloespinales pasan del cordón anterior
al lateral a medida que descienden por la mé-
dula. Los fascículos reticuloespinales constitu-
yen una de las vías descendentes a través de las
cuales el encéfalo dirige y controla la actividad
de las motoneuronas. Mientras que el fascículo
piramidal está relacionado fundamentalmente
con movimientos volitivos que requieren des-
treza, los fascículos reticuloespinales controlan
las actividades normales que no requieren un
esfuerzo consciente y constante. Existen otras
fibras reticuloespinales que influyen en el siste-
ma nervioso autónomo. El haz descendente del
asta lateral es una población de estos axones que
corre a lo largo del asta lateral en los siete u ocho
segmentos dorsales superiores. Las pruebas clí-
nicas indican que estas fibras, que se originan,
probablemente, en el puente ipsilateral, son ex-
citadoras para las neuronas simpáticas pregan-
glionares que controlan los vasos sanguíneos y
las glándulas sudoríparas de todo el cuerpo. Los
estudios de degeneración (v. cap. 4) de material
CAPÍTULO 5  Médula espinal O-13
humano confirman la descripción de las fibras
que se ha hecho en este capítulo y parecen reba-
tir la explicación clásica de la existencia de trac-
tos reticuloespinales separados y definidos del
bulbo y el puente.
Los restantes tractos del cordón anterior son pe-
queños. El componente descendente del tracto lon-
gitudinal medial (o tracto vestibuloespinal me­dial,
en cuyo caso el tracto vestibuloespinal descrito
más arriba se designa como lateral) se origina en
el núcleo vestibular medial del bulbo raquídeo;
participa en los movimientos de la cabeza necesa-
rios para el mantenimiento del equilibrio y, proba-
blemente, no desciende más allá de los niveles
cervicales de la médula espinal. Las pocas fibras
que consti­tuyen el tracto tectoespinal procedente
del tubérculo cuadrigémino supe­rior contralateral
tampoco bajan más allá de dichos niveles.
Fascículo propio
El fascículo propio, una zona que contiene tanto
fibras mielínicas como amielínicas, se encuentra
en todos los cordones, adyacente a la sustancia
gris (v. fig. 5-9). Contiene las fibras propioespi-
nales (espinoespinales) que conectan distintos
niveles segmentarios de la sustancia gris. Los
axones más cortos están más cerca de la sustan-
cia gris que las fibras más largas. Las fibras pro-
pioespinales discurren tanto en sentido cefálico
como en sentido caudal, y tienen ramas colatera-
les que terminan en la sustancia gris que se en-
cuentra cerca de sus propios cuerpos celulares,
con lo que constituyen un equivalente funcional
de las interneuronas para los reflejos dentro de
los segmentos. Algunas neuronas que tienen
axones que ascienden por el fascículo propio
abarcan casi toda la médula espinal y son nece-
sarias para los reflejos medulares intersegmen-
tarios. Las fibras propioespinales descendentes
no suelen extenderse más de dos segmentos me-
dulares.
Reflejos medulares
La base de los reflejos medulares es la existen-
cia de determinadas conexiones neuronales en
la médula espinal. Ejemplos de estos reflejos son
el reflejo de estiramiento o miotático y el reflejo
flexor o de retirada.
El reflejo miotático se produce mediante
un arco monosináptico o de dos neuronas (fig.
5-11). El estiramiento ligero de un músculo
estimula las terminaciones sensitivas en los
husos neuromusculares, y la excitación resul-
tante llega a la médula por medio de neuronas
 O-14 PARTE II  Anatomía regional del sistema nervioso central
Neurona
aferente
Huso
neuromuscular
Placas motoras
FigurA 5-11.  Ramas aferentes (azul) y eferentes (rojo) del arco reflejo miotático.
sensitivas primarias que tienen axones grandes
(del grupo A). Las ramas proximales de estos
axones del cordón posterior emiten colaterales
que excitan las motoneuronas alfa, que hacen
que se contraiga el músculo que se ha estirado.
Se trata de un reflejo postural importante. Los
husos neuromusculares registran cada pequeña
variación en la longitud de los músculos, y el
reflejo miotático varía la tensión a fin de mante-
ner una longitud constante. El reflejo miotático
es la base de las pruebas de reflejos tendinosos
que forman parte de las exploraciones físicas.
Un golpe seco en un tendón genera descargas
sincrónicas en los husos musculares que dan
lugar a una contracción refleja inmediata. La
disminución o la ausencia de reflejo tendinoso
indican una alteración en las neuronas aferen-
tes o eferentes del reflejo miotático, mientras
que los reflejos exagerados son indicativos de
pérdida de la inhibición de las motoneuronas
debida a la actividad de los fascículos descen-
dentes del encéfalo.
Además del reflejo miotático mono­sináptico
simple, cuando se estira un músculo de con-
tracción voluntaria se produce una respuesta
con una latencia más prolongada. Los estudios
fisiológicos indican que en este refle­jo más len-
to, que se observa con más facilidad en la mano,
participan áreas somatosensoriales y motoras de
la corteza ce­rebral.
La tensión de los músculos es registrada por
los órganos tendinosos de Golgi. Cuando dicha
Motoneurona
alfa
tensión alcanza cierto nivel, se produce un incre­
mento característico en la descarga de estos re-
ceptores. Los potenciales de acción resultantes
llegan a interneuronas de la sustancia gris me-
dular que, a su vez, inhiben motoneuronas alfa,
produciendo una relajación del músculo. Este re-
flejo permite evitar que se someta a los músculos
y los tendones a una tensión excesiva. Cuando
un músculo se contrae de forma anormal (espas-
mo o espasticidad), el estiramiento pasivo puede
inducir una relajación al estimular los órganos
tendinosos de Golgi.
El reflejo de retirada también tiene una fun-
ción protectora, ya que hace que se retire una
extremidad en respuesta a un estímulo dolo-
roso. En él participan un mínimo de tres neu-
ronas, por lo que se trata de un reflejo polisi-
náptico (fig. 5-12). Los receptores cutáneos son
terminaciones nerviosas libres que responden
a estímulos que pueden ser perjudiciales, y las
ramas proximales de las fibras aferentes esta-
blecen sinapsis con el asta posterior mediante
interneuronas. Estas interneuronas terminan
en motoneuronas alfa de diferentes segmentos
espinales, ya que la respuesta de alejamiento
requiere la acción de grupos musculares. Algu-
nas neuro­n as del asta posterior tienen axones
que se entrecruzan y conectan con neuronas del
asta anterior contralateral para estimular, en
una respuesta completa, la extensión de la ex-
tremidad contralateral; este reflejo se denomina
reflejo cruzado de retirada.

Neurona aferente
Terminación
cutánea
Interneurona
Motoneurona
alfa
Placas motoras
FigurA 5-12.  Neuronas aferentes (azul) y eferentes (rojo) del arco del reflejo de retirada, que incluye la
participación de una interneurona (verde).
NOTAS CLÍNICAS
Correlaciones clinicoanatómicas
La médula puede sufrir lesiones como conse-
cuencia de traumatismos, trastornos degenera-
tivos y desmielinizantes, tumores, infecciones y
disminución del riego sanguíneo. Las siguientes
explicaciones sobre algunas de estas lesiones
ponen de manifiesto la necesidad de conocer la
anatomía intrínseca de la médula para interpretar
los signos y los síntomas que producen.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Las pruebas utilizadas para detectar una altera-
ción o una pérdida de la sensibilidad cutánea son
una parte importante del examen neurológico, y
son especialmente útiles para localizar lesiones en
la médula espinal o las raíces nerviosas. La figu-
ra 5-13 muestra la distribución de las áreas cutá-
neas (dermatomas) inervadas por los nervios
raquídeos. Las áreas cutáneas que están inervadas
por nervios raquídeos contiguos se superponen.
Por ejemplo, la mitad superior del área inervada
por D6 también está inervada por D5, y la mitad
inferior, por D7. Por consiguiente, cuando se inte-
rrumpe un solo nervio raquídeo o una raíz pos-
terior no se producen pérdidas de sensibilidad, o
bien dicha pérdida es ligera. La superposición de
los dermatomas contrasta con las áreas inervadas
por los nervios cutáneos, que están muy demar-
cadas; estos nervios se forman en los plexos de
CAPÍTULO 5  Médula espinal O-15
las extremidades por entrecruzamiento de fibras
de varias raíces nerviosas segmentarias.
La contracción refleja de los músculos tam-
bién se utiliza para determinar la integridad de
segmentos de la médula y de los nervios raquí-
deos. Los segmentos que participan en cuatro
de los reflejos miotáticos o tendinosos más
estudiados son: reflejo bicipital (C5 y C6); refle-
jo tricipital (de C6 a C8); reflejo del cuádriceps
(rotuliano) (de L2 a L4); reflejo del gastrocnemio
(aquíleo) (S1 y S2).
Antes de abordar enfermedades específicas, es
preciso tener en cuenta la diferencia que se hace
entre los efectos de las lesiones que afectan a mo-
toneuronas y las que alteran vías motoras descen-
dentes. La destrucción o la atrofia de las moto-
neuronas inferiores (en este contexto, las del
asta anterior) producen la parálisis fláccida de los
músculos afectados, una disminución o una pérdi-
da de los reflejos tendinosos y la atrofia progresiva
de los músculos privados de las fibras motoras. El
término lesión de la motoneurona superior
suele utilizarse en la clínica, pero no es preciso,
porque la lesión puede haberse producido en la
corteza cerebral o en cualquier otra parte del he-
misferio ce­rebral, el tronco encefálico o la médula
espinal. Por tanto, el término motoneurona supe­rior
es una denominación colectiva que incluye todas
las vías descendentes que controlan las activida-
des de las neuronas que inervan los músculos. Los
Continúa
 O-16 PARTE II  Anatomía regional del sistema nervioso central

NOTAS CLÍNICAS (cont.)

C2

C3
C2
C3
C4 C4 T2
C4 T3 C4
T2 T4
C5 T3 C5 C5 T5 C5
T4 T6
T5 T7
T2 T8 T2
T6 T9
T2 T2
T7 T10
T11
T8 T12
T1 T9 T1 L1
C6 L2 C6
C6 T10 C6 T1 L3 T1
T11
T12
S3 S5
L1 S4
C8 C8 C8 C8
C7 C7 C7 C7

L2 S3 L2

S4 S2 S2

L3 L3
L3 L3

L4 L4
L4 L4 L5 L5
L5 L5

S1
S1 S1
S1 S1

FigurA 5-13.  Distribución cutánea de los nervios raquídeos (dermatomas).

siguientes signos se asocian con una lesión de mo-
toneuronas superiores después de que desaparez-
can los efectos agudos: diversos grados de parálisis
voluntaria, que es más grave en el miembro supe-
rior; signo de Babinski positivo (es decir, desviación
hacia arriba del dedo gordo del pie y separación
de los otros dedos al frotar la planta) y la espastici-
dad con reflejos tendinosos exagerados.
SECCIÓN TRANSVERSAL
DE LA MÉDULA ESPINAL
La médula espinal puede lesionarse debido a
heridas penetrantes (por puñaladas o armas
de fuego) o por fracturas o dislocaciones de la
columna vertebral (sobre todo, por accidentes
automovilísticos o por tirarse a aguas poco pro-
fundas). La sección completa produce la pérdida
total de la sensibilidad y el movimiento voluntario
por debajo de la lesión; la persona queda tetra-
pléjica (parálisis de ambos brazos y piernas) si se
ha seccionado la médula en un nivel cervical alto
o parapléjica (parálisis de ambas piernas) si la
sección se ha producido entre las intumescencias
cervical y lumbosacra. Du­r ante un período inicial
de choque medular, que dura entre unos días
y varias semanas, se suprime toda la actividad re-
fleja somática y visceral. Al reanudarse la actividad
refleja, los músculos están espásticos y los reflejos
tendinosos son exagerados. Además, las extremi-
dades inferiores se flexionan porque el fascículo
vestibuloespinal (que estimula los extensores) es
una de las vías descendentes seccionadas. Tam-
bién se pierde el control voluntario de la vejiga
urinaria y el esfínter rectal.

Continúa

NOTAS CLÍNICAS (cont.)
La sección parcial de la médula espinal tiene
distintas consecuencias en función del tamaño y la
localización de la lesión. La hemisección, aunque
es infrecuente en su forma estricta, es una lesión
útil para entender la estructura anatómica de la
médula espinal. Los signos neurológicos en situa-
ción caudal a la región hemiseccionada constituyen
el síndrome de Brown-Séquard. En el lado de la
lesión se pierden el sentido de la posición, la discri-
minación táctil y la sensibilidad a la vibración como
consecuencia de la interrupción de los cordones
posterior y posterolateral, mientras que en el lado
opuesto, la interrupción del tracto espinotalámico
produce una anestesia para el dolor y la tempe-
ratura. La presión ligera no resulta especialmente
afectada debido principalmente a que esta sensibi-
lidad se conduce de forma bilateral en los cordo-
nes posterior y lateral. Si la lesión se ha producido
en la parte alta de la médula cer­vical, la persona
queda hemipléjica (parálisis del brazo y la pierna
derechos o izquierdos), mientras que la hemisec-
ción de la médula dorsal produce la parálisis de una
pierna (monoplejía). La parálisis es ipsilateral a la
lesión y del tipo de motoneurona superior.
El tratamiento inmediato de una sección in-
completa de la médula espinal se centra principal-
mente en prevenir lesiones adicionales debidas a
vértebras fracturadas o dislocadas y en la supre-
sión de la reacción inflamatoria intensa y destruc-
tiva que tiene lugar en la médula durante los días
posteriores a la lesión. A largo plazo, el tratamien-
to está dirigido a prevenir las úlceras de decúbito
en la piel que ha perdido la sensibilidad, evitar las
infecciones urinarias y mejorar la actividad motora
que se ha conservado.
Durante más de 100 años se han estudiado
posibles tratamientos curativos como la inducción
del crecimiento de los axones seccionados en la
cicatriz de la herida. Entre las investigaciones más
recientes se encuentran la extracción de células de
la glía envolvente de la mucosa olfativa (v. caps. 2
y 17) de la nariz del paciente; estos neurogliocitos
pluripotentes pueden multiplicarse en un cultivo y
ser introducidos en la médula espinal lesionada. En
experimentos realizados con animales de laborato-
rio, las células injertadas promueven el crecimiento
axónico y, gracias a que proceden del mismo su-
jeto, no se produce rechazo. Se están llevando a
cabo ensayos clínicos sobre este tratamiento.
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Las siguientes enfermedades degenerativas tam-
bién ilustran las bases anatómicas de los signos
CAPÍTULO 5  Médula espinal O-17
neurológicos. En la degeneración combinada
subaguda se produce una desmielinización bila-
teral y una pérdida de fibras nerviosas en los cor-
dones posterior y posterolateral. El principal fac-
tor que causa esta enfermedad es la deficiencia de
vitamina B12, y es característico que este trastorno
se acompañe de anemia perniciosa. La lesión oca-
siona la pérdida de los sentidos de la posición, el
tacto epicrítico y la vibración, así como una marcha
atáxica (sin coordinación) debida a que el paciente
no es consciente de la posición de las piernas.
La esclerosis lateral amiotrófica (o en-
fermedad de la motoneurona) es una enfermedad
degenerativa bilateral. El proceso degenerativo
afecta casi exclusivamente al sistema motor; en
concreto, a los tractos corticobulbar y pirami-
dal (y, tal vez, a otras vías motoras descenden-
tes) y a núcleos motores de nervios craneales y
motoneuronas del asta anterior. Se produce una
combinación de signos clínicos de motoneurona
superior e infe­r ior, con predominio de los últimos
en las etapas terminales de la enfermedad. La
poliomielitis se debe a un virus que infecta a
motoneuronas y mata a muchas de ellas. La pa-
rálisis es del tipo motoneurona inferior y afecta a
los músculos inervados por las neuronas infecta-
das. Las correlaciones entre los datos clínicos y
los hallazgos autópsicos en esta enfermedad es la
princi­pal fuente que permite conocer la distribu-
ción de las motoneuronas que inervan a músculos
concretos en el asta anterior humana.
La siringomielia se diferencia de los tras-
tornos mencionados hasta ahora en que la prin-
cipal alteración patológica no es la degenera­ción
neuronal. Se produce una cavitación central de la
médula, que suele iniciarse en la re­gión cervical
y se acompaña de reacción glial (glio­sis) en áreas
vecinas a la cavidad. Desde etapas precoces de la
enfermedad se interrumpen las fibras que trans-
miten el dolor y la temperatura que se entrecru-
zan en la comisura blanca anterior. La cavitación y
la gliosis se extienden a las sustancias gris y blanca
y en sentido longitudinal, lo cual produce signos y
síntomas variables en función de las regiones in-
volucradas. El cuadro clínico clásico es el de una
anestesia «en yugo» para el dolor y la tem­peratura
en los hombros y los brazos, acompañada de de-
bilidad de las motoneuronas inferiores y la consi-
guiente atrofia de los músculos de los brazos. La
extensión de la cavitación y la reacción glial en los
cordones laterales pueden producir una paresia
voluntaria del tipo motoneurona superior, en es-
pecial en las piernas.
 O-18 PARTE II  Anatomía regional del sistema nervioso central
Reflejos en la infancia
Varios reflejos que pueden provocarse en recién
nacidos desaparecen durante el primer año de
vida posnatal. A menudo se conocen como refle-
jos primitivos. La ausencia de esos reflejos en la
lactancia o su persistencia más allá del primer año
pueden indicar una lesión de la médula espinal,
los nervios espinales, o el cerebro. Los reflejos pri-
mitivos de los lactantes implican conexiones en
el tronco cerebral así como en la médula espinal.
Al madurar, estos reflejos son inhibidos por vías
descendentes desde la corteza cerebral. Algunos
reflejos primitivos reaparecen en la edad adulta a
consecuencia de enfermedades del cerebro, espe-
cialmente en los lóbulos frontales de los hemisfe-
rios cerebrales. En ese caso se denomina a estos
reflejos signos de liberación frontal.
Reflejo de búsqueda. Al tocar la boca o la meji-
lla, el bebé gira la cabeza hacia el lado estimulado.
Alrededor de las 3 semanas, el lactante localiza el
pezón con precisión.
Reflejo de hociqueo. También está relacionado
con la alimentación. Al golpear suavemente con
los dedos sobre los labios cerrados se provoca su
fruncimiento o incluso muecas hasta que el bebé
tiene 1 año de edad.
Reflejo de succión. Cuando un objeto toca el
techo de la boca, es lamido y exprimido por la len-
gua. Esta actividad se prolonga durante el periodo
de lactancia natural o artificial.
Reflejo de marcha. El contacto de los pies con
una superficie dura provoca movimientos de mar-
cha. En torno a los 8 meses, pasa a ser una acción
voluntaria cuando el bebé está aprendiendo a an-
dar.
Reflejo plantar. Al frotar la planta del pie, so-
bre las cabezas de los metatarsianos, se provoca la
flexión de los dedos de los pies. Esta respuesta se
pierde tras aproximadamente 1 año. Esto no debe
confundirse con la respuesta flexora plantar de los
adultos, que es la que se observa tras desplazar
un objeto duro a lo largo del borde lateral de la
planta del pie.
Reflejo de Babinski. La estimulación de la cara
lateral de la planta del pie con un objeto duro pro-
voca la extensión del dedo gordo y un movimiento
en abanico de los dedos restantes. Esta variante del
reflejo flexor cambia a la respuesta flexora plantar
del adulto entre los 9 y los 12 meses de edad, un
cambio que se atribuye a la mielinización de los
axones del fascículo corticoespinal.
Reflejo de prensión palmar. Durante los pri-
meros 5 a 6 meses de edad, el bebé agarra un ob-
jeto que se haya puesto en contacto con la palma
de su mano.
Reflejo palmomentoniano. Al rascar la palma
de la mano, especialmente la eminencia tenar (en
la base del pulgar), se produce un movimiento
pasajero del mentón, debido a la contracción del
músculo mentoniano. Se trata de un reflejo varia-
ble. Su reaparición en adultos suele considerarse
una indicación de lesión en los lóbulos frontales,
que puede formar parte, o no, de una enferme-
dad degenerativa más difusa de la corteza. Por sí
solo, no constituye un signo físico fiable, ya que
un pequeño porcentaje de los adultos conserva el
reflejo palmomentoniano.
Reflejo glabelar. Al tamborilear repetidamente
en la piel situada entre las cejas (la glabela) se pro-
voca el parpadeo, aunque la respuesta se da única-
mente con los primeros cuatro o cinco golpes. En
el adulto, resulta habitual que cada golpe se siga
de un parpadeo en la enfermedad de Parkinson
(caps. 7 y 23).
Respuesta de sobresalto (reflejo de Moro). En
respuesta a un ruido fuerte, a un brusco cambio
de temperatura, o al movimiento de la cabeza, el
bebé extiende el cuello y las piernas y mueve los
brazos hacia afuera primero para juntarlos segui-
damente, con flexión de los dedos. Este reflejo es
especialmente evidente en el primer mes de vida
y suele desaparecer después del cuarto mes. Una
respuesta de sobresalto incompleta indica daños
en el sistema nervioso central o periférico. Por
ejemplo, si un brazo no se mueve, puede haberse
producido una lesión del plexo braquial al nacer.
Reflejo de Galant. Si se dan golpecitos con
los dedos en la espina ilíaca anterosuperior o se
acaricia la región paravertebral desde el hombro
hasta la cadera se provoca la contracción de los
músculos de la pared abdominal del lado estimu-
lado. Esta respuesta se observa en lactantes hasta
los 6 meses de edad.
Reflejo tónico del cuello. El giro de la cabeza
produce la flexión del brazo ipsilateral y la exten-
sión del brazo contralateral en lactantes menores
de seis meses de edad.
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