Você está na página 1de 5

ARTIGO DE REVISÃO

Implicações anestésicas na
miastenia gravis – revisão da literatura
Anesthetics implications in myasthenia gravis – review
Marcelo Fonseca Medeiros1, Marcelo Vaz Nunes2, Luis Gustavo Torres dos Santos 3, Rafael Bahia Ravaiane3

DOI: 10.5935/2238-3182.20160010

RESUMO
1
Médico Anestesiologista. Título Superior em Anestesio- Miastenia gravis é uma rara doença autoimune que acomete a junção neuromuscular. A
logia – TSA pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia
– SBA. Especialista em Clínica Médica. Instrutor do fraqueza e fadiga muscular são um desafio no manejo anestésico, principalmente pelo
Centro de Ensino e Treinamento – CET/SBA da Santa Casa risco de complicações respiratórias. A escolha da técnica anestésica deve levar em con-
de Belo Horizonte. Anestesiologista do Hospital
Municipal Odilon Behrens. Belo Horizonte, MG – Brasil. sideração a fisiopatologia, o estágio clínico da doença, as drogas utilizadas no tratamen-
2
Médico Anestesiologista. Especialista em Clínica to clínico e suas interações anestésicas. Se o bloqueador neuromuscular for utilizado, a
Médica. Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Minas Gerais – UFMG. Belo Horizonte, MG – Brasil. monitorização do bloqueio neuromuscular é fundamental para uma anestesia segura.
3
Médico especializando em Anestesiologia. CET/SBA da
Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG – Brasil. Palavras-chave: Miastenia Gravis; Miastenia Gravis/cirurgia; Junção Neuromuscular; Bloque-
adores Neuromusculares; Anestesia/métodos; Interações de Medicamentos; Anestésicos.

ABSTRACT

Myasthenia Gravis is a rare autoimmune disease that affects the neuromuscular junc-
tion. The weakness and fatigue of the muscle are a challenge in anesthetic management,
manly for respiratory complications. The choice of anesthetic technique should consider
the pathophysiology, the clinical stage of disease, the drugs used in a clinical treatment
and their anesthetics interactions. If the neuromuscular block was used, the neuromuscu-
lar monotoring is essential for a safe anesthesia.
Key words: Myasthenia Gravis; Myasthenia Gravis/surgery; Neuromuscular Junction;
Neuromuscular Blocking Agents; Anesthesia/methods; Anesthetics; Drug Interactions.

INTRODUÇÃO

A miastenia gravis (MG) é uma rara doença autoimune que acomete a junção
neuromuscular.1,2 A doença apresenta distribuição bimodal, acometendo principal-
mente mulheres na terceira e quarta décadas de vida, na proporção de 3:23 e idosos
entre 60 e 80 anos.4 A prevalência da MG aumentou nas últimas décadas, possivel-
mente pelo envelhecimento da população e maior número de diagnósticos, entre-
tanto, sem aumento correspondente na mortalidade.3
Não existe etiologia definida, sendo relatadas como as possíveis: fatores am-
bientais, agentes infecciosos, principalmente virais5,6, e predisposição genética.7 Os
fatores desencadeantes da doença também são desconhecidos, tendo possíveis
Instituição: associações com uso de antimicrobianos, infecções, estresse emocional, cirurgias,
Centro de Ensino e Treinamento da
Santa Casa de Belo Horizonte
traumas e gestação.8
Belo Horizonte-MG, Brasil A doença é desencadeada por anticorpos contra a junção neuromuscular e esse
Autor correspondente: caráter imunológico é demonstrado pela melhora clínica substancial com o uso de
Marcelo Fonseca Medeiros
E-mail: marcelofonsecamedeiros@gmail.com plasmaférese.9,10 Outro fator que demonstra um possível componente imunológico

60 Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 1): S60-S64


Implicações anestésicas na miastenia gravis – revisão da literatura

são as anormalidades do timo: 75% dos pacientes Clínica da Fundação Americana de Miastenia Gravis
apresentam hiperplasia deste órgão e 10% eviden- (CCFAM), como se segue:
ciam timoma. A timectomia, quando indicada, pode Classificação Clínica da Fundação Americana de
melhorar os sintomas, mas não necessariamente miastenia gravis:
cura a doença.11
Cerca de 80 a 85% dos pacientes apresentam anti- ■■ Classe I – fraqueza ocular, sem comprometimen-
corpos contra receptores nicotínicos (rAch) da placa to de outros músculos.
motora. Os demais 20% evidenciam sorologia nega- ■■ Classe II – fraqueza leve afetando além da mus-
tiva para os rAchs e positiva para anticorpos contra culatura ocular.
cinase específica do músculo.11 ■■ IIa – afetando predominantemente membros,

No paciente miastênico a menor eficiência da musculatura axial ou ambos. Pode ter menos
transmissão neuromuscular combinada à exaustão envolvimento de musculatura orofaríngea.
pré-sináptica normal resulta na ativação de um nú- ■■ IIb – afetando predominantemente orofarin-

mero cada vez menor de fibras musculares, pelos su- ge, musculatura respiratória ou ambos. Pode
cessivos impulsos nervosos que, por sua vez, levam à ter menos ou igual envolvimento de mem-
fraqueza e fadiga dos músculos esqueléticos. A dimi- bros, musculatura axial ou ambos.
nuição da força muscular e fadiga pioram ao longo ■■ Classe III – fraqueza moderada afetando além da
do dia com o uso repetitivo e apresentam melhora musculatura ocular.
após o repouso. ■■ IIIa – afetando predominantemente membros,

Existem várias formas de acometimento: a fraque- musculatura axial ou ambos. Pode ter menos
za localizada da musculatura ocular (diplopia e ptose), envolvimento de musculatura orofaríngea.
o envolvimento bulbar (disartria e disfagia) e a fraque- ■■ IIIb – afetando predominantemente orofarin-

za muscular generalizada com possível comprome- ge, musculatura respiratória ou ambos. Pode
timento respiratório.10,12-14 Pacientes com MG podem ter menos ou igual envolvimento de mem-
apresentar exacerbações agudas conhecidas como bros, musculatura axial ou ambos.
crises miastênicas, que se manifestam com piora da ■■ Classe IV – fraqueza grave afetando além da mus-
fraqueza muscular e piora do padrão respiratório. culatura ocular.
A gravidade e caráter flutuante dos sintomas da ■■ IVa – afetando predominantemente membros,

MG, assim como a variabilidade de grupos muscula- musculatura axial ou ambos. Pode ter menos
res envolvidos, tornam extremamente difícil a clas- envolvimento de musculatura orofaríngea.
sificação desses pacientes. Classicamente, a escala ■■ IVb – afetando predominantemente orofarin-

de Osserman tenta classificar os pacientes de acordo ge, musculatura respiratória ou ambos. Pode
com o acometimento ocular ou sistêmico, assim como ter menos ou igual envolvimento de mem-
em relação à evolução da doença, conforme se segue: bros, musculatura axial ou ambos.
Classificação de Osserman e Genkins – 1971: ■■ Classe V – definida por intubação, com ou sem
■■ Grau I – ocular pura. ventilação mecânica, exceto quando utilizada de
■■ Grau II a – generalizada leve com lenta progres- rotina no pós-operatório. O uso de cateter de oxigê-
são, sem crises, responsiva a drogas. nio sem intubação classifica o paciente como IV b.
■■ Grau II b – generalizada moderada, com envol-

vimento muscular esquelético e bulbar, mas sem O diagnóstico é baseado na detecção dos anticor-
crises e com respostas limitadas às drogas. pos antirreceptores colinérgicos nicotínicos ou anti-
■■ Grau III – aguda fulminante com rápida progres- corpos anticinase específica do músculo. A adminis-
são para insuficiência respiratória. tração intravenosa de baixas doses de edrofônio (2-8
■■ Grau IV – tardia grave, a qual progride como grau mg) com consequente melhora da força muscular
III, porém fica mais de dois anos como grau I ou II. pode auxiliar no diagnóstico. Em alguns casos faz-
-se necessária a eletroneuromiografia de fibra única,
Com o intuito de tentar uniformizar os grupos de que evidencia fadiga após estímulos repetidos.11-13
pacientes de acordo com a gravidade dos sintomas O tratamento da MG é baseado em quatro medi-
e estabelecer linhas terapêuticas comparáveis, criou- das: tratamento sintomático, imunomodulação crôni-
-se uma nova classificação clínica, a Classificação ca, imunomodulação de inicio rápido e tratamento

Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 1): S60-S64 61


Implicações anestésicas na miastenia gravis – revisão da literatura

cirúrgico. O tratamento sintomático é realizado com não necessitará de suporte ventilatório no pós-operató-
anticolinesterásico, principalmente piridostigmina, rio. Quando a soma estiver entre 10 e 34 pontos, a pro-
com o objetivo de prolongar o efeito da acetilcolina, babilidade de suporte ventilatório após a cirurgia é alta.
melhorando a força muscular. A imunomodulação Lu et al.22 avaliaram fatores de risco para pos-
crônica é feita com a administração de glicocorticoi- sibilidade de falência respiratória na extubação e
des, azatioprina, micofenolato e ciclosporina. Por sua identificaram que níveis elevados na Classificação
vez, a imunomodulação de início rápido é realizada Clínica Americana de Miastenia Gravis é um fator de
com a plasmaférese ou imunoglobulina, ficando re- risco independente.
servado para pacientes de difícil controle ou que se Outros critérios para extubação de pacientes com
apresentem com crise miastênica. A timectomia está MG são propostos. A extubação deve prosseguir após
indicada em pacientes com timoma e aqueles com serem alcançados nível normal de consciência, volu-
doença generalizada e grave, visando reduzir o nível me corrente de, no mínimo, 5 mL.kg, ventilação es-
de anticorpos contra receptores de acetilcolina.11,12,16,17 pontânea com PaCO2 ≤ 50 mmHg, PO2 ≥ 90 mmHg e
frequência respiratória ≤ 30 incursões.min-1. É crucial
que se faça monitorização da função neuromuscular
MANEJO ANESTÉSICO NA MIASTENIA GRAVIS para garantir que não haja bloqueio residual antes de
promover a extubação.10,23 Uma medida de sequência
A escolha da técnica anestésica nos pacientes com de quatro estímulos SQE ≥ 0,9 seria segura para tal fim.
miastenia gravis é desafiadora. Deve-se ter em mente a O tipo de tratamento realizado também deve ser
fisiopatologia da doença e sua alteração no funciona- discriminado. A maioria dos pacientes estará usan-
mento da placa motora, bem como as possíveis intera- do inibidores da acetilcolinesterase, como a piridos-
ções dos vários agentes anestésicos na função muscular. tigmina, e menos comumente a neostigmina. A piri-
Além disso, o próprio tratamento da MG com anticoli- dostigmina atua inibindo tanto a acetilcolinesterase
nesterásicos pode influenciar o manejo anestésico.13,18 como a pseudocolinesterase. Como consequência
Avaliação pré-anestésica detalhada é de extre- há alteração na hidrólise da succinilcolina e do
ma importância nos casos de MG. Faz-se necessário BNM adespolarizante mivacúrio10, potencializando
determinar o grau de fraqueza muscular e os grupos sua ação.24 A manutenção da piridostigmina até o
musculares envolvidos. Quantificar a função pulmo- dia do procedimento não é consenso entre os auto-
nar é importante em todos os estágios da doença.19 res10; os pacientes em uso desses inibidores podem
Testes de função respiratória podem ser úteis20, aju- ter diminuição da resposta à neostigmina no perio-
dando a determinar uma possível necessidade de peratório, dificultando ainda mais a reversão do blo-
ventilação prolongada no pós-operatório.13 queio neuromuscular13 e com risco de desencadear
Leventhal et al.21 elaboraram uma pontuação crise colinérgica.
para predizer a necessidade de suporte ventilatório A crise colinérgica ocorre quando há superdo-
no pós-operatório em pacientes com MG submetidos sagem de anticolinesterásico, manifestando-se com
à timectomia: sialorreia, sudorese excessiva, cólicas abdominais,
urgência urinária, bradicardia, fasciculações e fra-
Tabela 1 - Pontuação para predição da necessida- queza muscular. O tratamento é de suporte, incluin-
de de ventilação mecânica no pós-operatório de do intubação traqueal e atropina10,13 até a interrupção
Miastenia Gravis
dos sintomas colinérgicos. A diferenciação entre as
Fatores de Risco Pontos crises miastênica e colinérgica pode ser realizada
Duração da doença > 6 anos 12 com a administração de dose única de edrofônio.
História de doença pulmonar crônica 10 Com isso haveria melhora dos sintomas da miastenia
Dose diária de piridostigmina > 750 mg 8 e agravamento dos sintomas colinérgicos.
Capacidade vital > 2,9 L 4 A monitorização perioperatória deve contemplar
Total de pontos 34 a mínima necessária exigida pela Resolução do CFM
Fonte: adaptada de Leventhal et al. 21 nº 1802/06.25 Atenção especial deve ser prestada ao
grau de bloqueio neuromuscular. Parâmetros clíni-
Caso o paciente tenha pontuação de seus fatores cos têm se mostrado insuficientes em predizer a res-
abaixo de 10, provavelmente poderá ser extubado e posta individual aos bloqueadores neuromusculares.

62 Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 1): S60-S64


Implicações anestésicas na miastenia gravis – revisão da literatura

Agentes anestésicos podem alterar a atividade da grau de resposta aos bloqueadores neuromusculares
placa motora e alguns autores, como Mann et al. 26, nos pacientes com miastenia gravis.
sugerem que a monitorização neuromuscular com a O uso de bloqueadores neuromusculares em pa-
sequência de quatro estímulos (SQE, TOF) seja rotina cientes com MG tem sido associado a elevada taxa
nos pacientes com MG, devendo ser instituída logo de extubação malsucedida e maiores tempos de ven-
na indução anestésica. tilação mecânica pós-operatória e de internação.18
O uso de halogenados na MG tais como sevoflu- Quando for necessário utilizar esses agentes, reco-
rano, isoflurano, desflurano, enflurano ou halota- menda-se que sejam administrados aqueles de curta/
no interferiu na transmissão neuromuscular, tanto intermediária duração, tais como mivacúrio, atracú-
in vitro, quanto in vivo. Na prática, isso pode ser rio, cisatracúrio, rocurônio e vecurônio e, em meno-
percebido com a redução dose-dependente na re- res doses, aliado à monitoriação neuromuscular.10
lação T4/T1 durante anestesia com esses agentes. A reversão do BNM com o uso de anticolines-
Importante lembrar que esses inalatórios podem terásicos é controversa12, pelo risco de desenca-
aumentar os efeitos dos BNMs adespolarizantes.27 deamento de crise colinérgica. Recentemente foi
Entretanto, não há evidências clínicas significativas introduzido no mercado o sugammadex, uma ga-
de bloqueio neuromuscular residual pós-operatório maciclodextrina quimicamente modificada capaz
ocasionado exclusivamente por isoflurano, sevoflu- de encapsular agentes adespolarizantes esteroidais,
rano ou desflurano.13 como o rocurônio e vecurônio. Foram demonstra-
Entre os fármacos venosos para indução e ma- das por vários autores a segurança e efetividade de
nutenção, o propofol parece ser a melhor opção. seu uso nos pacientes com MG.29
Ele não demonstra alterar a função neuromuscular13 Vymazal et al.30 anestesiaram 117 pacientes com
e tem a capacidade de diminuir os reflexos das vias MG usando rocurônio 0,6 mg.kg-1 e sugammadex 2
aéreas, permitindo boas condições de intubação na mg.kg-1 ou 4 mg.kg-1, dependendo do grau de bloqueio
maioria dos pacientes. Seus perfis farmacodinâmico medido pela SQE. Não foi observado qualquer sinal
e farmacocinético permitem rápida recuperação da de curarização residual ou depressão respiratória no
consciência, dos reflexos de via aérea e retorno à pós-operatório. O estudo também não registrou caso
ventilação espontânea.18 de reintubação nas primeiras 48 horas ou casos de
Com a preocupação de se evitar depressão res- pneumonia nas primeiras 120 horas. A reversão do
piratória pós-operatória, o uso de opioides com po- bloqueio neuromuscular com o sugammadex foi con-
tencial de acúmulo deve ser evitado. O remifentanil fiável, previsível e rápida, sem a necessidade de haver
apresenta perfil farmacológico adequado para anal- redução na dose de indução do rocurônio.
gesia no perioperatório.28
Analgesia peridural mostra benefícios nos pa-
cientes com MG tanto durante a cirurgia como no CONCLUSÃO
pós-operatório, para o melhor controle da dor e me-
lhora da função ventilatória. Os anestésicos locais O manejo de um paciente portador de MG re-
(AL) do tipo éster são metabolizados por pseudoco- quer a compreensão da fisiopatologia da doença e
linesterases, devendo ser evitados em pacientes em o conhecimento da interação entre os agentes anes-
tratamento com anticolinesterásicos. Os ALs do tipo tésicos mais comumente usados e o tratamento da
aminoamida, como a ropivacaína e bupivacaína, são MG. As alterações musculares devem ser levadas em
seguros para o uso em MG.10 consideração para a escolha da técnica anestésica,
O equilíbrio entre a perda de receptores de ace- priorizando o uso de fármacos sem grande potencial
tilcolina e a atividade dos receptores remanescentes de acúmulo e de rápida eliminação. Caso seja neces-
determina os sintomas clínicos e a sensibilidade aos sário o uso de BNM, é prudente monitorizar o grau
bloqueadores neuromusculares.26 A diminuição do de bloqueio neuromuscular e certificar-se de que não
número e função desses receptores na placa motora haja bloqueio residual no momento da extubação.
interfere na resposta à acetilcolina, aumenta a resistên- O sugammadex é uma escolha segura e confiável
cia aos BNMs despolarizantes, como a succinilcolina, na eventualidade da necessidade de reversão de blo-
e aumenta a sensibilidade aos BNMs adespolarizan- queio neuromuscular pelo rocurônio ou vecurônio
tes.24 Há uma heterogeneidade de apresentações no em pacientes portadores de MG.

Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 1): S60-S64 63


Implicações anestésicas na miastenia gravis – revisão da literatura

16. Punga AR, Stålberg E. Acetylcholinesterase inhibitors in MG: to


REFERÊNCIAS be or not to be? Muscle Nerve. 2009 Jun;39(6):724-8.
17. Dau PC, Lindstrom JM, Cassel CK, Denys EH, Shev EE, Spitler LE.
1. Mahadeva B, Phillps LH 2nd, Juel VC. Autoimmune disorders of
Plasmaferese and immunossupressive drug therapy in myasthe-
neuromuscular transmission. Semin Neurol. 2008 Apr; 28(2):212-
nia gravis. N Engl J Med. 1977 Nov 24; 297(21):1134-40.
27. doi: 10.1055/s-2008-1062260.
18. Rocca GD, Coccia C, Diana L, Pompei L, Costa MG, Tomaselli E, et
2. Meriggioli MN, Sanders DB. Autimmune myasthenia gravis: emer-
al. Propofol or sevoflurane anesthesia without muscle relaxants
ging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol. 2009;
allow the early extubation of myasthenic patients. Can J Anaesth.
8:475-90.
2003; 50(6):547-52.
3. Meyer A, Levy Y. Geoepidemiology of myasthenia gravis. Autoim-
19. Heliopoulos I, Patlakas G,Vadikolia K, Artemis N, Kleopa KA, Mal-
mun Rev 2010; Mar; 9(5): A383-6.
tezos E, et al. Maximal voluntary ventilation in myasthenia gravis.
4. Carr AS, Cardwell CR, McCarron PO, McConville J. A systema- Muscle Nerve. 2003; 27:715-9.
tic review of the population based epidemiological studies
20. Naguib M, El Dawlatly AA, Ashour M, Bamgboye EA, Multivariate
em Myasthenia Gravis. BMC Neurol. 2010 Jun 18;10:46. doi:
determinants of the need for postoperative ventilation in myas-
10.1186/1471-2377-10-46.
thenia gravis. Can J Anaesth. 1996; 43(10):1006-13.
5. Mori M, Kuwabara S, Nemoto Y,Tamura N, Hattori T.. Concomitant
21. Leventhal SR, Orkin FK, Irsh RA. Prediction of the need for post-
chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and myas-
-operative mechanical ventilation in myasthenia gravis. Anesthe-
thenia gravis following cytomegalovirus infections. J Neurol Sci.
siology.1980; 53:26-30.
2006 Jan 15;240(1-2):103-6. Epub 2005 Oct 19.
22. Lu W, Yu T, Longhini F, Jiang X, Qin X, Jin X. Preoperative risck
6. Carlsson B, Wallin J, Pirskanen R, Matell G, Smith CI. Different
factors for prolonged postoperative ventilation following thy-
HLA DR-DQ associations in subgroups with idiopatic myasthe-
mectomy in myasthenia gravis. Int J Clin Exp Med. 2015 Aug;
nia gravis. Immunogenetics. 1990;31(5-6):285-90.  
8(8):13990-6.
7. Giraud M, Beaurain G, Yamamoto AM, Eymard B, Tranchant C,
23. Turani E, Szathmary I, Molnar J, Szobor A. Myasthenia gravis: prog-
Gajdos P, Garchon HJ.. Linkage of HLA to myasthenia gravis and
nostic significance of clinical data in the prediction of post thy-
genetic heterogeneity depending on anti-titin antibodies. Neuro-
mectomy respirator crises. Acta Chir Hung. 1992-1993; 33:353-60.
logy. 2001 Nov 13; 57(9):1555-60.
24. Baraka A. Succinylcholine neuromuscular block in the myasthe-
8. O’Riordan JI, Miller DH, Mottershead JP, Hirsch NP, Howard RS.
nia gravis patient. ME J Anesth. 2014; 22(4):349-51.
The management and outcomes of patients with myasthenia
25. Conselho Federal de Medicina (BR). Dispõe sobre a prática
gravis treated acutely in a neurological intensive care unit. Eur J
do ato anestésico. Revoga a Resolução CFM n. 1363/1993. Re-
Neurol. 1998 Mar; 5(2):137-42.
solução n. 1.802 de 01 novembro 2006. [Citado em 2016 02 16]
9. Gold R, Hohlfeld R, Toyka KV. Progress in the treatment of myas-
Disponível em http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/
thenia gravis. Ther Adv Neurol Disord. 2008 Sep; 1(2):36-51.
cfm/2006/1802_2006.htm
10. Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia and myasthenia
26. Mann R, Blobner M, Jelen-Esselborn S, Busley R, Werner C. Prea-
gravis. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 17-22.
nesthetic train-of-four fade predicts the atracurium requirement
11. Gronseth GS, Barohn RJ. Practice parameter: thymectomy for of myasthenia gravis patients. Anesthesiology. 2000; 93:346-50.
autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review):
27. Nitahara K, Sugi Y, Higa K, Shono S, Hamada T. Neuromuscular
report of the quality standards subcommittee of the American
effects of sevoflurane in myasthenia gravis patients. British Jour-
Academy of Neurology. Neurology. 2000; 55:7-15.
nal of Anaesthesia. 2007; 98(3):337-41.
12. Abel M, Eisenkraf, JB. Anesthesic Implications of Myasthenia
28. Gritti P, Carrara B, Khotcholava M, Bortolotti G, Giardini D, Lanter-
Gravis. Mt Sinai J Med. 2002; 69:31-7.
na L. A. et al.The use of desflurane or propofol in combination
13. Masters OW, Bagshaw ON. Anesthesic considerations in Paedia- with remifentanil in myasthenic patients undergoing a video-as-
trics Myasthenia Gravis. Autoimmune Diseases. 2011; ID 250561. sisted thoracoscopic-extended thymectomy. Acta Anaesthesiol
doi:10.4061/2011/250561 Scand. 2009; 53(3):380-9.
14. Baraka A. Anesthesia and myasthenia gravis. Middle East J Ana- 29. Mitre C, Roucaciu A, Acalovschi I.  The use of sugammadex in a pa-
esthesiol. 1993 Feb;12(1):9-35. tient with myasthenia gravis to reverse rocuronium-induced neu-
15. Osserman KE, Genkins G. Studies in myasthenia gravis: review of romuscular blockade. J Român Anest Terap Inten. 2011, 18(2):145-8.
a twenty-year experience in over 1200 patients. Mt Sinai J Med. 30. Vymazal T, Krecmerova M, Bicek V, Robert Lischke. Feasibility of
1971;38:497-537. full and rapid neuromuscular blockade recovery with sugam-
madex in myasthenia gravis patients undergoing surgery – a se-
ries of 117 cases. Therap Clin Risk Manag. 2015; 11:1593-6.

64 Rev Med Minas Gerais 2016; 26 (Supl 1): S60-S64

Você também pode gostar