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ENDEREÇO _____________________________________________________________________

BAIRRO:- _________________ CIDADE:- ______________________ CEP:_________________


FONE:- ___________________E-MAIL:________________________________________________

MOTIVO DA CONSULTA

QUEIXA PRINCIPAL

HÁ QUANTO TEMPO VEM APRESENTANDO O PROBLEMA?


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EM QUE ACHA QUE O PROFISSIONAL PODERÁ AJUDÁ-LO (A) ?


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INDICADO POR _________________________________________________________________________
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POR QUE SE INTERESSOU PELO CONTEÚDO DESTE PROPROFISSIONAL?
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ANTECEDENTES PESSOAIS HISTÓRIA DE VIDA

CONCEPÇÃO:-

Filho Biológico ( ) Adotivo ( )

SONO:

DORME SÓ OU ACOMPANHADO? _____________________


ACORDA DURANTE A NOITE ( ) SIM ( ) NÃO

DESSCREVA DE FORMA BREVE SUAS QUALIDADES E O QUE MAIS GOSTA EM VOCE


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E QUAIS SÃO OS SEUS DEFEITOS E O QUE NÃO GOSTA
TANTO?___________________________________________________________

HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA

FAMÍLIA: PASSADO,PRESENTE, INTERFERÊNCIAS, LIGAÇÕESS, QUADROS PATOLÓGICOS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Relaciona-se bem com:
O pai ( ) sim não ( )
Padastro ( ) sim ( ) não
Mãe ( ) sim ( ) não
Madastra ( ) sim ( ) não
Irmãos ( ) sim ( ) não

HÁ CASOS NA FAMÍLIA DE:

( ) ALCOOLISMO
( ) DEFICIENCIA MENTAL
( ) EPILEPSIA
( ) DIABETES
( ) TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO

HÁBITOS EM GERAL

Uso de drogas? ( ) sim não ( )


Alcoolismo ? ( ) sim não ( )
Tabagismo ? ( ) sim não ( )
Relações sexuais/ interesse? ( ) Sempre () as vezes ( ) nunca
Descreva um hobby:

HISTÓRICO CLÍNICO

Tentativa de suicídio? ( ) sim não ( )


Tem alguma patologia/doença crônica? ( ) sim não ( )
Faz uso de alguma medicação? ( ) sim não ( )

Eventos traumáticos de vida: ( acidentes, assaltos, abuso, sequestro


etc.):__________________________________________________
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FINALIZANDO: